胰腺癌早期诊断的探讨
作者：张重魁
单位：张重魁(柳州市人民医院肿瘤科 广西柳州市 545001)
关键词：胰腺肿瘤；诊断
华夏医学000387 近年来胰腺癌(PCA)发病率明显升高[1]，然而手术切除率仍很低，临床上75%以上被诊断为胰腺癌时已是中晚期，其主要原因为早期诊断问题没有解决.我院自1992～1998年间经B超、CT、剖腹探查和病理证实的胰腺癌49例，能进行切除者5例(10.2%)。现就胰腺癌的早期诊断有关问题讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组49例，男34例，女15例，男女之比男2.2∶1，年龄38～76岁，40～60岁者42例(85.7%)。
1.2 肿瘤部位和分期 全组胰头癌30例(61.2%)，胰体尾癌8例(16.3%)，弥漫型11例(22.4%)；切除组中胰头癌3例，胰体尾癌2例，按肿瘤分期(TNM)I期、Ⅱ期2例(4%)，Ⅲ期8例(16.3%)，Ⅳ期39例(79.5%)。
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1.3 胰腺癌的早期临床表现 全组49例，能进行剖腹探查术15例。能施行胰腺切除者为5例，仅占10.2%(5/49)。置管引流术3例，能进行插管化疗3例，不能手术4例，患者首发症状多为无诱因上腹部胀痛，上腹闷胀不适，明显乏力，纳差和消瘦等，黄疸为首发症状者仅20%(表1)。然而，住院时绝大多数均以黄疸消瘦及消化道非特异症状就诊，本组占91.8%(45/49)，有3例出现咳嗽，咳痰，气紧，经胸片检查发现胸水，肺部转移，有1例以右侧肢体无力，经头颅CT检查发现脑转移而转肿瘤科。切除组从出现首发症状到住院的间隔时间均在2.5月以内，从出现黄疸到手术的间隔时间，最短为7d，最长为35d，平均为21d(表2)。
表1 胰头、胰体尾癌患者首发症状 (n，%) 症状
上腹胀痛、乏力
上腹闷胀不适
纳差、消瘦
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黄疸
间歇发热
胰头癌
8(26.6 )
7(23.3)
6(20.0)
6(20.0)
3(10.0)
胰体尾癌
2(4.1)
0
3(37.5)
3(37.5)
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0
弥漫型
3(27.3)
2(17.2)
2( 18.2)
3(27.3)
1(9.1)
1.4 切除组影像诊断结果
①B超：全组行B超检查，阳性率86.7%(13/15)，确诊率为80%(12/15)，本组30例胰头癌中，经B超检出胆总管扩张93.3%(28/30)，胆囊肿大86.7%(26/30)，胰管扩张60%(18/30) 。
②计算机断层扫描成像(CT):49例行CT检查：阳性率为89.8%，显于胆囊肿大，肝内胆管扩 张83.6%，胰管扩张65.3%。表2 49例胰腺癌出现首发症状 到住院时限 (n) 首发症状时限
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半日内
1月内
1～2月内
2～3月内
胰头癌
2
5
20
3
胰体尾癌
0
0
3
5
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胰弥漫型癌
0
2
4
5
合 计
2
7
27
13
③低张力十二指肠双对比造影(HD):12例行HD检查，发现十二指肠壁内侧不规则粘膜破坏者24.5%。
④经皮经肝胆造影(PTC):8例行PTC检查，均显示胆总管下端梗阻。
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⑤肝功能检查:有36例显示黄疸指数增高，ALT，AST增高
⑥免疫学检查:45例检查CEA，其中阳性占66.6%(30/45)。
2 讨论
2.1胰腺癌并非少见，其发病率约占各种癌症的1%～4%，占消化道肿瘤的8%～16%，且有渐增趋势[2]。胰腺癌“早期诊断”是提供早期治疗，提高治疗的有效率及生存率的关键。而影响胰腺癌的早期诊断的原因：①胰腺解剖位置深在隐藏；②胰腺癌特异性的生物行为和病理解剖特点， 造成胰腺癌早期症状隐蔽和缺乏特异性，小胰腺癌和胰实质密度相似，致影像缺乏对比度而无法检测；③目前尚缺乏胰腺癌特异性标记物供临床应用。
2.2 提高胰腺癌的早期诊断率需注重以下几个方面问题:
2.2.1 注重对胰腺癌的首发症状的认识和重视，笔者通过对本组首发症状的分析认为，对以下高危患者要提高警惕，强调进一步检查和追踪复查：①凡40岁以上患者无诱因出现上腹持续性或间歇性腹痛，上腹部闷胀不适或腰背部隐痛；②中年以上患者出现原因不明纳差，乏力，消瘦、低热，或突发性糖尿病或反复发作胰腺炎，经治疗不见好转或反而加重者；③凡中年以上出现原因不明的黄疸，同时伴有消化道症状，消瘦，应高度警惕胰腺癌。本组91.8%的患者最初有这些症状，而胰腺癌以黄疸就诊者占24.5%。
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2.2.2 胰腺癌的早期诊断仍需多种影像检查手段联合检测：①B超作为常规检查，因具有简便、易行、无痛、无创伤性，可反复进行，本组检查出阳性率达86.7%，确诊率达80%，而且能显示胆总管扩张，胆囊肿大，胰管扩张的间接征象。②CT检查，如果B超发现阳性或检查不满意时应进行CT检查，CT检查对胰腺癌的诊断是最基本、最确切的手段[3]，必要时可行核磁共振检查。③低张力十二指肠双对比造影检查，了解胰腺癌是否侵犯十二指肠，间接提供病变侵润的范围。④PTC检查为一种创伤性检查，本组仅有8例做了此项检查，因为PTC检查为创伤性，有一定的危险性，优点能很好显示胆道梗阻情况，为术前制定手术方案作向导。⑤癌胚抗原检查，对于早期胰腺癌的诊断意义不大，但可作为胰腺癌的诊断标准之一的依据，本组检出率达66.6%。
2.2.3 对高危人群的PCA普查[4]，在高危人群每年进行一次血生化检查如碱性磷酸酶，淀粉酶， CEA和CAl9-9，腹部B超和/或CT检查，其目的是早期发现PCA患者，及时进行根治性手术治疗。
参考文献
1，何三光.努力提高胰腺癌的诊治水平.中国实用外科杂志.1995，15：195
2，章广亮，扈美兰.晚期胰腺癌放、化治疗体会.中国肿瘤临床与康复,1996，3(4):76
3，何三光，宋茂民.胰腺癌的研究现状及进展.中华普通外科杂志，1997，12：195
4，袁世珍.胰腺癌研究的若干进展.中华消化杂志，1997，17：189
(收稿 1999-10-29), http://www.100md.com
单位：张重魁(柳州市人民医院肿瘤科 广西柳州市 545001)
关键词：胰腺肿瘤；诊断
华夏医学000387 近年来胰腺癌(PCA)发病率明显升高[1]，然而手术切除率仍很低，临床上75%以上被诊断为胰腺癌时已是中晚期，其主要原因为早期诊断问题没有解决.我院自1992～1998年间经B超、CT、剖腹探查和病理证实的胰腺癌49例，能进行切除者5例(10.2%)。现就胰腺癌的早期诊断有关问题讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般情况 本组49例，男34例，女15例，男女之比男2.2∶1，年龄38～76岁，40～60岁者42例(85.7%)。
1.2 肿瘤部位和分期 全组胰头癌30例(61.2%)，胰体尾癌8例(16.3%)，弥漫型11例(22.4%)；切除组中胰头癌3例，胰体尾癌2例，按肿瘤分期(TNM)I期、Ⅱ期2例(4%)，Ⅲ期8例(16.3%)，Ⅳ期39例(79.5%)。
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1.3 胰腺癌的早期临床表现 全组49例，能进行剖腹探查术15例。能施行胰腺切除者为5例，仅占10.2%(5/49)。置管引流术3例，能进行插管化疗3例，不能手术4例，患者首发症状多为无诱因上腹部胀痛，上腹闷胀不适，明显乏力，纳差和消瘦等，黄疸为首发症状者仅20%(表1)。然而，住院时绝大多数均以黄疸消瘦及消化道非特异症状就诊，本组占91.8%(45/49)，有3例出现咳嗽，咳痰，气紧，经胸片检查发现胸水，肺部转移，有1例以右侧肢体无力，经头颅CT检查发现脑转移而转肿瘤科。切除组从出现首发症状到住院的间隔时间均在2.5月以内，从出现黄疸到手术的间隔时间，最短为7d，最长为35d，平均为21d(表2)。
表1 胰头、胰体尾癌患者首发症状 (n，%) 症状
上腹胀痛、乏力
上腹闷胀不适
纳差、消瘦
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黄疸
间歇发热
胰头癌
8(26.6 )
7(23.3)
6(20.0)
6(20.0)
3(10.0)
胰体尾癌
2(4.1)
0
3(37.5)
3(37.5)
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3(27.3)
2(17.2)
2( 18.2)
3(27.3)
1(9.1)
1.4 切除组影像诊断结果
①B超：全组行B超检查，阳性率86.7%(13/15)，确诊率为80%(12/15)，本组30例胰头癌中，经B超检出胆总管扩张93.3%(28/30)，胆囊肿大86.7%(26/30)，胰管扩张60%(18/30) 。
②计算机断层扫描成像(CT):49例行CT检查：阳性率为89.8%，显于胆囊肿大，肝内胆管扩 张83.6%，胰管扩张65.3%。表2 49例胰腺癌出现首发症状 到住院时限 (n) 首发症状时限
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半日内
1月内
1～2月内
2～3月内
胰头癌
2
5
20
3
胰体尾癌
0
0
3
5
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胰弥漫型癌
0
2
4
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合 计
2
7
27
13
③低张力十二指肠双对比造影(HD):12例行HD检查，发现十二指肠壁内侧不规则粘膜破坏者24.5%。
④经皮经肝胆造影(PTC):8例行PTC检查，均显示胆总管下端梗阻。
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⑤肝功能检查:有36例显示黄疸指数增高，ALT，AST增高
⑥免疫学检查:45例检查CEA，其中阳性占66.6%(30/45)。
2 讨论
2.1胰腺癌并非少见，其发病率约占各种癌症的1%～4%，占消化道肿瘤的8%～16%，且有渐增趋势[2]。胰腺癌“早期诊断”是提供早期治疗，提高治疗的有效率及生存率的关键。而影响胰腺癌的早期诊断的原因：①胰腺解剖位置深在隐藏；②胰腺癌特异性的生物行为和病理解剖特点， 造成胰腺癌早期症状隐蔽和缺乏特异性，小胰腺癌和胰实质密度相似，致影像缺乏对比度而无法检测；③目前尚缺乏胰腺癌特异性标记物供临床应用。
2.2 提高胰腺癌的早期诊断率需注重以下几个方面问题:
2.2.1 注重对胰腺癌的首发症状的认识和重视，笔者通过对本组首发症状的分析认为，对以下高危患者要提高警惕，强调进一步检查和追踪复查：①凡40岁以上患者无诱因出现上腹持续性或间歇性腹痛，上腹部闷胀不适或腰背部隐痛；②中年以上患者出现原因不明纳差，乏力，消瘦、低热，或突发性糖尿病或反复发作胰腺炎，经治疗不见好转或反而加重者；③凡中年以上出现原因不明的黄疸，同时伴有消化道症状，消瘦，应高度警惕胰腺癌。本组91.8%的患者最初有这些症状，而胰腺癌以黄疸就诊者占24.5%。
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2.2.2 胰腺癌的早期诊断仍需多种影像检查手段联合检测：①B超作为常规检查，因具有简便、易行、无痛、无创伤性，可反复进行，本组检查出阳性率达86.7%，确诊率达80%，而且能显示胆总管扩张，胆囊肿大，胰管扩张的间接征象。②CT检查，如果B超发现阳性或检查不满意时应进行CT检查，CT检查对胰腺癌的诊断是最基本、最确切的手段[3]，必要时可行核磁共振检查。③低张力十二指肠双对比造影检查，了解胰腺癌是否侵犯十二指肠，间接提供病变侵润的范围。④PTC检查为一种创伤性检查，本组仅有8例做了此项检查，因为PTC检查为创伤性，有一定的危险性，优点能很好显示胆道梗阻情况，为术前制定手术方案作向导。⑤癌胚抗原检查，对于早期胰腺癌的诊断意义不大，但可作为胰腺癌的诊断标准之一的依据，本组检出率达66.6%。
2.2.3 对高危人群的PCA普查[4]，在高危人群每年进行一次血生化检查如碱性磷酸酶，淀粉酶， CEA和CAl9-9，腹部B超和/或CT检查，其目的是早期发现PCA患者，及时进行根治性手术治疗。
参考文献
1，何三光.努力提高胰腺癌的诊治水平.中国实用外科杂志.1995，15：195
2，章广亮，扈美兰.晚期胰腺癌放、化治疗体会.中国肿瘤临床与康复,1996，3(4):76
3，何三光，宋茂民.胰腺癌的研究现状及进展.中华普通外科杂志，1997，12：195
4，袁世珍.胰腺癌研究的若干进展.中华消化杂志，1997，17：189
(收稿 1999-10-29), http://www.100md.com