吻合血管的腓骨移植修复四肢骨缺损
作者：甘秀天
单位：甘秀天(梧州市人民医院骨科 广西梧州市 543000)
关键词：吻合血管；腓骨移植；骨缺损
华夏医学000377 我科自1996～1999年,采用吻合血管的腓骨移植，修复四肢外伤性和肿瘤切除后腔性骨缺损共11例，获满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性8例，女性3例。年龄5～47岁，平均26.5岁。修复部位：肱骨动脉瘤样骨囊肿1例。桡骨远端骨巨细胞瘤1例，股骨中上段纤维异样增殖症2例，切除病变组织后骨缺损6～18cm。慢性骨髓炎引起骨缺损3例，(胫骨2例，肱骨1例)，切除病变组织后骨缺损7～13cm。开放性骨折骨缺损4例(胫骨3例，股骨1例)，清除病变组织后骨缺损6～14cm。
, 百拇医药
1.2 手术方法 按Taylor方法切取腓骨，肱骨缺损受区血管选用肱动脉分支(肱深动脉)和头静脉。桡骨缺损受区血管选用桡动脉与头静脉，股骨缺损受区血管选择股动脉分支和大隐静脉分支，胫骨缺损根据受区的血管条件，把腓动、静脉近端分别与胫前动脉近端及大隐静脉吻合，而腓动脉远端与胫前动脉远端吻合。内固定物采用经皮质螺丝钉或小型钢板，交叉克氏针或外固定支架，或结合肩人字石膏、超肘石膏以及长腿石膏托外固定。
1.3 治疗结果 本组11例，全部作随访，其疗效如下：4例肿瘤骨切除后腔性骨缺损行腓骨移植后，于术后4～7个月随访已全部骨性愈合，关节功能完全或大部分恢复，2例已恢复既往工作。3例胫腓骨Ⅲ度粉碎骨折，术后4～6个月X线片显示已骨性愈合，功能恢复满意。其余病例随访X线片提示均达到骨性愈合，腔性骨缺损已填充。
2 讨论
2.1 手术方法的选择 目前治疗四肢长骨节段性骨缺损的主要方法有:①骨移植加内固定；②节段性或特制人工假体置换；③人工骨。但是，游离腓骨移植超过6cm时。植骨不愈合率达80%以上[1]。同时，许多实验和临床经验已证明有血循环的腓骨移植，可加快骨愈合时间[2]。笔者对早期瘤骨切除骨缺损超过8～10cm的不需作关节融合的病例，行带血管的腓骨移植尤为适用。一方面，腓骨作为全身长管状骨唯一可一定范围内长段切取的骨干，不影响供区功能，另一方面，骨移植体为自体组织，无异体排异反应，骨移植后即恢复血供，可加速其成骨过程，并减少感染。实践表明只要选择病例适当，内、外固定合理，功能锻炼配合良好，可使带血管的腓骨移植变得更可靠、更有价值。
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2.2 手术要点 切取腓骨是本手术的难点之一。采用常规切口入 路，成人腓骨长约34cm，除下1/4为保 持踝关节的稳定而需保留外，其中、上段腓骨可用来作骨移植的供区。由于缺乏直观性，在 分离腓骨、辩认腓动脉较困难，笔者的经验是：①腓动脉自胫动脉分出点位于腓骨小头的下 方；②胫后动脉自始至终有胫神经伴行，而且胫神经靠外侧，腓动脉又在胫神经的外侧；③ 腓浅神经在腓骨小头下方紧贴腓骨(约2～3mm左右)，分离腓骨前方或锯断腓骨颈时应十分小 心；④按所需切取的腓骨长度、设计切取腓骨的范围，一般以腓骨头下2～3cm向远端切取腓 骨上、中段。可先锯断腓骨近、远两端，再行分离腓骨，可使手术更安全和方便，因为此时 的腓骨除腓骨后内侧的胫后肌及血管蒂相连外，已较易牵拉活动。⑤腓骨段的切取应保留多 一些肌袖，以免损伤走行在骨膜与肌袖间腓动脉所发生的弓形动脉营养支。术中可根据供区 的需要把腓骨截成2～3节等长或不等长骨段，为确保被截断之骨段具有良好的血供，应从被 截断腓骨的前外侧作1.0～1.5cm纵形切口，深达骨质，用小骨膜剥离子小心地从该切口环形 剥离骨膜、肌袖，然后，用大咬骨剪剪尖逐一咬断腓骨，切勿用骨凿、电锯截断，以免在震 动条件下导致相连的骨膜、肌袖及其滋养血管撕脱。
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2.3 受区处理 彻底清除受区病变组织是保证移植骨正常愈合的 保证，至少距瘤骨边缘2cm以上截骨，减少复发机会。外伤性及陈旧性骨缺损、骨髓炎必 须将两端硬化骨咬除，打通骨髓腔，恢复髓腔血运。良好的内、外固定是植骨存活、骨愈合 的重要因素之一。
2.4 术后护理 如果术中采用外固定支架，那么术后可早期不负重关节功能 锻炼，骨痂形成后去除静态固定，促进骨折愈合。由于腓骨较细，骨折愈合后较早负重行走 ，可引起骨折，应引起足够的重视。
参考文献
1，陈峥荣，陈中伟，张光健.腓骨移植治疗肢体侵袭性骨肿瘤和恶性肿瘤.中华 显微外科杂志，1996，3：61
2，朱盛修，卢世璧，王继芬，等.吻合血管的腓骨骨干及骨骺移值.中华显微外 科杂志，1988，11：129
(收稿 2000-03-23), 百拇医药
单位：甘秀天(梧州市人民医院骨科 广西梧州市 543000)
关键词：吻合血管；腓骨移植；骨缺损
华夏医学000377 我科自1996～1999年,采用吻合血管的腓骨移植，修复四肢外伤性和肿瘤切除后腔性骨缺损共11例，获满意效果，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男性8例，女性3例。年龄5～47岁，平均26.5岁。修复部位：肱骨动脉瘤样骨囊肿1例。桡骨远端骨巨细胞瘤1例，股骨中上段纤维异样增殖症2例，切除病变组织后骨缺损6～18cm。慢性骨髓炎引起骨缺损3例，(胫骨2例，肱骨1例)，切除病变组织后骨缺损7～13cm。开放性骨折骨缺损4例(胫骨3例，股骨1例)，清除病变组织后骨缺损6～14cm。
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1.2 手术方法 按Taylor方法切取腓骨，肱骨缺损受区血管选用肱动脉分支(肱深动脉)和头静脉。桡骨缺损受区血管选用桡动脉与头静脉，股骨缺损受区血管选择股动脉分支和大隐静脉分支，胫骨缺损根据受区的血管条件，把腓动、静脉近端分别与胫前动脉近端及大隐静脉吻合，而腓动脉远端与胫前动脉远端吻合。内固定物采用经皮质螺丝钉或小型钢板，交叉克氏针或外固定支架，或结合肩人字石膏、超肘石膏以及长腿石膏托外固定。
1.3 治疗结果 本组11例，全部作随访，其疗效如下：4例肿瘤骨切除后腔性骨缺损行腓骨移植后，于术后4～7个月随访已全部骨性愈合，关节功能完全或大部分恢复，2例已恢复既往工作。3例胫腓骨Ⅲ度粉碎骨折，术后4～6个月X线片显示已骨性愈合，功能恢复满意。其余病例随访X线片提示均达到骨性愈合，腔性骨缺损已填充。
2 讨论
2.1 手术方法的选择 目前治疗四肢长骨节段性骨缺损的主要方法有:①骨移植加内固定；②节段性或特制人工假体置换；③人工骨。但是，游离腓骨移植超过6cm时。植骨不愈合率达80%以上[1]。同时，许多实验和临床经验已证明有血循环的腓骨移植，可加快骨愈合时间[2]。笔者对早期瘤骨切除骨缺损超过8～10cm的不需作关节融合的病例，行带血管的腓骨移植尤为适用。一方面，腓骨作为全身长管状骨唯一可一定范围内长段切取的骨干，不影响供区功能，另一方面，骨移植体为自体组织，无异体排异反应，骨移植后即恢复血供，可加速其成骨过程，并减少感染。实践表明只要选择病例适当，内、外固定合理，功能锻炼配合良好，可使带血管的腓骨移植变得更可靠、更有价值。
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2.2 手术要点 切取腓骨是本手术的难点之一。采用常规切口入 路，成人腓骨长约34cm，除下1/4为保 持踝关节的稳定而需保留外，其中、上段腓骨可用来作骨移植的供区。由于缺乏直观性，在 分离腓骨、辩认腓动脉较困难，笔者的经验是：①腓动脉自胫动脉分出点位于腓骨小头的下 方；②胫后动脉自始至终有胫神经伴行，而且胫神经靠外侧，腓动脉又在胫神经的外侧；③ 腓浅神经在腓骨小头下方紧贴腓骨(约2～3mm左右)，分离腓骨前方或锯断腓骨颈时应十分小 心；④按所需切取的腓骨长度、设计切取腓骨的范围，一般以腓骨头下2～3cm向远端切取腓 骨上、中段。可先锯断腓骨近、远两端，再行分离腓骨，可使手术更安全和方便，因为此时 的腓骨除腓骨后内侧的胫后肌及血管蒂相连外，已较易牵拉活动。⑤腓骨段的切取应保留多 一些肌袖，以免损伤走行在骨膜与肌袖间腓动脉所发生的弓形动脉营养支。术中可根据供区 的需要把腓骨截成2～3节等长或不等长骨段，为确保被截断之骨段具有良好的血供，应从被 截断腓骨的前外侧作1.0～1.5cm纵形切口，深达骨质，用小骨膜剥离子小心地从该切口环形 剥离骨膜、肌袖，然后，用大咬骨剪剪尖逐一咬断腓骨，切勿用骨凿、电锯截断，以免在震 动条件下导致相连的骨膜、肌袖及其滋养血管撕脱。
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2.3 受区处理 彻底清除受区病变组织是保证移植骨正常愈合的 保证，至少距瘤骨边缘2cm以上截骨，减少复发机会。外伤性及陈旧性骨缺损、骨髓炎必 须将两端硬化骨咬除，打通骨髓腔，恢复髓腔血运。良好的内、外固定是植骨存活、骨愈合 的重要因素之一。
2.4 术后护理 如果术中采用外固定支架，那么术后可早期不负重关节功能 锻炼，骨痂形成后去除静态固定，促进骨折愈合。由于腓骨较细，骨折愈合后较早负重行走 ，可引起骨折，应引起足够的重视。
参考文献
1，陈峥荣，陈中伟，张光健.腓骨移植治疗肢体侵袭性骨肿瘤和恶性肿瘤.中华 显微外科杂志，1996，3：61
2，朱盛修，卢世璧，王继芬，等.吻合血管的腓骨骨干及骨骺移值.中华显微外 科杂志，1988，11：129
(收稿 2000-03-23), 百拇医药