97例开放性胫腓骨骨折钢板内固定术的并发症分析
作者：黄站珠
单位：黄站珠(柳州市工人医院骨科 广西柳州市 545005)
关键词：胫腓骨骨折；钢板内固定；并发症
华夏医学000373 胫腓骨开放性骨折容易出现各种并发症。我院1993年6月1998年12月施行钢板内固定手术治疗开放性胫腓骨骨折97例，经随访出现并发症21例，共 30例次，发生率21.69%(21/97)现就各种并发症发生原因及预防措施分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组97例，男62例，女35例。年龄10～68岁，平均34岁。骨 折部位：上段 7例，中上段14例，中段27例，中下段38例，下段8例，多段3例。损伤原因：车祸70例，跌 伤9例，重物砸伤12例，其他6例。按Anderson-Gustil[1]分型：Ⅰ型12例， Ⅱ型35例， Ⅲ型50例。合并脑震荡3例，骨盆骨折2例，尿道损伤1例。
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1.2 治疗方法 距受伤时间8h内全部病例均在彻底清创后，于小腿前外侧以骨折部为中心行10～12cm直形或弧形切口，直胫骨前缘将胫骨前肌钝性分离并向外侧剥离，显露骨折部，清除骨折端间的积血，尽量少剥离骨膜，骨折复位后钢板置于胫骨外侧固定。对于软组织损伤或污染严重者术中用抗生素冲洗伤口和静脉滴注，置一引流管于骨折处引流24～48h。距受伤时间超过8h以上不行钢板内固定，先予石膏托外固定，观察3～5d后确定伤口无感染后再行钢板内固定手术。术后行石膏外固定，伤口愈合后换夹板外固定，6～8周扶拐逐渐负重锻炼。
2 手术效果
感染16例，经切开引流冲洗抗感染治疗后均能控制感染，无骨髓炎；骨折延迟愈合3例，不愈合2例;畸形愈合3例，其中成角畸形2例，缩短畸形1例；踝关节僵硬4例;小腿骨筋膜室综合征2例，皮 块坏死14例。
3 讨论
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3.1 感染及预防 感染是开放性胫腓骨骨折最常见的并发症，本组感染率16.49%。发生因素：①客观因素如全身情况差，局部骨与软组织损伤严重，伤口污染严重。②清创及钢板内固定距受伤时间久，失去早期清创缝合时机。刘丹平等[2]认为受伤时间超过6d，创口内细菌大量繁殖并向深层组织渗透，此类患者是术后感染的高危人群。③伤口张力大，勉强缝合,致皮肤坏死感染。④术后血肿形成。⑤骨筋膜室压力大，患者血运差。从上述分析，手术超过清创时间或清创不彻底是发生感染的主要原因,因此预防感染措施：①尽早彻底清创后行钢板内固定，伤后超过6d 不行内固定术，先予石膏托外固定，观察数天后伤口无感染后再行内固定。②手术是 剥离骨膜软组织，在骨折旁置引流腋管。术后引流24～48h，不但可以减少骨筋膜内容物，使 其压力减小，增加组织血运，还可以避免术后血肿的形成。③无张力闭合伤口，以免张力 过大，皮瓣坏死继续感染[3]。④术前、术中静脉滴注抗生素，术中用抗生素冲洗 伤口。
3.2 骨折延迟愈合、不愈合的发生因素 ①血运障碍：胫骨供血主要由胫骨 的滋养动脉 ，在胫骨中、下 1/3处骨折的滋养动脉容易发生断裂，严重开放性骨折以及行钢板内固定 时剥离软组织、骨膜，进一步影响骨质的血液供应，软组织的严重损伤，骨膜完整性受到破 坏，使软骨内骨化及膜内骨化过程受到影响[3]。②感染：感染可以增加骨折端的坏死和吸收，同时延长局部充血时间，血管再生和重建 血运的爬行替代过程延长。③内固定强度不够，无法维持骨折端的剪力和旋转力。④过早 负重行走。⑤钢板紧压在皮质上，钢板阻障了骨膜及骨骼血运。防止延迟愈合及不愈合措施：① 尽量减少剥离骨膜和软组织，以免造成血运障碍。②严格遵守清创原则，尽早行彻底清创， 骨固定手术等预防感染措施。③坚强完善内固定，术后注意锻炼方法，循序渐进地逐 渐下地负重行走，以免造成骨折不良的应力及造成骨折移位、骨折端有间隙、内固定物折断 。
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3.3 畸形愈合 本组成角畸形2例，缩短畸形1例。内固定强度不够又过早去 除外固定和 过早下地负重行走是造成成角畸形的主要原因，故尽量用内固定稳固的加压钢板，如不够稳 固要行外固定，根据症状及力线照片显示骨折愈合情况在6～8周后逐渐负重锻炼。一旦发 生畸形尽快矫正。有1例患肢缩短畸形3cm，为13岁男性，胫骨中段骨折。一方面骨折骨性愈 合后但肌力仍未恢复正常，其负重仍需以健肢为主，使患肢骨骺应力刺激减少，增长慢于 健侧。另一方面钢板内固定时间过久，钢板支撑作用使骨废用萎缩和骨质疏松。因此骨折后 要适当地负重锻炼和适时取出内固定物。
3.4 骨筋膜室综合征 小腿的间隔基底均由坚实的骨骼或骨间膜 形成，无缓冲的余地， 而表面覆盖的深筋膜又较其他部位结实，故小腿是骨筋室综合征最常发生部位之一，其产生 原因：①胫骨骨折大部分因车祸直接撞伤、压伤所致，小腿软组织均受一定程度的损伤。② 钢板内固定，进行广泛剥离软组织，加重了软组织的损伤，软组织受伤程度与骨筋膜室综 合征发生率成正比[4]。③内固定的钢板和术后血肿增加了骨筋膜室的容积。以上三方面的原因使骨筋膜室内的压力急剧增加，形成缺血-水肿恶性循环引起骨筋膜室 综合征。为预防骨筋膜室综合征的发生：①手术时尽量少剥离、牵拉软组织、骨膜。②术 后置引流胶管于骨折旁引流，避免血肿形成。③应用甘露醇，甘露醇增加血管液渗透后， 吸收血管外液进而通过排尿形式排出体外，减轻组织水肿;还可以因抗凝作用防止微血栓形成，防止组织缺血而肿胀。一旦出现骨筋膜室综合征①立即切开减压。②同时继续使用甘露醇，对骨骼肌再灌 注损伤起保护作用。③早期应用高压氧治疗，促进组织水肿消退，防止细胞变性坏死。
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3.5 踝关节僵直发生原因 ①长期外固定，特别超关节固定，本组有2例踝关节僵直外固定时间超过8周。②软组织广泛损伤，特别是关节附近肌肉肌腱，愈合后肌腱粘连，感染后肌腱粘连更加严重。避免关节僵直措施：①手术时尽量减少软组织损伤，特别是关节附近的软组织。②对软组织感染，尽快控制感染，使伤口愈合。③早期主动无痛性锻炼关节。④坚固内固定避免长期外固定。
参考文献
1，Anderson JT，Gustilo RB.Jmmediate internal fixation in open fract ure.Orthop Clin North America，1981，11：569
2，刘丹平,宋通伯,杜靖远,等.开放性骨折清创前后创口细菌学定量分析及其意 义.中华创伤杂志，1998，15：153～154
3，王亦璁，孟继懋，郭子恒主编.骨与关节损伤.第2版.北京：人民卫生出 版，1998.137～138
4，Paul Tornetta.Compartment syndromt assouated with tibial fra cture.J Bone ancl Joint Surg(Am),1996,78:439
(收稿 1999-10-20), http://www.100md.com
单位：黄站珠(柳州市工人医院骨科 广西柳州市 545005)
关键词：胫腓骨骨折；钢板内固定；并发症
华夏医学000373 胫腓骨开放性骨折容易出现各种并发症。我院1993年6月1998年12月施行钢板内固定手术治疗开放性胫腓骨骨折97例，经随访出现并发症21例，共 30例次，发生率21.69%(21/97)现就各种并发症发生原因及预防措施分析如下：
1 临床资料
1.1 一般资料 本组97例，男62例，女35例。年龄10～68岁，平均34岁。骨 折部位：上段 7例，中上段14例，中段27例，中下段38例，下段8例，多段3例。损伤原因：车祸70例，跌 伤9例，重物砸伤12例，其他6例。按Anderson-Gustil[1]分型：Ⅰ型12例， Ⅱ型35例， Ⅲ型50例。合并脑震荡3例，骨盆骨折2例，尿道损伤1例。
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1.2 治疗方法 距受伤时间8h内全部病例均在彻底清创后，于小腿前外侧以骨折部为中心行10～12cm直形或弧形切口，直胫骨前缘将胫骨前肌钝性分离并向外侧剥离，显露骨折部，清除骨折端间的积血，尽量少剥离骨膜，骨折复位后钢板置于胫骨外侧固定。对于软组织损伤或污染严重者术中用抗生素冲洗伤口和静脉滴注，置一引流管于骨折处引流24～48h。距受伤时间超过8h以上不行钢板内固定，先予石膏托外固定，观察3～5d后确定伤口无感染后再行钢板内固定手术。术后行石膏外固定，伤口愈合后换夹板外固定，6～8周扶拐逐渐负重锻炼。
2 手术效果
感染16例，经切开引流冲洗抗感染治疗后均能控制感染，无骨髓炎；骨折延迟愈合3例，不愈合2例;畸形愈合3例，其中成角畸形2例，缩短畸形1例；踝关节僵硬4例;小腿骨筋膜室综合征2例，皮 块坏死14例。
3 讨论
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3.1 感染及预防 感染是开放性胫腓骨骨折最常见的并发症，本组感染率16.49%。发生因素：①客观因素如全身情况差，局部骨与软组织损伤严重，伤口污染严重。②清创及钢板内固定距受伤时间久，失去早期清创缝合时机。刘丹平等[2]认为受伤时间超过6d，创口内细菌大量繁殖并向深层组织渗透，此类患者是术后感染的高危人群。③伤口张力大，勉强缝合,致皮肤坏死感染。④术后血肿形成。⑤骨筋膜室压力大，患者血运差。从上述分析，手术超过清创时间或清创不彻底是发生感染的主要原因,因此预防感染措施：①尽早彻底清创后行钢板内固定，伤后超过6d 不行内固定术，先予石膏托外固定，观察数天后伤口无感染后再行内固定。②手术是 剥离骨膜软组织，在骨折旁置引流腋管。术后引流24～48h，不但可以减少骨筋膜内容物，使 其压力减小，增加组织血运，还可以避免术后血肿的形成。③无张力闭合伤口，以免张力 过大，皮瓣坏死继续感染[3]。④术前、术中静脉滴注抗生素，术中用抗生素冲洗 伤口。
3.2 骨折延迟愈合、不愈合的发生因素 ①血运障碍：胫骨供血主要由胫骨 的滋养动脉 ，在胫骨中、下 1/3处骨折的滋养动脉容易发生断裂，严重开放性骨折以及行钢板内固定 时剥离软组织、骨膜，进一步影响骨质的血液供应，软组织的严重损伤，骨膜完整性受到破 坏，使软骨内骨化及膜内骨化过程受到影响[3]。②感染：感染可以增加骨折端的坏死和吸收，同时延长局部充血时间，血管再生和重建 血运的爬行替代过程延长。③内固定强度不够，无法维持骨折端的剪力和旋转力。④过早 负重行走。⑤钢板紧压在皮质上，钢板阻障了骨膜及骨骼血运。防止延迟愈合及不愈合措施：① 尽量减少剥离骨膜和软组织，以免造成血运障碍。②严格遵守清创原则，尽早行彻底清创， 骨固定手术等预防感染措施。③坚强完善内固定，术后注意锻炼方法，循序渐进地逐 渐下地负重行走，以免造成骨折不良的应力及造成骨折移位、骨折端有间隙、内固定物折断 。
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3.3 畸形愈合 本组成角畸形2例，缩短畸形1例。内固定强度不够又过早去 除外固定和 过早下地负重行走是造成成角畸形的主要原因，故尽量用内固定稳固的加压钢板，如不够稳 固要行外固定，根据症状及力线照片显示骨折愈合情况在6～8周后逐渐负重锻炼。一旦发 生畸形尽快矫正。有1例患肢缩短畸形3cm，为13岁男性，胫骨中段骨折。一方面骨折骨性愈 合后但肌力仍未恢复正常，其负重仍需以健肢为主，使患肢骨骺应力刺激减少，增长慢于 健侧。另一方面钢板内固定时间过久，钢板支撑作用使骨废用萎缩和骨质疏松。因此骨折后 要适当地负重锻炼和适时取出内固定物。
3.4 骨筋膜室综合征 小腿的间隔基底均由坚实的骨骼或骨间膜 形成，无缓冲的余地， 而表面覆盖的深筋膜又较其他部位结实，故小腿是骨筋室综合征最常发生部位之一，其产生 原因：①胫骨骨折大部分因车祸直接撞伤、压伤所致，小腿软组织均受一定程度的损伤。② 钢板内固定，进行广泛剥离软组织，加重了软组织的损伤，软组织受伤程度与骨筋膜室综 合征发生率成正比[4]。③内固定的钢板和术后血肿增加了骨筋膜室的容积。以上三方面的原因使骨筋膜室内的压力急剧增加，形成缺血-水肿恶性循环引起骨筋膜室 综合征。为预防骨筋膜室综合征的发生：①手术时尽量少剥离、牵拉软组织、骨膜。②术 后置引流胶管于骨折旁引流，避免血肿形成。③应用甘露醇，甘露醇增加血管液渗透后， 吸收血管外液进而通过排尿形式排出体外，减轻组织水肿;还可以因抗凝作用防止微血栓形成，防止组织缺血而肿胀。一旦出现骨筋膜室综合征①立即切开减压。②同时继续使用甘露醇，对骨骼肌再灌 注损伤起保护作用。③早期应用高压氧治疗，促进组织水肿消退，防止细胞变性坏死。
, 百拇医药
3.5 踝关节僵直发生原因 ①长期外固定，特别超关节固定，本组有2例踝关节僵直外固定时间超过8周。②软组织广泛损伤，特别是关节附近肌肉肌腱，愈合后肌腱粘连，感染后肌腱粘连更加严重。避免关节僵直措施：①手术时尽量减少软组织损伤，特别是关节附近的软组织。②对软组织感染，尽快控制感染，使伤口愈合。③早期主动无痛性锻炼关节。④坚固内固定避免长期外固定。
参考文献
1，Anderson JT，Gustilo RB.Jmmediate internal fixation in open fract ure.Orthop Clin North America，1981，11：569
2，刘丹平,宋通伯,杜靖远,等.开放性骨折清创前后创口细菌学定量分析及其意 义.中华创伤杂志，1998，15：153～154
3，王亦璁，孟继懋，郭子恒主编.骨与关节损伤.第2版.北京：人民卫生出 版，1998.137～138
4，Paul Tornetta.Compartment syndromt assouated with tibial fra cture.J Bone ancl Joint Surg(Am),1996,78:439
(收稿 1999-10-20), http://www.100md.com