肾损伤的诊断和治疗
作者：李伟邦
单位：李伟邦(陆川县人民医院外三区 广西陆川县 537700)
关键词：肾损伤；诊断；治疗
华夏医学000360 肾损伤的成功处理取决于对损伤程度的判定和是否存在合并伤。我院1990年1月至199 9年1月共收治肾损伤患者73例，手术治疗21例(28.8%)，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 73例中男性61例，女性12例，男∶女为5.1 ∶1.0，年龄最小7岁，最大7 2岁，平均36岁，左肾32例，右肾37例，双肾4例，伴有不同程度休克13例，失血性贫血27 例(Hb<8g/L)，肉眼血尿52例，镜下血尿18例，无血尿3例， B超检查65例，阳性发现60例 ，检出率92.3%，CT检查17例次，阳性发现17例次，检出率100%，静脉尿路造影(iv.p)5 例，2例延迟显影，2例造影剂外溢， 1例不显影。
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1.2 损伤原因 交通事故致伤39例，拳击 、脚踢致伤9例，坠落致伤11例，刀刺伤5例，挤压致伤9例。
1.3 损伤类型 开放性损伤5例，闭合性损伤68例，其中肾挫伤3 1例(42.5%)，肾裂伤14例(19.2%)，肾粉碎伤5例(6.8%)，类型不明23例(31.5%)。
1.4 合并伤 共67例次，其中腹腔脏器损伤24例次，颅脑损伤17 例次，胸腹损伤12例次，四肢 骨、骨盆骨折14例次。
2 治疗方法和结果
非手术治疗52例(71.2%)，手术治疗21例(28.8%) ，其中肾裂伤修补15例，肾切除4例，肾周引流2例。治愈68例，死亡5例，病死率为6.8%， 其中2例合并腹腔脏器破裂并休克，术后多器官功能衰竭死亡， 1例合并胸部损伤，术后出 现呼吸衰竭而死亡，另2例为合并颅脑损伤而死亡。
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3 讨论
3.1 诊断 肾区有直接或间接暴力损 伤史后出现血尿是肾损伤的重要症状，闭合性肾损伤诊断应明确损伤的程度和范围，动态观 察血尿程度、休克变化及腹腔穿刺液性质是估计伤势的重要指标，本组共70例出现血尿(肉 眼或镜下血尿)。血尿的严重程度一般与肾损伤程度有关，但不绝对[1]，应想到 伤侧肾孟 或输尿管堵塞无血尿的可能。本组有2例车祸致右肾患者，伤肾区肿胀明显，但尿液清，腹 穿抽出不凝固血液，考虑前后腹腔均有脏器损伤，行手术探查，见右后腹腔巨大血肿，清除 血肿后显露右肾粉碎性破裂，行肾切除治愈出院。高度怀疑肾损伤后应尽可能作进一步检查 ，在基层医院，B超是首选检查手段，本组行B超检查65例，阳性发现60例，检出率92.3% ，但对肾损伤程度和肾功能评价不够准确是其不足，对临床上是否需要手术治疗难以提供客观依据。 CT 检查对肾损伤程度判定较B超更为准确，且可确定尿外渗及血肿范围，诊断胸腹合并伤，但 对肾蒂损伤的诊断较差[2]。本组17例行CT检查，阳性17例，检出率100%， 其中1例左肾开 放性刀刺伤患者经CT检查提示左肾上下极贯通伤，经及时手术修补治愈。 iv.p也是诊断肾 损伤的一种常用手段，其优点是能同时观察双肾功能及形态，伤前无病理性肾损害的肾损伤 ，一般经静脉推注造影剂10min左右即明显显影，严重损伤往往需加大造影剂剂量或延迟 时间才显影。本组有5例行iv.p检查，其中2例示造影剂外溢严重，经手术探查，证实肾多处 裂伤， 1例行肾修补治愈，另1例行肾切除治愈。
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3.2 治疗 肾损伤的治疗原则是最大限度 地保存有功能的肾组织，减少并发症、后遗症和肾切除率。目前一致认为对肾挫伤、轻度撕 裂伤可通过非手术治疗治愈，很少伴有并发症[3]。本组非手术治疗52例(71 .2%)，术后3～ 12月随访32例，无腰痛、高血压和血尿现象， B超和iv.p复查未见异常。由于肾血液循环丰 富，有较强的代偿和修复能力，因此，对单纯性、轻度闭合性肾损伤、出血不严重、无休克 者可采取非手术治疗，但要严密观察病情，卧床休息2周以上。有下列情况应手术治疗：① 严重出血，经抢救仍无好转趋势或休克未能纠正者；②血尿48h内未减轻，或停止后又大量 出现者；③腰部肿块逐渐增大，血红蛋白及红细胞迅速下降；④明显尿外渗或严重局部感染 ；⑤合并腹内脏器损伤。手术入路以经腹腔为好，经结肠旁沟探查最为快捷。优点在于伤 肾 探查和处理容易，且可同时处理腹腔合并伤。术中如确认为肾裂伤或肾粉碎伤后，应控制肾 蒂，清除失活肾组织，肾实质出血最好用3-0可吸收缝线缝扎，再关闭集合系统。如肾被膜 破 坏严重，可用大网膜覆盖肾被膜缺损处。如需行肾切除，而术前又未能估计对侧肾功能时， 笔者采用术中台上iv.p检查办法，以判断能否即行肾切除术。肾修补后应确保肾周引流通畅 和伤侧输尿管通畅，并同时处理好合并伤，严防并发症发生。
参考文献
1，钱声华.闭合性肾损伤的诊断和外科治疗(附58例临床分析).临床泌尿外科杂志，1999，14(11)：503
2，刘南，吴雄飞，金锡御，等.肾脏损伤的诊断和治疗(附120例报告)，中华泌尿外科杂志，1998，19(10)：586
3，宋武，程文，胡佩玉，等，肾损伤的诊断与治疗(附146例分析).临床泌尿外科杂志，1999，14(8)：332
(收稿 2000-02-28), http://www.100md.com
单位：李伟邦(陆川县人民医院外三区 广西陆川县 537700)
关键词：肾损伤；诊断；治疗
华夏医学000360 肾损伤的成功处理取决于对损伤程度的判定和是否存在合并伤。我院1990年1月至199 9年1月共收治肾损伤患者73例，手术治疗21例(28.8%)，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 73例中男性61例，女性12例，男∶女为5.1 ∶1.0，年龄最小7岁，最大7 2岁，平均36岁，左肾32例，右肾37例，双肾4例，伴有不同程度休克13例，失血性贫血27 例(Hb<8g/L)，肉眼血尿52例，镜下血尿18例，无血尿3例， B超检查65例，阳性发现60例 ，检出率92.3%，CT检查17例次，阳性发现17例次，检出率100%，静脉尿路造影(iv.p)5 例，2例延迟显影，2例造影剂外溢， 1例不显影。
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1.2 损伤原因 交通事故致伤39例，拳击 、脚踢致伤9例，坠落致伤11例，刀刺伤5例，挤压致伤9例。
1.3 损伤类型 开放性损伤5例，闭合性损伤68例，其中肾挫伤3 1例(42.5%)，肾裂伤14例(19.2%)，肾粉碎伤5例(6.8%)，类型不明23例(31.5%)。
1.4 合并伤 共67例次，其中腹腔脏器损伤24例次，颅脑损伤17 例次，胸腹损伤12例次，四肢 骨、骨盆骨折14例次。
2 治疗方法和结果
非手术治疗52例(71.2%)，手术治疗21例(28.8%) ，其中肾裂伤修补15例，肾切除4例，肾周引流2例。治愈68例，死亡5例，病死率为6.8%， 其中2例合并腹腔脏器破裂并休克，术后多器官功能衰竭死亡， 1例合并胸部损伤，术后出 现呼吸衰竭而死亡，另2例为合并颅脑损伤而死亡。
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3 讨论
3.1 诊断 肾区有直接或间接暴力损 伤史后出现血尿是肾损伤的重要症状，闭合性肾损伤诊断应明确损伤的程度和范围，动态观 察血尿程度、休克变化及腹腔穿刺液性质是估计伤势的重要指标，本组共70例出现血尿(肉 眼或镜下血尿)。血尿的严重程度一般与肾损伤程度有关，但不绝对[1]，应想到 伤侧肾孟 或输尿管堵塞无血尿的可能。本组有2例车祸致右肾患者，伤肾区肿胀明显，但尿液清，腹 穿抽出不凝固血液，考虑前后腹腔均有脏器损伤，行手术探查，见右后腹腔巨大血肿，清除 血肿后显露右肾粉碎性破裂，行肾切除治愈出院。高度怀疑肾损伤后应尽可能作进一步检查 ，在基层医院，B超是首选检查手段，本组行B超检查65例，阳性发现60例，检出率92.3% ，但对肾损伤程度和肾功能评价不够准确是其不足，对临床上是否需要手术治疗难以提供客观依据。 CT 检查对肾损伤程度判定较B超更为准确，且可确定尿外渗及血肿范围，诊断胸腹合并伤，但 对肾蒂损伤的诊断较差[2]。本组17例行CT检查，阳性17例，检出率100%， 其中1例左肾开 放性刀刺伤患者经CT检查提示左肾上下极贯通伤，经及时手术修补治愈。 iv.p也是诊断肾 损伤的一种常用手段，其优点是能同时观察双肾功能及形态，伤前无病理性肾损害的肾损伤 ，一般经静脉推注造影剂10min左右即明显显影，严重损伤往往需加大造影剂剂量或延迟 时间才显影。本组有5例行iv.p检查，其中2例示造影剂外溢严重，经手术探查，证实肾多处 裂伤， 1例行肾修补治愈，另1例行肾切除治愈。
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3.2 治疗 肾损伤的治疗原则是最大限度 地保存有功能的肾组织，减少并发症、后遗症和肾切除率。目前一致认为对肾挫伤、轻度撕 裂伤可通过非手术治疗治愈，很少伴有并发症[3]。本组非手术治疗52例(71 .2%)，术后3～ 12月随访32例，无腰痛、高血压和血尿现象， B超和iv.p复查未见异常。由于肾血液循环丰 富，有较强的代偿和修复能力，因此，对单纯性、轻度闭合性肾损伤、出血不严重、无休克 者可采取非手术治疗，但要严密观察病情，卧床休息2周以上。有下列情况应手术治疗：① 严重出血，经抢救仍无好转趋势或休克未能纠正者；②血尿48h内未减轻，或停止后又大量 出现者；③腰部肿块逐渐增大，血红蛋白及红细胞迅速下降；④明显尿外渗或严重局部感染 ；⑤合并腹内脏器损伤。手术入路以经腹腔为好，经结肠旁沟探查最为快捷。优点在于伤 肾 探查和处理容易，且可同时处理腹腔合并伤。术中如确认为肾裂伤或肾粉碎伤后，应控制肾 蒂，清除失活肾组织，肾实质出血最好用3-0可吸收缝线缝扎，再关闭集合系统。如肾被膜 破 坏严重，可用大网膜覆盖肾被膜缺损处。如需行肾切除，而术前又未能估计对侧肾功能时， 笔者采用术中台上iv.p检查办法，以判断能否即行肾切除术。肾修补后应确保肾周引流通畅 和伤侧输尿管通畅，并同时处理好合并伤，严防并发症发生。
参考文献
1，钱声华.闭合性肾损伤的诊断和外科治疗(附58例临床分析).临床泌尿外科杂志，1999，14(11)：503
2，刘南，吴雄飞，金锡御，等.肾脏损伤的诊断和治疗(附120例报告)，中华泌尿外科杂志，1998，19(10)：586
3，宋武，程文，胡佩玉，等，肾损伤的诊断与治疗(附146例分析).临床泌尿外科杂志，1999，14(8)：332
(收稿 2000-02-28), http://www.100md.com
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