小儿急性重症蛔虫性肠梗阻56例诊治分析
作者：莫志和
单位：莫志和(防城港市防城区中医院 广西防城港市 538021)
关键词：肠梗阻；蛔虫；危重症
华夏医学000347 蛔虫性肠梗阻是常见蛔虫外科并发症之一。因小儿蛔虫感染率高，加之小儿肠道的生理特点 引起肠梗阻远较成人多见[1]。笔者自1986年至今收治小儿急性蛔虫性肠梗阻82例 ，其中重症56例，占68.3%。现就重症诊治问题分析如下。
1 临床资料
本组男39例，女17例。年龄1.5～13岁，<3岁8例，3～8岁34例，>8岁14例。发病到住院时间<4 8h12例，48～72h12例，>72h32例。全组病例均有腹痛，腹胀30例，呕吐45例，伴吐虫8例， 便 秘38例，便血3例。腹部可触及包块35例，体温>38.0℃33例，中度以上脱水35例，合并肺部 感染8例。病前服过驱虫药20例，排过少量蛔虫11例。
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2 治疗方法与结果
入院初非手术治疗33例，均采用姜蜜合剂驱虫，姜蜜合剂的配制：生姜150g取汁加入100ml 蜂蜜调匀。1～4岁每次15～20ml，5～6岁25ml，7～13岁30ml，2～3次/d，均从胃管注入夹管1h， 成功27例，其中24例排出十至数十条蛔虫。手术29例，术中见空肠蛔虫梗阻5例，回肠22例 ，升结肠2例。并发肠穿孔7例；肠扭转14例，致肠坏死12例；肠套叠坏死2例。手术方式： 单纯切开取虫15例，肠切除14例。梗阻蛔虫团最少15条，最多数团达300多条。术后并发切 口感染4例，切口裂开并肠外瘘2例，吻合口狭窄1例，粘连性肠梗阻2例，再手术3例，死亡2 例。全组治愈54例(96.4%)。
3 讨论
3.1 诊断 本病诊断一般不困难，但因就诊的迟早、病情阶段不同而不一定 都具有典型的 四大症状。凡小儿有阵发性腹痛伴呕吐、便秘者都应考虑有本病的可能，尤其曾有排虫史、 病前服过驱虫药的更应重点考虑。①腹痛：大多数初起为阵发性，且较轻，懒活动，不愿进 食，能说清腹痛在脐周，进展后腹痛为持续性，神差，面色青灰，烦躁不安，有的大声哭叫 。②呕吐：伴随腹痛后多数有呕吐，呕吐物多为胃液和胆汁，有的甚至吐出蛔虫。③便秘： 多数有便秘，少数仅初期有少量大便或排少量蛔虫，有的肠阻塞严重致缺血坏死出血而排少 量血便。如年龄在2岁以下需与原发性肠套叠鉴别。病情进展后完全停止排气排便，腹胀明 显。④腹块：本病多可触及活动性条索状包块，且有时按压可变形，这与小儿肠套叠的包块 有一定鉴别意义。当蛔虫团块久不散开或蛔虫已死亡，蛔虫分泌的毒素刺激肠壁而产生肠痉 挛、肠道完全梗阻而膨胀、缺血、坏死，甚至穿孔造成弥漫性腹膜炎或者因肠蛔虫团份量太 重、肠管悬系在肠系膜上、蠕动紊乱而扭转，造成绞窄性肠梗阻，此时除以上症状加重外还 伴有全身中毒症状如发热、血象高、脱水、酸中毒，甚至休克。
, 百拇医药
为选择病情发展不同阶段的治疗手段，笔者在实践中制定出以下判定标准：有下列之一者为 重症需尽快手术：①有腹膜炎症状，腹穿阳性；②腹痛阵发性转持续性并进行性加重、呕吐 频繁；③腹胀较重、脱水酸中毒甚至休克经治疗4～8h无好转；④便血。具备下列其中3点亦 为重症，但可在作好术前准备严密观察下试行保守治疗：①体温>38.0℃;②血象升高明显 ；③腹块较硬；④腹透有多个液平；⑤合并其他系统较重疾病者。
3.2 治疗
3.2.1 非手术治疗 禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质及酸 碱失衡为基本原则，有合 并其他疾病应积极治疗，并合理选用抗生素。但以上措施对重症患者效果差，需时长。加用 姜蜜合剂治疗多数病例数小时腹痛缓解呕吐停止。短的8h，一般2～3d即有蛔虫排出，梗阻解 除。生姜味辛、无毒,蛔虫具有得辛则伏的习性，因此姜汁能使蛔虫团散开,蜂蜜则有润肠 、促进肠蠕动之功效，使散开的蛔虫很快排出肠道。排出的蛔虫大多未死亡，证明其药性温 和。但对已有腹膜炎或肠绞窄症状者不宜试用，以免贻误手术时机。
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3.2.2 手术治疗 尽可能做好术前充分准备可减少手术的危险性 ，因年幼患者生理上的一 系列特殊性使其对手术的耐受较成人差得多[2]，稍有耽误易致肠坏死等一些严重 损害。术中宜快速简便，一般选用单纯肠切开取虫、穿孔修补，若肠管坏死或生机不良即行 肠切除。不论单纯取虫或肠切除，均应把蛔虫取尽，不宜将蛔虫挤入结肠，以防蛔虫再次聚 集成团造成梗阻。本组术中有2例蛔虫团在升结肠梗阻，其中1例造成结肠扭转(但无坏死) 。在结肠梗阻时应从回肠切开将虫挤到附近取出。术中要做好隔离减少污染，充分的肠腔减 压。腹腔感染轻者勿广泛冲洗，感染重的则要彻底冲洗。如病灶处理彻底可不作腹腔引流 ，否则容易招致一些并发症[3]。
3.2.3 术后严重并发症及其防治 本病的严重并发症是感染性休 克和肠瘘。前者出现早而 进展迅速，病死率高，多见于肠扭转、套叠、穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎的病例。要充分认 识其危害性，尽量避免其发生。如果术后仍高热不退，或降后又升，或低于正常以下， 中毒症状无减轻，肠鸣音长时间不恢复或又出现腹胀等均表明休克存在。本组死亡2例均因 术后初期休克救治无效。2例肠瘘患者术后早期出现休克。故对感染性休克要尽快纠正， 改善循环、呼吸功能，补足血容量、热卡，提高抵抗力。本组1例肠瘘住院37d好转出院，2 个月后再次来院手术治愈。1例住院25d出院回当地换药，5个月后随访瘘口愈合。
参考文献
1，佘亚雄主编.小儿外科学.上海：上海科学技术出版社，1979.407～409
2，吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版，北京：人民卫生出版社.1997， 421～433
3，韩学德.外科引流的并发症.中国实用外科杂志，1998，18(4)：243～244
(收稿 1999-12-30), 百拇医药
单位：莫志和(防城港市防城区中医院 广西防城港市 538021)
关键词：肠梗阻；蛔虫；危重症
华夏医学000347 蛔虫性肠梗阻是常见蛔虫外科并发症之一。因小儿蛔虫感染率高，加之小儿肠道的生理特点 引起肠梗阻远较成人多见[1]。笔者自1986年至今收治小儿急性蛔虫性肠梗阻82例 ，其中重症56例，占68.3%。现就重症诊治问题分析如下。
1 临床资料
本组男39例，女17例。年龄1.5～13岁，<3岁8例，3～8岁34例，>8岁14例。发病到住院时间<4 8h12例，48～72h12例，>72h32例。全组病例均有腹痛，腹胀30例，呕吐45例，伴吐虫8例， 便 秘38例，便血3例。腹部可触及包块35例，体温>38.0℃33例，中度以上脱水35例，合并肺部 感染8例。病前服过驱虫药20例，排过少量蛔虫11例。
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2 治疗方法与结果
入院初非手术治疗33例，均采用姜蜜合剂驱虫，姜蜜合剂的配制：生姜150g取汁加入100ml 蜂蜜调匀。1～4岁每次15～20ml，5～6岁25ml，7～13岁30ml，2～3次/d，均从胃管注入夹管1h， 成功27例，其中24例排出十至数十条蛔虫。手术29例，术中见空肠蛔虫梗阻5例，回肠22例 ，升结肠2例。并发肠穿孔7例；肠扭转14例，致肠坏死12例；肠套叠坏死2例。手术方式： 单纯切开取虫15例，肠切除14例。梗阻蛔虫团最少15条，最多数团达300多条。术后并发切 口感染4例，切口裂开并肠外瘘2例，吻合口狭窄1例，粘连性肠梗阻2例，再手术3例，死亡2 例。全组治愈54例(96.4%)。
3 讨论
3.1 诊断 本病诊断一般不困难，但因就诊的迟早、病情阶段不同而不一定 都具有典型的 四大症状。凡小儿有阵发性腹痛伴呕吐、便秘者都应考虑有本病的可能，尤其曾有排虫史、 病前服过驱虫药的更应重点考虑。①腹痛：大多数初起为阵发性，且较轻，懒活动，不愿进 食，能说清腹痛在脐周，进展后腹痛为持续性，神差，面色青灰，烦躁不安，有的大声哭叫 。②呕吐：伴随腹痛后多数有呕吐，呕吐物多为胃液和胆汁，有的甚至吐出蛔虫。③便秘： 多数有便秘，少数仅初期有少量大便或排少量蛔虫，有的肠阻塞严重致缺血坏死出血而排少 量血便。如年龄在2岁以下需与原发性肠套叠鉴别。病情进展后完全停止排气排便，腹胀明 显。④腹块：本病多可触及活动性条索状包块，且有时按压可变形，这与小儿肠套叠的包块 有一定鉴别意义。当蛔虫团块久不散开或蛔虫已死亡，蛔虫分泌的毒素刺激肠壁而产生肠痉 挛、肠道完全梗阻而膨胀、缺血、坏死，甚至穿孔造成弥漫性腹膜炎或者因肠蛔虫团份量太 重、肠管悬系在肠系膜上、蠕动紊乱而扭转，造成绞窄性肠梗阻，此时除以上症状加重外还 伴有全身中毒症状如发热、血象高、脱水、酸中毒，甚至休克。
, 百拇医药
为选择病情发展不同阶段的治疗手段，笔者在实践中制定出以下判定标准：有下列之一者为 重症需尽快手术：①有腹膜炎症状，腹穿阳性；②腹痛阵发性转持续性并进行性加重、呕吐 频繁；③腹胀较重、脱水酸中毒甚至休克经治疗4～8h无好转；④便血。具备下列其中3点亦 为重症，但可在作好术前准备严密观察下试行保守治疗：①体温>38.0℃;②血象升高明显 ；③腹块较硬；④腹透有多个液平；⑤合并其他系统较重疾病者。
3.2 治疗
3.2.1 非手术治疗 禁食、胃肠减压、补液、纠正水电解质及酸 碱失衡为基本原则，有合 并其他疾病应积极治疗，并合理选用抗生素。但以上措施对重症患者效果差，需时长。加用 姜蜜合剂治疗多数病例数小时腹痛缓解呕吐停止。短的8h，一般2～3d即有蛔虫排出，梗阻解 除。生姜味辛、无毒,蛔虫具有得辛则伏的习性，因此姜汁能使蛔虫团散开,蜂蜜则有润肠 、促进肠蠕动之功效，使散开的蛔虫很快排出肠道。排出的蛔虫大多未死亡，证明其药性温 和。但对已有腹膜炎或肠绞窄症状者不宜试用，以免贻误手术时机。
, http://www.100md.com
3.2.2 手术治疗 尽可能做好术前充分准备可减少手术的危险性 ，因年幼患者生理上的一 系列特殊性使其对手术的耐受较成人差得多[2]，稍有耽误易致肠坏死等一些严重 损害。术中宜快速简便，一般选用单纯肠切开取虫、穿孔修补，若肠管坏死或生机不良即行 肠切除。不论单纯取虫或肠切除，均应把蛔虫取尽，不宜将蛔虫挤入结肠，以防蛔虫再次聚 集成团造成梗阻。本组术中有2例蛔虫团在升结肠梗阻，其中1例造成结肠扭转(但无坏死) 。在结肠梗阻时应从回肠切开将虫挤到附近取出。术中要做好隔离减少污染，充分的肠腔减 压。腹腔感染轻者勿广泛冲洗，感染重的则要彻底冲洗。如病灶处理彻底可不作腹腔引流 ，否则容易招致一些并发症[3]。
3.2.3 术后严重并发症及其防治 本病的严重并发症是感染性休 克和肠瘘。前者出现早而 进展迅速，病死率高，多见于肠扭转、套叠、穿孔、坏死、弥漫性腹膜炎的病例。要充分认 识其危害性，尽量避免其发生。如果术后仍高热不退，或降后又升，或低于正常以下， 中毒症状无减轻，肠鸣音长时间不恢复或又出现腹胀等均表明休克存在。本组死亡2例均因 术后初期休克救治无效。2例肠瘘患者术后早期出现休克。故对感染性休克要尽快纠正， 改善循环、呼吸功能，补足血容量、热卡，提高抵抗力。本组1例肠瘘住院37d好转出院，2 个月后再次来院手术治愈。1例住院25d出院回当地换药，5个月后随访瘘口愈合。
参考文献
1，佘亚雄主编.小儿外科学.上海：上海科学技术出版社，1979.407～409
2，吴阶平，裘法祖主编.黄家驷外科学.第5版，北京：人民卫生出版社.1997， 421～433
3，韩学德.外科引流的并发症.中国实用外科杂志，1998，18(4)：243～244
(收稿 1999-12-30), 百拇医药