外周血管行同步换血治疗新生儿高胆红素血症10例报告
作者：覃革荣
单位：柳州市人民医院 广西柳州市 545001
关键词：换血疗法；高胆红素血症；新生儿
华夏医学000342 我科NICU室于1996年12月开始以外周动、静脉为换 血途径行同步双倍量换血，治疗新生儿G-6-PD缺乏症致高胆红素血症及新生儿溶血病10例 ，均获成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男8例，女2例，入院日龄0～1d 3例，～5d 3例，～10d 4例。确诊为红细胞G-6-PD缺乏症5例，新生儿溶血症4例，新生儿败血症1例 ，换血前出现胆红素脑病早期症状者2例，合并有新生儿贫血7例，低血糖1例。换血前总胆 红素337.4μmol/L 1例，～493.5μmol/L 7例，568.9μmol/L 1例，672.3μmol/L 1例。
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1.2 方法
1.2.1 适应证 换血适应证及血液选择按金汉珍标准[1] 。
1.2.2 换血前准备 ①环境准备：换血前室内空气消毒，室内温 度调控在24～26℃。②药品、器材准备：肝素生理盐水250ml(含3.125u/ml)，10%葡萄糖酸 钙10ml，一次性三通管2只，进口留置针(24G)2付，肝素帽2付，延长管1条，输血管2条，10 ml注射器1付，20ml注射器4付，50ml注射器4付，干试管8只。③换血前1h静脉滴注5%NaHCO 3、 20%白蛋白(1g/kg)以置换出更多的胆红素。④换血前2h禁食，如入院时需立即换血则插胃管 抽空胃液。⑤苯巴比妥钠10～15mg/kg镇静。⑥将患儿置于远红外线辐射台、多功能心电监护 ，缺氧者持续氧气吸入。⑦备好微量推注泵2台。
1.2.3 建立换血道 输血通道选用大隐静脉或颞浅静脉为宜；抽 血通道选用桡动脉(如桡动脉穿刺失败可选用肱动脉)行留置针穿刺，肝素稀释液冲管，肝素 帽封管待用。
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1.2.4 换血步骤 桡动脉(A)端、大隐静脉(V)端分别由专人负责 ，V端用微量推注泵(必要时用2台推注泵)于2～3h内持续输入新鲜血液，换血量按160～180ml/ kg计算[双倍量换血：(80～90ml/kg)×2][1]，A端接上延长管及三通管，三通管 侧 口接肝素冲管液，待V端输入10～20ml血液后，A端开始同步抽出20ml血液，换血速度以2～3ml /min进行同步抽出输入，每换100ml血液，进入10%葡萄糖酸钙1ml，换血完后再注入1次。双 倍换血后加注30～50ml血液，可减轻术后贫血。
1.2.5 换血中的监测 由专人记录并报告抽血、输入量，观察监 护指标(体温、脉搏、呼吸、血压、脉压差等)，根据监护参数随时调整换血速度。
1.2.6 光疗 换血后继续光疗，继续心电监护12h，如无异常情况 ，即可 恢复进食，每日用经皮测胆仪监测黄疸消退程度。观察患儿反应情况、四肢肌张力、吸吮、 拥抱反射、尿液颜色。
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2 结果
10例患儿在换血前后总胆红素、间接胆红素、Hb、血糖、血钾、血钙检测结果比较见表1。
表1 高胆红素血症换血前后血液生化指标检测结果比较(±s) 组别
n
总胆红素
(cB/μmol.L-1)
直接胆红素
(cB/μmol.L -1)
血 糖
, 百拇医药
(cB/mol.L-1)
血 钾
(cB/mmol.L-1)
血 钙
(cB/mmol.L-1)
Hb
(ρB/g.L-1)
换血前
, 百拇医药
10
483.28±87
68.07±83
4.8±4.3
3.97±0.79
2.24±0.2 1
165.7±35.5
换血后
10
304.07±92
42.26±52.2
4.12±1.1
, 百拇医药
3.75±6.38
2.31± 0.13
117±21.2
t
9.04
2.43
0.46
0.78
1.075
3.86
P
<0.0001
<0.01
, 百拇医药
>0.05
>0.05
>0.05
<0.01
3 讨论
换血疗法主要用来治疗新生溶血病，目前又进一步用来治疗败血症、DIC 、药物中毒、血友病等。传统换血仅用UA一根插管交替抽注，需频繁拨动换向开关，增加感 染机会。Anagnostakis D等对75例行脐静脉换血的黄疸新生儿进行感染危险性的前瞻性研究 认 为，系统性应用抗生素治疗并不能减少菌血症的发生率[3]。且单管换血因抽注不 同步，血压波动可达1.3～3.9kPa[2]，有缓慢费时、残留死腔影响换血率等弊病。
国外于70年代末开始应用外周血管同步换血疗法，国内于90年代开始逐步开展。我科于1996 年开始行外周动静脉同步换血术，共10例。换血中对本组患儿的体温、心率、呼吸、血压、 尿量等进行监控。换血均能在预定时间内完成，黄疸消退时间在(36±14)h。本组病例均 系 一次换血成功，换血途径均由桡动脉、大隐静脉作为出入途径，7例桡动脉穿刺一次成功，2 例由于技术性因素2次穿刺成功，1例在换血途中留置针滑脱出血管外重复穿刺。本组病例除 2例术前已出现核黄疸先兆，术中处于嗜睡状，其余8例患儿吸吮反射及饥饿感均反应较强， 术后可予以开奶。经观察无并发症如坏死性小肠炎、心律失常等发生。Fok TF等对201例患 儿治疗后认为，外周血管同步换血是安全、简易和实用的。Sagi E对17例患儿行外周动静脉 同步换血后发现病死率跟操作过程无直接关系，认为此项技术值得推广[4]。
, 百拇医药
本组患儿换血后总胆红素和直接胆红素均明显降低(P<0.01)，说明疗效明显。术中注 意补充钙、糖，故术前术后血钙血糖无明显变化(P>0.05)。尽管换血后多注入30～50ml 血液，患儿仍出现不同程度贫血(P<0.01)，说明术中有潜在失血过多，跟操作者操作 误差抑或主观愿望影响有关。
应用留置套管针穿刺桡动脉及大隐静脉可更好的保留血管，待黄疸逐渐消退，不需二次换血 后可拔管，减轻穿刺痛苦。
常规的脐静脉换血法因操作繁琐，花费较大，有一定的危险性，在临床运用中受到一定限制 ，我科对换血疗法进行改良，缩短了换血时间，避免了脐静脉穿刺造成的创伤，减少感染机 会，节约人力、物力，从而减轻患儿的痛苦及经济负担，更利于临床推广应用。
参考文献
1，金汉珍，黄德珉，官希吉，等主编.新生儿黄疸的治疗.实用新生儿学.第2版. 北京：人民卫生出版社，1996.247～251
, 百拇医药
2，陈自励.快速同步换血抢救重症高未结合胆红素血症.中国实用儿科杂志，199 9，14(2)：79～80
3，Anagnostakis D. Risk of infection associated with umbilical vein catheterization. A prospective study in 75 newborn infants. J Pediatr,1975, 86(5):759～65
4，Sagi E. Exchange transfusion in newborns via a peripheral ar tery and vein. Eur J Pediatr,1981,137(3):283～4
(收稿 2000-03-10), http://www.100md.com
单位：柳州市人民医院 广西柳州市 545001
关键词：换血疗法；高胆红素血症；新生儿
华夏医学000342 我科NICU室于1996年12月开始以外周动、静脉为换 血途径行同步双倍量换血，治疗新生儿G-6-PD缺乏症致高胆红素血症及新生儿溶血病10例 ，均获成功，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男8例，女2例，入院日龄0～1d 3例，～5d 3例，～10d 4例。确诊为红细胞G-6-PD缺乏症5例，新生儿溶血症4例，新生儿败血症1例 ，换血前出现胆红素脑病早期症状者2例，合并有新生儿贫血7例，低血糖1例。换血前总胆 红素337.4μmol/L 1例，～493.5μmol/L 7例，568.9μmol/L 1例，672.3μmol/L 1例。
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1.2 方法
1.2.1 适应证 换血适应证及血液选择按金汉珍标准[1] 。
1.2.2 换血前准备 ①环境准备：换血前室内空气消毒，室内温 度调控在24～26℃。②药品、器材准备：肝素生理盐水250ml(含3.125u/ml)，10%葡萄糖酸 钙10ml，一次性三通管2只，进口留置针(24G)2付，肝素帽2付，延长管1条，输血管2条，10 ml注射器1付，20ml注射器4付，50ml注射器4付，干试管8只。③换血前1h静脉滴注5%NaHCO 3、 20%白蛋白(1g/kg)以置换出更多的胆红素。④换血前2h禁食，如入院时需立即换血则插胃管 抽空胃液。⑤苯巴比妥钠10～15mg/kg镇静。⑥将患儿置于远红外线辐射台、多功能心电监护 ，缺氧者持续氧气吸入。⑦备好微量推注泵2台。
1.2.3 建立换血道 输血通道选用大隐静脉或颞浅静脉为宜；抽 血通道选用桡动脉(如桡动脉穿刺失败可选用肱动脉)行留置针穿刺，肝素稀释液冲管，肝素 帽封管待用。
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1.2.4 换血步骤 桡动脉(A)端、大隐静脉(V)端分别由专人负责 ，V端用微量推注泵(必要时用2台推注泵)于2～3h内持续输入新鲜血液，换血量按160～180ml/ kg计算[双倍量换血：(80～90ml/kg)×2][1]，A端接上延长管及三通管，三通管 侧 口接肝素冲管液，待V端输入10～20ml血液后，A端开始同步抽出20ml血液，换血速度以2～3ml /min进行同步抽出输入，每换100ml血液，进入10%葡萄糖酸钙1ml，换血完后再注入1次。双 倍换血后加注30～50ml血液，可减轻术后贫血。
1.2.5 换血中的监测 由专人记录并报告抽血、输入量，观察监 护指标(体温、脉搏、呼吸、血压、脉压差等)，根据监护参数随时调整换血速度。
1.2.6 光疗 换血后继续光疗，继续心电监护12h，如无异常情况 ，即可 恢复进食，每日用经皮测胆仪监测黄疸消退程度。观察患儿反应情况、四肢肌张力、吸吮、 拥抱反射、尿液颜色。
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2 结果
10例患儿在换血前后总胆红素、间接胆红素、Hb、血糖、血钾、血钙检测结果比较见表1。
表1 高胆红素血症换血前后血液生化指标检测结果比较(±s) 组别
n
总胆红素
(cB/μmol.L-1)
直接胆红素
(cB/μmol.L -1)
血 糖
, 百拇医药
(cB/mol.L-1)
血 钾
(cB/mmol.L-1)
血 钙
(cB/mmol.L-1)
Hb
(ρB/g.L-1)
换血前
, 百拇医药
10
483.28±87
68.07±83
4.8±4.3
3.97±0.79
2.24±0.2 1
165.7±35.5
换血后
10
304.07±92
42.26±52.2
4.12±1.1
, 百拇医药
3.75±6.38
2.31± 0.13
117±21.2
t
9.04
2.43
0.46
0.78
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P
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, 百拇医药
>0.05
>0.05
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3 讨论
换血疗法主要用来治疗新生溶血病，目前又进一步用来治疗败血症、DIC 、药物中毒、血友病等。传统换血仅用UA一根插管交替抽注，需频繁拨动换向开关，增加感 染机会。Anagnostakis D等对75例行脐静脉换血的黄疸新生儿进行感染危险性的前瞻性研究 认 为，系统性应用抗生素治疗并不能减少菌血症的发生率[3]。且单管换血因抽注不 同步，血压波动可达1.3～3.9kPa[2]，有缓慢费时、残留死腔影响换血率等弊病。
国外于70年代末开始应用外周血管同步换血疗法，国内于90年代开始逐步开展。我科于1996 年开始行外周动静脉同步换血术，共10例。换血中对本组患儿的体温、心率、呼吸、血压、 尿量等进行监控。换血均能在预定时间内完成，黄疸消退时间在(36±14)h。本组病例均 系 一次换血成功，换血途径均由桡动脉、大隐静脉作为出入途径，7例桡动脉穿刺一次成功，2 例由于技术性因素2次穿刺成功，1例在换血途中留置针滑脱出血管外重复穿刺。本组病例除 2例术前已出现核黄疸先兆，术中处于嗜睡状，其余8例患儿吸吮反射及饥饿感均反应较强， 术后可予以开奶。经观察无并发症如坏死性小肠炎、心律失常等发生。Fok TF等对201例患 儿治疗后认为，外周血管同步换血是安全、简易和实用的。Sagi E对17例患儿行外周动静脉 同步换血后发现病死率跟操作过程无直接关系，认为此项技术值得推广[4]。
, 百拇医药
本组患儿换血后总胆红素和直接胆红素均明显降低(P<0.01)，说明疗效明显。术中注 意补充钙、糖，故术前术后血钙血糖无明显变化(P>0.05)。尽管换血后多注入30～50ml 血液，患儿仍出现不同程度贫血(P<0.01)，说明术中有潜在失血过多，跟操作者操作 误差抑或主观愿望影响有关。
应用留置套管针穿刺桡动脉及大隐静脉可更好的保留血管，待黄疸逐渐消退，不需二次换血 后可拔管，减轻穿刺痛苦。
常规的脐静脉换血法因操作繁琐，花费较大，有一定的危险性，在临床运用中受到一定限制 ，我科对换血疗法进行改良，缩短了换血时间，避免了脐静脉穿刺造成的创伤，减少感染机 会，节约人力、物力，从而减轻患儿的痛苦及经济负担，更利于临床推广应用。
参考文献
1，金汉珍，黄德珉，官希吉，等主编.新生儿黄疸的治疗.实用新生儿学.第2版. 北京：人民卫生出版社，1996.247～251
, 百拇医药
2，陈自励.快速同步换血抢救重症高未结合胆红素血症.中国实用儿科杂志，199 9，14(2)：79～80
3，Anagnostakis D. Risk of infection associated with umbilical vein catheterization. A prospective study in 75 newborn infants. J Pediatr,1975, 86(5):759～65
4，Sagi E. Exchange transfusion in newborns via a peripheral ar tery and vein. Eur J Pediatr,1981,137(3):283～4
(收稿 2000-03-10), http://www.100md.com