逆行灌洗在左半结肠Ⅰ期手术中的应用
作者：曾廷杰 蔡禄飞 韦邦仅 李云最 张华旦 周信竹 姜涛 廖酰
单位：武宣县人民医院 广西武宣县 545900
关键词：逆行灌洗；左半结肠；Ⅰ期手术
华夏医学000332 我院1990～1999年6月手术治疗结肠病患者143例， 其中左半结肠Ⅰ期手术63例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男38例，女25例，年龄13～73岁，平均34 .7岁；结肠癌并肠梗阻37例(指能切除癌肿者)，闭合性腹部外伤17例，开放性腹部外伤4例 (枪伤1例，刀伤3例)，术中手术损伤1例，刮宫引起损伤2例，原因不明2例。发病到入院时 间2～72h，有膈下气腹58例，有腹膜刺激征51例，合并休克23例，复合伤19例。入院到手术 时间0.5～8h，病变部位，结肠脾曲16例，降结肠7例，乙状结肠40例，其中结肠末端7例。 全部患者均Ⅰ期缝合或吻合；单纯直接缝合1例，其余全部经过结肠减压后进行灌洗，行左 半结肠切除39例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 先尽量将结肠内容物“驱入”预切除的肠段 内 ，未行肠切的，将内容物从伤口驱出，或扩大伤口以后驱出。减压前将肠段尽量提到切口处 ，不易提出的可适当延长切口，或切开部分侧腹膜，但要注意不损伤系膜的供血血管(乙状 结肠末端有伤口，不能提出切口外)，然后从伤口或切除结肠的近端插入一胃管到盲肠，进 行持续灌洗，让水从插管入口流出，注意：此时要做好保护，以减少污染，进行灌洗直到流 出的水变清为止，再尽量“驱出”注入的水，最后用0.5%灭滴灵100～200ml加链霉素2g ，从灌洗管中注入，并留于肠腔内，拔出灌洗管后再修整切口，然后进行吻合或缝合，于乙 状结肠末端放肛管一根。
2 治疗结果
肠瘘1例，切口感染3例，其余全部治愈出院，住院时间最短9d，最长33d。
3 讨论
传统认为，结肠急诊手术的治疗方式为Ⅱ期手术；自50年代第1例结肠破裂行Ⅰ期修补取得 成功以来，该术式渐渐被临床广泛应用，主要是直接缝合修补或切除Ⅰ期吻合，甚至认为是 首选的术式[1，2]，但对于左半结肠Ⅰ期切除吻合术方式尚有争议。
, 百拇医药
随着近年来外科技术的发展，左半结肠Ⅰ期切除吻合术术式的成熟，文献报道Ⅰ期修补渐趋 增多，竟占50%～65%[3]，说明左半结肠Ⅰ期手术已被大部分学者所接受。然而Ⅰ期 手术有相当风险，因术前没有肠道准备，尤其是在结肠癌引起肠狭窄或梗阻之后，近端肠内 有大量粪便积蓄，难以彻底的清除，而大肠内细菌多，每克内容物含细菌109～1011 个[4]，主要是厌氧菌。最多见是脆弱拟杆菌，同时还存在需氧菌，最多见是大肠 杆菌，两种细菌的结合，易引起术后感染，造成吻合口瘘，这是左半结肠手术后最严重而 棘手的并发症。为了安全地施行Ⅰ期切除吻合，除了全身性内环境的调节和稳定之外，梗阻 近端的减压和消毒至关重要，灌洗成为必不可少。为了做到这一步，不少学者尝试了各种不 同的方法。有经回肠末端插管到盲肠进行灌洗[5]，有将“游离肠段直接接污物袋 ” [6]，有从切口或近端接管到污物桶[7]，还有切除阑尾后经残端插管灌洗 等，主要的目的都是尽量清洗肠内容物，避免污染，预防肠瘘，这些方法似能进行大量冲洗 ，但在插管或接管时操作不易进行，也难免污染，多开了切口，增加了肠瘘的机会，或增加 了不必要的阑尾切除术。笔者从伤口减压或将肠内容物尽量驱入预切的肠段内，切除肠段后 一 并取出，操作简单易行，污染机会很少，为以后插管提供了方便，为吻合口的愈合提供了安 全保障。从伤口减压或将肠内容物尽量驱入预切的肠段内，既符合“无瘤”原则，又达到“ 上空下通”，也避免了术野的污染。本法与其它方法的最大不同之处是避免了在肠道上多开 设不必要的切口，操作简单易行，污染少，灌洗彻底，另外于肠内留置0.5%的灭滴灵100～2 00ml和链霉素2g，量不多仍符合“上空”的原则，灭滴灵具有强烈的抗厌氧菌的活性；≤ 4～8μg的药物能够杀灭包括脆弱拟杆菌在内的绝大多数厌氧菌，极易渗入组织和体液中，同 时也抑制需氧菌的繁殖；链霉素有肠道内不吸收、直接杀灭肠道内的大肠杆菌、发挥作用持 续时间长等优点，防止了感染，促进吻合口的愈合，最大限度的避免了肠瘘。
, http://www.100md.com
并发术后肠外瘘的原因很多，主要是局部因素，但与患者的全身状况密切相关 ，如机体内环 境、营养状况、感染、免疫功能、肠管的生机、吻合口张力、血运等，Ⅰ期修补或切除吻合 后，肠减压灌洗的彻底程度是预防感染或肠瘘的关键，也就是符合“上要空、下要通 ”的原则。本组患者发生1例肠瘘，占1/63，为末端乙状结肠损伤，手术中没有放置肛管， 术后没有及时扩肛，造成因肠功能未完全恢复，肛门尚无排气，引起局部积气太多，张力过 大所致，而非减压灌洗不彻底所致，发生肠瘘后加放肛管，加强治疗后治愈出院，切口感染 3例，占3/63，没有腹腔内外其它并发症，说明手术过程中污染少，灌洗彻底，值得推广应 用。
参考文献
1，Chappius CW, Frey DJ, Dietzen CD,et al.Management of penetrating c olon injuries. Ann Surg, 1991,213:492
, http://www.100md.com
2，Sasaki LS, Allaben RD, Golwala R,et al.Primary repair of colon inju ries:A prospective randomized study. J trauma,1995,38:895
3，姚榛祥.结直肠损伤的处理.腹部外科，1998，(2)：53
4，胡世荣，廖吉勋.左半结肠梗阻Ⅰ期行肠切除吻合的体会.腹部外科，1998，( 5)：231
5，彭淑牖，王晓年，牟一平，等.左半结肠癌急性梗阻Ⅰ期切除吻合的安全保证 .实用外科杂志，1998，11：664
6，邱爱华.左半结肠癌合并急性梗阻Ⅰ期切除报告.实用外科杂志，1999，10：6 15
7，黎介寿主编.肠外瘘.第1版.北京：人民军医出版社，1995.11
(收稿 1999-12-30), 百拇医药
单位：武宣县人民医院 广西武宣县 545900
关键词：逆行灌洗；左半结肠；Ⅰ期手术
华夏医学000332 我院1990～1999年6月手术治疗结肠病患者143例， 其中左半结肠Ⅰ期手术63例，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男38例，女25例，年龄13～73岁，平均34 .7岁；结肠癌并肠梗阻37例(指能切除癌肿者)，闭合性腹部外伤17例，开放性腹部外伤4例 (枪伤1例，刀伤3例)，术中手术损伤1例，刮宫引起损伤2例，原因不明2例。发病到入院时 间2～72h，有膈下气腹58例，有腹膜刺激征51例，合并休克23例，复合伤19例。入院到手术 时间0.5～8h，病变部位，结肠脾曲16例，降结肠7例，乙状结肠40例，其中结肠末端7例。 全部患者均Ⅰ期缝合或吻合；单纯直接缝合1例，其余全部经过结肠减压后进行灌洗，行左 半结肠切除39例。
, 百拇医药
1.2 手术方法 先尽量将结肠内容物“驱入”预切除的肠段 内 ，未行肠切的，将内容物从伤口驱出，或扩大伤口以后驱出。减压前将肠段尽量提到切口处 ，不易提出的可适当延长切口，或切开部分侧腹膜，但要注意不损伤系膜的供血血管(乙状 结肠末端有伤口，不能提出切口外)，然后从伤口或切除结肠的近端插入一胃管到盲肠，进 行持续灌洗，让水从插管入口流出，注意：此时要做好保护，以减少污染，进行灌洗直到流 出的水变清为止，再尽量“驱出”注入的水，最后用0.5%灭滴灵100～200ml加链霉素2g ，从灌洗管中注入，并留于肠腔内，拔出灌洗管后再修整切口，然后进行吻合或缝合，于乙 状结肠末端放肛管一根。
2 治疗结果
肠瘘1例，切口感染3例，其余全部治愈出院，住院时间最短9d，最长33d。
3 讨论
传统认为，结肠急诊手术的治疗方式为Ⅱ期手术；自50年代第1例结肠破裂行Ⅰ期修补取得 成功以来，该术式渐渐被临床广泛应用，主要是直接缝合修补或切除Ⅰ期吻合，甚至认为是 首选的术式[1，2]，但对于左半结肠Ⅰ期切除吻合术方式尚有争议。
, 百拇医药
随着近年来外科技术的发展，左半结肠Ⅰ期切除吻合术术式的成熟，文献报道Ⅰ期修补渐趋 增多，竟占50%～65%[3]，说明左半结肠Ⅰ期手术已被大部分学者所接受。然而Ⅰ期 手术有相当风险，因术前没有肠道准备，尤其是在结肠癌引起肠狭窄或梗阻之后，近端肠内 有大量粪便积蓄，难以彻底的清除，而大肠内细菌多，每克内容物含细菌109～1011 个[4]，主要是厌氧菌。最多见是脆弱拟杆菌，同时还存在需氧菌，最多见是大肠 杆菌，两种细菌的结合，易引起术后感染，造成吻合口瘘，这是左半结肠手术后最严重而 棘手的并发症。为了安全地施行Ⅰ期切除吻合，除了全身性内环境的调节和稳定之外，梗阻 近端的减压和消毒至关重要，灌洗成为必不可少。为了做到这一步，不少学者尝试了各种不 同的方法。有经回肠末端插管到盲肠进行灌洗[5]，有将“游离肠段直接接污物袋 ” [6]，有从切口或近端接管到污物桶[7]，还有切除阑尾后经残端插管灌洗 等，主要的目的都是尽量清洗肠内容物，避免污染，预防肠瘘，这些方法似能进行大量冲洗 ，但在插管或接管时操作不易进行，也难免污染，多开了切口，增加了肠瘘的机会，或增加 了不必要的阑尾切除术。笔者从伤口减压或将肠内容物尽量驱入预切的肠段内，切除肠段后 一 并取出，操作简单易行，污染机会很少，为以后插管提供了方便，为吻合口的愈合提供了安 全保障。从伤口减压或将肠内容物尽量驱入预切的肠段内，既符合“无瘤”原则，又达到“ 上空下通”，也避免了术野的污染。本法与其它方法的最大不同之处是避免了在肠道上多开 设不必要的切口，操作简单易行，污染少，灌洗彻底，另外于肠内留置0.5%的灭滴灵100～2 00ml和链霉素2g，量不多仍符合“上空”的原则，灭滴灵具有强烈的抗厌氧菌的活性；≤ 4～8μg的药物能够杀灭包括脆弱拟杆菌在内的绝大多数厌氧菌，极易渗入组织和体液中，同 时也抑制需氧菌的繁殖；链霉素有肠道内不吸收、直接杀灭肠道内的大肠杆菌、发挥作用持 续时间长等优点，防止了感染，促进吻合口的愈合，最大限度的避免了肠瘘。
, http://www.100md.com
并发术后肠外瘘的原因很多，主要是局部因素，但与患者的全身状况密切相关 ，如机体内环 境、营养状况、感染、免疫功能、肠管的生机、吻合口张力、血运等，Ⅰ期修补或切除吻合 后，肠减压灌洗的彻底程度是预防感染或肠瘘的关键，也就是符合“上要空、下要通 ”的原则。本组患者发生1例肠瘘，占1/63，为末端乙状结肠损伤，手术中没有放置肛管， 术后没有及时扩肛，造成因肠功能未完全恢复，肛门尚无排气，引起局部积气太多，张力过 大所致，而非减压灌洗不彻底所致，发生肠瘘后加放肛管，加强治疗后治愈出院，切口感染 3例，占3/63，没有腹腔内外其它并发症，说明手术过程中污染少，灌洗彻底，值得推广应 用。
参考文献
1，Chappius CW, Frey DJ, Dietzen CD,et al.Management of penetrating c olon injuries. Ann Surg, 1991,213:492
, http://www.100md.com
2，Sasaki LS, Allaben RD, Golwala R,et al.Primary repair of colon inju ries:A prospective randomized study. J trauma,1995,38:895
3，姚榛祥.结直肠损伤的处理.腹部外科，1998，(2)：53
4，胡世荣，廖吉勋.左半结肠梗阻Ⅰ期行肠切除吻合的体会.腹部外科，1998，( 5)：231
5，彭淑牖，王晓年，牟一平，等.左半结肠癌急性梗阻Ⅰ期切除吻合的安全保证 .实用外科杂志，1998，11：664
6，邱爱华.左半结肠癌合并急性梗阻Ⅰ期切除报告.实用外科杂志，1999，10：6 15
7，黎介寿主编.肠外瘘.第1版.北京：人民军医出版社，1995.11
(收稿 1999-12-30), 百拇医药