乳腺癌改良根治新术式的临床分析
作者：莫瑞祥 曾屈波
单位：广西区第二人民医院普外科 广西桂林市 541002
关键词：乳腺癌；改良根治术; Halsted根治术
华夏医学000331 乳腺癌是妇女中最常见的恶性肿瘤之一，且发病率在逐年上升，改进手术方法，改善患者生存质量非常必要。现就我院1992年6月至1999年12月行改良根治新术式治疗Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期乳腺癌患者44例作一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组44例，均为女性，最小28岁，最大69岁，平均 52岁。
1.2 临床分期及病理类型 Ⅰ期4例，Ⅱ期26例，ⅢA14例，单纯癌16例， 浸润性导管癌14例，髓样癌8例，管状腺癌恶变3例，乳头状癌3例。
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1.3 辅助治疗 术后常规行免疫治疗左旋咪唑50mg，3次/d,每半月连用3d， 持续 1年，无论ER受体阳性或阴性均行内分泌治疗TAM 10mg,2次/d，连用2年。术后2～3周行CMF或 CAF方案化疗0.5～1年。除Ⅰ期患者外，对Ⅱ期和ⅢA期患者术后2～3周均行放疗，照射剂量50GY/5周。
1.4 改良根治新术式要点 手术切口，皮瓣游离，乳腺切除，腋下群淋巴结 的清扫，与乳腺癌改良根治术Ⅱ式(Patrey手术)相同，不同点是在保留胸大小肌的同时， 又保留了支配胸大小肌的胸内外侧神经，清扫了腋上、中群淋巴结，即在切除乳肌和胸大 肌筋膜以后，在相当于第2肋骨上缘水平胸大肌间沟臂开胸大肌，外侧达胸大肌腱部，内侧至胸肋关节处并纵行向下剪开胸大肌至第3肋软骨前，注意保护来自臂丛的内侧胸神经(在胸小肌内前方斜过，支配胸大肌的锁骨部和胸骨部，清扫胸大小肌间脂肪淋巴组织，剪开喙胸筋膜，分离出胸小肌，不用切断，注意保护发自臂丛从胸小肌后穿过胸小肌支配胸大肌的外侧胸神经，即可从内侧锁骨下静脉前下方开始沿腋静脉顺次清除腋上(锁骨下静脉组)、腋中(胸小肌后方)群各组淋巴结和全部脂肪组织。创面彻底止血后，用43～45℃温蒸馏水4 000ml浸泡15min，并留置5-Fu 1g加处理盐水100ml湿敷创面。
, 百拇医药
2 治疗结果
术后随访5年，44例均健在，Ⅰ期患者未见复发，Ⅱ期患者1例复发，ⅢA期患者复发2 例，肉眼观察胸大小肌无萎缩，肩关节及上肢活动自如有力。
3 讨论
自1894年Halsted提出乳腺癌根治术迄今已有100余年的历史，其间乳腺癌的手术方法经 历了根治术、扩大根治术、改良根治术、保留乳房手术四大历程，手术方式逐渐缩小主要是 由于通过对乳腺癌的生物学及免疫学特性的研究，认识到乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞 转移无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫学作用，但不是癌细胞过滤的有效屏障 ，血流扩散更具有重要意义[1]。尽管如此， Halsted提出的根治术目前仍继续使 用，保持着乳 腺癌治疗标准手术地位。在我国乳腺癌的发病率在全部女性乳腺肿瘤中位居首位或第二位 [2]，大多数地区仍以 Halsted根治术为主，此术式破坏性极大，严重影响了患者胸 部的美观及肩关节和上肢的功能，降低了生存质量。据国内报道改良根治术和Halsted根治 术在乳腺癌的治疗效果上无明显差异[3，4]，而改良根治术术后无论是胸部的外 观，还是肩关节和上肢的功能都比Halsted根治术后为好。而传统的改良根治术有两种方式 ，其理论依据是乳腺癌的淋巴转移同其血运转移一样，是癌瘤以细胞栓的方式循淋巴道转移 ，而非沿淋巴管浸润、蔓延至淋巴结，因此除胸大肌直接受到肿瘤细胞侵犯外，即使腋窝及内乳淋巴结出现转移，胸大肌也多不受累。其中改良Ⅰ式(Auchincloss手 术)因切除胸小肌而切断了支配胸大肌的内外侧胸神经，而使术后胸肌的功能受到影响；而 改良Ⅱ式(Patrey手术)虽然保留了胸大肌和胸神经，但难以清扫锁骨下静脉及胸小肌后的腋 上、中群淋巴结。因此都不是很理想的手术。而笔者采用的改良根治新术式，即保留了改良 Ⅱ式的优点，又使腋上、中群淋巴结的清除得以满意地进行，使术后肩关节及上肢的功能 、胸部外观明显地改善，也有利于后期乳房的整形和再造，本组患者5年复发率6.8%与报 道的乳癌根治术的复发率2%～9%[5]相近，因此既达到了根治的目的，又保留 了功能和外形，此术式治疗Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期乳腺癌患者效果是令人 满意的。至于保留乳房的乳癌根治术，根据国内外的研究证实乳腺存在多中心起源问题 [6，7]，复发率较高，且此术式要求有较高的医疗技术、医疗设备和医疗费用，目前仍 很难广泛开展。
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参考文献
1，Fisher DR. Pathologal findings from the national surgical adjurant breast project：relation of local breast recurrence to multi centricity. Can cer,1986,57：1717～1718
2，汤钊猷主编.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993.644～645
3，蒋书玲，张斌.乳腺癌改良根治术的应用体会.中国实用外科杂志，1996，1 6(4)：240
4，鲍民生.保留胸肌的乳腺癌根治术.山西医科大学学报，1998，29(1)，60～ 61
5，沈镇宙，沈坤炜.乳腺癌外科治疗的现状和展望.中国实用外科杂志，1999，19(1)：32
6，左文述，孔敏.乳腺癌保留乳房治疗进展.国外医学肿瘤学分册，1989，4： 206
7，张振东，李树玲，傅西林.乳腺癌全乳腺切片的病理组织学研究：多原发癌 灶.中华肿瘤杂志，1991，13：356
(收稿 2000-02-17), 百拇医药
单位：广西区第二人民医院普外科 广西桂林市 541002
关键词：乳腺癌；改良根治术; Halsted根治术
华夏医学000331 乳腺癌是妇女中最常见的恶性肿瘤之一，且发病率在逐年上升，改进手术方法，改善患者生存质量非常必要。现就我院1992年6月至1999年12月行改良根治新术式治疗Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期乳腺癌患者44例作一临床分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组44例，均为女性，最小28岁，最大69岁，平均 52岁。
1.2 临床分期及病理类型 Ⅰ期4例，Ⅱ期26例，ⅢA14例，单纯癌16例， 浸润性导管癌14例，髓样癌8例，管状腺癌恶变3例，乳头状癌3例。
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1.3 辅助治疗 术后常规行免疫治疗左旋咪唑50mg，3次/d,每半月连用3d， 持续 1年，无论ER受体阳性或阴性均行内分泌治疗TAM 10mg,2次/d，连用2年。术后2～3周行CMF或 CAF方案化疗0.5～1年。除Ⅰ期患者外，对Ⅱ期和ⅢA期患者术后2～3周均行放疗，照射剂量50GY/5周。
1.4 改良根治新术式要点 手术切口，皮瓣游离，乳腺切除，腋下群淋巴结 的清扫，与乳腺癌改良根治术Ⅱ式(Patrey手术)相同，不同点是在保留胸大小肌的同时， 又保留了支配胸大小肌的胸内外侧神经，清扫了腋上、中群淋巴结，即在切除乳肌和胸大 肌筋膜以后，在相当于第2肋骨上缘水平胸大肌间沟臂开胸大肌，外侧达胸大肌腱部，内侧至胸肋关节处并纵行向下剪开胸大肌至第3肋软骨前，注意保护来自臂丛的内侧胸神经(在胸小肌内前方斜过，支配胸大肌的锁骨部和胸骨部，清扫胸大小肌间脂肪淋巴组织，剪开喙胸筋膜，分离出胸小肌，不用切断，注意保护发自臂丛从胸小肌后穿过胸小肌支配胸大肌的外侧胸神经，即可从内侧锁骨下静脉前下方开始沿腋静脉顺次清除腋上(锁骨下静脉组)、腋中(胸小肌后方)群各组淋巴结和全部脂肪组织。创面彻底止血后，用43～45℃温蒸馏水4 000ml浸泡15min，并留置5-Fu 1g加处理盐水100ml湿敷创面。
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2 治疗结果
术后随访5年，44例均健在，Ⅰ期患者未见复发，Ⅱ期患者1例复发，ⅢA期患者复发2 例，肉眼观察胸大小肌无萎缩，肩关节及上肢活动自如有力。
3 讨论
自1894年Halsted提出乳腺癌根治术迄今已有100余年的历史，其间乳腺癌的手术方法经 历了根治术、扩大根治术、改良根治术、保留乳房手术四大历程，手术方式逐渐缩小主要是 由于通过对乳腺癌的生物学及免疫学特性的研究，认识到乳腺癌是一种全身性疾病，癌细胞 转移无固定模式，区域淋巴结具有重要的生物学免疫学作用，但不是癌细胞过滤的有效屏障 ，血流扩散更具有重要意义[1]。尽管如此， Halsted提出的根治术目前仍继续使 用，保持着乳 腺癌治疗标准手术地位。在我国乳腺癌的发病率在全部女性乳腺肿瘤中位居首位或第二位 [2]，大多数地区仍以 Halsted根治术为主，此术式破坏性极大，严重影响了患者胸 部的美观及肩关节和上肢的功能，降低了生存质量。据国内报道改良根治术和Halsted根治 术在乳腺癌的治疗效果上无明显差异[3，4]，而改良根治术术后无论是胸部的外 观，还是肩关节和上肢的功能都比Halsted根治术后为好。而传统的改良根治术有两种方式 ，其理论依据是乳腺癌的淋巴转移同其血运转移一样，是癌瘤以细胞栓的方式循淋巴道转移 ，而非沿淋巴管浸润、蔓延至淋巴结，因此除胸大肌直接受到肿瘤细胞侵犯外，即使腋窝及内乳淋巴结出现转移，胸大肌也多不受累。其中改良Ⅰ式(Auchincloss手 术)因切除胸小肌而切断了支配胸大肌的内外侧胸神经，而使术后胸肌的功能受到影响；而 改良Ⅱ式(Patrey手术)虽然保留了胸大肌和胸神经，但难以清扫锁骨下静脉及胸小肌后的腋 上、中群淋巴结。因此都不是很理想的手术。而笔者采用的改良根治新术式，即保留了改良 Ⅱ式的优点，又使腋上、中群淋巴结的清除得以满意地进行，使术后肩关节及上肢的功能 、胸部外观明显地改善，也有利于后期乳房的整形和再造，本组患者5年复发率6.8%与报 道的乳癌根治术的复发率2%～9%[5]相近，因此既达到了根治的目的，又保留 了功能和外形，此术式治疗Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期乳腺癌患者效果是令人 满意的。至于保留乳房的乳癌根治术，根据国内外的研究证实乳腺存在多中心起源问题 [6，7]，复发率较高，且此术式要求有较高的医疗技术、医疗设备和医疗费用，目前仍 很难广泛开展。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Fisher DR. Pathologal findings from the national surgical adjurant breast project：relation of local breast recurrence to multi centricity. Can cer,1986,57：1717～1718
2，汤钊猷主编.现代肿瘤学.上海：上海医科大学出版社，1993.644～645
3，蒋书玲，张斌.乳腺癌改良根治术的应用体会.中国实用外科杂志，1996，1 6(4)：240
4，鲍民生.保留胸肌的乳腺癌根治术.山西医科大学学报，1998，29(1)，60～ 61
5，沈镇宙，沈坤炜.乳腺癌外科治疗的现状和展望.中国实用外科杂志，1999，19(1)：32
6，左文述，孔敏.乳腺癌保留乳房治疗进展.国外医学肿瘤学分册，1989，4： 206
7，张振东，李树玲，傅西林.乳腺癌全乳腺切片的病理组织学研究：多原发癌 灶.中华肿瘤杂志，1991，13：356
(收稿 2000-02-17), 百拇医药