纤维支气管镜引导插管在困难插管中的应用
作者：孙凌灵 蒋洪宇 杨瑞玲
单位：桂林市人民医院麻醉科 广西桂林市 541002
关键词：纤维支气管镜；引导；困难插管
华夏医学000322 在手术麻醉中，困难插管病例的插管操作常可造成咽喉损伤、声带水肿、喉痉挛等并发症[1]。选择适当的麻醉诱导和插管方式，仍是麻醉医师必须认真考虑的主要问题之一。笔者采用纤支镜引导对13例困难插管患者进行气管内插管，成功率达100%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例，男11例，女2例，年龄21～73岁，平均44.3岁。其中颈前巨大肿瘤压迫气管、气管移位各1例；过度肥胖(>90kg)3例；肢端肥大症1例；颞颌关节运动受限1例；经反复插管未成功3例；背部刀伤，不能平卧1例；颜面部对撞伤，强迫俯卧位1例；C5～6椎间盘突出颈椎狭窄，行颈椎手术后复发，再次行C2～4全椎板切除1例。
, 百拇医药
1.2 方法 采用纤支镜(PENTAKT-B-170)。①全组患者麻醉前开通静脉，在多功能生理监测仪监护下实施。②患者保持清醒，经双侧鼻孔交替滴1%麻黄素与1%丁卡因2～3滴，1次/5min，共3次。纤支镜表面涂石蜡油，气管导管内注入3～4ml石蜡油，来回摇动，使之涂布均匀。③在有经验的耳鼻喉科医师或呼吸内科医师协助下，把导管外套于纤支镜上，使纤支镜前端露出导管外，两者一起经鼻腔进入鼻咽部，先吸尽声门区分泌物，看到声门后通过侧孔注入2%利多卡因(或1%丁卡因)2ml，保持纤支镜固定不动。④由麻醉医师将气管导管顺势送到气管内，然后退出纤支镜，调整好导管位置固定。⑤气管导管进入气管时，患者常出现呛咳，此时立刻静脉注射安定0.2～0.4mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，氟芬合剂2～4ml，吸入N2O与氨氟醚，必要时使用肌松剂。
2 结果
全组13例困难插管患者，经纤支镜引导插管均一次成功。笔者体会到困难插管患者在清醒状态下，保留自主呼吸，可提高安全性。纤支镜引导插管，充分表面麻醉是成功的关键。本组病例及时配合麻醉用药，使插管过程中血压、心率、SpO2均控制在正常范围，收到满意效果。
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3 讨论
气管插管困难是麻醉医师在麻醉操作中常遇到的问题。为解决这一问题不少学者进行过诸多研究和探讨。如采用经口(鼻)盲插[1]、经环甲膜逆行插管[2]、经鼻吊插法[3] 等，多数患者需时较长(10～30min)[4]，有一定的盲目性、损伤性，而且患者还要承受一定痛苦。插管过程中往往出现咽喉部损伤、血压升高、心律失 常、误入食管等并发症[1]。我科采用的纤支镜为软管，配有冷光源，视野明 亮，实际上是 明视插管，其前端有一侧孔，可供吸引、喷表麻药物及供氧用，插管过程中遇咽部有血或分 泌物，可及时吸净，保持视野清晰，还可作较完善的咽喉部、声门区与气管内表麻，因而减 轻心血管副反应，可减轻患者痛苦，提高安全性，减少盲目性和损伤性。采用纤支镜引导 插管的原因为：①应用常规方法气管插管困难的有3例。困难插管的病例，临床上能预测的约占50%[ 2] 。即有一半的病例是在插管时才能发现插管困难的。判断插管困难的标准为：(1)麻醉 喉镜显露声门困难，经调整喉镜，加大导管弯度及辅助压喉结仍显露不清；(2)首次插管时 间>3min；(3)插管后证实有一次以上误入食管(慢诱导无食管误插)；(4)另行插管时需重 复面罩加压通气，且更换2～4名麻醉医师方能完成[5]。以上3例就属此类。常 规插管不成功 ，因咽喉部损伤、水肿而暂停手术，经治疗局部情况改善后再行手术时，应用纤支镜引导插 管均一次成功。②术前预测有插管困难的有8例：其中胸骨后甲状腺肿大、压迫气管移位或气管软化各1 例；过度肥胖(>90kg)3例，肢端肥大症1例，颞颌关节运动受限， Ⅱ～Ⅲ度张口困难(1 ～1.2cm)1例；C5～6椎间盘突出行颈椎手术后再行C2～4全椎板切除1例。③急诊手术2例：例1，T6～7水平刀刺伤并留置体内，伴有硬脊膜、脊髓损伤 、脑脊液 外漏、神经部分损伤，下肢不完全性瘫痪。因受伤部位特殊，不能平卧进行常规气管内插管 ，但需紧急手术取出异物，尽早减轻脊髓受压。入室后立即开放静脉，在多功能生理监测 仪 监测下，坐位行纤支镜引导插管，过程顺利。例2，颜面部对撞伤，下颌骨骨折，颌下、颈 部、胸部有明显皮下气肿，颏部可见约4cm长的穿通伤，咬牙 合关系紊乱，开口度约1cm，｜ 3～4 间见下颌骨断裂，呼吸困难，强迫俯卧位，不能进行常规方法插管，采用其他方法可增加患 者痛苦，且费时长。鉴于患者呼吸困难，开口度小，经采用纤支镜引导顺利插入气管导管 ，静脉用药待意识消失后改平卧位，气管切开后再行口内手术。
, http://www.100md.com
经鼻腔引导插管，可提高患者的耐管能力，便于术后带管回病房，保证呼吸道畅通(对 术后需保留导管者尤为有利)，待患者完全清醒，生命征平稳后拔管，可增加其安全性。通 过13例患者使用纤支镜引导插管，笔者体会到此法简单迅速、安全可靠，但需要一定的条件 、设备，对于困难插管患者采用纤支镜作为引导插管，是医患乐于接受的方法。
参考文献
1，刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987.497
2，傅建峰，倪家骧.全麻下经环甲膜逆行引导插管六例报告.中华麻醉学杂志，1 996，16(6)：275
3，刘树合，刘志祥，张玉玲，等.经鼻吊插气管导管术30例.中华麻醉学杂志， 1995，15(1)：14
4，朱科明，刘树孝.纤维支气管镜用于喉显微手术的体会——介绍一种塑料细导 管插管法.临床麻醉学杂志，1993，9(2)：92
5，王世家，韩洪鼎，孙运波，等.快慢诱导中气管插管困难性对比观察.中华麻 醉学杂志，1996，16(2)：85
(收稿 2000-02-22), 百拇医药
单位：桂林市人民医院麻醉科 广西桂林市 541002
关键词：纤维支气管镜；引导；困难插管
华夏医学000322 在手术麻醉中，困难插管病例的插管操作常可造成咽喉损伤、声带水肿、喉痉挛等并发症[1]。选择适当的麻醉诱导和插管方式，仍是麻醉医师必须认真考虑的主要问题之一。笔者采用纤支镜引导对13例困难插管患者进行气管内插管，成功率达100%，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组13例，男11例，女2例，年龄21～73岁，平均44.3岁。其中颈前巨大肿瘤压迫气管、气管移位各1例；过度肥胖(>90kg)3例；肢端肥大症1例；颞颌关节运动受限1例；经反复插管未成功3例；背部刀伤，不能平卧1例；颜面部对撞伤，强迫俯卧位1例；C5～6椎间盘突出颈椎狭窄，行颈椎手术后复发，再次行C2～4全椎板切除1例。
, 百拇医药
1.2 方法 采用纤支镜(PENTAKT-B-170)。①全组患者麻醉前开通静脉，在多功能生理监测仪监护下实施。②患者保持清醒，经双侧鼻孔交替滴1%麻黄素与1%丁卡因2～3滴，1次/5min，共3次。纤支镜表面涂石蜡油，气管导管内注入3～4ml石蜡油，来回摇动，使之涂布均匀。③在有经验的耳鼻喉科医师或呼吸内科医师协助下，把导管外套于纤支镜上，使纤支镜前端露出导管外，两者一起经鼻腔进入鼻咽部，先吸尽声门区分泌物，看到声门后通过侧孔注入2%利多卡因(或1%丁卡因)2ml，保持纤支镜固定不动。④由麻醉医师将气管导管顺势送到气管内，然后退出纤支镜，调整好导管位置固定。⑤气管导管进入气管时，患者常出现呛咳，此时立刻静脉注射安定0.2～0.4mg/kg，依托咪酯0.2～0.3mg/kg，氟芬合剂2～4ml，吸入N2O与氨氟醚，必要时使用肌松剂。
2 结果
全组13例困难插管患者，经纤支镜引导插管均一次成功。笔者体会到困难插管患者在清醒状态下，保留自主呼吸，可提高安全性。纤支镜引导插管，充分表面麻醉是成功的关键。本组病例及时配合麻醉用药，使插管过程中血压、心率、SpO2均控制在正常范围，收到满意效果。
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3 讨论
气管插管困难是麻醉医师在麻醉操作中常遇到的问题。为解决这一问题不少学者进行过诸多研究和探讨。如采用经口(鼻)盲插[1]、经环甲膜逆行插管[2]、经鼻吊插法[3] 等，多数患者需时较长(10～30min)[4]，有一定的盲目性、损伤性，而且患者还要承受一定痛苦。插管过程中往往出现咽喉部损伤、血压升高、心律失 常、误入食管等并发症[1]。我科采用的纤支镜为软管，配有冷光源，视野明 亮，实际上是 明视插管，其前端有一侧孔，可供吸引、喷表麻药物及供氧用，插管过程中遇咽部有血或分 泌物，可及时吸净，保持视野清晰，还可作较完善的咽喉部、声门区与气管内表麻，因而减 轻心血管副反应，可减轻患者痛苦，提高安全性，减少盲目性和损伤性。采用纤支镜引导 插管的原因为：①应用常规方法气管插管困难的有3例。困难插管的病例，临床上能预测的约占50%[ 2] 。即有一半的病例是在插管时才能发现插管困难的。判断插管困难的标准为：(1)麻醉 喉镜显露声门困难，经调整喉镜，加大导管弯度及辅助压喉结仍显露不清；(2)首次插管时 间>3min；(3)插管后证实有一次以上误入食管(慢诱导无食管误插)；(4)另行插管时需重 复面罩加压通气，且更换2～4名麻醉医师方能完成[5]。以上3例就属此类。常 规插管不成功 ，因咽喉部损伤、水肿而暂停手术，经治疗局部情况改善后再行手术时，应用纤支镜引导插 管均一次成功。②术前预测有插管困难的有8例：其中胸骨后甲状腺肿大、压迫气管移位或气管软化各1 例；过度肥胖(>90kg)3例，肢端肥大症1例，颞颌关节运动受限， Ⅱ～Ⅲ度张口困难(1 ～1.2cm)1例；C5～6椎间盘突出行颈椎手术后再行C2～4全椎板切除1例。③急诊手术2例：例1，T6～7水平刀刺伤并留置体内，伴有硬脊膜、脊髓损伤 、脑脊液 外漏、神经部分损伤，下肢不完全性瘫痪。因受伤部位特殊，不能平卧进行常规气管内插管 ，但需紧急手术取出异物，尽早减轻脊髓受压。入室后立即开放静脉，在多功能生理监测 仪 监测下，坐位行纤支镜引导插管，过程顺利。例2，颜面部对撞伤，下颌骨骨折，颌下、颈 部、胸部有明显皮下气肿，颏部可见约4cm长的穿通伤，咬牙 合关系紊乱，开口度约1cm，｜ 3～4 间见下颌骨断裂，呼吸困难，强迫俯卧位，不能进行常规方法插管，采用其他方法可增加患 者痛苦，且费时长。鉴于患者呼吸困难，开口度小，经采用纤支镜引导顺利插入气管导管 ，静脉用药待意识消失后改平卧位，气管切开后再行口内手术。
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经鼻腔引导插管，可提高患者的耐管能力，便于术后带管回病房，保证呼吸道畅通(对 术后需保留导管者尤为有利)，待患者完全清醒，生命征平稳后拔管，可增加其安全性。通 过13例患者使用纤支镜引导插管，笔者体会到此法简单迅速、安全可靠，但需要一定的条件 、设备，对于困难插管患者采用纤支镜作为引导插管，是医患乐于接受的方法。
参考文献
1，刘俊杰，赵俊主编.现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987.497
2，傅建峰，倪家骧.全麻下经环甲膜逆行引导插管六例报告.中华麻醉学杂志，1 996，16(6)：275
3，刘树合，刘志祥，张玉玲，等.经鼻吊插气管导管术30例.中华麻醉学杂志， 1995，15(1)：14
4，朱科明，刘树孝.纤维支气管镜用于喉显微手术的体会——介绍一种塑料细导 管插管法.临床麻醉学杂志，1993，9(2)：92
5，王世家，韩洪鼎，孙运波，等.快慢诱导中气管插管困难性对比观察.中华麻 醉学杂志，1996，16(2)：85
(收稿 2000-02-22), 百拇医药