47例肺癌漏误诊分析
作者：白晶
单位：桂林医学院附属医院呼吸内科 广西桂林市 541001
关键词：肺癌；漏诊；误诊；CT
华夏医学000320 1994年9月至1999年6月，我院收治肺癌患者131例 ，依据症状初诊诊断肺癌84例，有症状但初诊为非肺癌的其它疾病47例。针对漏误诊病例对 其临床首发症状及漏误诊情况进行分析，以期提高本病的诊断水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组47例中男34例，女13例，年龄30～90岁 ，平均60岁。既往患慢性支气管炎9例，肺结核3例，冠心病2例，吸烟30年以上者17例， 占36.2%。
1.2 临床首发症状及体征 咳嗽27例(其中咯血9例)，胸闷、气 促13例，胸痛、锁骨上淋巴结肿大各9例，胸腔积液7例，低热6例，消瘦4例，恶心、呕吐 、头痛、肢体麻木各3例，关节疼痛2例，声音嘶哑、吞咽困难、抽搐各1例。
, 百拇医药
1.3 胸部X线及CT 所有病例均有胸部X线正、侧位片，其中21例同时作CT扫描。肺部X线诊断：肿块影22例，肺部感染19例，阻塞性肺炎8例，胸腔积 液 11例，肺结核6例，胸膜肥厚5例，肺不张4例，心包积液2例。
1.4 首次就诊诊断的疾病 47例中首诊无呼吸系统症状12例， 以呼吸道症状为主诉35例。其中诊断为冠心病心绞痛、原发性脑瘤、甲状腺腺瘤、淋巴瘤 、幽门梗阻、癫痫、喉炎、右肱骨骨折、肾上腺皮质功能异常各1例;诊断心包炎、消化 性溃疡、脑血管病、支气管哮喘各2例；诊断为颌下囊肿3例，诊断为肺结核、肺部感染、阻塞性肺炎各6例；诊断为慢性支气管炎急性发作9例。
1.5 47例误诊病例从初诊到确诊为肺癌的时间 半月以内10例，0.5～1个月以下14例，1～2个月19例，2个月以上4例，其中17例确诊时已属中、晚期，有一处 或多处转移。全部病例分别经胸片、CT、痰、胸水脱落细胞学、淋巴结活检、经皮肺穿刺、 纤维支气管镜以及手术标本等病理检查，符合肺癌诊断。
, http://www.100md.com
2 讨论
近年来，肺癌的发病率和病死率仍不断上升，世界上至少有35个国家男性肺癌已居肿瘤死 因 之首[1]。我国近16年间恶性肿瘤病死率平均年递增率以肺癌最快(11.9%)[ 2]。肺癌的早期诊断是提高长期生存率、降低病死率的关键。本组47例初诊诊为非肺 癌的其他疾病，延误了诊断时间，有些病例甚至失去了早期治疗的机会。早期肺癌临床表 现缺乏特征性，且复杂多样，故易导致漏诊、误诊，应引起临床医生重视。
2.1 本组误诊原因
2.1.1 临床症状、体征无特异性，本组病例以咳嗽为首发症状者占27例， 其中咯血9例，因咳嗽为各种呼吸道疾病的共同表现，而临床上几乎所有支气管-肺疾病均 可痰中带血，所以易被误诊。尤其是对既往有 COPD者，往往有反复咳喘多年，未予重视， 不易引起患者及其家属的注意，未能及时就诊，直至肿瘤长大，出现进行性呼吸困难或痰中 带血才就诊。有6例患者来就诊时以发热为主诉，查体可闻及湿性罗音，院外一直诊为肺炎 ，在本院做CT、纤维支气管镜检查诊断为肺癌。
, http://www.100md.com
2.1.2 结核性渗出性胸膜炎主要表现为咳嗽、胸痛、气促， 胸部X线可出现外高内低弧形阴影，胸腔穿刺可抽出草黄色液体。部分肺癌并胸膜转移患者的症状、胸水性状、X线表现和结核性渗出性胸膜炎难以区别，易导致误诊。本组误诊为结核性渗出性胸膜炎4例，其中表现为草黄色胸水3例，全部病例经抗痨治疗无效，胸水难以消除，胸水送检查获癌细胞2例。另外，肺癌与肺结核并存时常给诊断带来困难，特别是痰结核菌阳性时，常易误诊为单纯的肺结核病，而将肺癌漏诊。本组首诊为肺结核6例，长期行抗结核治疗，当治疗无效或病情加重时才考虑合并肺癌的可能。
2.1.3 部分阻塞性肺炎表现与一般肺炎在临床上难以区别，均有发热、咳嗽、胸痛、气促等，经抗炎治疗有一定效果。本组19例误诊为肺炎患者均在60岁以上，有慢性支气管炎、肺气肿病史，X线提示肺部炎症，经抗炎治疗后症状有所改善而误诊，当再次发作后复查X线及胸部CT而确诊。
2.1.4 癌瘤生长在支气管内引起阻塞不全可出现喘鸣，但一般较为局限性，经久不消。本组2例误诊为支气管哮喘，治疗效果欠佳，而胸部X线均见块状影，经胸部CT考虑为中央型肺癌，纤维支气管镜检查证实为癌肿所致不全阻塞和狭窄，活检后病理切片诊断为鳞状细胞癌。
, 百拇医药
2.1.5 相当部分肺癌患者以肺外表现为首发症状，缺乏呼吸道症状，且常累及多系统、多脏器，给诊断带来困难。本组47例中9例以其他系统疾病入院，常规胸片检查发现肺癌，而12例以肺癌远处转移灶症状为首发症状，最常见为骨关节痛、胸痛、颈部肿块、声音嘶哑、肌肉无力、肢体麻木、抽搐、吞咽困难等。另有1例以肺癌产生异位内分泌改变收治。
2.1.6 过分依赖X线检查，本组X线下见肿块影22例，其中误诊为结核球4例，炎性假瘤12例。结核球一般多见于年轻人，病灶直径常小于2cm，球内常见钙化点，球灶周围有卫星病灶。炎性假瘤典型 X线为孤立球形肿块阴影，边缘光滑，密度均匀，直径2～4cm多见。而肺癌球灶阴影边缘多不规则，呈分叶状或有毛刺，内无钙化点，周围无卫星病灶，后期常伴有肺门肿大或肺不张。但目前认为以肺部肿块边缘情况来区别良恶性意义不大[3]。本组中11例病灶均大于4cm，且边缘光滑，无分叶和毛刺。
2.2 误诊教训
, http://www.100md.com
通过本组的病例回顾，笔者认为肺癌漏误诊与医生对肺癌病情的认识不足有关，同时也有工作上的不细致。如能详细采集病史，进行全面的体格检查，仔细阅读 X线胸片，以及重视痰液细菌学、脱落细胞学和CT、纤维支气管镜检查、经皮肺穿刺活检，可提高确诊率，减少误诊和漏诊，使肺癌患者得到及时诊治。
笔者认为早期诊断肺癌应做好以下几点：①有以下情况应高度警惕肺癌：(1)刺激性干咳超过1个月以上，经治疗不能缓解，尤其对有长期吸烟史的50岁以上的男性患者；(2)不明原因的反复咯血或血痰，排外其它系统疾病；(3)新近发生的喘息按正规抗哮喘治疗无效或不能完全控制者；(4)随体位改变而加重或缓解的呼吸困难，尤其有强迫体位者更应高度重视；(5)不明原因的声音嘶哑、吞咽困难等。②对中老年患者，突然出现大量胸腔积液，不论其渗液性质是草黄色或血性，抽液后又迅速增长，应高度怀疑肺癌，应多次作胸水癌细胞检查。③对患有慢性肺部疾病的老年人因肺部炎症就诊，抗炎治疗后应复查胸片，肺炎吸收不完全，短期内在同一部位复发，再合并有原有症状的改变，如新近痰中带血，痰量减少，但仍咳嗽频繁，持续胸痛，气促加重等，均应高度怀疑肺癌，须及时行 CT或纤支镜检查。④对于年龄45岁以上X线示块状影，确诊检查应多为有创性检查如纤支镜、经皮肺穿刺活检，若诊断难以明确，剖胸探查仍是一种很重要的诊断方法[4]。⑤对存在肺癌高 危因素者， 一旦出现各种原因不明，临床上难以解释的症状和体征时，应常规行胸片、痰脱落细胞学等 检查，必要时作纤支镜检查，这是提高肺癌早期诊断排外由于肺癌肺外表现引起漏误诊的关 键。⑥对确诊肺结核的患者，无论是青壮年或老年人，在抗结核治疗的基础上，均应密切 观察 肺病灶吸收情况，如在原病灶周围出现新病灶或原病灶扩大，应考虑合并肺癌的可能，常规 行痰结核菌和脱落细胞检查，动态观察胸片，多次反复检查痰脱落细胞甚至纤维支气管镜检 查，尽早发现或排除肺结核合并肺癌，以避免漏诊和误诊。⑦对胸部X线检查不能明确病灶 性质和咯血原因者，有报道[5]纤支镜检查老年咯血患者对确定病变 性质可起到非常重要的作用。
, 百拇医药
参考文献
1，Miller AA.Update in epidemiology.Chest，1986，89(2 Suppl)：306
2，范若兰.我国肺癌流行病学研究及病因研究概况.中国肿瘤，1993，2(11)： 3
3，Caskey CI， Templeton PA， Zerhouni EA. Current evaluation of the solitary pulmonary nodule. Radiol Clin Nor Am，1990，28(3)：511
4，Berardi Rs， Lee SS， Chen HP， et al. Inflammatory pseudotumors o f the lung. Surg Gynecol Obstet，1983，156(1)：89
5，Santiago S，Tobias J， Witliams AJ. Preappraisal of the causes of hemoptysis.Arch Intern Med，1991,151(12)：2449～2451
(收稿 1999-06-25), 百拇医药
单位：桂林医学院附属医院呼吸内科 广西桂林市 541001
关键词：肺癌；漏诊；误诊；CT
华夏医学000320 1994年9月至1999年6月，我院收治肺癌患者131例 ，依据症状初诊诊断肺癌84例，有症状但初诊为非肺癌的其它疾病47例。针对漏误诊病例对 其临床首发症状及漏误诊情况进行分析，以期提高本病的诊断水平。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组47例中男34例，女13例，年龄30～90岁 ，平均60岁。既往患慢性支气管炎9例，肺结核3例，冠心病2例，吸烟30年以上者17例， 占36.2%。
1.2 临床首发症状及体征 咳嗽27例(其中咯血9例)，胸闷、气 促13例，胸痛、锁骨上淋巴结肿大各9例，胸腔积液7例，低热6例，消瘦4例，恶心、呕吐 、头痛、肢体麻木各3例，关节疼痛2例，声音嘶哑、吞咽困难、抽搐各1例。
, 百拇医药
1.3 胸部X线及CT 所有病例均有胸部X线正、侧位片，其中21例同时作CT扫描。肺部X线诊断：肿块影22例，肺部感染19例，阻塞性肺炎8例，胸腔积 液 11例，肺结核6例，胸膜肥厚5例，肺不张4例，心包积液2例。
1.4 首次就诊诊断的疾病 47例中首诊无呼吸系统症状12例， 以呼吸道症状为主诉35例。其中诊断为冠心病心绞痛、原发性脑瘤、甲状腺腺瘤、淋巴瘤 、幽门梗阻、癫痫、喉炎、右肱骨骨折、肾上腺皮质功能异常各1例;诊断心包炎、消化 性溃疡、脑血管病、支气管哮喘各2例；诊断为颌下囊肿3例，诊断为肺结核、肺部感染、阻塞性肺炎各6例；诊断为慢性支气管炎急性发作9例。
1.5 47例误诊病例从初诊到确诊为肺癌的时间 半月以内10例，0.5～1个月以下14例，1～2个月19例，2个月以上4例，其中17例确诊时已属中、晚期，有一处 或多处转移。全部病例分别经胸片、CT、痰、胸水脱落细胞学、淋巴结活检、经皮肺穿刺、 纤维支气管镜以及手术标本等病理检查，符合肺癌诊断。
, http://www.100md.com
2 讨论
近年来，肺癌的发病率和病死率仍不断上升，世界上至少有35个国家男性肺癌已居肿瘤死 因 之首[1]。我国近16年间恶性肿瘤病死率平均年递增率以肺癌最快(11.9%)[ 2]。肺癌的早期诊断是提高长期生存率、降低病死率的关键。本组47例初诊诊为非肺 癌的其他疾病，延误了诊断时间，有些病例甚至失去了早期治疗的机会。早期肺癌临床表 现缺乏特征性，且复杂多样，故易导致漏诊、误诊，应引起临床医生重视。
2.1 本组误诊原因
2.1.1 临床症状、体征无特异性，本组病例以咳嗽为首发症状者占27例， 其中咯血9例，因咳嗽为各种呼吸道疾病的共同表现，而临床上几乎所有支气管-肺疾病均 可痰中带血，所以易被误诊。尤其是对既往有 COPD者，往往有反复咳喘多年，未予重视， 不易引起患者及其家属的注意，未能及时就诊，直至肿瘤长大，出现进行性呼吸困难或痰中 带血才就诊。有6例患者来就诊时以发热为主诉，查体可闻及湿性罗音，院外一直诊为肺炎 ，在本院做CT、纤维支气管镜检查诊断为肺癌。
, http://www.100md.com
2.1.2 结核性渗出性胸膜炎主要表现为咳嗽、胸痛、气促， 胸部X线可出现外高内低弧形阴影，胸腔穿刺可抽出草黄色液体。部分肺癌并胸膜转移患者的症状、胸水性状、X线表现和结核性渗出性胸膜炎难以区别，易导致误诊。本组误诊为结核性渗出性胸膜炎4例，其中表现为草黄色胸水3例，全部病例经抗痨治疗无效，胸水难以消除，胸水送检查获癌细胞2例。另外，肺癌与肺结核并存时常给诊断带来困难，特别是痰结核菌阳性时，常易误诊为单纯的肺结核病，而将肺癌漏诊。本组首诊为肺结核6例，长期行抗结核治疗，当治疗无效或病情加重时才考虑合并肺癌的可能。
2.1.3 部分阻塞性肺炎表现与一般肺炎在临床上难以区别，均有发热、咳嗽、胸痛、气促等，经抗炎治疗有一定效果。本组19例误诊为肺炎患者均在60岁以上，有慢性支气管炎、肺气肿病史，X线提示肺部炎症，经抗炎治疗后症状有所改善而误诊，当再次发作后复查X线及胸部CT而确诊。
2.1.4 癌瘤生长在支气管内引起阻塞不全可出现喘鸣，但一般较为局限性，经久不消。本组2例误诊为支气管哮喘，治疗效果欠佳，而胸部X线均见块状影，经胸部CT考虑为中央型肺癌，纤维支气管镜检查证实为癌肿所致不全阻塞和狭窄，活检后病理切片诊断为鳞状细胞癌。
, 百拇医药
2.1.5 相当部分肺癌患者以肺外表现为首发症状，缺乏呼吸道症状，且常累及多系统、多脏器，给诊断带来困难。本组47例中9例以其他系统疾病入院，常规胸片检查发现肺癌，而12例以肺癌远处转移灶症状为首发症状，最常见为骨关节痛、胸痛、颈部肿块、声音嘶哑、肌肉无力、肢体麻木、抽搐、吞咽困难等。另有1例以肺癌产生异位内分泌改变收治。
2.1.6 过分依赖X线检查，本组X线下见肿块影22例，其中误诊为结核球4例，炎性假瘤12例。结核球一般多见于年轻人，病灶直径常小于2cm，球内常见钙化点，球灶周围有卫星病灶。炎性假瘤典型 X线为孤立球形肿块阴影，边缘光滑，密度均匀，直径2～4cm多见。而肺癌球灶阴影边缘多不规则，呈分叶状或有毛刺，内无钙化点，周围无卫星病灶，后期常伴有肺门肿大或肺不张。但目前认为以肺部肿块边缘情况来区别良恶性意义不大[3]。本组中11例病灶均大于4cm，且边缘光滑，无分叶和毛刺。
2.2 误诊教训
, http://www.100md.com
通过本组的病例回顾，笔者认为肺癌漏误诊与医生对肺癌病情的认识不足有关，同时也有工作上的不细致。如能详细采集病史，进行全面的体格检查，仔细阅读 X线胸片，以及重视痰液细菌学、脱落细胞学和CT、纤维支气管镜检查、经皮肺穿刺活检，可提高确诊率，减少误诊和漏诊，使肺癌患者得到及时诊治。
笔者认为早期诊断肺癌应做好以下几点：①有以下情况应高度警惕肺癌：(1)刺激性干咳超过1个月以上，经治疗不能缓解，尤其对有长期吸烟史的50岁以上的男性患者；(2)不明原因的反复咯血或血痰，排外其它系统疾病；(3)新近发生的喘息按正规抗哮喘治疗无效或不能完全控制者；(4)随体位改变而加重或缓解的呼吸困难，尤其有强迫体位者更应高度重视；(5)不明原因的声音嘶哑、吞咽困难等。②对中老年患者，突然出现大量胸腔积液，不论其渗液性质是草黄色或血性，抽液后又迅速增长，应高度怀疑肺癌，应多次作胸水癌细胞检查。③对患有慢性肺部疾病的老年人因肺部炎症就诊，抗炎治疗后应复查胸片，肺炎吸收不完全，短期内在同一部位复发，再合并有原有症状的改变，如新近痰中带血，痰量减少，但仍咳嗽频繁，持续胸痛，气促加重等，均应高度怀疑肺癌，须及时行 CT或纤支镜检查。④对于年龄45岁以上X线示块状影，确诊检查应多为有创性检查如纤支镜、经皮肺穿刺活检，若诊断难以明确，剖胸探查仍是一种很重要的诊断方法[4]。⑤对存在肺癌高 危因素者， 一旦出现各种原因不明，临床上难以解释的症状和体征时，应常规行胸片、痰脱落细胞学等 检查，必要时作纤支镜检查，这是提高肺癌早期诊断排外由于肺癌肺外表现引起漏误诊的关 键。⑥对确诊肺结核的患者，无论是青壮年或老年人，在抗结核治疗的基础上，均应密切 观察 肺病灶吸收情况，如在原病灶周围出现新病灶或原病灶扩大，应考虑合并肺癌的可能，常规 行痰结核菌和脱落细胞检查，动态观察胸片，多次反复检查痰脱落细胞甚至纤维支气管镜检 查，尽早发现或排除肺结核合并肺癌，以避免漏诊和误诊。⑦对胸部X线检查不能明确病灶 性质和咯血原因者，有报道[5]纤支镜检查老年咯血患者对确定病变 性质可起到非常重要的作用。
, 百拇医药
参考文献
1，Miller AA.Update in epidemiology.Chest，1986，89(2 Suppl)：306
2，范若兰.我国肺癌流行病学研究及病因研究概况.中国肿瘤，1993，2(11)： 3
3，Caskey CI， Templeton PA， Zerhouni EA. Current evaluation of the solitary pulmonary nodule. Radiol Clin Nor Am，1990，28(3)：511
4，Berardi Rs， Lee SS， Chen HP， et al. Inflammatory pseudotumors o f the lung. Surg Gynecol Obstet，1983，156(1)：89
5，Santiago S，Tobias J， Witliams AJ. Preappraisal of the causes of hemoptysis.Arch Intern Med，1991,151(12)：2449～2451
(收稿 1999-06-25), 百拇医药