肺结核强化治疗期类赫氏反应56例分析
作者：杨贵发 徐金英
单位：临沂市胸科医院 山东临沂市 276002
关键词：肺结核；药物治疗；类赫氏反应
华夏医学000318 类赫氏反应系指结核病在强化治疗过程中出现暂时性病灶恶化或新病灶,因与驱梅治疗中的 赫氏反应相似而称为类赫氏反应。现将我院1983～1999年住院患者中发生类赫氏反应的56 例患者的临床表现、X线特征、治疗及转归作如下分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例中,男35例,女21例,年龄18～60岁,平均 28.6岁。
1.2 治疗前情况 56例中浸润型38例,血行播散型4例,结核性 胸膜炎11例,肺门淋巴结结核3例。55例为初治病例,复治1例。痰涂片结核菌阳性38例,阴性1 8例。其中有空洞者29例。
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1.3 抗痨治疗方案 2HRSZ/7HR38例,2HRS/4HR11例,2HREZ/7 HR5例,6HRZ2例。
1.4 类赫氏反应情况
1.4.1 反应发生时间 抗痨治疗至出现类赫氏反应时间为26～180d。其中<30d 1例,30～60d34例,61～90d19例,91～180d2例。
1.4.2 出现类赫反应时的临床症状 临床症状多数较轻,其中高热2例,胸痛3 例,胸闷11例,头痛、呕吐2例,心慌1例。
1.4.3 X线表现 ①病灶暂增多,密度增高25例;②病灶未见吸收,又出现新病 灶2例;③病灶有吸收,新出现空洞4例,新出现胸水11例;④胸水大部分吸收,又重新增多6例, 对侧出现胸水2例,新出现肺门和纵隔淋巴结肿大1例;⑤新出现心包积液2例,胸壁结核1例,新 出现结核性脑膜炎2例。
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2 治疗结果
56例出现类赫氏反应后,均用原抗痨方案继续治疗,其中胸水者配合抽胸水治疗10例,增用肾 上腺皮质激素12例,心包抽液1例,脱水治疗2例,胸壁肿物穿刺并反复冲洗1例。
痰菌阴转速度：38例涂阳患者中,1个月转阴29例,2个月内转阴者7例,3个月内转阴者2例。
空洞闭合时间：1个月内闭合2例,2个月内闭合13例(其中新出现空洞2例),3个月内闭合10例( 其中包括新出现空洞2例),4个月内闭合5例,5个月内闭合3例。
胸水消失时间：<15d消失2例,15～30d消失7例,31～60d消失4例,其中大量胸水及中量胸水配 合抽胸水及加服强的松,小量胸水者仅加服强的松治疗。
反应消失时间：1个月内消失11例,2个月内消失33例,3个月内消失12例。
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56例均获治愈,随访2年未见复发。
3 讨论
类赫氏反应确切机制尚不清楚,不少学者认为与免疫机制有关。近年来认为,强力杀菌药的组 合,在短期内杀死大量结核菌,死菌及菌体成分作为抗原,使处于高敏状态的肺、淋巴结、浆 膜、脑膜及脑组织发生变态反应所致[1]。其病理表现为病灶毛细血管扩张,中性 粒细胞渗出,巨噬细胞、淋巴细胞聚集形成结节甚至病灶坏死,X线显示病灶增多现象,表现 为原病灶“恶化”或新病灶(肺内外)的出现,其发生率约0.8%[2]。
3.1 临床表现特征 ①病灶恶化与临床表现呈矛盾现象;②多在抗痨治疗3个 月内发生[3];③青壮年初治结核病为多;④初治涂阳病例、重度结核病例、药物敏 感病例及应用HRSZ四联方案者为多;⑤对激素治疗敏感;⑥大多在1～2个月内吸收好转,不需中 断 治疗或更改方案。
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3.2 肺内、外特征表现 ①原发病灶“恶化”表现为病灶面积扩大,密度变浓 密;②新病灶出现:系指“恶化”前没有感染未出现的病灶,在“恶化”后增大而被发现,其原 发灶可以是肺内,也可是肺外。亦有抗结核治疗中出现脑结核瘤的报道[1];③浆膜 腔积液:最常见于胸膜腔，亦可见于腹膜腔[4]、心包腔及蛛网膜腔[1] 等; ④淋巴结肿大:以原病灶同侧的肺门或纵隔淋巴结肿大为多见,常发生多个淋巴结肿大亦可单 发,文献报道肿大的淋巴结直径可达6cm[5]。
上述4种反应情况可以单一发生,亦可2种或3种反应情况发生于同一病例[6]。
综上所述,类赫氏反应是出现在成功的结核病化疗过程中的病灶暂时性“恶化”现象,除不同 的病灶“恶化”特征外,发热、痰菌、血沉、胸片成为主要观察指标,在成功的化疗过程中, 再次发热或临床症状再现时,而痰菌减少或转阴,血沉较前加快,原患病部位结核却明显好转, 在 排除其它原因后,就应考虑为化疗反应性结核病,亦即类赫氏反应,是药物敏感、治疗显效的 标 志之一,可称为假性恶化或假性播散,而不必更改方案或中断治疗,继续原化疗方案治疗,同时 加用激素治疗,能取得较好的疗效,促进病灶及时吸收而愈合。
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参考文献
1，何国钧,潘晞，陈施惠，等.抗结核治疗中出现的脑结核病.中国防痨通讯,199 0,12(4):168
2，潘晞,陈施惠，汪夫义，等.化疗反应性结核病.中国防痨杂志,1991,13(3):13 3
3，屠德华.治疗中肺结核病灶X线恶化现象分析.实用内科杂志,1986,6(11):595
4，刘正富.肺结核强化治疗中出现腹水或腹腔淋巴结肿大6例报告.临床医学杂志 ,1989,5(5):325
5，孙德庆.并用利福平、异烟肼治疗过程中发生纵隔淋巴结暂时性肿大10例 报告.中华结核和呼吸杂志,1981,4(5):262
6，张厚洋,阎吉修，王滕民，等.类赫氏反应在结核病化疗中的表现特征.中国防 痨杂志,1995,17(2):60
(收稿 2000-01-17), http://www.100md.com
单位：临沂市胸科医院 山东临沂市 276002
关键词：肺结核；药物治疗；类赫氏反应
华夏医学000318 类赫氏反应系指结核病在强化治疗过程中出现暂时性病灶恶化或新病灶,因与驱梅治疗中的 赫氏反应相似而称为类赫氏反应。现将我院1983～1999年住院患者中发生类赫氏反应的56 例患者的临床表现、X线特征、治疗及转归作如下分析。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组56例中,男35例,女21例,年龄18～60岁,平均 28.6岁。
1.2 治疗前情况 56例中浸润型38例,血行播散型4例,结核性 胸膜炎11例,肺门淋巴结结核3例。55例为初治病例,复治1例。痰涂片结核菌阳性38例,阴性1 8例。其中有空洞者29例。
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1.3 抗痨治疗方案 2HRSZ/7HR38例,2HRS/4HR11例,2HREZ/7 HR5例,6HRZ2例。
1.4 类赫氏反应情况
1.4.1 反应发生时间 抗痨治疗至出现类赫氏反应时间为26～180d。其中<30d 1例,30～60d34例,61～90d19例,91～180d2例。
1.4.2 出现类赫反应时的临床症状 临床症状多数较轻,其中高热2例,胸痛3 例,胸闷11例,头痛、呕吐2例,心慌1例。
1.4.3 X线表现 ①病灶暂增多,密度增高25例;②病灶未见吸收,又出现新病 灶2例;③病灶有吸收,新出现空洞4例,新出现胸水11例;④胸水大部分吸收,又重新增多6例, 对侧出现胸水2例,新出现肺门和纵隔淋巴结肿大1例;⑤新出现心包积液2例,胸壁结核1例,新 出现结核性脑膜炎2例。
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2 治疗结果
56例出现类赫氏反应后,均用原抗痨方案继续治疗,其中胸水者配合抽胸水治疗10例,增用肾 上腺皮质激素12例,心包抽液1例,脱水治疗2例,胸壁肿物穿刺并反复冲洗1例。
痰菌阴转速度：38例涂阳患者中,1个月转阴29例,2个月内转阴者7例,3个月内转阴者2例。
空洞闭合时间：1个月内闭合2例,2个月内闭合13例(其中新出现空洞2例),3个月内闭合10例( 其中包括新出现空洞2例),4个月内闭合5例,5个月内闭合3例。
胸水消失时间：<15d消失2例,15～30d消失7例,31～60d消失4例,其中大量胸水及中量胸水配 合抽胸水及加服强的松,小量胸水者仅加服强的松治疗。
反应消失时间：1个月内消失11例,2个月内消失33例,3个月内消失12例。
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56例均获治愈,随访2年未见复发。
3 讨论
类赫氏反应确切机制尚不清楚,不少学者认为与免疫机制有关。近年来认为,强力杀菌药的组 合,在短期内杀死大量结核菌,死菌及菌体成分作为抗原,使处于高敏状态的肺、淋巴结、浆 膜、脑膜及脑组织发生变态反应所致[1]。其病理表现为病灶毛细血管扩张,中性 粒细胞渗出,巨噬细胞、淋巴细胞聚集形成结节甚至病灶坏死,X线显示病灶增多现象,表现 为原病灶“恶化”或新病灶(肺内外)的出现,其发生率约0.8%[2]。
3.1 临床表现特征 ①病灶恶化与临床表现呈矛盾现象;②多在抗痨治疗3个 月内发生[3];③青壮年初治结核病为多;④初治涂阳病例、重度结核病例、药物敏 感病例及应用HRSZ四联方案者为多;⑤对激素治疗敏感;⑥大多在1～2个月内吸收好转,不需中 断 治疗或更改方案。
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3.2 肺内、外特征表现 ①原发病灶“恶化”表现为病灶面积扩大,密度变浓 密;②新病灶出现:系指“恶化”前没有感染未出现的病灶,在“恶化”后增大而被发现,其原 发灶可以是肺内,也可是肺外。亦有抗结核治疗中出现脑结核瘤的报道[1];③浆膜 腔积液:最常见于胸膜腔，亦可见于腹膜腔[4]、心包腔及蛛网膜腔[1] 等; ④淋巴结肿大:以原病灶同侧的肺门或纵隔淋巴结肿大为多见,常发生多个淋巴结肿大亦可单 发,文献报道肿大的淋巴结直径可达6cm[5]。
上述4种反应情况可以单一发生,亦可2种或3种反应情况发生于同一病例[6]。
综上所述,类赫氏反应是出现在成功的结核病化疗过程中的病灶暂时性“恶化”现象,除不同 的病灶“恶化”特征外,发热、痰菌、血沉、胸片成为主要观察指标,在成功的化疗过程中, 再次发热或临床症状再现时,而痰菌减少或转阴,血沉较前加快,原患病部位结核却明显好转, 在 排除其它原因后,就应考虑为化疗反应性结核病,亦即类赫氏反应,是药物敏感、治疗显效的 标 志之一,可称为假性恶化或假性播散,而不必更改方案或中断治疗,继续原化疗方案治疗,同时 加用激素治疗,能取得较好的疗效,促进病灶及时吸收而愈合。
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参考文献
1，何国钧,潘晞，陈施惠，等.抗结核治疗中出现的脑结核病.中国防痨通讯,199 0,12(4):168
2，潘晞,陈施惠，汪夫义，等.化疗反应性结核病.中国防痨杂志,1991,13(3):13 3
3，屠德华.治疗中肺结核病灶X线恶化现象分析.实用内科杂志,1986,6(11):595
4，刘正富.肺结核强化治疗中出现腹水或腹腔淋巴结肿大6例报告.临床医学杂志 ,1989,5(5):325
5，孙德庆.并用利福平、异烟肼治疗过程中发生纵隔淋巴结暂时性肿大10例 报告.中华结核和呼吸杂志,1981,4(5):262
6，张厚洋,阎吉修，王滕民，等.类赫氏反应在结核病化疗中的表现特征.中国防 痨杂志,1995,17(2):60
(收稿 2000-01-17), http://www.100md.com