ERCP诊治胆胰疾病89例临床分析
作者：牛桂军 黄范英
单位：桂林市第二人民医院消化内科 广西桂林市 541001
关键词：ERCP；诊治；胆胰疾病
华夏医学000313 自1999年1月至2000年1月，我科共进行89例经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，同时在内镜下治 疗30例，占本组的33.71%。通过对上述病例分析，着重探讨ERCP的诊断及治疗价值。
1 材料与方法
1.1 本组男59例，女30例。年龄29～76岁，平均(54.5±11.4)岁。病史1～35年。临床上绝 大 多数有反复上腹痛，部分有皮肤、巩膜黄疸、畏寒发热及皮肤瘙痒、消瘦等症。术前全部行 B 超和(或)CT检查，临床拟诊不明原因黄疸18例、腹痛待查8例、胆囊切除术后综合征8例；诊 断胆总管结石4例、肝内外胆管结石16例、胆囊结石8例、胆囊并胆管结石6例、胆管癌3例、 化脓性胆管炎4例、先天性胆管囊肿2例、急慢性胰腺炎6例、胰头癌3例、胆道蛔虫2例、原 发性肝癌侵犯胆管1例。
, 百拇医药
1.2 采用Olympus JF1T30型或富士WD-88XU型电子十二指肠镜，标准型造影导管 ，Wilson-Cook公司生产长280～480cm的0.035英寸引导钢丝，鼻胆管为上海医用诊察仪器厂 生产的7Fr聚乙烯管，8.5～10Fr导管扩张器，10Fr内支架，乳头切开刀，BML-4Q型机械碎石 器，取石网篮，气囊导管及PSD-20型高频电源等。所有患者术前常规予咽麻消泡剂含服、 肌注安定10mg、杜冷丁50mg;部分病例估计操作时间长、年老体弱、病情重者予吸氧，心电 及血氧饱和度监护，建立静脉通道，取左侧或俯卧位、进镜后采用拉直法找乳头，并摆正乳 头位置，根据需要行ERCP或选择性胆道显影(ERC)后，欲行治疗者先置入引导钢丝，后酌情 放置鼻胆管(ENBD)外引流、塑料内支架(ERBD)内引流或乳头肌切开(EST)后，换网篮取石。 结石较大、硬者用机械碎石器碎石后取出。部分小结石或砂状结石配合气囊导管取石。一次 未取尽结石或合并急性阻塞性胆管炎者部分放置鼻胆管引流。
, 百拇医药 2 结果
2.1 显影情况 见表1
表1 89例ERCP显影情况 显影部位
例数
%
胰胆管双显影
52
58.43
选择性胆管显影
28
31.46
选择性胰管显影
2
, 百拇医药
2.25
胰管显影
3
3.37
不显影
4
4.49
注：胆囊与胆管全部显影者45例。2.2 ERCP诊断 指ERCP造影X线片结合临床资料而确立的诊断。胆总管结石10 例；肝内外胆管结石20例；胆囊并胆管结石4例；胆囊结石5例；胆管癌10例；化脓性胆管炎 2例；胆管炎性狭窄5例；先天性胆管囊肿2例；急慢性胰腺炎4例；胰头癌与壶腹周围癌5例 ；胆囊管残留过长2例；胆囊管低位汇合2例；其他6例；正常12例。
2.3 ERCP治疗 详见表2。
, 百拇医药
表2 30例治疗性ERCP (n) 分类
炎性狭窄
恶性梗阻
胆石症
其他
ENBD
2
3
2
1
ERBD
-
5
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1
-
EST
2
2
-
-
EST后取石
-
-
9
-
取石后ENBD
-
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-
2
-
乳头活检
-
-
-
1
注：ENBD鼻胆管引流；ERBD塑料内置管引流；EST乳头切开。
3 讨论
本组ERCP89例，造影成功率95.1%。不显影4例，其中胆道术后肠粘连致十二指肠球后狭窄 ，内镜无法到达乳头部1例，十二指肠降部巨大憩室及壶腹癌未找到乳头各1例，乳头粘膜突 出1例。单纯胰管显影3例，其中1例因胰头癌压迫胆道，1例因乳头局部解剖异常致胆道显影 失败，另1例可能与乳头内胰胆管间隔向上移位，封闭了胆管开口有关。本组ERCP正常12例 ，占13.48%，提高对特殊情况下胆道造影的成功率可望提高诊治成功率。
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ERCP能清晰显示“胆管树”，提示结石、肿瘤、蛔虫、畸形等病变及位置；该法对慢性胰腺 炎、胰腺结石、肿瘤有较好的诊断价值；可对壶腹癌做早期病理诊断，更是诊断胰腺分裂症 的唯一方法[1]。所以ERCP对诊断胰胆疾病有着独特的价值。B超、CT对胆总管结 石、胆总管下端病变敏感性低；对肝内外胆管良性或炎性狭窄，未完全阻塞时也只显示胆管 轻度扩张。而ERCP则能清楚地显示病变，对胆总管结石、胆管炎性狭窄、胆管癌等极有价值 。对肝内胆管结石，用气囊导管加压造影可提高阳性率；对胆囊结石诊断稍差。
ERCP对胆囊切除术后综合征明确病因有良好作用，多可发现复发或残余结石、肝管狭窄、乳 头及乳头周围病变(乳头旁憩室、炎症、乳头狭窄等)。对胆囊管病变如胆囊管结石、胆囊管 低位汇合、残留过长等可确诊[2]。本组发现十二指肠乳头旁憩室8例，其中6例合 并胆石、胆管炎性狭窄等病变，既提示乳头旁憩室与胰胆疾病关系密切，也说明该检查的优 越性。本组5例胆管炎性狭窄、4例胆囊管病变均由造影确诊。而对壶腹周围癌则更有直观、 可做活检的优点。笔者体会该检查对胰头癌、慢性胰腺炎帮助很大，但对慢性胰腺炎合并胰 腺癌、影像表现不典型时，需仔细鉴别。
, 百拇医药
最重要的是可同时行治疗性ERCP。通过造影诊断、合理选择内镜下行EST、ENBD、ERBD等， 做胆道内外引流、乳头肌切开、取石，或碎石后取石，以及取虫、取栓等，代替部分外科手 术，并可对部分胰腺疾病进行治疗。
对胆囊已切除，不伴明显胆管狭窄的中老年胆总管结石患者行EST取石，已为公认。本组9例 行EST后取石，取石1～4粒/例，切开方向严格控制在11～1点，最好12点[3]，长度 视具体情况做中偏大切开(1.5～2.5cm)。对结石在1.0～1.5cm以上者配合内镜下机械碎石(EM L )。部分结石较多者最后用气囊导管造影，以确定和清除残余结石。本组9例全部取石成功， 成功率同文献报告相似[4，5]。笔者认为对结石一次未取尽者，常规行ENBD后择 期再取也是稳妥的办法。本组3例术中少量出血，予喷洒止血药后在切口上缘注射1/万肾上 腺素后止血。术后常规要求患者卧床一周以上。
本组行鼻胆管外引流10例，多为急性阻塞性胆管炎者，效果良好。该法可减轻胆道压力、降 低黄疸、控制炎症、简单有效。对良性及低位梗阻效果优于恶性及高位梗阻[6]， 并可取胆汁培养，进行药物灌洗。急性化脓性胆管炎是其较好的适应证，对不宜急诊手术者 可进行。注意引流管阻塞、易脱出，长期外引流可丢失大量胆汁，可短期实行。本组行塑料 内置管内引流6例，主要是恶性胆道梗阻的姑息性引流，特别是肝门部近侧难以手术的病例 [7，8]；该法也可用于良性胆道梗阻的治疗。患者无不适感，不丢失胆汁，但易 堵塞，不能直接观察引流情况。用10Fr以上支架可减少阻塞及胆管炎的发生。
, 百拇医药
对胆源性胰腺炎、急性阻塞性胆管炎、胆总管结石可酌情做外引流、乳头切开、取石或结合 使用，效果明显。
治疗组ERCP因其微创，疗效确实有着良好的前景，值得推广应用。但它在国内毕竟是较新的 有创性技术，受患者的耐受性、乳头解剖、有无结石嵌顿、狭窄情况及术者经验技术、配件 仪器完善等多因素影响，也有一定的局限性和并发症[3,9]，需积极稳妥地进行。
(本文承蒙上海东方肝胆外科医院内镜中心龚彪主任指导，特此致谢!)
参考文献
1，张宝善.内镜在胆胰疾病方面的应用.中华消化内镜杂志，1998，15(6)：323～ 324.
2，李玉明，王亚民，钱俊波.胰胆管造影对胆囊切除术后综合征的诊断价值.中 华消化内镜杂志，1998，15(3)：179～180
, http://www.100md.com
3，Cotton PB,Lehman G,Vennea J,et al.Endoscopic sphincterotomy complic ation and their management:attempt at consensus.Gastroint Endosc,1991,37:382
4，李文，范君度，鲁焕章，等.经内镜及外科手术治疗肝外胆管结石的疗效比较 .中华消化内镜杂志，1999，16(3)：154～156
5，Shaw MJ,Mackie RD,Moder JP,et al.Results of a multicenter trail usi ng a mechanical lithotripter for the treatment of large bibe duct stones.Am J Ga stroenterol,1993,88:730
6，胡冰，周岱云，龚彪，等.鼻胆管引流的应用及疗效分析.中华消化杂志，199 6，16(2)：91～93
, http://www.100md.com
7，龚彪，周岱云，胡冰，等.经内镜胆管内支撑引流术—137例报告.中华消化 杂志，1996，16(6)：365～366
8，程红岩，贾雨辰，周岱云，等.肝门部胆管癌的影像分型及其与治疗的关系. 中华放射学杂志，1996，30(4)：233～236
9，Vandervoort J,Tham Tck,Wong Pck,et al.Identification of risk factor s for ERCP related pancreatitis.Gastrointest Endosc,1997,34:234
(收稿 2000-02-27), 百拇医药
单位：桂林市第二人民医院消化内科 广西桂林市 541001
关键词：ERCP；诊治；胆胰疾病
华夏医学000313 自1999年1月至2000年1月，我科共进行89例经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)，同时在内镜下治 疗30例，占本组的33.71%。通过对上述病例分析，着重探讨ERCP的诊断及治疗价值。
1 材料与方法
1.1 本组男59例，女30例。年龄29～76岁，平均(54.5±11.4)岁。病史1～35年。临床上绝 大 多数有反复上腹痛，部分有皮肤、巩膜黄疸、畏寒发热及皮肤瘙痒、消瘦等症。术前全部行 B 超和(或)CT检查，临床拟诊不明原因黄疸18例、腹痛待查8例、胆囊切除术后综合征8例；诊 断胆总管结石4例、肝内外胆管结石16例、胆囊结石8例、胆囊并胆管结石6例、胆管癌3例、 化脓性胆管炎4例、先天性胆管囊肿2例、急慢性胰腺炎6例、胰头癌3例、胆道蛔虫2例、原 发性肝癌侵犯胆管1例。
, 百拇医药
1.2 采用Olympus JF1T30型或富士WD-88XU型电子十二指肠镜，标准型造影导管 ，Wilson-Cook公司生产长280～480cm的0.035英寸引导钢丝，鼻胆管为上海医用诊察仪器厂 生产的7Fr聚乙烯管，8.5～10Fr导管扩张器，10Fr内支架，乳头切开刀，BML-4Q型机械碎石 器，取石网篮，气囊导管及PSD-20型高频电源等。所有患者术前常规予咽麻消泡剂含服、 肌注安定10mg、杜冷丁50mg;部分病例估计操作时间长、年老体弱、病情重者予吸氧，心电 及血氧饱和度监护，建立静脉通道，取左侧或俯卧位、进镜后采用拉直法找乳头，并摆正乳 头位置，根据需要行ERCP或选择性胆道显影(ERC)后，欲行治疗者先置入引导钢丝，后酌情 放置鼻胆管(ENBD)外引流、塑料内支架(ERBD)内引流或乳头肌切开(EST)后，换网篮取石。 结石较大、硬者用机械碎石器碎石后取出。部分小结石或砂状结石配合气囊导管取石。一次 未取尽结石或合并急性阻塞性胆管炎者部分放置鼻胆管引流。
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2.1 显影情况 见表1
表1 89例ERCP显影情况 显影部位
例数
%
胰胆管双显影
52
58.43
选择性胆管显影
28
31.46
选择性胰管显影
2
, 百拇医药
2.25
胰管显影
3
3.37
不显影
4
4.49
注：胆囊与胆管全部显影者45例。2.2 ERCP诊断 指ERCP造影X线片结合临床资料而确立的诊断。胆总管结石10 例；肝内外胆管结石20例；胆囊并胆管结石4例；胆囊结石5例；胆管癌10例；化脓性胆管炎 2例；胆管炎性狭窄5例；先天性胆管囊肿2例；急慢性胰腺炎4例；胰头癌与壶腹周围癌5例 ；胆囊管残留过长2例；胆囊管低位汇合2例；其他6例；正常12例。
2.3 ERCP治疗 详见表2。
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表2 30例治疗性ERCP (n) 分类
炎性狭窄
恶性梗阻
胆石症
其他
ENBD
2
3
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1
ERBD
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5
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1
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EST
2
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EST后取石
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取石后ENBD
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乳头活检
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1
注：ENBD鼻胆管引流；ERBD塑料内置管引流；EST乳头切开。
3 讨论
本组ERCP89例，造影成功率95.1%。不显影4例，其中胆道术后肠粘连致十二指肠球后狭窄 ，内镜无法到达乳头部1例，十二指肠降部巨大憩室及壶腹癌未找到乳头各1例，乳头粘膜突 出1例。单纯胰管显影3例，其中1例因胰头癌压迫胆道，1例因乳头局部解剖异常致胆道显影 失败，另1例可能与乳头内胰胆管间隔向上移位，封闭了胆管开口有关。本组ERCP正常12例 ，占13.48%，提高对特殊情况下胆道造影的成功率可望提高诊治成功率。
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ERCP能清晰显示“胆管树”，提示结石、肿瘤、蛔虫、畸形等病变及位置；该法对慢性胰腺 炎、胰腺结石、肿瘤有较好的诊断价值；可对壶腹癌做早期病理诊断，更是诊断胰腺分裂症 的唯一方法[1]。所以ERCP对诊断胰胆疾病有着独特的价值。B超、CT对胆总管结 石、胆总管下端病变敏感性低；对肝内外胆管良性或炎性狭窄，未完全阻塞时也只显示胆管 轻度扩张。而ERCP则能清楚地显示病变，对胆总管结石、胆管炎性狭窄、胆管癌等极有价值 。对肝内胆管结石，用气囊导管加压造影可提高阳性率；对胆囊结石诊断稍差。
ERCP对胆囊切除术后综合征明确病因有良好作用，多可发现复发或残余结石、肝管狭窄、乳 头及乳头周围病变(乳头旁憩室、炎症、乳头狭窄等)。对胆囊管病变如胆囊管结石、胆囊管 低位汇合、残留过长等可确诊[2]。本组发现十二指肠乳头旁憩室8例，其中6例合 并胆石、胆管炎性狭窄等病变，既提示乳头旁憩室与胰胆疾病关系密切，也说明该检查的优 越性。本组5例胆管炎性狭窄、4例胆囊管病变均由造影确诊。而对壶腹周围癌则更有直观、 可做活检的优点。笔者体会该检查对胰头癌、慢性胰腺炎帮助很大，但对慢性胰腺炎合并胰 腺癌、影像表现不典型时，需仔细鉴别。
, 百拇医药
最重要的是可同时行治疗性ERCP。通过造影诊断、合理选择内镜下行EST、ENBD、ERBD等， 做胆道内外引流、乳头肌切开、取石，或碎石后取石，以及取虫、取栓等，代替部分外科手 术，并可对部分胰腺疾病进行治疗。
对胆囊已切除，不伴明显胆管狭窄的中老年胆总管结石患者行EST取石，已为公认。本组9例 行EST后取石，取石1～4粒/例，切开方向严格控制在11～1点，最好12点[3]，长度 视具体情况做中偏大切开(1.5～2.5cm)。对结石在1.0～1.5cm以上者配合内镜下机械碎石(EM L )。部分结石较多者最后用气囊导管造影，以确定和清除残余结石。本组9例全部取石成功， 成功率同文献报告相似[4，5]。笔者认为对结石一次未取尽者，常规行ENBD后择 期再取也是稳妥的办法。本组3例术中少量出血，予喷洒止血药后在切口上缘注射1/万肾上 腺素后止血。术后常规要求患者卧床一周以上。
本组行鼻胆管外引流10例，多为急性阻塞性胆管炎者，效果良好。该法可减轻胆道压力、降 低黄疸、控制炎症、简单有效。对良性及低位梗阻效果优于恶性及高位梗阻[6]， 并可取胆汁培养，进行药物灌洗。急性化脓性胆管炎是其较好的适应证，对不宜急诊手术者 可进行。注意引流管阻塞、易脱出，长期外引流可丢失大量胆汁，可短期实行。本组行塑料 内置管内引流6例，主要是恶性胆道梗阻的姑息性引流，特别是肝门部近侧难以手术的病例 [7，8]；该法也可用于良性胆道梗阻的治疗。患者无不适感，不丢失胆汁，但易 堵塞，不能直接观察引流情况。用10Fr以上支架可减少阻塞及胆管炎的发生。
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对胆源性胰腺炎、急性阻塞性胆管炎、胆总管结石可酌情做外引流、乳头切开、取石或结合 使用，效果明显。
治疗组ERCP因其微创，疗效确实有着良好的前景，值得推广应用。但它在国内毕竟是较新的 有创性技术，受患者的耐受性、乳头解剖、有无结石嵌顿、狭窄情况及术者经验技术、配件 仪器完善等多因素影响，也有一定的局限性和并发症[3,9]，需积极稳妥地进行。
(本文承蒙上海东方肝胆外科医院内镜中心龚彪主任指导，特此致谢!)
参考文献
1，张宝善.内镜在胆胰疾病方面的应用.中华消化内镜杂志，1998，15(6)：323～ 324.
2，李玉明，王亚民，钱俊波.胰胆管造影对胆囊切除术后综合征的诊断价值.中 华消化内镜杂志，1998，15(3)：179～180
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3，Cotton PB,Lehman G,Vennea J,et al.Endoscopic sphincterotomy complic ation and their management:attempt at consensus.Gastroint Endosc,1991,37:382
4，李文，范君度，鲁焕章，等.经内镜及外科手术治疗肝外胆管结石的疗效比较 .中华消化内镜杂志，1999，16(3)：154～156
5，Shaw MJ,Mackie RD,Moder JP,et al.Results of a multicenter trail usi ng a mechanical lithotripter for the treatment of large bibe duct stones.Am J Ga stroenterol,1993,88:730
6，胡冰，周岱云，龚彪，等.鼻胆管引流的应用及疗效分析.中华消化杂志，199 6，16(2)：91～93
, http://www.100md.com
7，龚彪，周岱云，胡冰，等.经内镜胆管内支撑引流术—137例报告.中华消化 杂志，1996，16(6)：365～366
8，程红岩，贾雨辰，周岱云，等.肝门部胆管癌的影像分型及其与治疗的关系. 中华放射学杂志，1996，30(4)：233～236
9，Vandervoort J,Tham Tck,Wong Pck,et al.Identification of risk factor s for ERCP related pancreatitis.Gastrointest Endosc,1997,34:234
(收稿 2000-02-27), 百拇医药