恶性胸腔积液对晚期非小细胞肺癌预后的影响
作者：刘喆 朱允中 游永红 史鹤玲 徐 丽焱 唐俊舫 孟弃逸 张新勇
单位：刘喆(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；朱允中(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；游永红(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；史鹤玲(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；徐丽焱(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；唐俊舫(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；孟弃逸(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；张新勇(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)
关键词：胸膜积液；肺肿瘤；预后
北京医学000304 摘要 目的 探讨恶性胸腔积液对晚期非小细胞肺癌(NSC LC)预后生存的影响。方法 根据临床分期及有无胸腔积液将患者分 为三组，用生存统计中的Kaplan-Meier表法做出三组生存曲线并比较显著性。 结果 无胸腔积液的ⅢB期患者的生存期与有胸腔积液的ⅢB期患者及Ⅳ期 肺癌患者的生存期比较有显著性差异，而ⅢB期有胸腔积液的肺癌患者的生存期与Ⅳ期患 者的生存期比较无显著性差异。在单因素及多因素预后分析中，胸腔积液均为影响因素。结论 恶性胸腔积液在晚期非小细胞肺癌中是一个影响预后的独立因 素。
, http://www.100md.com
Prognostic value of malignant pleural effusion in patients wit h advanced non-small cell lung cancer
Liu Zhe Zhu Yunzhong You Yonghong et al
(Beijing Tuberculosis & Thoracic Tumor Research Institute,Beijing 101 149)
Abstract Objective To investigate whether pleural effusi on in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) has an impact o n survival.Methods Ninety-eight patients were divided in t o three groups according to their pleural effusion.The Kaplan-Meier technique w as compared using the log-rank test.The Cox proportional hazards regression mod el was used to confirm the significance of prognostic factor selected by univari ate analysis.Results Median survival times for stage Ⅲ B without effusion,stage ⅢB with effusion and stage Ⅳ were 13,3, and 3 month s respectively,with significant difference among these three groups.But survival time for stage ⅢB with effusion was not significantly different from that of stage Ⅳ.Pleural effusion was selected as a prognostic factor in both the univa riate analysis and multivariate analysis.Conclusions Pleu ral effusion in advanced NSCLC is an independent prognostic factor.
, 百拇医药
Key words Pleural effusion Lung neoplasms Prognosis
肺癌的发病率及死亡率在许多国家均处于急剧上升的趋势[1]。而非小 细胞肺癌(NSCLC)约占肺癌总数的80%，且约有1/3或更多的病例在确诊时已有远处转移，失 去了手术治疗的机会[2]。早期肺癌如Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的治疗以手术治疗为主，并辅 以综合治疗；而晚期肺癌如Ⅲ、Ⅳ期NSCLC的治疗则考虑予以非手术的综合治疗，尤其是Ⅲ 、Ⅳ期NSC LC合并恶性胸腔积液，已成为手术及放疗的禁忌[3]。目前虽有许多NSCLC预后分析 的研究，但很少有涉及恶性胸腔积液对预后影响的资料[4]。为此我们采用生存统 计及单因素、多因素预后分析方法来探讨恶性胸腔积液对晚期NSCLC患者预后生存的影响。
对象与方法
, http://www.100md.com 1.病例收集及分组：选择1996年6月至1998年5月间我院肿瘤科住院患者中晚期NSCLC 98例患 者作为随访对象。所有病例均有明确的病理或细胞学证据，并根据UICC标准作出了TNM临床 分期[3]。为了明确做出临床分期，复阅了患者胸部X线片或胸部CT、纤维支气管镜 、头部或腹部CT、全身核素骨显像等检查结果。本组中男性69例，女性29例，平均年龄 52岁。按临床分期将患者分为三组：A组为ⅢB期无胸腔积液的NSCLC患者，20例；B组为Ⅲ B期合并恶性胸腔积液的患者，29例；C组为Ⅳ期肺癌患者，49例。
2.数据及标本采集：患者生存期计算是从病理或细胞学诊断之日至患者死亡或数据采集时止 。98例患者有95例已死亡，3例至数据采集时仍存活。我们选择10个可能影响生存期的因素 进行分析：即性别、年龄、病理学分类、临床分期、淋巴结转移、胸腔积液、血红蛋白、血 浆白蛋白、血癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)及血乳酸脱氢酶(lactate dehyd rogenase,LDH)等。血红蛋白测定采用日本光电MEK-6108K全自动血球分析仪。血CEA采用四 川仪表九厂生产的GXM-202酶标光度计，由美国Goden Bridge 国际公司提供试剂 ，用酶联免疫法测定。血浆白蛋白及LDH用美国ASCA-MⅡ全自动生化分析仪测定，由北 京利德曼生化技术有限公司提供试剂。
, 百拇医药
3.数据处理及统计方法：首先根据三组的生存期，采用生存统计中的Kaplan-Meier法做出 三组生存曲线，并用时序检验做显著性检验。对可能影响生存期的每个因 素再据以往资料分为二组[5，6]，对每个因素做单因素预后分析，并用时序检验比 较其显著性。最后根据单因素预后分析结果用多因素回归分析方法(Cox比例风险模型)来 讨论恶性胸腔积液及其它因素对晚期NSCLC预后的影响，P<0.05被认为有显著性差异 。本文数据统计采用SPSS及STAT计算机软件处理。
A：ⅢB期无胸腔积液
B：ⅢB期有胸腔积液
C：Ⅳ期肺癌
附图 三组晚期NSCLC患者的生存曲线
, http://www.100md.com
(Kaplan-Meier法)
表1 晚期NSCLC预后生存的单因素分析 项 目
例 数
中位生存期
(月)
P值
时序检验
年龄
<65岁
67
5
0.361
, http://www.100md.com ≥65岁
31
4
性别
女性
29
4
0.618
男性
69
5
病理分类
鳞癌
39
, 百拇医药
4
0.680
腺癌
59
5
临床分期
ⅢB期
49
6
<0.001
Ⅳ期
49
3
, 百拇医药
淋巴结转移
N0～2
62
6.7
0.003
N3
36
4.6
胸腔积液
无
42
8
<0.001
, 百拇医药
有
56
3
血红蛋白
≥110g/L
74
5
0.016
<110g/L
24
3
血浆白蛋白
≥30g/L
, 百拇医药
88
4
0.979
<30g/L
10
5
血CEA
<50μg/L
75
5
0.073
≥50μg/L
23
, http://www.100md.com
3
血LDH
<380U/L
90
5
0.608
≥380U/L
8
2
结 果
A、B、C三组患者的生存曲线见附图，A、B、C三组患者的中位生存期分别为13个月、3个月 及3个月。A组生存期与B、C组比较有显著性差异(P<0.001)，而B、C组生存期比较无 显著性差异 (P=0.7915)。即无胸腔积液的ⅢB期患者生存期与另二组生存期比较有显著性差异， 而有胸腔积液的ⅢB期患者的生存期与Ⅳ期患者的生存期比较无显著性差异。在单因素预 后分析中(表1)，胸腔积液同临床分期、淋巴结转移、血红蛋白一样被看作是影响预后生存 的因素。而性别、年龄、病理学分类、血浆白蛋白、血CEA、血LDH则被认为与预后无关。在 多因素预后分析中(表2)，胸腔积液同临床分期及淋巴结转移均被认为是影响晚期肺癌预后 生存的因素(P<0.001)，即胸腔积液可被看作是影响晚期肺癌预后生存的一个独立因 素。
, 百拇医药
表2 晚期NSCLC预后生存的多因素分析(Cox回归分 析) 项 目
协变量
标准误
t值
P值
临床分期
(ⅢB/Ⅳ)
0.8261
0.2568
3.216
0.002
淋巴结转移
, 百拇医药
(N0～2/N3)
0.5116
0.1962
1.816
0.0242
胸腔积液
(无/有)
1.0331
0.2567
4.057
<0.001
血红蛋白g/L
, 百拇医药
(≥110/<110)
0.2196
0.0504
-0.436
12.6846
讨 论
肺癌患者在首次诊断时，约15%已有恶性胸腔积液，随着病情的进展，Straus报告约50%患 者最终将产生恶性胸腔积液。在发生恶性胸腔积液的肺癌病理类型中，NSCLC占大多数 [2]。合并恶性胸腔积液的NSCLC给全身治疗带来了一定难度，且严重影响患者的生存质 量。目前，晚期NSCLC的治疗强调化疗及放疗的结合，但合并恶性胸腔积液的NSCLC未包括在化放疗结合的方法之内。所以 ，并发恶性胸腔积液的晚期NSCLC的诊断及预后应引起我们的 重视。虽然既往许多报道从临床分期、组织类型及分子生物学检查等方面做了NSCLC预后因 素的分析，但恶性胸腔积液对NSCLC预后生存的影响却很少在研究之中，国内更鲜有此方面 的报道。国外Sugiura[7]及Natio等[8]认为晚期肺癌的预后生存与恶性 胸腔积液、临床分期、淋巴结转移、一般状况评分(PS)及血浆白蛋白等有关。既往资料显示 ，NSCLC患 者如合并恶性胸腔积液，则生存期在2.5～7.8个月[9～11]。本组合并恶性胸 腔积液的ⅢB期肺癌患者的中位生存期为3个月，在此范围内。合并恶性胸腔积液的ⅢB 期肺癌患者的生存期与Ⅳ期肺癌患者的生存期相似，而远低于ⅢB期无恶性胸腔积液者。 本组资料显示恶性胸腔积液在晚期NSCLC预后的单因素及多因素分析中均有显著性差异，说 明恶性胸腔积液同临床分期及淋巴结转移一样，可作为晚期NSCLC预后分析的一个重要的独 立因素。
, 百拇医药
我们通过对98例晚期NSCLC患者的回顾性研究，提示恶性胸腔积液是影响晚期肺癌患者生存 期的一个独立因素。这对于晚期NSCLC患者治疗方案的选择及预后的判断是有意义的。
(本文数据统计得到北京医科大学第一附属医院医学统计教研室高峰和赵宜老师的 帮助，在此表示感谢。)
参 考 文 献
1，张天泽，徐光炜主编.肿瘤学.中册.天津：天津科学技术出版社.1997：1171.
2，钟南山，府 军，朱元珏主编.现代呼吸病进展.北京：中国医药科技出版社.1994：416～ 431.
3，孙 燕，周际昌主编.临床肿瘤内科手册.第3版.北京：人民卫生出版社.1996：23～152 .
4.Coen V,VanLancker M,DeNeve W,et al.Prognostic factors in locoregional non-sma ll cell lung cancer treated with radiotherapy.Am J Clin Oncol,1995,18:111.
, 百拇医药
5，Kaasa S,Mastekaasa A,Lund E.Prognostic factors for patients with inoperable no n-small cell lung cancer,limited disease.The importance of patients subjective experience of disease and psychosocial well-being.Radiother Oncol,1989,15:235.
6，Pater JL,Loeb M.Nonanatomic prognostic factors in carcinoma of the lung:a mul tivariate analysis.Cancer (Phila),1982,50:326.
7，Sugiura S,Ando Y,Minami H,et al.Prognostic value of pleural effusion in patien ts with non-small cell lung cancer.Clin Can Res,1997,3:47.
, 百拇医药
8，Natio T,Satoh H,Ishikawa H,et al.Pleural effusion as a significant prognostic factor in non-small cell lung cancer.Anticancer Res,1997,17(6D):4743.
9，VanDe Molengraft FJ,Vooijs GP.Survival of patients with malignancy-associate d effusions.Acta Cytol,1989,33:911.
10，Monte SA,Ehya H,Lang WR.Positive effusion cytology as the initial presentatio n of malignancy.Acta Cytol,1987,31:448.
11，Sears D,Hajdu SI.The cytologic diagnosis of malignant neoplasms in pleural an d peritoneal effusions.Acta Cytol,1987,31:85.
收稿：1999-01-12
修回：2000-03-01, 百拇医药
单位：刘喆(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；朱允中(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；游永红(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；史鹤玲(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；徐丽焱(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；唐俊舫(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；孟弃逸(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)；张新勇(北京结核病胸部肿瘤研究所 邮政编码 101149)
关键词：胸膜积液；肺肿瘤；预后
北京医学000304 摘要 目的 探讨恶性胸腔积液对晚期非小细胞肺癌(NSC LC)预后生存的影响。方法 根据临床分期及有无胸腔积液将患者分 为三组，用生存统计中的Kaplan-Meier表法做出三组生存曲线并比较显著性。 结果 无胸腔积液的ⅢB期患者的生存期与有胸腔积液的ⅢB期患者及Ⅳ期 肺癌患者的生存期比较有显著性差异，而ⅢB期有胸腔积液的肺癌患者的生存期与Ⅳ期患 者的生存期比较无显著性差异。在单因素及多因素预后分析中，胸腔积液均为影响因素。结论 恶性胸腔积液在晚期非小细胞肺癌中是一个影响预后的独立因 素。
, http://www.100md.com
Prognostic value of malignant pleural effusion in patients wit h advanced non-small cell lung cancer
Liu Zhe Zhu Yunzhong You Yonghong et al
(Beijing Tuberculosis & Thoracic Tumor Research Institute,Beijing 101 149)
Abstract Objective To investigate whether pleural effusi on in patients with advanced non-small cell lung cancer (NSCLC) has an impact o n survival.Methods Ninety-eight patients were divided in t o three groups according to their pleural effusion.The Kaplan-Meier technique w as compared using the log-rank test.The Cox proportional hazards regression mod el was used to confirm the significance of prognostic factor selected by univari ate analysis.Results Median survival times for stage Ⅲ B without effusion,stage ⅢB with effusion and stage Ⅳ were 13,3, and 3 month s respectively,with significant difference among these three groups.But survival time for stage ⅢB with effusion was not significantly different from that of stage Ⅳ.Pleural effusion was selected as a prognostic factor in both the univa riate analysis and multivariate analysis.Conclusions Pleu ral effusion in advanced NSCLC is an independent prognostic factor.
, 百拇医药
Key words Pleural effusion Lung neoplasms Prognosis
肺癌的发病率及死亡率在许多国家均处于急剧上升的趋势[1]。而非小 细胞肺癌(NSCLC)约占肺癌总数的80%，且约有1/3或更多的病例在确诊时已有远处转移，失 去了手术治疗的机会[2]。早期肺癌如Ⅰ、Ⅱ期NSCLC的治疗以手术治疗为主，并辅 以综合治疗；而晚期肺癌如Ⅲ、Ⅳ期NSCLC的治疗则考虑予以非手术的综合治疗，尤其是Ⅲ 、Ⅳ期NSC LC合并恶性胸腔积液，已成为手术及放疗的禁忌[3]。目前虽有许多NSCLC预后分析 的研究，但很少有涉及恶性胸腔积液对预后影响的资料[4]。为此我们采用生存统 计及单因素、多因素预后分析方法来探讨恶性胸腔积液对晚期NSCLC患者预后生存的影响。
对象与方法
, http://www.100md.com 1.病例收集及分组：选择1996年6月至1998年5月间我院肿瘤科住院患者中晚期NSCLC 98例患 者作为随访对象。所有病例均有明确的病理或细胞学证据，并根据UICC标准作出了TNM临床 分期[3]。为了明确做出临床分期，复阅了患者胸部X线片或胸部CT、纤维支气管镜 、头部或腹部CT、全身核素骨显像等检查结果。本组中男性69例，女性29例，平均年龄 52岁。按临床分期将患者分为三组：A组为ⅢB期无胸腔积液的NSCLC患者，20例；B组为Ⅲ B期合并恶性胸腔积液的患者，29例；C组为Ⅳ期肺癌患者，49例。
2.数据及标本采集：患者生存期计算是从病理或细胞学诊断之日至患者死亡或数据采集时止 。98例患者有95例已死亡，3例至数据采集时仍存活。我们选择10个可能影响生存期的因素 进行分析：即性别、年龄、病理学分类、临床分期、淋巴结转移、胸腔积液、血红蛋白、血 浆白蛋白、血癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)及血乳酸脱氢酶(lactate dehyd rogenase,LDH)等。血红蛋白测定采用日本光电MEK-6108K全自动血球分析仪。血CEA采用四 川仪表九厂生产的GXM-202酶标光度计，由美国Goden Bridge 国际公司提供试剂 ，用酶联免疫法测定。血浆白蛋白及LDH用美国ASCA-MⅡ全自动生化分析仪测定，由北 京利德曼生化技术有限公司提供试剂。
, 百拇医药
3.数据处理及统计方法：首先根据三组的生存期，采用生存统计中的Kaplan-Meier法做出 三组生存曲线，并用时序检验做显著性检验。对可能影响生存期的每个因 素再据以往资料分为二组[5，6]，对每个因素做单因素预后分析，并用时序检验比 较其显著性。最后根据单因素预后分析结果用多因素回归分析方法(Cox比例风险模型)来 讨论恶性胸腔积液及其它因素对晚期NSCLC预后的影响，P<0.05被认为有显著性差异 。本文数据统计采用SPSS及STAT计算机软件处理。
A：ⅢB期无胸腔积液
B：ⅢB期有胸腔积液
C：Ⅳ期肺癌
附图 三组晚期NSCLC患者的生存曲线
, http://www.100md.com
(Kaplan-Meier法)
表1 晚期NSCLC预后生存的单因素分析 项 目
例 数
中位生存期
(月)
P值
时序检验
年龄
<65岁
67
5
0.361
, http://www.100md.com ≥65岁
31
4
性别
女性
29
4
0.618
男性
69
5
病理分类
鳞癌
39
, 百拇医药
4
0.680
腺癌
59
5
临床分期
ⅢB期
49
6
<0.001
Ⅳ期
49
3
, 百拇医药
淋巴结转移
N0～2
62
6.7
0.003
N3
36
4.6
胸腔积液
无
42
8
<0.001
, 百拇医药
有
56
3
血红蛋白
≥110g/L
74
5
0.016
<110g/L
24
3
血浆白蛋白
≥30g/L
, 百拇医药
88
4
0.979
<30g/L
10
5
血CEA
<50μg/L
75
5
0.073
≥50μg/L
23
, http://www.100md.com
3
血LDH
<380U/L
90
5
0.608
≥380U/L
8
2
结 果
A、B、C三组患者的生存曲线见附图，A、B、C三组患者的中位生存期分别为13个月、3个月 及3个月。A组生存期与B、C组比较有显著性差异(P<0.001)，而B、C组生存期比较无 显著性差异 (P=0.7915)。即无胸腔积液的ⅢB期患者生存期与另二组生存期比较有显著性差异， 而有胸腔积液的ⅢB期患者的生存期与Ⅳ期患者的生存期比较无显著性差异。在单因素预 后分析中(表1)，胸腔积液同临床分期、淋巴结转移、血红蛋白一样被看作是影响预后生存 的因素。而性别、年龄、病理学分类、血浆白蛋白、血CEA、血LDH则被认为与预后无关。在 多因素预后分析中(表2)，胸腔积液同临床分期及淋巴结转移均被认为是影响晚期肺癌预后 生存的因素(P<0.001)，即胸腔积液可被看作是影响晚期肺癌预后生存的一个独立因 素。
, 百拇医药
表2 晚期NSCLC预后生存的多因素分析(Cox回归分 析) 项 目
协变量
标准误
t值
P值
临床分期
(ⅢB/Ⅳ)
0.8261
0.2568
3.216
0.002
淋巴结转移
, 百拇医药
(N0～2/N3)
0.5116
0.1962
1.816
0.0242
胸腔积液
(无/有)
1.0331
0.2567
4.057
<0.001
血红蛋白g/L
, 百拇医药
(≥110/<110)
0.2196
0.0504
-0.436
12.6846
讨 论
肺癌患者在首次诊断时，约15%已有恶性胸腔积液，随着病情的进展，Straus报告约50%患 者最终将产生恶性胸腔积液。在发生恶性胸腔积液的肺癌病理类型中，NSCLC占大多数 [2]。合并恶性胸腔积液的NSCLC给全身治疗带来了一定难度，且严重影响患者的生存质 量。目前，晚期NSCLC的治疗强调化疗及放疗的结合，但合并恶性胸腔积液的NSCLC未包括在化放疗结合的方法之内。所以 ，并发恶性胸腔积液的晚期NSCLC的诊断及预后应引起我们的 重视。虽然既往许多报道从临床分期、组织类型及分子生物学检查等方面做了NSCLC预后因 素的分析，但恶性胸腔积液对NSCLC预后生存的影响却很少在研究之中，国内更鲜有此方面 的报道。国外Sugiura[7]及Natio等[8]认为晚期肺癌的预后生存与恶性 胸腔积液、临床分期、淋巴结转移、一般状况评分(PS)及血浆白蛋白等有关。既往资料显示 ，NSCLC患 者如合并恶性胸腔积液，则生存期在2.5～7.8个月[9～11]。本组合并恶性胸 腔积液的ⅢB期肺癌患者的中位生存期为3个月，在此范围内。合并恶性胸腔积液的ⅢB 期肺癌患者的生存期与Ⅳ期肺癌患者的生存期相似，而远低于ⅢB期无恶性胸腔积液者。 本组资料显示恶性胸腔积液在晚期NSCLC预后的单因素及多因素分析中均有显著性差异，说 明恶性胸腔积液同临床分期及淋巴结转移一样，可作为晚期NSCLC预后分析的一个重要的独 立因素。
, 百拇医药
我们通过对98例晚期NSCLC患者的回顾性研究，提示恶性胸腔积液是影响晚期肺癌患者生存 期的一个独立因素。这对于晚期NSCLC患者治疗方案的选择及预后的判断是有意义的。
(本文数据统计得到北京医科大学第一附属医院医学统计教研室高峰和赵宜老师的 帮助，在此表示感谢。)
参 考 文 献
1，张天泽，徐光炜主编.肿瘤学.中册.天津：天津科学技术出版社.1997：1171.
2，钟南山，府 军，朱元珏主编.现代呼吸病进展.北京：中国医药科技出版社.1994：416～ 431.
3，孙 燕，周际昌主编.临床肿瘤内科手册.第3版.北京：人民卫生出版社.1996：23～152 .
4.Coen V,VanLancker M,DeNeve W,et al.Prognostic factors in locoregional non-sma ll cell lung cancer treated with radiotherapy.Am J Clin Oncol,1995,18:111.
, 百拇医药
5，Kaasa S,Mastekaasa A,Lund E.Prognostic factors for patients with inoperable no n-small cell lung cancer,limited disease.The importance of patients subjective experience of disease and psychosocial well-being.Radiother Oncol,1989,15:235.
6，Pater JL,Loeb M.Nonanatomic prognostic factors in carcinoma of the lung:a mul tivariate analysis.Cancer (Phila),1982,50:326.
7，Sugiura S,Ando Y,Minami H,et al.Prognostic value of pleural effusion in patien ts with non-small cell lung cancer.Clin Can Res,1997,3:47.
, 百拇医药
8，Natio T,Satoh H,Ishikawa H,et al.Pleural effusion as a significant prognostic factor in non-small cell lung cancer.Anticancer Res,1997,17(6D):4743.
9，VanDe Molengraft FJ,Vooijs GP.Survival of patients with malignancy-associate d effusions.Acta Cytol,1989,33:911.
10，Monte SA,Ehya H,Lang WR.Positive effusion cytology as the initial presentatio n of malignancy.Acta Cytol,1987,31:448.
11，Sears D,Hajdu SI.The cytologic diagnosis of malignant neoplasms in pleural an d peritoneal effusions.Acta Cytol,1987,31:85.
收稿：1999-01-12
修回：2000-03-01, 百拇医药