腰椎管狭窄术后疗效分析
作者：余斌 杨建成 靳安民
单位：余斌(第一军医大学珠江医院骨科，广东 广州 510282)；杨建成(第一军医大学珠江医院骨科，广东 广州 510282)；靳安民(第一军医大学珠江医院骨科，广东 广州 510282)
关键词：腰椎管狭窄；手术治疗；疗效分析
第一军医大学学报000346 中图分类号：R681.5 文献标识码：A 文章编号：1000-2588(2000)03-0285-02
腰椎管狭窄是骨科常见疾病，其手术治疗已有近百年的历史。国内外学者对手术疗效以及疗效的影响因素做了大量的临床研究，本文现对此作一综述。
1 椎管狭窄的手术治疗
自手术治疗腰椎管狭窄以来，广泛性椎板切除一直是治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式。中央管狭窄时切除全部椎板，如同时合并侧隐窝及神经管狭窄，则还需切除部分或全部小关节。但近年来，术后不稳引起越来越多的注意，许多学者主张通过有选择性地局部减压来治疗椎管狭窄。同时，随着CT及MRI等先进影像学检查技术的出现，术前可以准确定位神经受压的具体部位及范围，使得有针对性的局部减压成为可能。Pierro[1]用同侧半椎板切除、对侧植骨融合治疗腰椎管狭窄，取得良好疗效。而用单节段或多节段椎板开窗来代替广泛性椎板切除，同样能得到充分的减压。Young[2] 将手术显微镜及气动钻用于开窗，使得减压更为精确。有人采用各种形式的椎管成形术，亦取得良好疗效[3]。选择性减压可以尽可能地维持脊柱的稳定性，但也有其局限性，如手术时间长、暴露不充分、并发症多、易误伤硬脊膜及神经根、有时减压不充分等。对于严重的椎管狭窄仍需行广泛性椎板切除。
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关于手术是否需同时植骨融合，一般认为椎板减压后很少情况下需要融合。Gorb[4]通过对椎板及双侧部分小关节切除的病例研究发现，无论融合与否，术后疗效并无显著差异。因此，除非术前预测术后可能发生不稳或术中发现脊柱不稳，一般不需盲目融合。
2 术后疗效及影响疗效的因素
关于腰椎管狭窄的手术疗效，有许多临床报道，但由于所选病人不同、手术方法各异、采用判定标准不同及随访时间长短不一等诸多因素的影响，统计结果相差较大，手术优良率从26%至100%不等。Turner[5]对74篇文献进行统计，发现优良率为64%。在手术治疗腰椎管狭窄的各临床症状中，神经性跛行疗效最好，其治愈率为90.1%；放射性神经痛治愈率为89.1%；而下腰痛疗效最差，治愈率仅为59.8%。广泛性减压与选择性减压术后头两年疗效无显著差异，但术后长期随访发现，广泛性减压患者下腰痛症状明显较多，这可能与术后不稳有关。在神经根性症状的缓解方面，两者无显著差异。
, 百拇医药
减压不充分和腰椎不稳是术后近期疗效差的两个主要原因。Guigui[6]研究发现在手术失败的病例中，56%是因为减压不充分，如侧隐窝减压不彻底；在伴有椎间盘突出的狭窄中，仅切除了椎间盘，而没有对狭窄部进行减压；只减压有症状的神经根，而忽视了减压已被包裹但尚无症状的神经根，致使术后不久这些神经根出现症状等。研究还发现25%的手术失败是由于术后不稳所致，通常是减压切除范围过大，切除了双侧小关节而未同时融合或减压波及峡部致术后峡部裂。
中、远期随访发现，手术失败的主要原因是再狭窄而非脊柱不稳。在术前已轻度狭窄但尚无症状的手术节段上、下相邻节段，术后出现症状或减压不彻底，术后骨再生至再狭窄[7]。骨再生是引起椎管再狭窄的重要原因，对椎管减压后骨再生研究发现，术前椎管造影显示完全梗阻、减压范围大于三个节段、年龄小于60岁及术后随访超过5年者，术后骨再生十分明显，腰椎不稳亦能引起中、远期显著性的骨再生。研究还发现在手术相邻节段骨再生十分明显，但原因还不清楚。
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术后疗效不佳者常需再次手术，Tuite[8]报道再次手术的比例为15%，而Herno[9]报道为9.3%，一般学者认为再手术率在5%～18%之间，其中女性较明显高于男性(女性为28%，而男性为6%)。这与女性术后腰椎不稳较多有关。再次手术仍能得到较好的疗效，其中术后不稳或新的节段病变者疗效较好，而对原节段减压不充分者同一节段再次减压疗效较差。
除手术本身以外，影响手术效果的因素还有许多，如术后随访时间的长短、术前病情状况、人群特征等。多数学者发现，随着随访时间的延长，手术疗效逐渐下降。Silvers[10]报道椎板切除短期(平均8.4个月)疗效良好，疼痛缓解率为93%，恢复正常活动的比率为95%，但长期(平均4.7年)疗效却分别下降至64%和56%。这与术后中、远期脊柱不稳与再狭窄有关。Caputy[7]研究亦发现早期手术成功率较高，但随着时间的延长，神经根性症状及下腰痛复发越来越多，5年时可达27%，甚至认为其最终复发率可高达50%。
, 百拇医药
一项对80岁以上老年患者手术疗效调查发现，疗效优良率可高达53%，仅有15%术后症状加重[11]，研究发展，如果病人一般健康状况良好，对老年乃至高龄患者仍可采取手术治疗。甚至有迹象表明，如果排除病情因素的影响，年长患者似乎疗效更佳。多数研究认为，女性手术结果较男性要差。一种可能的解释是女性狭窄更多的是根性，减压常需切除部分小关节，术后易发生脊柱不稳。对于术后腰椎稳定性的研究亦表明，女性术后不稳的发生率较男性高[8]，亦证明了这一点。此外，肥胖与吸烟也不利于预后。
关于既往手术对疗效的影响，目前仍存有争议。一般认为有脊柱手术史者，术后疗效较无手术史者差。Herno[12]报道初次手术疗效优良率为67%，而再次手术则只有46%，显著低于前者。 Herno进一步研究认为当两次手术间隔大于18个月时，前次手术对下次手术的疗效影响不大。
有研究表明，患者的病情特点与疗效亦有密切联系。当症状主要表现为下腰痛，或同时合并有其他疾病，或症状包含有功能性因素时，疗效较差[12]。而术前影象检查示椎管完全或大部分梗阻者，术后疗效较好。
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3 术后不稳
一般认为只要不破坏小关节，单纯切除椎板，术后不会发生不稳。但如同时切除部分或全部小关节，就有可能引起腰椎不稳。Shenkin[13]对59例椎板加部分小关节切除的病人随访发现，术后10%(6/59)发生滑脱，其中两节段减压滑脱发生率为6%，而多节段则为15%，说明随着减压节段的增加脊柱的稳定性下降。研究还发现，70岁以上的患者。术后无一例发生滑脱，考虑与以下两点有关：(1) 老年患者脊柱发生椎间隙变窄、椎体骨质增生等改变，增加了脊柱的稳定性；(2) 老年患者活动少，减小了腰椎滑脱发生的可能。故作者建议对那些多节段减压、年龄小于65岁、活动能力强者，在减压的同时尚需行融合治疗。而Johnsson[14]对同一术式研究发现，术后滑脱发生率高达43%，滑脱者疗效多较差。有关减压术后滑脱的发生率大多报道在10%～12%之间。
术前有许多因素与术后滑脱有密切联系，全面准确地了解这些因素，可以帮助我们判断预后，决定何时需要融合及内固定治疗。Johnsson[14]发现术前前屈后伸活动度增大者，术后滑脱较多。Tuite[8]则报道术前已有退行性滑脱者，术后更易发生进一步滑脱。此外，活动能力强、年轻及女性均易于发生滑脱。
, 百拇医药
除活动度明显增加的脊柱不稳外，还有一种活动度增加并不明显的不稳，既“隐性不稳”，这种不稳脊柱活动度仅轻度增加，但临床上却有典型的腰椎不稳的症状，即“突然疼痛”和“焦虑不安”等。Sano[15]对这种不稳的发病机理进行研究，认为术后硬脊膜与神经根发生粘连，轻微增加的活动即能明显刺激神经，是“隐性不稳”产生症状的原因，并建议对于这类不稳亦需行融合及内固定治疗。
余斌(1964-),男,1998年毕业于第一军医大学,硕士,副教授,副主任医师
参考文献
[1] Dipierro CG, Helm GA, Shaffrey CI et al. Treatment of lumbar spinal stenosis by extensive unilateral decompression and contralateral autologous bone fusion: operative technique and results[J]. J Neurosurg, 1996, 84(2): 166～73.
, 百拇医药
[2] Young S, Veerapen R. Relief of lumbar canal stenosis using multilevel subarticular fenestrations as an alternative to wide laminectomy: preliminary report[J]. Neurosurgery, 1988,23(4): 628～37.
[3] 王永惕,陈增海,李 牧等.腰椎管扩大成形术—椎板截骨再植与棘突植骨的临床应用[J].中华骨科杂志, 1995,15(10): 644～5.
[4] Grob D, Humke T, Dvorak J et al. Degenerative lumbar spinal stenosis[J]. J Bone Joint Surg, 1995,77A(7):1036～41.
[5] Turner JA, Ersek M, Herron L et al. Surgery for lumbar spinal stenosis, attempted meta-analysis of the literatuer[J]. Spine, 1992,17(1): 1～8.
, 百拇医药
[6] Guigui P, Ulivieri JM, Lassale B et al. Reoperations after surgical treatment of lumbar stenosis[J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1995,81(8): 663～71.
[7] Caputy AJ, Luessenhop AJ. Long-term evaluation of de compressive surgery for degenerative lumbar stenosis[J]. J Neurosurg, 1992,77(5): 669～76.
[8] Tuite GF, Stern JD, Doran SE et al. Outcome after laminectomy for lumbar spinal stenosis: partⅠclinical correlations[J]. J Neurosurg, 1994,81(5): 699～706.
, http://www.100md.com
[9] Herno A, Airaksinen O, Saari T. Long-term results of surgical treatment of lumbar spinal stenosis[J]. Spine, 1993,18(11): 1471～4.
[10] Silvers HR, Lewis PJ, Asch HL. Decompressive lumbar laminectomy for spinal stenosis[J]. J Neurosurg, 1993,78(5): 695～701.
[11] Ishas R, Alhayek G, Faurnier D et al. Results of surgery for lumbar spinal stenosis in patients aged 80 years or more. A retrospective study of thirty-four cases[J]. Rev Rhum Engl Ed, 1996,63(3): 196～200.
, 百拇医药
[12] Herno A, Ainaksinen O, Saari T et al. Surgical results of lumbar spinal stenosis. A comparison of patients with or without previous back surgery[J]. Spine, 1995,20(8): 964～9.
[13] Shenkin HA, Hush CJ. Spondylolisthesis after multiple bilateral laminectomies and facetectomies for lumbar spondylosis[J]. J Neurosurg, 1979,50(1):45～54.
[14] Johnsson KE, Redlund I, Uden A et al. Preoperative and postoperative instability in lumbar spinal stenosis[J]. Spine, 1989,14(6):591～9.
[15] Sano S, Yokokura S, Nagata Y et al. Unstable lumbar spine without hypermobility in postlaminectomy cases, mechanism of symptoms and effect of spinal fusion with and without spinal instrumentation[J]. Spine, 1990,15(11):1190～7.
1999-10-26, 百拇医药
单位：余斌(第一军医大学珠江医院骨科，广东 广州 510282)；杨建成(第一军医大学珠江医院骨科，广东 广州 510282)；靳安民(第一军医大学珠江医院骨科，广东 广州 510282)
关键词：腰椎管狭窄；手术治疗；疗效分析
第一军医大学学报000346 中图分类号：R681.5 文献标识码：A 文章编号：1000-2588(2000)03-0285-02
腰椎管狭窄是骨科常见疾病，其手术治疗已有近百年的历史。国内外学者对手术疗效以及疗效的影响因素做了大量的临床研究，本文现对此作一综述。
1 椎管狭窄的手术治疗
自手术治疗腰椎管狭窄以来，广泛性椎板切除一直是治疗腰椎管狭窄的首选及标准术式。中央管狭窄时切除全部椎板，如同时合并侧隐窝及神经管狭窄，则还需切除部分或全部小关节。但近年来，术后不稳引起越来越多的注意，许多学者主张通过有选择性地局部减压来治疗椎管狭窄。同时，随着CT及MRI等先进影像学检查技术的出现，术前可以准确定位神经受压的具体部位及范围，使得有针对性的局部减压成为可能。Pierro[1]用同侧半椎板切除、对侧植骨融合治疗腰椎管狭窄，取得良好疗效。而用单节段或多节段椎板开窗来代替广泛性椎板切除，同样能得到充分的减压。Young[2] 将手术显微镜及气动钻用于开窗，使得减压更为精确。有人采用各种形式的椎管成形术，亦取得良好疗效[3]。选择性减压可以尽可能地维持脊柱的稳定性，但也有其局限性，如手术时间长、暴露不充分、并发症多、易误伤硬脊膜及神经根、有时减压不充分等。对于严重的椎管狭窄仍需行广泛性椎板切除。
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关于手术是否需同时植骨融合，一般认为椎板减压后很少情况下需要融合。Gorb[4]通过对椎板及双侧部分小关节切除的病例研究发现，无论融合与否，术后疗效并无显著差异。因此，除非术前预测术后可能发生不稳或术中发现脊柱不稳，一般不需盲目融合。
2 术后疗效及影响疗效的因素
关于腰椎管狭窄的手术疗效，有许多临床报道，但由于所选病人不同、手术方法各异、采用判定标准不同及随访时间长短不一等诸多因素的影响，统计结果相差较大，手术优良率从26%至100%不等。Turner[5]对74篇文献进行统计，发现优良率为64%。在手术治疗腰椎管狭窄的各临床症状中，神经性跛行疗效最好，其治愈率为90.1%；放射性神经痛治愈率为89.1%；而下腰痛疗效最差，治愈率仅为59.8%。广泛性减压与选择性减压术后头两年疗效无显著差异，但术后长期随访发现，广泛性减压患者下腰痛症状明显较多，这可能与术后不稳有关。在神经根性症状的缓解方面，两者无显著差异。
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减压不充分和腰椎不稳是术后近期疗效差的两个主要原因。Guigui[6]研究发现在手术失败的病例中，56%是因为减压不充分，如侧隐窝减压不彻底；在伴有椎间盘突出的狭窄中，仅切除了椎间盘，而没有对狭窄部进行减压；只减压有症状的神经根，而忽视了减压已被包裹但尚无症状的神经根，致使术后不久这些神经根出现症状等。研究还发现25%的手术失败是由于术后不稳所致，通常是减压切除范围过大，切除了双侧小关节而未同时融合或减压波及峡部致术后峡部裂。
中、远期随访发现，手术失败的主要原因是再狭窄而非脊柱不稳。在术前已轻度狭窄但尚无症状的手术节段上、下相邻节段，术后出现症状或减压不彻底，术后骨再生至再狭窄[7]。骨再生是引起椎管再狭窄的重要原因，对椎管减压后骨再生研究发现，术前椎管造影显示完全梗阻、减压范围大于三个节段、年龄小于60岁及术后随访超过5年者，术后骨再生十分明显，腰椎不稳亦能引起中、远期显著性的骨再生。研究还发现在手术相邻节段骨再生十分明显，但原因还不清楚。
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术后疗效不佳者常需再次手术，Tuite[8]报道再次手术的比例为15%，而Herno[9]报道为9.3%，一般学者认为再手术率在5%～18%之间，其中女性较明显高于男性(女性为28%，而男性为6%)。这与女性术后腰椎不稳较多有关。再次手术仍能得到较好的疗效，其中术后不稳或新的节段病变者疗效较好，而对原节段减压不充分者同一节段再次减压疗效较差。
除手术本身以外，影响手术效果的因素还有许多，如术后随访时间的长短、术前病情状况、人群特征等。多数学者发现，随着随访时间的延长，手术疗效逐渐下降。Silvers[10]报道椎板切除短期(平均8.4个月)疗效良好，疼痛缓解率为93%，恢复正常活动的比率为95%，但长期(平均4.7年)疗效却分别下降至64%和56%。这与术后中、远期脊柱不稳与再狭窄有关。Caputy[7]研究亦发现早期手术成功率较高，但随着时间的延长，神经根性症状及下腰痛复发越来越多，5年时可达27%，甚至认为其最终复发率可高达50%。
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一项对80岁以上老年患者手术疗效调查发现，疗效优良率可高达53%，仅有15%术后症状加重[11]，研究发展，如果病人一般健康状况良好，对老年乃至高龄患者仍可采取手术治疗。甚至有迹象表明，如果排除病情因素的影响，年长患者似乎疗效更佳。多数研究认为，女性手术结果较男性要差。一种可能的解释是女性狭窄更多的是根性，减压常需切除部分小关节，术后易发生脊柱不稳。对于术后腰椎稳定性的研究亦表明，女性术后不稳的发生率较男性高[8]，亦证明了这一点。此外，肥胖与吸烟也不利于预后。
关于既往手术对疗效的影响，目前仍存有争议。一般认为有脊柱手术史者，术后疗效较无手术史者差。Herno[12]报道初次手术疗效优良率为67%，而再次手术则只有46%，显著低于前者。 Herno进一步研究认为当两次手术间隔大于18个月时，前次手术对下次手术的疗效影响不大。
有研究表明，患者的病情特点与疗效亦有密切联系。当症状主要表现为下腰痛，或同时合并有其他疾病，或症状包含有功能性因素时，疗效较差[12]。而术前影象检查示椎管完全或大部分梗阻者，术后疗效较好。
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3 术后不稳
一般认为只要不破坏小关节，单纯切除椎板，术后不会发生不稳。但如同时切除部分或全部小关节，就有可能引起腰椎不稳。Shenkin[13]对59例椎板加部分小关节切除的病人随访发现，术后10%(6/59)发生滑脱，其中两节段减压滑脱发生率为6%，而多节段则为15%，说明随着减压节段的增加脊柱的稳定性下降。研究还发现，70岁以上的患者。术后无一例发生滑脱，考虑与以下两点有关：(1) 老年患者脊柱发生椎间隙变窄、椎体骨质增生等改变，增加了脊柱的稳定性；(2) 老年患者活动少，减小了腰椎滑脱发生的可能。故作者建议对那些多节段减压、年龄小于65岁、活动能力强者，在减压的同时尚需行融合治疗。而Johnsson[14]对同一术式研究发现，术后滑脱发生率高达43%，滑脱者疗效多较差。有关减压术后滑脱的发生率大多报道在10%～12%之间。
术前有许多因素与术后滑脱有密切联系，全面准确地了解这些因素，可以帮助我们判断预后，决定何时需要融合及内固定治疗。Johnsson[14]发现术前前屈后伸活动度增大者，术后滑脱较多。Tuite[8]则报道术前已有退行性滑脱者，术后更易发生进一步滑脱。此外，活动能力强、年轻及女性均易于发生滑脱。
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除活动度明显增加的脊柱不稳外，还有一种活动度增加并不明显的不稳，既“隐性不稳”，这种不稳脊柱活动度仅轻度增加，但临床上却有典型的腰椎不稳的症状，即“突然疼痛”和“焦虑不安”等。Sano[15]对这种不稳的发病机理进行研究，认为术后硬脊膜与神经根发生粘连，轻微增加的活动即能明显刺激神经，是“隐性不稳”产生症状的原因，并建议对于这类不稳亦需行融合及内固定治疗。
余斌(1964-),男,1998年毕业于第一军医大学,硕士,副教授,副主任医师
参考文献
[1] Dipierro CG, Helm GA, Shaffrey CI et al. Treatment of lumbar spinal stenosis by extensive unilateral decompression and contralateral autologous bone fusion: operative technique and results[J]. J Neurosurg, 1996, 84(2): 166～73.
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[3] 王永惕,陈增海,李 牧等.腰椎管扩大成形术—椎板截骨再植与棘突植骨的临床应用[J].中华骨科杂志, 1995,15(10): 644～5.
[4] Grob D, Humke T, Dvorak J et al. Degenerative lumbar spinal stenosis[J]. J Bone Joint Surg, 1995,77A(7):1036～41.
[5] Turner JA, Ersek M, Herron L et al. Surgery for lumbar spinal stenosis, attempted meta-analysis of the literatuer[J]. Spine, 1992,17(1): 1～8.
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[6] Guigui P, Ulivieri JM, Lassale B et al. Reoperations after surgical treatment of lumbar stenosis[J]. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1995,81(8): 663～71.
[7] Caputy AJ, Luessenhop AJ. Long-term evaluation of de compressive surgery for degenerative lumbar stenosis[J]. J Neurosurg, 1992,77(5): 669～76.
[8] Tuite GF, Stern JD, Doran SE et al. Outcome after laminectomy for lumbar spinal stenosis: partⅠclinical correlations[J]. J Neurosurg, 1994,81(5): 699～706.
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[9] Herno A, Airaksinen O, Saari T. Long-term results of surgical treatment of lumbar spinal stenosis[J]. Spine, 1993,18(11): 1471～4.
[10] Silvers HR, Lewis PJ, Asch HL. Decompressive lumbar laminectomy for spinal stenosis[J]. J Neurosurg, 1993,78(5): 695～701.
[11] Ishas R, Alhayek G, Faurnier D et al. Results of surgery for lumbar spinal stenosis in patients aged 80 years or more. A retrospective study of thirty-four cases[J]. Rev Rhum Engl Ed, 1996,63(3): 196～200.
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[12] Herno A, Ainaksinen O, Saari T et al. Surgical results of lumbar spinal stenosis. A comparison of patients with or without previous back surgery[J]. Spine, 1995,20(8): 964～9.
[13] Shenkin HA, Hush CJ. Spondylolisthesis after multiple bilateral laminectomies and facetectomies for lumbar spondylosis[J]. J Neurosurg, 1979,50(1):45～54.
[14] Johnsson KE, Redlund I, Uden A et al. Preoperative and postoperative instability in lumbar spinal stenosis[J]. Spine, 1989,14(6):591～9.
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