小儿重型颅脑损伤196例临床分析
作者：潘荣南 罗云平 王清华 徐如祥 吴建新 吴维民
单位：潘荣南(广西玉林市第一人民医院脑外科，广西 玉林 537000)；罗云平(广西玉林市第一人民医院脑外科，广西 玉林 537000)；王清华(第一军医大学珠江医院脑外科，广东 广州 510282)；徐如祥(第一军医大学珠江医院脑外科，广东 广州 510282)；吴建新(广西玉林市第一人民医院脑外科，广西 玉林 537000)；吴维民(广西玉林市第一人民医院脑外科，广西 玉林 537000)
关键词：重型颅脑损伤；颅内血肿
第一军医大学学报000338 摘要：本文回顾性分析了幕上血肿≥20 ml，幕下血肿≥10 ml，和/或GCS评分≤8分，昏迷≥6 h，年龄在10个月至12岁之间的196例重型颅脑损伤病例。发现小儿重型颅脑损伤有以下几个特点：(1)受伤机制以跌伤为主(77.6%)；(2)颅内血肿发生率高，以硬膜外血肿多见(55.1%)；(3)意识障碍与病情轻重不完全符合，入院时处昏迷状态68例(34.7%)；处嗜睡状态18例(9.2%)，神志清楚110例(56.1%)；(4)脑疝发生率高(32.7%)；(5)根据病情正确选择手术治疗或保守治疗，疗效好。死亡率16.3%，存活率83.7%，其中轻、中残占6.1%，良好占77.6%。
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中图分类号：R651.15 文献标识码：B 文章编号：1000-2500 (2000)-03-0259-01
颅脑损伤是引起创伤死亡和致残的首位危险因素，由于小儿活动多、范围广，而危险意识及保护机制差，颅脑损伤的发生率较高。由于小儿颅脑损伤后颅内血肿发生率高，病情常突变，所以早期诊断和治疗尤为重要。由于小儿中枢神经系统再生能力强，只要及时解除脑受压，神经功能恢复快，疗效好。本文总结了1993年1月至1998年6月间，我们收治的小儿重型颅脑损伤病人196例，占同期重型颅脑损伤的25%。
1 临床资料
1.1 一般资料 所有小儿重型颅脑损伤病例，按颅脑损伤的分级标准确定[1]，共196例，其中男性154例、女性42例。年龄10个月～12岁，其中以4至9岁最多，共94例。致伤原因：跌伤152例、车祸伤38例、打击伤2例、枪射击伤4例。
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1.2 损伤类型 闭合性脑损伤184例，开放性脑损伤12例；单纯脑挫裂伤36例、硬膜外血肿108例、硬膜下血肿26例、脑内血肿24例、脑室出血2例、多发性血肿26例。
1.3 临床特点 (1)意识：入院时处昏迷状态68例，处嗜睡状态18例，有中间清醒期30例(占硬膜外血肿病例的27.8%)。GCS评分：3-8分68例，9-15分128例。(2)颅内压增高：颅内压监护114例，颅内压≥2.0 kPa(200 mmH2O)者114例，均有头痛、恶心、呕吐等现象。(3)癫痫：四肢抽搐18例。(4)神经系统定位征：偏瘫2例，无失语。(5)脑疝：一侧瞳孔散大56例、双侧瞳孔散大8例。(6)颅骨骨折：CT发现颅底骨折18例(均有耳或鼻流血)、脑脊液漏12例、颅盖骨骨折2例。(7)合并伤：肺挫伤2例、锁骨骨折6例、股骨骨折6例、胫或腓骨骨折2例、失血性休克8例。(8)血肿量：均在20～130 ml之间，以40～90 ml之间最多，共109例。(9)并发症：应激性溃疡并消化道出血14例、肺炎8例、神经源性肺水肿4例、心衰2例、颅内感染2例、伤口感染2例。
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2 治疗及结果
本组196例中，对有血肿量≥30 ml产生明显压迫症状而行手术治疗的120例，其中行开颅血肿清除术94例、去骨瓣减压26例；非手术治疗76例，结果手术组死亡20例(16.7%)、治愈100例(83.3%)；非手术组死亡12例(15.8%)、治愈64例(84.2%)。总死亡率16.3%、总治愈率83.7%。其中无植物生存，轻、中残12例(含自动出院1例)，良好152例(77.6%)。死亡原因：继发性脑干功能衰竭24例、消化道大出血并出血性休克2例、颅内感染2例、神经源性肺水肿4例。
3 讨论
本组病例根据CT结果及GCS评分标准，诊断重型颅脑损伤，入院时处昏迷状态仅68例，占34.7%。文献报告为51.5%[2]。处嗜睡状态18例，占9.2%。神志清楚者最多，共110例，占56.1%，CT均发现颅内血肿，血肿量在20 ml以上，临床表现并不完全反映病情的轻重。对小儿颅脑损伤在临床工作中尤应注意颅内血肿的诊断。正确选择必要的检查，根据我们的临床体会：(1) 入院时清醒，但有持续性头痛，反复呕吐。(2) 伤后头痛、呕吐呈持续性加重，血压升高。(3) X片提示颅骨骨折。(4) 有神经系统阳性体征，要警惕有颅内血肿的可能，并行头颅CT检查。
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本组病例硬膜外血肿108例，占55.1%。与文献报告53.2%基本一致[3]。患儿受伤多为减速伤，由于小儿脑脊液成分多，蛛网膜下腔间隙大，脑、脑膜、血管弹性大，同时儿童颅底蝶骨嵴等部位相对较平坦，外伤时脑组织与颅底面的摩擦轻，所以对冲性损伤发生率明显少于成人[3]。故脑挫裂伤、脑内血肿，硬膜下血肿发生机会少，硬膜外血肿发生机会相对多。小儿颅脑损伤在外力作用部位，由于颅骨结构特点，易出现“乒乓球样骨折”致板障血管损伤，或颅骨内板分离，造成硬脑膜上血管牵拉撕裂，易发生无骨折性硬膜外血肿[4]。
本组病例发生脑疝64例，占32.7%。有学者认为，小儿脑内血管通透性强，大量液体可在短期内从血管往外渗出，出现脑水肿[3]；同时小儿全身血容量较成人少，对缺血耐受性差，由于失血、血容量不足，进一步加重脑缺血、缺氧，加重脑水肿，加上血肿本身的压迫易早期发生脑疝。
本组病例196例，死亡32例，死亡率为16.3%，存活164例，占83.7%。其中脑疝组64例，死亡26例，占40.6%，存活38例，存活率59.4%。文献报告成人重型颅脑损伤死亡率为27.3%[5]，脑疝组死亡率37.3%[5]。由于小儿神经系统发育尚未成熟，神经功能代偿与恢复能力较强，所以预后较成人好。
, 百拇医药
本组病例合并伤以四肢骨折最多，由于小儿主诉不准确，和/或处昏迷状态，体检时往往遗漏骨折情况的检查，所以在临床工作中尤其是对昏迷的病儿要注意全面的检查，防止漏诊。其次为失血性休克，由于小儿血容量少，头皮血肿、伤口出血、颅内血肿等原因都会致失血性休克。
本组病例应激性溃疡并消化道出血最多。与头部外伤后丘脑下部受直接和间接的损伤内分泌紊乱，以及小儿胃肠道粘膜发育不成熟，耐受能力低有关。在治疗中应注意预防，特别对昏迷病人，无外失血原因，出现休克、贫血时，应首先考虑消化道出血。
我们认为，对于小儿颅脑损伤，由于临床表现与病情不完全一致，在有条件情况下，最好行CT检查，在脑疝发生前得到正确的治疗。同时对小儿重型颅脑损伤，由于预后较好，尽量争取家属协助治疗。
潘荣南(1966-),男,1990年毕业于广西医科大学,主治医生
, 百拇医药 参考文献
[1] 裘法祖, 孟承伟主编. 外科学[M]. 第四版, 北京: 人民卫生出版社, 1996. 262～78.
[2] 史 飞, 王精满, 侯卫东等.小儿外伤性颅内血肿的特征及救治[J]. 天津医药, 1996, 24(4):246～8.
[3] 徐洪兴.抢救儿童重型颅脑损伤体会(附86例报告). 上海医学, 1997, 20(1):37～8.
[4] 胡耀辉, 杨子奉, 孔保东. 小儿颅内血肿45例临床分析[J]. 天津医药, 1995, 23(9):562～3.
[5] 黄民权, 杨大金, 杨朋范. 重型颅脑损伤432例临床分析[J]. 中华神经外科杂志, 1998, 14(1):46～8.
1999-07-21, 百拇医药
单位：潘荣南(广西玉林市第一人民医院脑外科，广西 玉林 537000)；罗云平(广西玉林市第一人民医院脑外科，广西 玉林 537000)；王清华(第一军医大学珠江医院脑外科，广东 广州 510282)；徐如祥(第一军医大学珠江医院脑外科，广东 广州 510282)；吴建新(广西玉林市第一人民医院脑外科，广西 玉林 537000)；吴维民(广西玉林市第一人民医院脑外科，广西 玉林 537000)
关键词：重型颅脑损伤；颅内血肿
第一军医大学学报000338 摘要：本文回顾性分析了幕上血肿≥20 ml，幕下血肿≥10 ml，和/或GCS评分≤8分，昏迷≥6 h，年龄在10个月至12岁之间的196例重型颅脑损伤病例。发现小儿重型颅脑损伤有以下几个特点：(1)受伤机制以跌伤为主(77.6%)；(2)颅内血肿发生率高，以硬膜外血肿多见(55.1%)；(3)意识障碍与病情轻重不完全符合，入院时处昏迷状态68例(34.7%)；处嗜睡状态18例(9.2%)，神志清楚110例(56.1%)；(4)脑疝发生率高(32.7%)；(5)根据病情正确选择手术治疗或保守治疗，疗效好。死亡率16.3%，存活率83.7%，其中轻、中残占6.1%，良好占77.6%。
, http://www.100md.com
中图分类号：R651.15 文献标识码：B 文章编号：1000-2500 (2000)-03-0259-01
颅脑损伤是引起创伤死亡和致残的首位危险因素，由于小儿活动多、范围广，而危险意识及保护机制差，颅脑损伤的发生率较高。由于小儿颅脑损伤后颅内血肿发生率高，病情常突变，所以早期诊断和治疗尤为重要。由于小儿中枢神经系统再生能力强，只要及时解除脑受压，神经功能恢复快，疗效好。本文总结了1993年1月至1998年6月间，我们收治的小儿重型颅脑损伤病人196例，占同期重型颅脑损伤的25%。
1 临床资料
1.1 一般资料 所有小儿重型颅脑损伤病例，按颅脑损伤的分级标准确定[1]，共196例，其中男性154例、女性42例。年龄10个月～12岁，其中以4至9岁最多，共94例。致伤原因：跌伤152例、车祸伤38例、打击伤2例、枪射击伤4例。
, http://www.100md.com
1.2 损伤类型 闭合性脑损伤184例，开放性脑损伤12例；单纯脑挫裂伤36例、硬膜外血肿108例、硬膜下血肿26例、脑内血肿24例、脑室出血2例、多发性血肿26例。
1.3 临床特点 (1)意识：入院时处昏迷状态68例，处嗜睡状态18例，有中间清醒期30例(占硬膜外血肿病例的27.8%)。GCS评分：3-8分68例，9-15分128例。(2)颅内压增高：颅内压监护114例，颅内压≥2.0 kPa(200 mmH2O)者114例，均有头痛、恶心、呕吐等现象。(3)癫痫：四肢抽搐18例。(4)神经系统定位征：偏瘫2例，无失语。(5)脑疝：一侧瞳孔散大56例、双侧瞳孔散大8例。(6)颅骨骨折：CT发现颅底骨折18例(均有耳或鼻流血)、脑脊液漏12例、颅盖骨骨折2例。(7)合并伤：肺挫伤2例、锁骨骨折6例、股骨骨折6例、胫或腓骨骨折2例、失血性休克8例。(8)血肿量：均在20～130 ml之间，以40～90 ml之间最多，共109例。(9)并发症：应激性溃疡并消化道出血14例、肺炎8例、神经源性肺水肿4例、心衰2例、颅内感染2例、伤口感染2例。
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2 治疗及结果
本组196例中，对有血肿量≥30 ml产生明显压迫症状而行手术治疗的120例，其中行开颅血肿清除术94例、去骨瓣减压26例；非手术治疗76例，结果手术组死亡20例(16.7%)、治愈100例(83.3%)；非手术组死亡12例(15.8%)、治愈64例(84.2%)。总死亡率16.3%、总治愈率83.7%。其中无植物生存，轻、中残12例(含自动出院1例)，良好152例(77.6%)。死亡原因：继发性脑干功能衰竭24例、消化道大出血并出血性休克2例、颅内感染2例、神经源性肺水肿4例。
3 讨论
本组病例根据CT结果及GCS评分标准，诊断重型颅脑损伤，入院时处昏迷状态仅68例，占34.7%。文献报告为51.5%[2]。处嗜睡状态18例，占9.2%。神志清楚者最多，共110例，占56.1%，CT均发现颅内血肿，血肿量在20 ml以上，临床表现并不完全反映病情的轻重。对小儿颅脑损伤在临床工作中尤应注意颅内血肿的诊断。正确选择必要的检查，根据我们的临床体会：(1) 入院时清醒，但有持续性头痛，反复呕吐。(2) 伤后头痛、呕吐呈持续性加重，血压升高。(3) X片提示颅骨骨折。(4) 有神经系统阳性体征，要警惕有颅内血肿的可能，并行头颅CT检查。
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本组病例硬膜外血肿108例，占55.1%。与文献报告53.2%基本一致[3]。患儿受伤多为减速伤，由于小儿脑脊液成分多，蛛网膜下腔间隙大，脑、脑膜、血管弹性大，同时儿童颅底蝶骨嵴等部位相对较平坦，外伤时脑组织与颅底面的摩擦轻，所以对冲性损伤发生率明显少于成人[3]。故脑挫裂伤、脑内血肿，硬膜下血肿发生机会少，硬膜外血肿发生机会相对多。小儿颅脑损伤在外力作用部位，由于颅骨结构特点，易出现“乒乓球样骨折”致板障血管损伤，或颅骨内板分离，造成硬脑膜上血管牵拉撕裂，易发生无骨折性硬膜外血肿[4]。
本组病例发生脑疝64例，占32.7%。有学者认为，小儿脑内血管通透性强，大量液体可在短期内从血管往外渗出，出现脑水肿[3]；同时小儿全身血容量较成人少，对缺血耐受性差，由于失血、血容量不足，进一步加重脑缺血、缺氧，加重脑水肿，加上血肿本身的压迫易早期发生脑疝。
本组病例196例，死亡32例，死亡率为16.3%，存活164例，占83.7%。其中脑疝组64例，死亡26例，占40.6%，存活38例，存活率59.4%。文献报告成人重型颅脑损伤死亡率为27.3%[5]，脑疝组死亡率37.3%[5]。由于小儿神经系统发育尚未成熟，神经功能代偿与恢复能力较强，所以预后较成人好。
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本组病例合并伤以四肢骨折最多，由于小儿主诉不准确，和/或处昏迷状态，体检时往往遗漏骨折情况的检查，所以在临床工作中尤其是对昏迷的病儿要注意全面的检查，防止漏诊。其次为失血性休克，由于小儿血容量少，头皮血肿、伤口出血、颅内血肿等原因都会致失血性休克。
本组病例应激性溃疡并消化道出血最多。与头部外伤后丘脑下部受直接和间接的损伤内分泌紊乱，以及小儿胃肠道粘膜发育不成熟，耐受能力低有关。在治疗中应注意预防，特别对昏迷病人，无外失血原因，出现休克、贫血时，应首先考虑消化道出血。
我们认为，对于小儿颅脑损伤，由于临床表现与病情不完全一致，在有条件情况下，最好行CT检查，在脑疝发生前得到正确的治疗。同时对小儿重型颅脑损伤，由于预后较好，尽量争取家属协助治疗。
潘荣南(1966-),男,1990年毕业于广西医科大学,主治医生
, 百拇医药 参考文献
[1] 裘法祖, 孟承伟主编. 外科学[M]. 第四版, 北京: 人民卫生出版社, 1996. 262～78.
[2] 史 飞, 王精满, 侯卫东等.小儿外伤性颅内血肿的特征及救治[J]. 天津医药, 1996, 24(4):246～8.
[3] 徐洪兴.抢救儿童重型颅脑损伤体会(附86例报告). 上海医学, 1997, 20(1):37～8.
[4] 胡耀辉, 杨子奉, 孔保东. 小儿颅内血肿45例临床分析[J]. 天津医药, 1995, 23(9):562～3.
[5] 黄民权, 杨大金, 杨朋范. 重型颅脑损伤432例临床分析[J]. 中华神经外科杂志, 1998, 14(1):46～8.
1999-07-21, 百拇医药