原发性小肠恶性肿瘤的误诊分析(附16例报告)
作者：刘颖斌 彭淑牖 李庆 张存明 赵应生
单位：刘颖斌(浙江大学医学院附属第二医院普外科，浙江 杭州 310009)；彭淑牖(浙江大学医学院附属第二医院普外科，浙江 杭州 310009)；李庆(山西省保德县人民医院外科，山东 保德 036600)；张存明(山西省保德县人民医院外科，山东 保德 036600)；赵应生(山西省保德县人民医院外科，山东 保德 036600)
关键词：小肠恶性肿瘤/误诊；肠梗阻
现代诊断与治疗000330 分类号：735.3+2 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)03-0179-01
原发性小肠恶性肿瘤是一种少见的胃肠道肿瘤，其早期诊断极其困难，晚期又容易误诊，从而导致病人预后不良。本文总结1981～1998年间的原发性小肠恶性肿瘤16例，所有病例在手术前均误诊，教训深刻，特报道如下。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例，年龄39～65岁。临床症状以腹痛为主者15例，腹胀伴恶心呕吐者10例。大便习惯改变伴持续稀便6例，柏油样便4例，持续大便潜血阳性13例。B超检查6例，2例疑为腹腔肿块，4例无特殊发现；CT检查3例，无阳性发现；消化道钡餐造影检查4例，3例可疑小肠病变；钡灌肠造影3例，2例怀疑为回肠炎症。所有病例由于病史不典型，辅助检查无强有力的诊断提示从而误诊。
1.2 误诊疾病种类和处理 误诊为肠梗阻10例，上消化道出血4例(3例疑为溃疡，1例疑为胃癌)，疑为后腹膜肿瘤1例，误诊为急性胃肠炎1例，上吐下泻持续1周后，逐渐出现肠梗阻症状，从而急诊手术。
11例急诊手术探查，发现肿瘤位于空肠5例，分别距Treityz韧带约90、120、120、180、210cm。肿瘤位于回肠6例，分别距回盲部约10、30、30、45、60、60cm。所有肿瘤均穿透浆肌层，2例浸润到附近小肠，6例肠系膜根部淋巴结肿大。行肿瘤上下8～10cm肠段切除5例，扩大范围的局部根治术4例，姑息性手术2例。肿瘤切除后，肠管一期吻合。
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5例择期手术，分别以胃溃疡、腹腔肿块手术，术中发现肿瘤分别位于距Treitz韧带90、90cm和距回盲部20、50、60cm。均行规范的癌肿根治术，切除肿瘤上下10～15cm。同时清扫局属淋巴结和肠系膜根部的淋巴结。
2 结果
术后病理：恶性淋巴瘤11例，腺癌和平滑肌肉瘤各2例，脂肪肉瘤1例，手术后基本解除了当时威胁病人生命的急诊病情。无手术死亡和近期并发症。顺利出院，出院后失访2例，1年生存率81.2%(13/16)，2年生存率50%(8/16)，3年生存率31%(5/16)。5年生存率5.5%(1/16)。
3 讨论
3.1 小肠恶性肿瘤罕见之原因 (1)小肠内容物为液体状且小肠蠕动快而强，减少了致癌物质的浓度和与粘膜接触的时间。(2)小肠液为碱性且含有较高浓度的苯芘羟化酶，可使某些致癌物质失去活性，不利于肿瘤的形成。(3)小肠中菌群较少，由细菌转化而形成的致癌物质也少，(4)小肠粘膜含有丰富的淋巴组织，可产生多量的分泌性IgA，增强了小肠粘膜对肿瘤的免疫力[1]。
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3.2 误诊原因分析 据文献报道小肠恶性肿瘤手术前的确诊率为17%～52%，平均延误时间为7个月，小肠病变部位愈远者愈容易误诊[2]。误诊的主要原因包括以下几个方面：(1)由于本病极为少见而导致主观上对该病的认识不足。小肠恶性肿瘤发生率仅占整个胃肠道肿瘤的1%～3.6%。占全身恶性肿瘤的0.2%～0.3%[3]。因而临床医师容易放松警惕、思路狭窄、考虑局限，转而把诊断的重点移到其他胃肠道多发肿瘤如胃癌、结肠癌的诊断上去。(2)小肠恶性肿瘤早期常无症状，部分以急腹症和腹部包块就诊。一般的小肠恶性肿瘤到中晚期才出现症状，其表现多样，复杂无规律，更缺乏特异性。如腹痛、便血或大便潜血阳性、腹部包块、腹泻、肠梗阻症状等都对小肠恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断鲜有特殊价值。在发病的早期往往以“胃病”或“胃肠不好”等给予相应的治疗，会有一定的好转，从而更增加了误诊的机会。(3)辅助检查的局限性大，诊断阳性率低。全部小肠占整个胃肠道总长的2/3，任何辅助性的检查对小肠疾病的诊断都有一定的缺陷。
X线钡餐检查是目前最有价值的检查手段[4]，有报道诊断符合率可达50%上下[5]，也有报道气钡双重造影或钡灌肠配合检查可使其阳性率提高到80%[3]，但是要在7m左右弯曲无序的肠管内早期发现占位性肿瘤非常困难。急腹症时更是此项检查的禁忌证。
, 百拇医药
理论上讲纤维内镜检查是发现小肠恶性肿瘤最可靠的诊断方法，普通的纤维十二指肠镜仅对十二指肠肿瘤有较高的价值，对Treitz韧带以远小肠肿瘤无法探及。纤维结肠镜也仅能观察对距回盲部有限的一段小肠，纤维小肠镜操作困难，病人痛苦巨大难以接受[2]，其诊断价值有限。由于肠管内固体粪便和气体的干扰以及小肠的可移动性，B超、CT、MRI的诊断价值尽管也有较为理想的报道[3，6]，但仅仅是个案。从本组的结果来看，有待进一步探讨。
3.3 诊治体会 提高警惕性，重视病史和临床表现。采用排除法进行诊断。当临床上遇到有腹痛、便血、腹泻等消化道症状时，在详细检查后初步排除食道、胃、大肠、胆道系统等疾病的情况下，就应考虑到有小肠疾病的可能，此时要针对性地进行相关检查和多次的消化道造影，以便及时发现小肠肿瘤。近年来广泛应用于临床的腹腔镜、超声内镜可能对小肠恶性肿瘤诊断有一定的前景[1]，我们的经验不多，有待于今后进一步的积累。
, 百拇医药
手术切除是目前治疗小肠恶性肿瘤最有效的方法，一旦明确诊断，原则上尽早手术治疗，争取做一期的根治性切除。即便是在出现了肠梗阻等并发症的时候，病灶的切除还是有相当大的机会。手术时要根据肿瘤的范围、浸润程度和病人的状况作出正确的治疗决断。部分术后复发的病例也可适当再次探查切除。还有一些病例发现后已经失去根治机会，在行短路手术后通过包括辅助化疗和中西医结合治疗仍然可以适当改善病人的生存期或生活质量。
(孙 燕院士 审)
参考文献：
[1]詹 俊，甘小玲，李劲高，等.原发性小肠恶性肿瘤76例临床分析[J].新医学，1998，29(增刊1)：34.
[2]王 红，吴惠生.原发性小肠恶性肿瘤22例分析[J].实用医学杂志，1996，12(5)：321.
[3]周志伟，万德森，石 明，等.原发性小肠恶性肿瘤的诊治[J].中华肿瘤杂志，1997，19(4)：297.
[4]杜 海，欧阳莒玺.原发性小肠恶性肿瘤早期诊断的对策[J].腹部外科杂志，1996，9(2)：67.
[5]陈易人，汪 良.国内小肠肿瘤近况[J].实用外科杂志，1991，11(8/9)：437.
[6]唐永涛，王一平，张 正.小肠恶性肿瘤21例临床分析[J].华西医学，1998，13(3)：286.
收稿日期：2000-01-13, 百拇医药
单位：刘颖斌(浙江大学医学院附属第二医院普外科，浙江 杭州 310009)；彭淑牖(浙江大学医学院附属第二医院普外科，浙江 杭州 310009)；李庆(山西省保德县人民医院外科，山东 保德 036600)；张存明(山西省保德县人民医院外科，山东 保德 036600)；赵应生(山西省保德县人民医院外科，山东 保德 036600)
关键词：小肠恶性肿瘤/误诊；肠梗阻
现代诊断与治疗000330 分类号：735.3+2 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)03-0179-01
原发性小肠恶性肿瘤是一种少见的胃肠道肿瘤，其早期诊断极其困难，晚期又容易误诊，从而导致病人预后不良。本文总结1981～1998年间的原发性小肠恶性肿瘤16例，所有病例在手术前均误诊，教训深刻，特报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组16例，男12例，女4例，年龄39～65岁。临床症状以腹痛为主者15例，腹胀伴恶心呕吐者10例。大便习惯改变伴持续稀便6例，柏油样便4例，持续大便潜血阳性13例。B超检查6例，2例疑为腹腔肿块，4例无特殊发现；CT检查3例，无阳性发现；消化道钡餐造影检查4例，3例可疑小肠病变；钡灌肠造影3例，2例怀疑为回肠炎症。所有病例由于病史不典型，辅助检查无强有力的诊断提示从而误诊。
1.2 误诊疾病种类和处理 误诊为肠梗阻10例，上消化道出血4例(3例疑为溃疡，1例疑为胃癌)，疑为后腹膜肿瘤1例，误诊为急性胃肠炎1例，上吐下泻持续1周后，逐渐出现肠梗阻症状，从而急诊手术。
11例急诊手术探查，发现肿瘤位于空肠5例，分别距Treityz韧带约90、120、120、180、210cm。肿瘤位于回肠6例，分别距回盲部约10、30、30、45、60、60cm。所有肿瘤均穿透浆肌层，2例浸润到附近小肠，6例肠系膜根部淋巴结肿大。行肿瘤上下8～10cm肠段切除5例，扩大范围的局部根治术4例，姑息性手术2例。肿瘤切除后，肠管一期吻合。
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5例择期手术，分别以胃溃疡、腹腔肿块手术，术中发现肿瘤分别位于距Treitz韧带90、90cm和距回盲部20、50、60cm。均行规范的癌肿根治术，切除肿瘤上下10～15cm。同时清扫局属淋巴结和肠系膜根部的淋巴结。
2 结果
术后病理：恶性淋巴瘤11例，腺癌和平滑肌肉瘤各2例，脂肪肉瘤1例，手术后基本解除了当时威胁病人生命的急诊病情。无手术死亡和近期并发症。顺利出院，出院后失访2例，1年生存率81.2%(13/16)，2年生存率50%(8/16)，3年生存率31%(5/16)。5年生存率5.5%(1/16)。
3 讨论
3.1 小肠恶性肿瘤罕见之原因 (1)小肠内容物为液体状且小肠蠕动快而强，减少了致癌物质的浓度和与粘膜接触的时间。(2)小肠液为碱性且含有较高浓度的苯芘羟化酶，可使某些致癌物质失去活性，不利于肿瘤的形成。(3)小肠中菌群较少，由细菌转化而形成的致癌物质也少，(4)小肠粘膜含有丰富的淋巴组织，可产生多量的分泌性IgA，增强了小肠粘膜对肿瘤的免疫力[1]。
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3.2 误诊原因分析 据文献报道小肠恶性肿瘤手术前的确诊率为17%～52%，平均延误时间为7个月，小肠病变部位愈远者愈容易误诊[2]。误诊的主要原因包括以下几个方面：(1)由于本病极为少见而导致主观上对该病的认识不足。小肠恶性肿瘤发生率仅占整个胃肠道肿瘤的1%～3.6%。占全身恶性肿瘤的0.2%～0.3%[3]。因而临床医师容易放松警惕、思路狭窄、考虑局限，转而把诊断的重点移到其他胃肠道多发肿瘤如胃癌、结肠癌的诊断上去。(2)小肠恶性肿瘤早期常无症状，部分以急腹症和腹部包块就诊。一般的小肠恶性肿瘤到中晚期才出现症状，其表现多样，复杂无规律，更缺乏特异性。如腹痛、便血或大便潜血阳性、腹部包块、腹泻、肠梗阻症状等都对小肠恶性肿瘤的诊断和鉴别诊断鲜有特殊价值。在发病的早期往往以“胃病”或“胃肠不好”等给予相应的治疗，会有一定的好转，从而更增加了误诊的机会。(3)辅助检查的局限性大，诊断阳性率低。全部小肠占整个胃肠道总长的2/3，任何辅助性的检查对小肠疾病的诊断都有一定的缺陷。
X线钡餐检查是目前最有价值的检查手段[4]，有报道诊断符合率可达50%上下[5]，也有报道气钡双重造影或钡灌肠配合检查可使其阳性率提高到80%[3]，但是要在7m左右弯曲无序的肠管内早期发现占位性肿瘤非常困难。急腹症时更是此项检查的禁忌证。
, 百拇医药
理论上讲纤维内镜检查是发现小肠恶性肿瘤最可靠的诊断方法，普通的纤维十二指肠镜仅对十二指肠肿瘤有较高的价值，对Treitz韧带以远小肠肿瘤无法探及。纤维结肠镜也仅能观察对距回盲部有限的一段小肠，纤维小肠镜操作困难，病人痛苦巨大难以接受[2]，其诊断价值有限。由于肠管内固体粪便和气体的干扰以及小肠的可移动性，B超、CT、MRI的诊断价值尽管也有较为理想的报道[3，6]，但仅仅是个案。从本组的结果来看，有待进一步探讨。
3.3 诊治体会 提高警惕性，重视病史和临床表现。采用排除法进行诊断。当临床上遇到有腹痛、便血、腹泻等消化道症状时，在详细检查后初步排除食道、胃、大肠、胆道系统等疾病的情况下，就应考虑到有小肠疾病的可能，此时要针对性地进行相关检查和多次的消化道造影，以便及时发现小肠肿瘤。近年来广泛应用于临床的腹腔镜、超声内镜可能对小肠恶性肿瘤诊断有一定的前景[1]，我们的经验不多，有待于今后进一步的积累。
, 百拇医药
手术切除是目前治疗小肠恶性肿瘤最有效的方法，一旦明确诊断，原则上尽早手术治疗，争取做一期的根治性切除。即便是在出现了肠梗阻等并发症的时候，病灶的切除还是有相当大的机会。手术时要根据肿瘤的范围、浸润程度和病人的状况作出正确的治疗决断。部分术后复发的病例也可适当再次探查切除。还有一些病例发现后已经失去根治机会，在行短路手术后通过包括辅助化疗和中西医结合治疗仍然可以适当改善病人的生存期或生活质量。
(孙 燕院士 审)
参考文献：
[1]詹 俊，甘小玲，李劲高，等.原发性小肠恶性肿瘤76例临床分析[J].新医学，1998，29(增刊1)：34.
[2]王 红，吴惠生.原发性小肠恶性肿瘤22例分析[J].实用医学杂志，1996，12(5)：321.
[3]周志伟，万德森，石 明，等.原发性小肠恶性肿瘤的诊治[J].中华肿瘤杂志，1997，19(4)：297.
[4]杜 海，欧阳莒玺.原发性小肠恶性肿瘤早期诊断的对策[J].腹部外科杂志，1996，9(2)：67.
[5]陈易人，汪 良.国内小肠肿瘤近况[J].实用外科杂志，1991，11(8/9)：437.
[6]唐永涛，王一平，张 正.小肠恶性肿瘤21例临床分析[J].华西医学，1998，13(3)：286.
收稿日期：2000-01-13, 百拇医药