主动脉夹层破裂的早期诊断
作者：毋绪才 郑凤莲 段素清
单位：毋绪才(河南省焦作市第二人民医院，河南 焦作 454001)；郑凤莲(河南省焦作市第二人民医院，河南 焦作 454001)；段素清(河南省焦作市第二人民医院，河南 焦作 454001)
关键词：主动脉夹层；诊断
现代诊断与治疗000326 分类号：R543.1+6 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)03-0174-02
主动脉夹层(Aoritic dissetion，AD)是一种危重的血管急症。其特点是发病突然，误诊率和病死率高。AD如能早期明确诊断，及时得到治疗，可显著降低病死率。本文报道我院近3年来诊治的4例AD临床资料，结合文献探讨本病的早期诊断。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 1996年10月～1998年3月我院诊治AD病人4例。其中A型1例，B型3例。均为男性，年龄54～62岁。病后24小时内确诊者2例，10天确诊者1例，发病3小时死亡后确诊者1例。合并胸腔积液2例，心肌缺血2例，心包积液1例，肾功能不全1例。
1.2 临床表现 4例均为突然发病。疼痛部位：上腹部痛2例，右上腹痛向后背放射1例，腰痛1例。疼痛性质均为剧烈刀割样，撕裂样，伴大汗、乏力2例，恶心1例，少尿1例。
1.3 病例报告 病例1，患者54岁，男。突发剧烈腰痛3小时来院急诊。体检肾区有叩击痛，尿化验白细胞
，蛋白
。初诊泌尿系感染，给予止疼、抗感染处理。做氨苄青霉素皮试5分钟后，病人闷气、紫绀，随即心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。经尸检发现升主动脉后壁左冠状动脉口上方3cm处有一0.6cm×0.2cm之裂口，致升主动脉中层积血(夹层动脉瘤)，范围约6cm×4cm。病检见积血区动脉中层、局部深层组织破坏。向后破入心包横窦，心包积血500ml。病理解剖诊断：升主动脉夹层A型破裂，心包积血致急性心包填塞。
, 百拇医药
病例2，患者59岁，男，卖菜时突然发作上腹部撕裂样疼痛伴大汗、恶心3小时入院。BP180/105mmHg，心电图示下外侧壁心肌缺血。LDH168U/L,CK87U/L。诊断冠心病心绞痛。应用硝酸甘油、吗啡治疗无好转，三管法测凝血时间2分25秒。为防止发生心肌梗死又给予静注UK10U，静滴肝素7500U，按心绞痛治疗10天，上腹痛不缓解。考虑胰腺炎，做上腹部CT检查发现主动脉异常，主动脉增强扫描示降主动脉、腹主动脉肾门水平以上扩张，扩张的主动脉内可见多发半月形线状低密度影，胸主动脉左缘可见新月形等密影，腹主动脉左侧膈脚内可见片状低密影，无强化反应。左侧胸腔内可见少量新月形水样密影。诊断主动脉夹层B型并破裂，明确后，才注意查腹部血管，腹中线可闻及血管杂音。明确诊断2天后，病人突然呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。AD是溶栓治疗禁忌证，误诊导致误治，教训是深刻的。
病例3，患者62岁，男。突发上腹部刀割样剧痛1小时入院。心电图示T波Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6倒置，LDH140U/L，CK526U/L，初诊冠心病，心内膜下心肌梗死。治疗6小时无明显好转，考虑AD，立即做胸主动脉平扫加增强检查。平扫示升主动脉、降主动脉直径分别为4.5cm、3.6cm，增强扫描示降主动脉外侧壁可见新月形低密度影，略有强化，CT值55～77HU。内侧可见直径为2.5cm的类圆形强化影。CT值109HU，与胸主动脉同步。病变至第四胸椎水平，下至胸椎10、11间隙层面，双侧胸腔可见少量水样低密度影。按AD治疗后症状缓解。
, 百拇医药
病例4，另1例患者59岁，男。右上腹剧痛向后背放射，在外院治疗一周症状不缓解，来院就诊体检发现上、中、下腹部中线闻及收缩期血管杂音。心电图示下壁心肌缺血。化验尿蛋白(+)，上皮细胞(++)，BUN55mmol/L，Cr1100mmol/L。初诊AD并肾功能不全。立即做CT主动脉增强扫描，示腹主动脉平第一腰椎上缘至第四腰椎上缘水平呈双腔征，其内可见一线形低密度影，管周未见异常密度影。确诊后收入住院治疗2周，病情稳定后出院。上述2例在6小时内确诊，改善病人的预后。
2 讨论
AD过去曾一直被不适当地称为急性主动脉夹层动脉瘤，近年来又普遍得到纠正[1]。按照Debekey分类AD分为Ⅲ型[2]：Ⅰ型病变发生在主动脉；夹层广泛，波及降主动脉，甚至达髂总动脉；Ⅱ型病变局限在升主动脉；Ⅲ型病变发生在降主动脉，常起始于左锁骨下动脉以后。近年来普遍采用美国斯坦福的Daily和Miller提出的分类[3]，凡升主动脉受侵者为A型(包括DebakeyⅠ型及Ⅱ型)；病变在左锁骨下动脉开口远端者为B型(即DebakeyⅢ型)。根据AD类型，临床表现迥异。但90%的病人以胸痛为首发症状[2]。我们诊治的4例AD，1例A型以腰痛发病，3例B型以腹痛为首发症状，无1例以胸痛为首发症状。我们认为疼痛性质、部位以及详尽的问病史和体检，并想到应排除AD的可能性均有及时确诊、避免误诊及误治。AD疼痛往往为难以忍受的撕裂样、刀割样剧痛，吗啡药物常不能缓解。AD的确诊手段主要依靠影像学。一般用X线心胸平片、二维超声和多普勒、CT或MRI。合并心脏冠脉或其它内脏供血不全者，则必须行DSA等选择性心血管造影。在早期诊断中上述诸要点越来越占有明显重要地位。AD影像学诊断技术一般主要所见：其一为直接征象；(1)主动脉腔内可见分离的内膜片(Intimal flap)，动态观察可呈内膜摆动征。(2)夹层分离形成主动脉真假双腔。这些为本病最敏感、最特殊的征象。其二间接征象：(1)主动脉真腔变形，不规则阴影，主动脉根部扩张。(2)主动脉管壁增厚；(3)主动脉关闭不全。(4)心包积液。(5)胸腔积液。(6)主动脉分支狭窄闭塞。总之，医师如能提高对AD的认识，掌握诊断要点，适当的运用现代影像学技术和设备，不仅AD早期诊断并不十分困难，而且可能提高危重病人的救治率。
(郭加强教授 审)
参考文献：
[1]张建青，张远慧.主动脉夹层诊治进展[J].心血管病学进展，1999，20(5)：300.
[2]董承琅，陶寿其，陈灏珠，等.实用心脏病学[M].第3版.上海：上海科学技术出版社，1993.870-880.
[3]张宁仔，杜日映.心血管病学[M].北京：人民军医出版社，1999，721.
收稿日期：1999-11-16, 百拇医药
单位：毋绪才(河南省焦作市第二人民医院，河南 焦作 454001)；郑凤莲(河南省焦作市第二人民医院，河南 焦作 454001)；段素清(河南省焦作市第二人民医院，河南 焦作 454001)
关键词：主动脉夹层；诊断
现代诊断与治疗000326 分类号：R543.1+6 文献标识码：B
文章编号：1001-8174(2000)03-0174-02
主动脉夹层(Aoritic dissetion，AD)是一种危重的血管急症。其特点是发病突然，误诊率和病死率高。AD如能早期明确诊断，及时得到治疗，可显著降低病死率。本文报道我院近3年来诊治的4例AD临床资料，结合文献探讨本病的早期诊断。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 1996年10月～1998年3月我院诊治AD病人4例。其中A型1例，B型3例。均为男性，年龄54～62岁。病后24小时内确诊者2例，10天确诊者1例，发病3小时死亡后确诊者1例。合并胸腔积液2例，心肌缺血2例，心包积液1例，肾功能不全1例。
1.2 临床表现 4例均为突然发病。疼痛部位：上腹部痛2例，右上腹痛向后背放射1例，腰痛1例。疼痛性质均为剧烈刀割样，撕裂样，伴大汗、乏力2例，恶心1例，少尿1例。
1.3 病例报告 病例1，患者54岁，男。突发剧烈腰痛3小时来院急诊。体检肾区有叩击痛，尿化验白细胞
，蛋白。初诊泌尿系感染，给予止疼、抗感染处理。做氨苄青霉素皮试5分钟后，病人闷气、紫绀，随即心跳呼吸骤停，抢救无效死亡。经尸检发现升主动脉后壁左冠状动脉口上方3cm处有一0.6cm×0.2cm之裂口，致升主动脉中层积血(夹层动脉瘤)，范围约6cm×4cm。病检见积血区动脉中层、局部深层组织破坏。向后破入心包横窦，心包积血500ml。病理解剖诊断：升主动脉夹层A型破裂，心包积血致急性心包填塞。, 百拇医药
病例2，患者59岁，男，卖菜时突然发作上腹部撕裂样疼痛伴大汗、恶心3小时入院。BP180/105mmHg，心电图示下外侧壁心肌缺血。LDH168U/L,CK87U/L。诊断冠心病心绞痛。应用硝酸甘油、吗啡治疗无好转，三管法测凝血时间2分25秒。为防止发生心肌梗死又给予静注UK10U，静滴肝素7500U，按心绞痛治疗10天，上腹痛不缓解。考虑胰腺炎，做上腹部CT检查发现主动脉异常，主动脉增强扫描示降主动脉、腹主动脉肾门水平以上扩张，扩张的主动脉内可见多发半月形线状低密度影，胸主动脉左缘可见新月形等密影，腹主动脉左侧膈脚内可见片状低密影，无强化反应。左侧胸腔内可见少量新月形水样密影。诊断主动脉夹层B型并破裂，明确后，才注意查腹部血管，腹中线可闻及血管杂音。明确诊断2天后，病人突然呼吸心跳骤停，抢救无效死亡。AD是溶栓治疗禁忌证，误诊导致误治，教训是深刻的。
病例3，患者62岁，男。突发上腹部刀割样剧痛1小时入院。心电图示T波Ⅱ、Ⅲ、aVF、V4～V6倒置，LDH140U/L，CK526U/L，初诊冠心病，心内膜下心肌梗死。治疗6小时无明显好转，考虑AD，立即做胸主动脉平扫加增强检查。平扫示升主动脉、降主动脉直径分别为4.5cm、3.6cm，增强扫描示降主动脉外侧壁可见新月形低密度影，略有强化，CT值55～77HU。内侧可见直径为2.5cm的类圆形强化影。CT值109HU，与胸主动脉同步。病变至第四胸椎水平，下至胸椎10、11间隙层面，双侧胸腔可见少量水样低密度影。按AD治疗后症状缓解。
, 百拇医药
病例4，另1例患者59岁，男。右上腹剧痛向后背放射，在外院治疗一周症状不缓解，来院就诊体检发现上、中、下腹部中线闻及收缩期血管杂音。心电图示下壁心肌缺血。化验尿蛋白(+)，上皮细胞(++)，BUN55mmol/L，Cr1100mmol/L。初诊AD并肾功能不全。立即做CT主动脉增强扫描，示腹主动脉平第一腰椎上缘至第四腰椎上缘水平呈双腔征，其内可见一线形低密度影，管周未见异常密度影。确诊后收入住院治疗2周，病情稳定后出院。上述2例在6小时内确诊，改善病人的预后。
2 讨论
AD过去曾一直被不适当地称为急性主动脉夹层动脉瘤，近年来又普遍得到纠正[1]。按照Debekey分类AD分为Ⅲ型[2]：Ⅰ型病变发生在主动脉；夹层广泛，波及降主动脉，甚至达髂总动脉；Ⅱ型病变局限在升主动脉；Ⅲ型病变发生在降主动脉，常起始于左锁骨下动脉以后。近年来普遍采用美国斯坦福的Daily和Miller提出的分类[3]，凡升主动脉受侵者为A型(包括DebakeyⅠ型及Ⅱ型)；病变在左锁骨下动脉开口远端者为B型(即DebakeyⅢ型)。根据AD类型，临床表现迥异。但90%的病人以胸痛为首发症状[2]。我们诊治的4例AD，1例A型以腰痛发病，3例B型以腹痛为首发症状，无1例以胸痛为首发症状。我们认为疼痛性质、部位以及详尽的问病史和体检，并想到应排除AD的可能性均有及时确诊、避免误诊及误治。AD疼痛往往为难以忍受的撕裂样、刀割样剧痛，吗啡药物常不能缓解。AD的确诊手段主要依靠影像学。一般用X线心胸平片、二维超声和多普勒、CT或MRI。合并心脏冠脉或其它内脏供血不全者，则必须行DSA等选择性心血管造影。在早期诊断中上述诸要点越来越占有明显重要地位。AD影像学诊断技术一般主要所见：其一为直接征象；(1)主动脉腔内可见分离的内膜片(Intimal flap)，动态观察可呈内膜摆动征。(2)夹层分离形成主动脉真假双腔。这些为本病最敏感、最特殊的征象。其二间接征象：(1)主动脉真腔变形，不规则阴影，主动脉根部扩张。(2)主动脉管壁增厚；(3)主动脉关闭不全。(4)心包积液。(5)胸腔积液。(6)主动脉分支狭窄闭塞。总之，医师如能提高对AD的认识，掌握诊断要点，适当的运用现代影像学技术和设备，不仅AD早期诊断并不十分困难，而且可能提高危重病人的救治率。
(郭加强教授 审)
参考文献：
[1]张建青，张远慧.主动脉夹层诊治进展[J].心血管病学进展，1999，20(5)：300.
[2]董承琅，陶寿其，陈灏珠，等.实用心脏病学[M].第3版.上海：上海科学技术出版社，1993.870-880.
[3]张宁仔，杜日映.心血管病学[M].北京：人民军医出版社，1999，721.
收稿日期：1999-11-16, 百拇医药