感染性心内膜炎的外科治疗
作者：封加涛 潘启深 谭家驹
单位：广东省佛山市第一人民医院，中国广东 佛山 528000
关键词：心内膜炎，细菌性；外科学
湖南医学000315 [中图分类号] R542.42 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0184-02
自1990年12月至1999年1月，作者等手术治疗感染性心内膜炎11例，其治疗结果如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例中，原发性5例，继发性6例。其中儿童2例；男8例，女3例，年龄8～52岁，平均(31±12)岁，均有间歇或持续发热，3例有栓塞史。10例出现新的心脏杂音或原有杂音发生变化。血培养阳性4例，分别为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌。超声检查发现赘生物9例，1例误诊为左房粘液瘤。继发性心内膜炎6例中，1例行心导管检查，1例双瓣置换，3例主动脉瓣置换，1例室缺补片修补。原发性心内膜炎5例无明显感染原因。病变同时累及主动脉瓣、三尖瓣1例；单纯累及主动脉瓣2例，二尖瓣1例，肺动脉瓣1例。11例中手术6例，其中原发性心内膜炎5例，继发性1例，非手术5例。6例手术病人中，病变除累及瓣膜外，合并室缺1例，动脉导管未闭1例，主动脉窦瘤1例。
, 百拇医药
1.2 治疗 6例在中-深低温(21～28℃)体外循环下手术；急诊3例，择期3例。手术主要切除破坏的瓣膜及赘生物，清除瓣周脓肿及邻近坏死组织，同时施行瓣膜(机械瓣)置换。累及肺动脉瓣1例，经肺动脉切口清除病变的瓣膜，仅保留正常的一个瓣叶，同时行动脉导管缝闭术。本组1例室缺应用补片修补，1例合并主动脉窦瘤同期修补。术后静脉使用二联抗生素，体温维持正常2周以上。5例未手术病例均使用强有力抗生素2～3联，并支持疗法，注意防止二重感染。
2 结果
急诊手术3例，死亡1例，因感染未控制而出现瓣周漏，术后34 d死于心衰；择期手术3例均恢复良好。未手术5例均死亡，其中1例体温正常出院1月后死于感染复发，1例曾行3次股动脉栓塞取栓术，1次脑脓肿引流术，最后死于全身衰竭。生存的5例随访2月至3年，无感染症状，心功能Ⅰ～Ⅱ级。
3 讨论
, 百拇医药
3.1 诊断 如病人原有心瓣膜病史或先天性心脏病史，有明显的感染症状，血培养阳性，或B超检查发现赘生物，则感染性心内膜炎较易确诊。本组有明确感染症状者10例，血培养阳性仅4例。近年来，由于高效广谱抗生素的广泛应用，血培养的阳性率愈来愈低[1]。本组病例B超发现赘生物9例，说明B超对其诊断的帮助大大超过血培养。广泛应用广谱抗生素，也使有的病人临床表现很不典型，或被其它病变所掩盖，造成诊断困难。心脏B超虽可提高诊断率，但仍有部分病人误诊或漏诊。本组有1例误诊为左房粘液瘤，1例误诊为单纯主动脉瓣狭窄。如果B超和血培养两者结合则感染性心内膜炎诊断阳性率会更高。
3.2 手术时机和手术原则 本病单纯内科治疗病死率为79%～88%，甚至100%，自从1964年Ellison，1965年Wallace应用抗生素及瓣膜置换术治疗活动性感染性心内膜炎引起的瓣膜并发症以来，其病死率有所下降。手术时机对于手术治疗能否成功至关重要[2]。以往认为，术前抗菌治疗，感染控制6～8周以后再手术，现认为在应用抗生素数日至1周左右仍不能控制感染者，即须采取手术治疗。不能过分强调感染完全控制和心功能的改善，而坐失良机，贻误治疗。特别是主动脉瓣心内膜炎，引起的血液动力学急剧恶变产生的顽固性衰竭，如不及时手术则不能有效改善心功能。本组3例急诊手术，2例成活，其中1例室缺在外地医院行心导管检查后感染，病变累及主动脉瓣、三尖瓣，高热38～40℃，急诊置换主动脉瓣、三尖瓣，并补片修补室缺，恢复良好。死亡的1例由于合并瓣周漏，感染未能控制。4例换瓣术后心内膜炎，1例室缺补片修补术后心膜炎，均因贻误手术时机而死亡，实为教训。但对于心脏术后继发性心内膜炎往往很难下决心及时再次手术，原因有：①诊断较难明确，血培养阴性率较高；②病人及家属难以接受再次手术；③经费问题：家属难以承受再次手术和术后药物的昂贵医疗费用；④医师对非手术治疗心理上还寄予希望。因而易错过最佳手术时机，手术病死率高。但如保守治疗，病死亡几乎为100%，故一旦明确诊断，宜尽早再次手术。手术原则是彻底清除病变组织，包括毁损的瓣膜、瓣周脓肿、赘生物、邻近的坏死组织，当感染侵及主动脉瓣环时，应连同病变一并切除，缺损的主动脉环或主动脉壁应用自体心包补片修补，再将人工瓣膜缝合到修复的瓣环上，能有效防止瓣周漏[3]，并用抗生素液或稀释有机碘液冲洗局部及心内膜。置入的瓣膜以机械瓣为宜[4]。以预防为主，正确及彻底矫正心内畸形，加强工作人员的无菌操作和维护良好的医疗环境是降低手术后感染性心内膜炎发生率的重要保证。
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[作者简介] 封加涛(1961-)，男，湖南衡南县人，胸心外科主治医师，医学博士，主要从事胸心外科临床研究。
[参 考 文 献]
[1] 薛淦兴. 要积极对待感染性心内膜炎的外科治疗[J]. 中华外科杂志, 1991,29(7):403-404.
[2] 张宝仁，郝家骅，朱家麟，等.原发性感染性心内膜炎的外科治疗：附102例报告[J]. 中华胸心血管外科杂志, 1997, 13(4):201-204.
[3] David TE, Komeda M, Brofman PR, et al. Surgical treatment of aortic root abscess[J]. Circulation, 1989,80(suppl 1):269-274.
[4] 查育新, 汤洪升,游晓芝, 等. 感染性心内膜炎伴瓣膜病变的外科治疗[J],中华胸心血管外科杂志, 1995,11:200-201.
[收稿日期] 2000-04-10, http://www.100md.com
单位：广东省佛山市第一人民医院，中国广东 佛山 528000
关键词：心内膜炎，细菌性；外科学
湖南医学000315 [中图分类号] R542.42 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0184-02
自1990年12月至1999年1月，作者等手术治疗感染性心内膜炎11例，其治疗结果如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组11例中，原发性5例，继发性6例。其中儿童2例；男8例，女3例，年龄8～52岁，平均(31±12)岁，均有间歇或持续发热，3例有栓塞史。10例出现新的心脏杂音或原有杂音发生变化。血培养阳性4例，分别为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌。超声检查发现赘生物9例，1例误诊为左房粘液瘤。继发性心内膜炎6例中，1例行心导管检查，1例双瓣置换，3例主动脉瓣置换，1例室缺补片修补。原发性心内膜炎5例无明显感染原因。病变同时累及主动脉瓣、三尖瓣1例；单纯累及主动脉瓣2例，二尖瓣1例，肺动脉瓣1例。11例中手术6例，其中原发性心内膜炎5例，继发性1例，非手术5例。6例手术病人中，病变除累及瓣膜外，合并室缺1例，动脉导管未闭1例，主动脉窦瘤1例。
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1.2 治疗 6例在中-深低温(21～28℃)体外循环下手术；急诊3例，择期3例。手术主要切除破坏的瓣膜及赘生物，清除瓣周脓肿及邻近坏死组织，同时施行瓣膜(机械瓣)置换。累及肺动脉瓣1例，经肺动脉切口清除病变的瓣膜，仅保留正常的一个瓣叶，同时行动脉导管缝闭术。本组1例室缺应用补片修补，1例合并主动脉窦瘤同期修补。术后静脉使用二联抗生素，体温维持正常2周以上。5例未手术病例均使用强有力抗生素2～3联，并支持疗法，注意防止二重感染。
2 结果
急诊手术3例，死亡1例，因感染未控制而出现瓣周漏，术后34 d死于心衰；择期手术3例均恢复良好。未手术5例均死亡，其中1例体温正常出院1月后死于感染复发，1例曾行3次股动脉栓塞取栓术，1次脑脓肿引流术，最后死于全身衰竭。生存的5例随访2月至3年，无感染症状，心功能Ⅰ～Ⅱ级。
3 讨论
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3.1 诊断 如病人原有心瓣膜病史或先天性心脏病史，有明显的感染症状，血培养阳性，或B超检查发现赘生物，则感染性心内膜炎较易确诊。本组有明确感染症状者10例，血培养阳性仅4例。近年来，由于高效广谱抗生素的广泛应用，血培养的阳性率愈来愈低[1]。本组病例B超发现赘生物9例，说明B超对其诊断的帮助大大超过血培养。广泛应用广谱抗生素，也使有的病人临床表现很不典型，或被其它病变所掩盖，造成诊断困难。心脏B超虽可提高诊断率，但仍有部分病人误诊或漏诊。本组有1例误诊为左房粘液瘤，1例误诊为单纯主动脉瓣狭窄。如果B超和血培养两者结合则感染性心内膜炎诊断阳性率会更高。
3.2 手术时机和手术原则 本病单纯内科治疗病死率为79%～88%，甚至100%，自从1964年Ellison，1965年Wallace应用抗生素及瓣膜置换术治疗活动性感染性心内膜炎引起的瓣膜并发症以来，其病死率有所下降。手术时机对于手术治疗能否成功至关重要[2]。以往认为，术前抗菌治疗，感染控制6～8周以后再手术，现认为在应用抗生素数日至1周左右仍不能控制感染者，即须采取手术治疗。不能过分强调感染完全控制和心功能的改善，而坐失良机，贻误治疗。特别是主动脉瓣心内膜炎，引起的血液动力学急剧恶变产生的顽固性衰竭，如不及时手术则不能有效改善心功能。本组3例急诊手术，2例成活，其中1例室缺在外地医院行心导管检查后感染，病变累及主动脉瓣、三尖瓣，高热38～40℃，急诊置换主动脉瓣、三尖瓣，并补片修补室缺，恢复良好。死亡的1例由于合并瓣周漏，感染未能控制。4例换瓣术后心内膜炎，1例室缺补片修补术后心膜炎，均因贻误手术时机而死亡，实为教训。但对于心脏术后继发性心内膜炎往往很难下决心及时再次手术，原因有：①诊断较难明确，血培养阴性率较高；②病人及家属难以接受再次手术；③经费问题：家属难以承受再次手术和术后药物的昂贵医疗费用；④医师对非手术治疗心理上还寄予希望。因而易错过最佳手术时机，手术病死率高。但如保守治疗，病死亡几乎为100%，故一旦明确诊断，宜尽早再次手术。手术原则是彻底清除病变组织，包括毁损的瓣膜、瓣周脓肿、赘生物、邻近的坏死组织，当感染侵及主动脉瓣环时，应连同病变一并切除，缺损的主动脉环或主动脉壁应用自体心包补片修补，再将人工瓣膜缝合到修复的瓣环上，能有效防止瓣周漏[3]，并用抗生素液或稀释有机碘液冲洗局部及心内膜。置入的瓣膜以机械瓣为宜[4]。以预防为主，正确及彻底矫正心内畸形，加强工作人员的无菌操作和维护良好的医疗环境是降低手术后感染性心内膜炎发生率的重要保证。
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[作者简介] 封加涛(1961-)，男，湖南衡南县人，胸心外科主治医师，医学博士，主要从事胸心外科临床研究。
[参 考 文 献]
[1] 薛淦兴. 要积极对待感染性心内膜炎的外科治疗[J]. 中华外科杂志, 1991,29(7):403-404.
[2] 张宝仁，郝家骅，朱家麟，等.原发性感染性心内膜炎的外科治疗：附102例报告[J]. 中华胸心血管外科杂志, 1997, 13(4):201-204.
[3] David TE, Komeda M, Brofman PR, et al. Surgical treatment of aortic root abscess[J]. Circulation, 1989,80(suppl 1):269-274.
[4] 查育新, 汤洪升,游晓芝, 等. 感染性心内膜炎伴瓣膜病变的外科治疗[J],中华胸心血管外科杂志, 1995,11:200-201.
[收稿日期] 2000-04-10, http://www.100md.com