上尿路结石并肾功能不全32例诊治体会
作者：李国明 刘跃光 张建文 赵勇
单位：李国明(湖南省湘潭市二医院泌尿外科，中国湖南 湘潭 411100)；刘跃光(湖南省湘潭市二医院泌尿外科，中国湖南 湘潭 411100)；张建文(湖南省湘潭市二医院泌尿外科，中国湖南 湘潭 411100)；赵勇(湖南省湘潭市二医院泌尿外科，中国湖南 湘潭 411100)
关键词：输尿管结石/并发症；肾功能衰竭/病因学
湖南医学000342 [中图分类号] R693.4，R692.5 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0222-02
上尿路结石并肾功能不全的预后取决于导致肾损害的原因、损害的程度和治疗方法的选择。本院1990～1998年共收治32例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组32例，男28例，女4例。平均年龄49.7(23～68)岁。病程：半年内19例，1～2年8例，2年以上5例。孤立肾3例(2例对侧肾被切除)，对侧肾无功能5例。单侧肾盂或输尿管结石10例，一侧肾盂结石并对侧输尿管结石9例，双侧肾盂结石5例，双侧输尿管结石8例。双侧尿路梗阻积水19例，单侧13例。合并高血压4例，糖尿病4例，尿路感染5例。曾服中草药治疗15例，行体外震波碎石(ESWL)2例。入院时全部病例均有明显肾功能损害，其中Cr>442.6 μmol/L 10例，>708 μmol/L 6例。BUN/Cr>10∶1者18例，<10∶1者14例。
1.2 治疗方法 本组均施行了开放手术。其中单侧肾盂或输尿管切开取石加造瘘12例，未造瘘4例。同期一侧肾盂或输尿管切开取石造瘘加对侧肾造瘘5例，一期双侧输尿管切开取石7例，双侧肾盂或输尿管分期切开取石4例。有输尿管狭窄者置D-J管。2例术后行血液透析治疗。
1.3 结果 本组无手术死亡。按朱有华[1]提出的疗效判断标准，治愈21例，其中肾功能术后1周内恢复15例，2周恢复4例，4周恢复2例。好转6例，无变化或加重5例。术前BUN/Cr>10∶1者治愈率达94.4%(17/18)。
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2 讨论
2.1 肾功能不全的原因及肾损害的程度 上尿路结石合并肾功能不全的预后取决于导致肾损害的原因及其损害程度和病因去除后肾功能恢复的情况[2]。而影响肾功能恢复的因素是梗阻时间及患侧肾本身的状况[3]。上尿路结石造成肾功能损害的因素除结石梗阻外，还可能由合并的高血压病、糖尿病、慢性肾炎等引起。由于人们受不愿开刀手术的观念的影响和盲目或不恰当使用中草药排石，致使尿路梗阻时间过久而加重肾功能损害，此种病例日益增多。本组15例服用中草药半年以上，其中2例造成不可逆性肾损害。作者认为，下列情况提示肾功能不全与结石梗阻有关：①B超示肾积水明显；②静脉尿路造影(IVU)示肾盂肾盏扩张而显影差，或B超确定严重肾积水而IVU检查不显影；③逆行肾盂造影示梗阻及近端扩张积水；④肾图示排泄受阻。如果对侧无梗阻积水而IVU又不显影，尽管患侧有明显结石梗阻存在，也要考虑可能是多因素综合作用导致肾损害。此时，应行肾图检查或逆行插管以测定分肾功能。
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2.2 手术指征 上尿路结石合并肾功能不全可能有以下三种情况：①单纯结石梗阻所致；②结石梗阻与其它因素的共同作用；③与结石无关。只有前两种情况手术治疗才有利于肾功能恢复。本组20例肾功能不全由结石梗阻引起，手术后除3例梗阻时间长且合并感染外，肾功能均于2周内恢复正常。12例结石合并糖尿病、高血压病和长期不恰当服用中草药而贻误及时手术者，手术后肾功能仅部分恢复，其中2例术后肾功能进一步恶化。作者认为其治疗应遵循以下原则：①结石或其它肾后因素梗阻导致肾功能损害者应积极手术；②虽有肾性肾功能不全，但结石梗阻明显加重了肾功能损害时应争取手术；③有结石梗阻，但导致肾功能不全的主要原因尚不清楚时手术应慎重；④肾性肾功能不全非结石梗阻所致者禁忌手术。选择手术时下列情况可作为参考指标：①双侧结石并肾积水；②BUN/Cr>10∶1[4]；③IVU示一侧肾盂或输尿管结石并积水显影差或不显影，对侧显影延迟；④B超示肾积水，肾实质光点正常。
2.3 手术方式 肾后性肾功能不全的处理原则是及时解除梗阻、有效地防治感染、最大限度地保护肾功能[3，5]。手术是解除梗阻最有效的方法，但手术创伤可加重肾脏的损害。且梗阻解除不彻底、尿液引流不畅都无法使肾功能迅速得到恢复，甚至可能发生尿毒症危象。所以，上尿路结石并肾功能不全开放手术时应选择创伤小，解除梗阻彻底、尿液引流通畅、肾功能恢复快的术式。在双侧梗阻时，由于“肾—肾”反射手术对侧可以出现反射性无尿，如条件允许，作者赞同力争双侧同期处理。肾造瘘可使尿液引流通畅，还便于观察病情和预防术后出血造成的不良后果，不失为一简单有效的治疗步骤。本组2例双侧输尿管结石并双肾积水，仅施行一侧输尿管切开取石，结果术后肾功能进一步恶化，经引流对侧才逐渐好转。而双侧同期手术12例，术后肾功能迅速恢复。因此，除加强纠正水电解质失衡、抗感染、避免使用肾毒性药物外，还应注意：①双侧输尿管结石梗阻应根据病人情况，争取一期行双侧切开取石术；②一侧输尿管结石，对侧肾盂结石并发双肾积水，若病人体质较差，可选择一侧输尿管切开取石，对侧肾穿刺造瘘；③术中常规造瘘；④术后保持各种引流管通畅。
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[作者简介] 李国明(1957-)，男，湖南桂东人，副主任医师，现主要从事泌尿外科、普胸和普外临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 朱有华.泌尿外科诊疗手册[M].北京：人民卫生出版社，1996.747.
[2] 孔垂泽，陈继怀，刘同才，等.肾后性肾功能衰竭[J].中华泌尿外科杂志，1998，19：446.
[3] 陈春光，刘孙标.急性上尿路梗阻性无尿31例报告[J].临床泌尿外科杂志，1996，11：139.
[4] 吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993.73.
[5] 孙志熙，鄂 伟，王 毅，等.肾后性肾功能衰竭的诊断治疗[J].中华外科杂志，1997，35：501-503.
[收稿日期] 1999-09-20, 百拇医药
单位：李国明(湖南省湘潭市二医院泌尿外科，中国湖南 湘潭 411100)；刘跃光(湖南省湘潭市二医院泌尿外科，中国湖南 湘潭 411100)；张建文(湖南省湘潭市二医院泌尿外科，中国湖南 湘潭 411100)；赵勇(湖南省湘潭市二医院泌尿外科，中国湖南 湘潭 411100)
关键词：输尿管结石/并发症；肾功能衰竭/病因学
湖南医学000342 [中图分类号] R693.4，R692.5 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0222-02
上尿路结石并肾功能不全的预后取决于导致肾损害的原因、损害的程度和治疗方法的选择。本院1990～1998年共收治32例，疗效满意，现报道如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组32例，男28例，女4例。平均年龄49.7(23～68)岁。病程：半年内19例，1～2年8例，2年以上5例。孤立肾3例(2例对侧肾被切除)，对侧肾无功能5例。单侧肾盂或输尿管结石10例，一侧肾盂结石并对侧输尿管结石9例，双侧肾盂结石5例，双侧输尿管结石8例。双侧尿路梗阻积水19例，单侧13例。合并高血压4例，糖尿病4例，尿路感染5例。曾服中草药治疗15例，行体外震波碎石(ESWL)2例。入院时全部病例均有明显肾功能损害，其中Cr>442.6 μmol/L 10例，>708 μmol/L 6例。BUN/Cr>10∶1者18例，<10∶1者14例。
1.2 治疗方法 本组均施行了开放手术。其中单侧肾盂或输尿管切开取石加造瘘12例，未造瘘4例。同期一侧肾盂或输尿管切开取石造瘘加对侧肾造瘘5例，一期双侧输尿管切开取石7例，双侧肾盂或输尿管分期切开取石4例。有输尿管狭窄者置D-J管。2例术后行血液透析治疗。
1.3 结果 本组无手术死亡。按朱有华[1]提出的疗效判断标准，治愈21例，其中肾功能术后1周内恢复15例，2周恢复4例，4周恢复2例。好转6例，无变化或加重5例。术前BUN/Cr>10∶1者治愈率达94.4%(17/18)。
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2 讨论
2.1 肾功能不全的原因及肾损害的程度 上尿路结石合并肾功能不全的预后取决于导致肾损害的原因及其损害程度和病因去除后肾功能恢复的情况[2]。而影响肾功能恢复的因素是梗阻时间及患侧肾本身的状况[3]。上尿路结石造成肾功能损害的因素除结石梗阻外，还可能由合并的高血压病、糖尿病、慢性肾炎等引起。由于人们受不愿开刀手术的观念的影响和盲目或不恰当使用中草药排石，致使尿路梗阻时间过久而加重肾功能损害，此种病例日益增多。本组15例服用中草药半年以上，其中2例造成不可逆性肾损害。作者认为，下列情况提示肾功能不全与结石梗阻有关：①B超示肾积水明显；②静脉尿路造影(IVU)示肾盂肾盏扩张而显影差，或B超确定严重肾积水而IVU检查不显影；③逆行肾盂造影示梗阻及近端扩张积水；④肾图示排泄受阻。如果对侧无梗阻积水而IVU又不显影，尽管患侧有明显结石梗阻存在，也要考虑可能是多因素综合作用导致肾损害。此时，应行肾图检查或逆行插管以测定分肾功能。
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2.2 手术指征 上尿路结石合并肾功能不全可能有以下三种情况：①单纯结石梗阻所致；②结石梗阻与其它因素的共同作用；③与结石无关。只有前两种情况手术治疗才有利于肾功能恢复。本组20例肾功能不全由结石梗阻引起，手术后除3例梗阻时间长且合并感染外，肾功能均于2周内恢复正常。12例结石合并糖尿病、高血压病和长期不恰当服用中草药而贻误及时手术者，手术后肾功能仅部分恢复，其中2例术后肾功能进一步恶化。作者认为其治疗应遵循以下原则：①结石或其它肾后因素梗阻导致肾功能损害者应积极手术；②虽有肾性肾功能不全，但结石梗阻明显加重了肾功能损害时应争取手术；③有结石梗阻，但导致肾功能不全的主要原因尚不清楚时手术应慎重；④肾性肾功能不全非结石梗阻所致者禁忌手术。选择手术时下列情况可作为参考指标：①双侧结石并肾积水；②BUN/Cr>10∶1[4]；③IVU示一侧肾盂或输尿管结石并积水显影差或不显影，对侧显影延迟；④B超示肾积水，肾实质光点正常。
2.3 手术方式 肾后性肾功能不全的处理原则是及时解除梗阻、有效地防治感染、最大限度地保护肾功能[3，5]。手术是解除梗阻最有效的方法，但手术创伤可加重肾脏的损害。且梗阻解除不彻底、尿液引流不畅都无法使肾功能迅速得到恢复，甚至可能发生尿毒症危象。所以，上尿路结石并肾功能不全开放手术时应选择创伤小，解除梗阻彻底、尿液引流通畅、肾功能恢复快的术式。在双侧梗阻时，由于“肾—肾”反射手术对侧可以出现反射性无尿，如条件允许，作者赞同力争双侧同期处理。肾造瘘可使尿液引流通畅，还便于观察病情和预防术后出血造成的不良后果，不失为一简单有效的治疗步骤。本组2例双侧输尿管结石并双肾积水，仅施行一侧输尿管切开取石，结果术后肾功能进一步恶化，经引流对侧才逐渐好转。而双侧同期手术12例，术后肾功能迅速恢复。因此，除加强纠正水电解质失衡、抗感染、避免使用肾毒性药物外，还应注意：①双侧输尿管结石梗阻应根据病人情况，争取一期行双侧切开取石术；②一侧输尿管结石，对侧肾盂结石并发双肾积水，若病人体质较差，可选择一侧输尿管切开取石，对侧肾穿刺造瘘；③术中常规造瘘；④术后保持各种引流管通畅。
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[作者简介] 李国明(1957-)，男，湖南桂东人，副主任医师，现主要从事泌尿外科、普胸和普外临床工作。
[参 考 文 献]
[1] 朱有华.泌尿外科诊疗手册[M].北京：人民卫生出版社，1996.747.
[2] 孔垂泽，陈继怀，刘同才，等.肾后性肾功能衰竭[J].中华泌尿外科杂志，1998，19：446.
[3] 陈春光，刘孙标.急性上尿路梗阻性无尿31例报告[J].临床泌尿外科杂志，1996，11：139.
[4] 吴阶平.泌尿外科[M].济南：山东科学技术出版社，1993.73.
[5] 孙志熙，鄂 伟，王 毅，等.肾后性肾功能衰竭的诊断治疗[J].中华外科杂志，1997，35：501-503.
[收稿日期] 1999-09-20, 百拇医药