合并椎管内肿瘤的椎间盘突出症15例诊疗分析
作者：廖良书 林尤章
单位：廖良书(湖南省岳阳市一人民医院，中国湖南 岳阳 414000)；林尤章(湖南省岳阳市一人民医院，中国湖南 岳阳 414000)
关键词：椎间盘移位；椎管狭窄；肿瘤；诊断，鉴别
湖南医学000359 [中图分类号] R681.5+5，R739.42 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-00F3-01
颈肩痛和腰腿痛是常见的临床症状，病因较多，有时即使借助先进的医疗仪器检查，但仍难以确诊，临床上漏诊、误诊时有发生。作者1990～1997年诊治合并椎管内肿瘤的椎间盘突出症15例，现总结如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组15例，男7例，女8例，平均年龄40.2(25～58)岁；病程6个月至5年，平均13个月。门诊和(或)入院诊断腰椎间盘突出症11例，颈椎间盘突出症4例。入院前CT扫描检查均提示椎间盘突出征。住院后临床检查发现椎间盘突出症的症状和体征不是十分典型，经神经系统的检查、腰穿作脑脊液动力学试验和蛋白含量测定、碘水脊髓腔造影等检查，确诊合并椎管内肿瘤。下颈段4例、上胸段9例、腰段2例。15例患者经椎管探查切除肿瘤，并作病理学检查证实诊断：神经纤维瘤7例；神经鞘瘤1例；神经鞘囊肿3例；静脉血管瘤1例；血管内皮瘤1例；海绵血管瘤1例；脊膜瘤1例。肿瘤位于椎管内硬膜外6例；髓外硬膜下8例；髓内1例。
1.2 临床表现 本组均有腰腿痛、颈肩痛，疼痛为持续性，夜间有所加重，休息后缓解不明显，6例疼痛进行性加重。双下肢肌力均有不同程度的减弱和感觉异常，多为麻木或痛觉迟钝，Brown-Seqquard综合征1例，并有不同程度的上运动神经元性瘫痪；足下垂4例，踝阵挛6例，髌髁阵挛3例，截瘫2例，直肠膀胱括约肌功能障碍2例。本组病例主观感觉腰腿疼痛明显，但直腿抬高试验阳性不明显，股神经牵拉试验阴性。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 漏诊原因分析 ①对40岁以上患有颈肩痛或腰腿痛者，医生常常首先考虑是颈椎病或腰椎间盘突出，再凭CT或MRI检查结果确诊无疑，而忽视了一般的常规检查，忽视了椎管内肿瘤同样是以疼痛为首发症状，其疼痛有别于椎间盘突出症的特点。作者认为，当椎间盘突出症的症状、体征不典型，神经系统检查有节段性感觉障碍，肌张力增高，反射亢进或不同程度的瘫痪征时，应行腰穿作脑脊液动力学试验和蛋白含量测定，并行碘水脊髓腔造影。根据椎管内梗阻的部位及其特性，而考虑有椎管内肿瘤的可能性；在有条件的地区可作核磁共振检查，其诊断更加明确。②区别两者疼痛的特点是其鉴别诊断的关键：椎间盘突出症的疼痛特点是活动时加重，休息后可缓解，反复发作；椎管内肿瘤的疼痛特点是休息时和夜间加重，活动后减轻，呈进行性发展。椎间盘突出症的神经根因无菌性炎性水肿时，痛侧下肢直腿抬高试验阳性，膝和(或)踝反射减弱或消失，股神经牵拉试验可阳性，伸拇肌力减弱；椎管内肿瘤一般有节段性感觉障碍，颈胸段多为上运动神经元损害的表现，或大小便障碍。对此类病人应作仔细的常规检查和必要的特殊检查，以除外其它原因所引起的疼痛。③详细询问病史，作全面系统的体格检查尤为重要。在较大的医院临床分科较细，各专科医生对病史询问和体查比较简单且有片面性。本组病人首诊是骨科医生，只测重于骨科的简单体查，未作详细的神经系统检查，病史中对疼痛的特点亦未详询，没有体现病程的进展，未作全面分析，因此忽略了合并椎管内肿瘤的可能。④不能单凭先进的物理诊断设施，根据其报告而满足现有诊断。随着医疗设施不断更新问世，“暗箱”诊断的透明度越来越高，但任何先进的医疗仪器都有其局限性，因此必须结合临床表现和常规检查，进行综合分析才能得出较正确的诊断。本组病例首先是以CT诊断作为临床诊断，而漏诊了椎管内肿瘤，住院后经神经系统的全面检查，最后经脊髓腔碘水造影确诊。
2.2 合并椎管内肿瘤的治疗 在脊髓腔造影发现椎管内梗阻而考虑椎管内肿瘤时，应首先行椎管探查、肿瘤切除(转移癌除外)。本组15例均行椎管内肿瘤手术切除，其中腰段2例同时摘除突出之椎间盘，术后疼痛等症状体征消失，不同程度的瘫痪(除1例髓内肿瘤外)均已恢复。椎间盘膨出经休息等保守治疗，症状多能缓解，可暂不手术治疗。
[作者简介] 廖良书(1963-)，男，湖南临湘人，主治医师，主要从事脊柱外科临床工作。
[收稿日期] 2000-01-24, 百拇医药
单位：廖良书(湖南省岳阳市一人民医院，中国湖南 岳阳 414000)；林尤章(湖南省岳阳市一人民医院，中国湖南 岳阳 414000)
关键词：椎间盘移位；椎管狭窄；肿瘤；诊断，鉴别
湖南医学000359 [中图分类号] R681.5+5，R739.42 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-00F3-01
颈肩痛和腰腿痛是常见的临床症状，病因较多，有时即使借助先进的医疗仪器检查，但仍难以确诊，临床上漏诊、误诊时有发生。作者1990～1997年诊治合并椎管内肿瘤的椎间盘突出症15例，现总结如下。
1 临床资料
, 百拇医药 1.1 一般资料 本组15例，男7例，女8例，平均年龄40.2(25～58)岁；病程6个月至5年，平均13个月。门诊和(或)入院诊断腰椎间盘突出症11例，颈椎间盘突出症4例。入院前CT扫描检查均提示椎间盘突出征。住院后临床检查发现椎间盘突出症的症状和体征不是十分典型，经神经系统的检查、腰穿作脑脊液动力学试验和蛋白含量测定、碘水脊髓腔造影等检查，确诊合并椎管内肿瘤。下颈段4例、上胸段9例、腰段2例。15例患者经椎管探查切除肿瘤，并作病理学检查证实诊断：神经纤维瘤7例；神经鞘瘤1例；神经鞘囊肿3例；静脉血管瘤1例；血管内皮瘤1例；海绵血管瘤1例；脊膜瘤1例。肿瘤位于椎管内硬膜外6例；髓外硬膜下8例；髓内1例。
1.2 临床表现 本组均有腰腿痛、颈肩痛，疼痛为持续性，夜间有所加重，休息后缓解不明显，6例疼痛进行性加重。双下肢肌力均有不同程度的减弱和感觉异常，多为麻木或痛觉迟钝，Brown-Seqquard综合征1例，并有不同程度的上运动神经元性瘫痪；足下垂4例，踝阵挛6例，髌髁阵挛3例，截瘫2例，直肠膀胱括约肌功能障碍2例。本组病例主观感觉腰腿疼痛明显，但直腿抬高试验阳性不明显，股神经牵拉试验阴性。
, 百拇医药
2 讨论
2.1 漏诊原因分析 ①对40岁以上患有颈肩痛或腰腿痛者，医生常常首先考虑是颈椎病或腰椎间盘突出，再凭CT或MRI检查结果确诊无疑，而忽视了一般的常规检查，忽视了椎管内肿瘤同样是以疼痛为首发症状，其疼痛有别于椎间盘突出症的特点。作者认为，当椎间盘突出症的症状、体征不典型，神经系统检查有节段性感觉障碍，肌张力增高，反射亢进或不同程度的瘫痪征时，应行腰穿作脑脊液动力学试验和蛋白含量测定，并行碘水脊髓腔造影。根据椎管内梗阻的部位及其特性，而考虑有椎管内肿瘤的可能性；在有条件的地区可作核磁共振检查，其诊断更加明确。②区别两者疼痛的特点是其鉴别诊断的关键：椎间盘突出症的疼痛特点是活动时加重，休息后可缓解，反复发作；椎管内肿瘤的疼痛特点是休息时和夜间加重，活动后减轻，呈进行性发展。椎间盘突出症的神经根因无菌性炎性水肿时，痛侧下肢直腿抬高试验阳性，膝和(或)踝反射减弱或消失，股神经牵拉试验可阳性，伸拇肌力减弱；椎管内肿瘤一般有节段性感觉障碍，颈胸段多为上运动神经元损害的表现，或大小便障碍。对此类病人应作仔细的常规检查和必要的特殊检查，以除外其它原因所引起的疼痛。③详细询问病史，作全面系统的体格检查尤为重要。在较大的医院临床分科较细，各专科医生对病史询问和体查比较简单且有片面性。本组病人首诊是骨科医生，只测重于骨科的简单体查，未作详细的神经系统检查，病史中对疼痛的特点亦未详询，没有体现病程的进展，未作全面分析，因此忽略了合并椎管内肿瘤的可能。④不能单凭先进的物理诊断设施，根据其报告而满足现有诊断。随着医疗设施不断更新问世，“暗箱”诊断的透明度越来越高，但任何先进的医疗仪器都有其局限性，因此必须结合临床表现和常规检查，进行综合分析才能得出较正确的诊断。本组病例首先是以CT诊断作为临床诊断，而漏诊了椎管内肿瘤，住院后经神经系统的全面检查，最后经脊髓腔碘水造影确诊。
2.2 合并椎管内肿瘤的治疗 在脊髓腔造影发现椎管内梗阻而考虑椎管内肿瘤时，应首先行椎管探查、肿瘤切除(转移癌除外)。本组15例均行椎管内肿瘤手术切除，其中腰段2例同时摘除突出之椎间盘，术后疼痛等症状体征消失，不同程度的瘫痪(除1例髓内肿瘤外)均已恢复。椎间盘膨出经休息等保守治疗，症状多能缓解，可暂不手术治疗。
[作者简介] 廖良书(1963-)，男，湖南临湘人，主治医师，主要从事脊柱外科临床工作。
[收稿日期] 2000-01-24, 百拇医药