老年人绿脓杆菌肺炎18例临床分析
作者：沈冰兰 罗百灵
单位：沈冰兰(湖南省常德市第四人民医院，湘雅医院进修医师，中国湖南 常德 415003)；罗百灵(湖南医科大学附属湘雅医院，中国湖南 长沙 410008)
关键词：肺炎/病因学；假单胞菌感染；假单胞菌，铜绿；老年人
湖南医学000309 [中图分类号] R563.1，R519.9 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0176-02
本科1998年10月至1999年8月收治经病原学确诊的老年人绿脓杆菌肺炎18例，结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 18例中男性15例，女性3例，平均年龄72(65～82)岁，平均住院26(12～62)d。院外感染14例，院内感染4例，患者均符合1999年中华医学会呼吸病学会制定的诊断和治疗标准(草案)[1]。
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1.2 临床症状及体征 咳嗽，咳脓痰11例，发热9例，呼吸困难12例，痰中带血3例，腹痛、腹胀2例，恶心呕吐3例，肺部干湿音13例，呼吸音减低5例。
1.3 合并症及并发症 合并有慢性阻塞性肺疾病12例，肺癌3例，支气管扩张2例，糖尿病1例。并发症有感染性休克2例，呼吸衰竭5例，水电解质酸碱失衡3例，多脏器功能衰竭2例。
1.4 实验室资料 白细胞(8.0～21)×109/L，其中≥10×109/L者11例，中性粒细胞0.6～0.95，≥0.70者14例。胸部X线片示肺实质炎性浸润，右肺病变8例，左肺病变6例，双肺病变4例。痰培养：经筛选的痰液，涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野，或二者比例1∶2.5；连续两次分离出相同的病原菌，并行定量培养，病原菌浓度≥106CFU/ml(CFU为菌落形成单位)。18例中经痰培养阳性15例，自制单套管保护性毛刷经纤维支气管镜检直视下获取下呼吸道感染分泌物，经培养阳性3例。其药敏结果见表1。表1 18例体外抗生素的敏感情况(例，%) 抗生素
, 百拇医药
敏感
耐药
抗生素
敏感
耐药
亚胺培南
15(84)
3(16)
环丙沙星
17(94)
1(6)
舒普深
13(72)
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5(28)
氟哌酸
13(72)
5(28)
复达欣
9(50)
9(50)
丁胺卡那霉素
15(84)
3(16)
先锋必
7(39)
11(61)
, 百拇医药
奈替米星
14(77)
4(23)
氨曲南
11(61)
7(39)
1.5 诊断及治愈标准 临床诊断标准：①有显著咳嗽，咳粘稠痰等呼吸道症状；②患侧肺部有呼吸音减低或干湿音等体征；③胸部X线片显示肺实质炎性浸润病灶；④病原学检查，经痰或纤支镜分泌物培养，连续两次以上为绿脓杆菌生长，且病原菌浓度≥106 CFU/ml。治愈标准：临床症状及体征消失，胸部X线片阴影消失，痰培养两次以上为阴性。
1.6 治疗 绿脓杆菌肺炎一经确诊，多联合用药，本组根据药敏结果，病情严重程度及危险因素，多选用亚胺培南或舒普深单用，亚胺培南1.5～2.0 g/d，舒普深4.0～6.0 g/d，分2次或3次静滴；或选用复达欣或先锋必、氨曲南加环丙沙星、氟哌酸，或加丁胺卡那霉素、奈替米星。因后者对老年人肾功能影响较大，多在短期内应用，一般不超过两周，并定期复查肾功能。抗生素总疗程3～6周。
, 百拇医药
1.7 结果 本组治愈13例(72%)，死亡5例(28%)。2例死于多脏器功能衰竭，2例死于肺癌，1例死于呼吸衰竭，死亡者均为多次住院患者。
2 讨论
绿脓杆菌为一条件致病菌，多发生于免疫功能低下者。由于老年人呼吸道局部的防御功能低下及全身体液免疫功能降低等，因而常患多种慢性疾病；加之呼吸道粘膜上皮细胞表面纤维连接蛋白减少及各种侵入性操作等，使绿脓杆菌得以定殖于病人皮肤粘膜[2]。年老体弱，尤其合并各种恶性肿瘤或糖尿病，应用肾上腺皮质激素、抗肿瘤药物时，细菌更易向下呼吸道扩散引起肺部感染。
老年人绿脓杆菌肺炎的特点为①起病隐匿，主要发生于各基础疾病的患者，正常人群很少发病。②症状不典型，由于老年人全身和局部反应性降低，与青年人相比常缺乏感染的典型临床表现，许多患者在患肺炎之前有慢性支气管炎、肺气肿等，除少数患者有黄绿色痰外，多无特征性表现；有的老人以呼吸困难、倦怠乏力，食欲减退等症状发病，缺乏特异的呼吸道症状。本组发热仅为50%(9/12)，咳脓痰61%(11/18)，呼吸困难66%(12/18)，肺部音72%(13/18)。③并发症多，常见的有电解质紊乱、酸碱平衡失调，感染性休克，呼吸功能衰竭及多脏器功能衰竭。④治疗棘手，由于合并症多，多次住院，反复应用抗生素，导致细菌对抗生素的敏感性逐步变化。加上长期卧床，体位引流不好，及药物对肝肾功能的影响，因而预后差。
, 百拇医药
绿脓杆菌的毒力因素之一是粘附于粘膜或异物上的能力比较强，并且在菌落表面形成厚厚的一层保护生物膜[3]，使得绿脓杆菌即使在反复使用抗生素的情况下也很难被彻底清除，导致慢性持续性感染，且在抗生素的作用下易产生染色体透寻酶，水解β-内酰胺类抗生素[4]。因此治疗绿脓杆菌肺炎时，应采用大剂量和联合用药，疗程长，全身静脉给药为主。本组对三代头孢类耐药，可能与院内感染及本地区较多应用三代头孢抗生素有关，使得喹诺酮类及氨基糖甙类敏感性相对升高，但因后者对肝肾功能的影响，仍较少单用或长时间应用。由于喹诺酮类的高敏，在基层医院可作为首选或与其它抗生素合用。大环内酯类药物加氟喹诺酮类药物可作为一种新的尝试[2，5]。另外，配合局部雾化吸入、体位引流、溶解痰液促进痰液排出，积极治疗原发病，改善营养不良，加强支持及免疫治疗也非常重要。严格掌握抗菌药物的适应证，避免滥用抗生素，根据药物敏感试验选用抗生素是治疗成功的关键。
[作者简介] 沈冰兰(1962-)，女，湖南临澧人，主治医师，医学学士，主要从事呼吸系统疾病临床工作。
, 百拇医药
[参 考 文 献]
[1] 中华医学会呼吸病学会.医院内获得性肺炎诊断和治疗(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999：22(4)：2.
[2] 贾辅忠.绿脓杆菌感染的预防和治疗[J].中国实用内科杂志，1999，19(2)：75.
[3] 于润红.呼吸道的生物被膜病[J].中华内科杂志，1993，32：291-292.
[4] 何国钧，王 丽.绿脓杆菌肺炎的治疗[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21(9)：523.
[5] 何国钧，李惠萍，徐红梅.下呼吸道绿脓杆菌感染菌株血清学分型与临床[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21(10)：586.
[收稿日期] 2000-02-28, 百拇医药
单位：沈冰兰(湖南省常德市第四人民医院，湘雅医院进修医师，中国湖南 常德 415003)；罗百灵(湖南医科大学附属湘雅医院，中国湖南 长沙 410008)
关键词：肺炎/病因学；假单胞菌感染；假单胞菌，铜绿；老年人
湖南医学000309 [中图分类号] R563.1，R519.9 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0176-02
本科1998年10月至1999年8月收治经病原学确诊的老年人绿脓杆菌肺炎18例，结果分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 18例中男性15例，女性3例，平均年龄72(65～82)岁，平均住院26(12～62)d。院外感染14例，院内感染4例，患者均符合1999年中华医学会呼吸病学会制定的诊断和治疗标准(草案)[1]。
, http://www.100md.com
1.2 临床症状及体征 咳嗽，咳脓痰11例，发热9例，呼吸困难12例，痰中带血3例，腹痛、腹胀2例，恶心呕吐3例，肺部干湿音13例，呼吸音减低5例。
1.3 合并症及并发症 合并有慢性阻塞性肺疾病12例，肺癌3例，支气管扩张2例，糖尿病1例。并发症有感染性休克2例，呼吸衰竭5例，水电解质酸碱失衡3例，多脏器功能衰竭2例。
1.4 实验室资料 白细胞(8.0～21)×109/L，其中≥10×109/L者11例，中性粒细胞0.6～0.95，≥0.70者14例。胸部X线片示肺实质炎性浸润，右肺病变8例，左肺病变6例，双肺病变4例。痰培养：经筛选的痰液，涂片镜检鳞状上皮细胞<10个/低倍视野，白细胞>25个/低倍视野，或二者比例1∶2.5；连续两次分离出相同的病原菌，并行定量培养，病原菌浓度≥106CFU/ml(CFU为菌落形成单位)。18例中经痰培养阳性15例，自制单套管保护性毛刷经纤维支气管镜检直视下获取下呼吸道感染分泌物，经培养阳性3例。其药敏结果见表1。表1 18例体外抗生素的敏感情况(例，%) 抗生素
, 百拇医药
敏感
耐药
抗生素
敏感
耐药
亚胺培南
15(84)
3(16)
环丙沙星
17(94)
1(6)
舒普深
13(72)
, http://www.100md.com
5(28)
氟哌酸
13(72)
5(28)
复达欣
9(50)
9(50)
丁胺卡那霉素
15(84)
3(16)
先锋必
7(39)
11(61)
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奈替米星
14(77)
4(23)
氨曲南
11(61)
7(39)
1.5 诊断及治愈标准 临床诊断标准：①有显著咳嗽，咳粘稠痰等呼吸道症状；②患侧肺部有呼吸音减低或干湿音等体征；③胸部X线片显示肺实质炎性浸润病灶；④病原学检查，经痰或纤支镜分泌物培养，连续两次以上为绿脓杆菌生长，且病原菌浓度≥106 CFU/ml。治愈标准：临床症状及体征消失，胸部X线片阴影消失，痰培养两次以上为阴性。
1.6 治疗 绿脓杆菌肺炎一经确诊，多联合用药，本组根据药敏结果，病情严重程度及危险因素，多选用亚胺培南或舒普深单用，亚胺培南1.5～2.0 g/d，舒普深4.0～6.0 g/d，分2次或3次静滴；或选用复达欣或先锋必、氨曲南加环丙沙星、氟哌酸，或加丁胺卡那霉素、奈替米星。因后者对老年人肾功能影响较大，多在短期内应用，一般不超过两周，并定期复查肾功能。抗生素总疗程3～6周。
, 百拇医药
1.7 结果 本组治愈13例(72%)，死亡5例(28%)。2例死于多脏器功能衰竭，2例死于肺癌，1例死于呼吸衰竭，死亡者均为多次住院患者。
2 讨论
绿脓杆菌为一条件致病菌，多发生于免疫功能低下者。由于老年人呼吸道局部的防御功能低下及全身体液免疫功能降低等，因而常患多种慢性疾病；加之呼吸道粘膜上皮细胞表面纤维连接蛋白减少及各种侵入性操作等，使绿脓杆菌得以定殖于病人皮肤粘膜[2]。年老体弱，尤其合并各种恶性肿瘤或糖尿病，应用肾上腺皮质激素、抗肿瘤药物时，细菌更易向下呼吸道扩散引起肺部感染。
老年人绿脓杆菌肺炎的特点为①起病隐匿，主要发生于各基础疾病的患者，正常人群很少发病。②症状不典型，由于老年人全身和局部反应性降低，与青年人相比常缺乏感染的典型临床表现，许多患者在患肺炎之前有慢性支气管炎、肺气肿等，除少数患者有黄绿色痰外，多无特征性表现；有的老人以呼吸困难、倦怠乏力，食欲减退等症状发病，缺乏特异的呼吸道症状。本组发热仅为50%(9/12)，咳脓痰61%(11/18)，呼吸困难66%(12/18)，肺部音72%(13/18)。③并发症多，常见的有电解质紊乱、酸碱平衡失调，感染性休克，呼吸功能衰竭及多脏器功能衰竭。④治疗棘手，由于合并症多，多次住院，反复应用抗生素，导致细菌对抗生素的敏感性逐步变化。加上长期卧床，体位引流不好，及药物对肝肾功能的影响，因而预后差。
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绿脓杆菌的毒力因素之一是粘附于粘膜或异物上的能力比较强，并且在菌落表面形成厚厚的一层保护生物膜[3]，使得绿脓杆菌即使在反复使用抗生素的情况下也很难被彻底清除，导致慢性持续性感染，且在抗生素的作用下易产生染色体透寻酶，水解β-内酰胺类抗生素[4]。因此治疗绿脓杆菌肺炎时，应采用大剂量和联合用药，疗程长，全身静脉给药为主。本组对三代头孢类耐药，可能与院内感染及本地区较多应用三代头孢抗生素有关，使得喹诺酮类及氨基糖甙类敏感性相对升高，但因后者对肝肾功能的影响，仍较少单用或长时间应用。由于喹诺酮类的高敏，在基层医院可作为首选或与其它抗生素合用。大环内酯类药物加氟喹诺酮类药物可作为一种新的尝试[2，5]。另外，配合局部雾化吸入、体位引流、溶解痰液促进痰液排出，积极治疗原发病，改善营养不良，加强支持及免疫治疗也非常重要。严格掌握抗菌药物的适应证，避免滥用抗生素，根据药物敏感试验选用抗生素是治疗成功的关键。
[作者简介] 沈冰兰(1962-)，女，湖南临澧人，主治医师，医学学士，主要从事呼吸系统疾病临床工作。
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[参 考 文 献]
[1] 中华医学会呼吸病学会.医院内获得性肺炎诊断和治疗(草案)[J].中华结核和呼吸杂志，1999：22(4)：2.
[2] 贾辅忠.绿脓杆菌感染的预防和治疗[J].中国实用内科杂志，1999，19(2)：75.
[3] 于润红.呼吸道的生物被膜病[J].中华内科杂志，1993，32：291-292.
[4] 何国钧，王 丽.绿脓杆菌肺炎的治疗[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21(9)：523.
[5] 何国钧，李惠萍，徐红梅.下呼吸道绿脓杆菌感染菌株血清学分型与临床[J].中华结核和呼吸杂志，1998，21(10)：586.
[收稿日期] 2000-02-28, 百拇医药