踝部损伤常见手术并发症的原因及处理
作者：李定国
单位：
关键词：踝损伤；治疗
中国现代手术学杂志000319 [提要] 踝部损伤是骨科常见创伤之一，其术后并发症往往直接影响治疗效果，甚至肢体残废。作者总结了踝部损伤术后最主要的并发症、发生原因及防治方法，以求在治疗踝部损伤时尽量减少或防止并发症，争取最满意的功能恢复。
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)03-0212-02
踝关节为屈戌关节，日常生活中行走、跳跃活动，主要依靠其背伸和跖屈运动。足部诸骨由坚强的韧带紧密相连，形成一个整体，构成具有弹性的足弓，能缓冲在行走、跳跃运动中所产生的震荡，保持步态稳定。踝部骨折、脱位和韧带损伤时，如治疗不当，将会对上述功能造成直接影响。作者总结了156例踝部损伤手术后常见的并发症，分析其发生原因，并提出防治办法，以供同道参考。
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1 创伤性关节炎
1.1 原因
踝部骨折为关节内骨折，须强调解剖复位。骨折的关节面稍有不平，踝穴增宽或变窄，都会引起关节不稳和负重疼痛、活动受限。日久必导致创伤性关节炎，这是踝关节骨折与脱位术后最多见，也是最严重的并发症。本组156例发生创伤性关节炎者74例(47%)。复位不良、手术时损伤关节面、内固定欠稳定是主要原因。
1.2 防治
关节内骨折，手法复位难以达到解剖复位要求，延迟手术时间或多次手法复位后再进行手术，关节面不易正确复位。如决定手术，宜尽早进行。术前仔细阅读X光片，有疑虑者，应加做CT扫描。手术切口选择亦很重要，应做到能充分显露。手术操作须精细，无论哪种类型骨折的治疗，均要求胫距关节吻合一致，内、外踝恢复其正常的生理斜度，以迎合距骨后上窄、前下宽的形态。即使简单的单踝骨折，只要移位，距骨必然发生半脱位，踝穴的生理解剖关系也受到破坏。Ramscy指出，距骨向外移位1 mm，即可使胫距关节面接触减少42%；Wilson统计，距骨有倾斜或移位者，发生创伤性关节炎者高达75%。因此，只有精确的复位，才能有效地避免发生创伤性关节炎。在手术复位时要注意踝穴是否有压缩，如有，需进行植骨。同时还应避免外踝上移。良好、精确的复位还需坚强的内固定来维持。单踝、双踝、三踝骨折均可用加压螺丝钉固定，或用张力带钢丝固定。合并有下胫腓联合分离者加用螺栓固定。选用比螺钉直径小一号的钻头钻孔，钻入深度为螺钉长度的1/2即可，这样螺钉在拧入时才有自动加压作用。对已经并发创伤性关节炎者，为解除疼痛，可作踝关节融合术。
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2 关节僵硬
2.1 原因
感染和外固定时间过长是主要原因。踝部骨折手术感染率高达18%。踝部软组织严重挫伤、多次手法复位者尤易发生。一旦发生感染，很易累及关节面，造成软骨损害，感染形成的疤痕，可直接影响关节活动。本组病例发生关节僵硬者26例(16%)。
2.2 防治
对手法复位估计难以达到解剖复位者宜尽早手术。对软组织挫伤严重者先行保守治疗。如静滴抗生素、抬高患肢、局部外敷消肿、活血化瘀中药等，待条件改善后尽早手术。手术操作要轻柔，避免加重损伤，必要时放置引流。术后应用有效抗生素，抬高患肢，应用β-七叶皂甙钠药物静滴，每次30 mg，每日2次，以利水肿消退。石膏外固定时间以4～6周为宜。
3 缺血性坏死
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3.1 原因
缺血性坏死是距骨脱位或骨折术后最常见、最严重的并发症。本组18例距骨缺血性坏死占11%。
距骨血供来源为通过距骨颈进入距骨的跗骨窦内的动脉，当胫距关节脱位、距骨下脱位、距骨全脱位、距骨颈骨折时，距骨的滋养血管遭到损害，极易发生缺血性坏死。造成距骨缺血性坏死的另一个原因是手术后石膏外固定时间过短，患足过早负重。
3.2 防治
在施行距骨脱位或骨折切开整复内固定时，必须保护附着在距骨上的软组织免受损害。单纯脱位复位后可不用内固定。如不稳定，可用1～2枚细克氏针固定，距骨骨折整复后用微型加压螺钉固定，不宜使用过粗、过长的内固定物。术后一律管型石膏外固定。固定时要做好石膏塑形，使足部的纵弓、横弓不致由于固定而发生影响。石膏固定时间至少3个月。
, 百拇医药 4 功能障碍
4.1 原因
造成足部外伤的暴力多为直接暴力，如高空坠落伤、车轮辗压伤等，而且多合并有扭转暴力。因此，既有骨折、脱位、又有韧带、筋膜、关节囊、皮肤的撕裂或挫伤，术后极易发生功能障碍。
感染、复位不良而致骨折畸形愈合时，足弓消失，关节僵硬可造成足部长期疼痛、跛行。本组16例发生关节僵硬占10%。
4.2 防治
必须足够认识足部正常功能对人体的重要性。处理足部损伤，除手术正确复位和良好内固定外，要采取综合治疗。如应用有效抗生素防治感染、术前术后抬高患肢，使用消肿药物，骨折基本愈合稳定后，拆除石膏，即应进行主动功能锻炼，应用活血化瘀、通筋活络中草药煎水熏洗足部等。
5 行走痛
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5.1 原因
行走痛是跟骨骨折术后最常见的并发症。跟骨为足部最大跗骨，其骨折发生率约占全部跗骨骨折的60%。跟骨形态和位置对足弓的形成和负重影响极大。跟骨结节如果因骨折而向上移位，可造成跟腱松弛，使踝关节发生过度背伸动作，从而妨碍足跟及足趾的正常功能。跟骨骨折畸形愈合可发生足跟外翻而引起痉挛性扁平足，影响到跟距关节关节面时，均可引起站立和行走痛。跟骨骨折波及跟距关节面，如复位不良发生畸形愈合为主要原因。此外，跟骨爆裂性骨折，虽经手术复位，但仍难以达到解剖复位也是遗留足跟痛的原因之一。本组13例发生行走痛占0.8%。
5.2 防治
①跟骨骨折必须强调早期、积极的治疗。跟骨为海绵状骨，骨折后足跟部高度肿胀、瘀斑、局部压痛明显，应与一般扭伤相鉴别。除拍足踝部的正、侧位X光片外，应加照跟骨轴位片，以确定骨折的类型和移位程度。对无清晰骨折线的压缩骨折，有时不易分辨，可依据局部外形改变，结节—关节角的测量，有条件可作CT扫描来分析和诊断。诊断一旦确定对累及到跟距关节面的骨折宜尽早手术复位。骨折时间超过2周者，手术难以达到解剖复位的要求，且手术复位时，跟骨极易碎裂。故早期正确的切开复位是影响疗效的关键。②内固定：作跟骨外侧切口，将塌陷的关节面撬起，至关节面完全恢复正常解剖，如有空腔，应取松质骨充填，以保持稳定，选用直径较小的松质骨螺钉1～2枚作内固定。术后用管型石膏固定8周。③关节融合术：累及关节面的严重粉碎骨折，手术切开复位亦难达到满意效果，建议早期行关节融合术。待局部肿胀消退于伤后2～3周手术，可行跟距关节或三关节融合术，手术效果比晚期手术好。④切开复位及植骨术：对跟骨爆裂性骨折切开复位最关键的步骤是恢复正常的结节—关节角。如跟骨压缩严重，应植骨消灭空腔，不必强求行内固定，但石膏固定时间宜8～12周。拆石膏后逐步锻炼负重及行走。用中草药煎水熏洗患足，每日2次。Lindsay及Dewar认为至少18个月后局部症状才能稳定。
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6 跖屈无力
6.1 原因
主要为跟腱断裂漏诊而延误手术时间。小腿三头肌是踝关节跖屈作用的主要肌肉，但不是唯一屈肌。胫后肌、腓骨肌、屈趾、屈肌也有协同作用。故跟腱断裂后，足仍有30°的跖屈活动，只是跖屈力量减弱。认为跟腱断裂后足跖屈活动必然丧失的观点，是造成漏诊的主要原因。另外，手术修复跟腱后石膏外固定的范围不够，是造成跟腱愈合不佳的原因。本组9例发生跖屈无力占0.5%。
6.2 防治
跟腱新鲜损伤手术修补效果良好，术后三个月提踵有力、无疼痛、无跛行，半年后可恢复原工作。陈旧性损伤后效果则比新鲜性损伤者差，主要表现为足跖屈无力，应避免漏诊。新鲜性损伤表现为足跟部疼痛，不能站立及行走，局部肿胀、触痛。可摸及跟腱连续性中断及凹陷，跖屈力减弱。Thomposon氏征阳性(俯卧位，握捏小腿三头肌时，踝不动)。陈旧性损伤有跛行，平足行走，跟腱部有凹陷，小腿肌肉萎缩。因有瘢痕粘连，Thomposon氏征可阴性，踝背伸范围减小。诊断应无困难，有疑虑者应果断手术探查。不论新鲜或陈旧性损伤，术后均于踝跖屈30°位，膝屈30°位长腿石膏固定。4周后改用高跟短腿石膏继续固定2周，拆石膏后穿高跟鞋练习踝关节屈伸，半年内不作剧烈运动。
[作者简介] 李定国，男，53岁，湖南医科大学附属第二医院骨科副教授，从事骨科创伤专业。长沙 410011
[收稿日期] 2000-03-02，[修回日期] 2000-06-22, 百拇医药
单位：
关键词：踝损伤；治疗
中国现代手术学杂志000319 [提要] 踝部损伤是骨科常见创伤之一，其术后并发症往往直接影响治疗效果，甚至肢体残废。作者总结了踝部损伤术后最主要的并发症、发生原因及防治方法，以求在治疗踝部损伤时尽量减少或防止并发症，争取最满意的功能恢复。
[中图分类号] R683.42 [文献标识码] B
[文章编号]1009-2188(2000)03-0212-02
踝关节为屈戌关节，日常生活中行走、跳跃活动，主要依靠其背伸和跖屈运动。足部诸骨由坚强的韧带紧密相连，形成一个整体，构成具有弹性的足弓，能缓冲在行走、跳跃运动中所产生的震荡，保持步态稳定。踝部骨折、脱位和韧带损伤时，如治疗不当，将会对上述功能造成直接影响。作者总结了156例踝部损伤手术后常见的并发症，分析其发生原因，并提出防治办法，以供同道参考。
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1 创伤性关节炎
1.1 原因
踝部骨折为关节内骨折，须强调解剖复位。骨折的关节面稍有不平，踝穴增宽或变窄，都会引起关节不稳和负重疼痛、活动受限。日久必导致创伤性关节炎，这是踝关节骨折与脱位术后最多见，也是最严重的并发症。本组156例发生创伤性关节炎者74例(47%)。复位不良、手术时损伤关节面、内固定欠稳定是主要原因。
1.2 防治
关节内骨折，手法复位难以达到解剖复位要求，延迟手术时间或多次手法复位后再进行手术，关节面不易正确复位。如决定手术，宜尽早进行。术前仔细阅读X光片，有疑虑者，应加做CT扫描。手术切口选择亦很重要，应做到能充分显露。手术操作须精细，无论哪种类型骨折的治疗，均要求胫距关节吻合一致，内、外踝恢复其正常的生理斜度，以迎合距骨后上窄、前下宽的形态。即使简单的单踝骨折，只要移位，距骨必然发生半脱位，踝穴的生理解剖关系也受到破坏。Ramscy指出，距骨向外移位1 mm，即可使胫距关节面接触减少42%；Wilson统计，距骨有倾斜或移位者，发生创伤性关节炎者高达75%。因此，只有精确的复位，才能有效地避免发生创伤性关节炎。在手术复位时要注意踝穴是否有压缩，如有，需进行植骨。同时还应避免外踝上移。良好、精确的复位还需坚强的内固定来维持。单踝、双踝、三踝骨折均可用加压螺丝钉固定，或用张力带钢丝固定。合并有下胫腓联合分离者加用螺栓固定。选用比螺钉直径小一号的钻头钻孔，钻入深度为螺钉长度的1/2即可，这样螺钉在拧入时才有自动加压作用。对已经并发创伤性关节炎者，为解除疼痛，可作踝关节融合术。
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2 关节僵硬
2.1 原因
感染和外固定时间过长是主要原因。踝部骨折手术感染率高达18%。踝部软组织严重挫伤、多次手法复位者尤易发生。一旦发生感染，很易累及关节面，造成软骨损害，感染形成的疤痕，可直接影响关节活动。本组病例发生关节僵硬者26例(16%)。
2.2 防治
对手法复位估计难以达到解剖复位者宜尽早手术。对软组织挫伤严重者先行保守治疗。如静滴抗生素、抬高患肢、局部外敷消肿、活血化瘀中药等，待条件改善后尽早手术。手术操作要轻柔，避免加重损伤，必要时放置引流。术后应用有效抗生素，抬高患肢，应用β-七叶皂甙钠药物静滴，每次30 mg，每日2次，以利水肿消退。石膏外固定时间以4～6周为宜。
3 缺血性坏死
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3.1 原因
缺血性坏死是距骨脱位或骨折术后最常见、最严重的并发症。本组18例距骨缺血性坏死占11%。
距骨血供来源为通过距骨颈进入距骨的跗骨窦内的动脉，当胫距关节脱位、距骨下脱位、距骨全脱位、距骨颈骨折时，距骨的滋养血管遭到损害，极易发生缺血性坏死。造成距骨缺血性坏死的另一个原因是手术后石膏外固定时间过短，患足过早负重。
3.2 防治
在施行距骨脱位或骨折切开整复内固定时，必须保护附着在距骨上的软组织免受损害。单纯脱位复位后可不用内固定。如不稳定，可用1～2枚细克氏针固定，距骨骨折整复后用微型加压螺钉固定，不宜使用过粗、过长的内固定物。术后一律管型石膏外固定。固定时要做好石膏塑形，使足部的纵弓、横弓不致由于固定而发生影响。石膏固定时间至少3个月。
, 百拇医药 4 功能障碍
4.1 原因
造成足部外伤的暴力多为直接暴力，如高空坠落伤、车轮辗压伤等，而且多合并有扭转暴力。因此，既有骨折、脱位、又有韧带、筋膜、关节囊、皮肤的撕裂或挫伤，术后极易发生功能障碍。
感染、复位不良而致骨折畸形愈合时，足弓消失，关节僵硬可造成足部长期疼痛、跛行。本组16例发生关节僵硬占10%。
4.2 防治
必须足够认识足部正常功能对人体的重要性。处理足部损伤，除手术正确复位和良好内固定外，要采取综合治疗。如应用有效抗生素防治感染、术前术后抬高患肢，使用消肿药物，骨折基本愈合稳定后，拆除石膏，即应进行主动功能锻炼，应用活血化瘀、通筋活络中草药煎水熏洗足部等。
5 行走痛
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5.1 原因
行走痛是跟骨骨折术后最常见的并发症。跟骨为足部最大跗骨，其骨折发生率约占全部跗骨骨折的60%。跟骨形态和位置对足弓的形成和负重影响极大。跟骨结节如果因骨折而向上移位，可造成跟腱松弛，使踝关节发生过度背伸动作，从而妨碍足跟及足趾的正常功能。跟骨骨折畸形愈合可发生足跟外翻而引起痉挛性扁平足，影响到跟距关节关节面时，均可引起站立和行走痛。跟骨骨折波及跟距关节面，如复位不良发生畸形愈合为主要原因。此外，跟骨爆裂性骨折，虽经手术复位，但仍难以达到解剖复位也是遗留足跟痛的原因之一。本组13例发生行走痛占0.8%。
5.2 防治
①跟骨骨折必须强调早期、积极的治疗。跟骨为海绵状骨，骨折后足跟部高度肿胀、瘀斑、局部压痛明显，应与一般扭伤相鉴别。除拍足踝部的正、侧位X光片外，应加照跟骨轴位片，以确定骨折的类型和移位程度。对无清晰骨折线的压缩骨折，有时不易分辨，可依据局部外形改变，结节—关节角的测量，有条件可作CT扫描来分析和诊断。诊断一旦确定对累及到跟距关节面的骨折宜尽早手术复位。骨折时间超过2周者，手术难以达到解剖复位的要求，且手术复位时，跟骨极易碎裂。故早期正确的切开复位是影响疗效的关键。②内固定：作跟骨外侧切口，将塌陷的关节面撬起，至关节面完全恢复正常解剖，如有空腔，应取松质骨充填，以保持稳定，选用直径较小的松质骨螺钉1～2枚作内固定。术后用管型石膏固定8周。③关节融合术：累及关节面的严重粉碎骨折，手术切开复位亦难达到满意效果，建议早期行关节融合术。待局部肿胀消退于伤后2～3周手术，可行跟距关节或三关节融合术，手术效果比晚期手术好。④切开复位及植骨术：对跟骨爆裂性骨折切开复位最关键的步骤是恢复正常的结节—关节角。如跟骨压缩严重，应植骨消灭空腔，不必强求行内固定，但石膏固定时间宜8～12周。拆石膏后逐步锻炼负重及行走。用中草药煎水熏洗患足，每日2次。Lindsay及Dewar认为至少18个月后局部症状才能稳定。
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6 跖屈无力
6.1 原因
主要为跟腱断裂漏诊而延误手术时间。小腿三头肌是踝关节跖屈作用的主要肌肉，但不是唯一屈肌。胫后肌、腓骨肌、屈趾、屈肌也有协同作用。故跟腱断裂后，足仍有30°的跖屈活动，只是跖屈力量减弱。认为跟腱断裂后足跖屈活动必然丧失的观点，是造成漏诊的主要原因。另外，手术修复跟腱后石膏外固定的范围不够，是造成跟腱愈合不佳的原因。本组9例发生跖屈无力占0.5%。
6.2 防治
跟腱新鲜损伤手术修补效果良好，术后三个月提踵有力、无疼痛、无跛行，半年后可恢复原工作。陈旧性损伤后效果则比新鲜性损伤者差，主要表现为足跖屈无力，应避免漏诊。新鲜性损伤表现为足跟部疼痛，不能站立及行走，局部肿胀、触痛。可摸及跟腱连续性中断及凹陷，跖屈力减弱。Thomposon氏征阳性(俯卧位，握捏小腿三头肌时，踝不动)。陈旧性损伤有跛行，平足行走，跟腱部有凹陷，小腿肌肉萎缩。因有瘢痕粘连，Thomposon氏征可阴性，踝背伸范围减小。诊断应无困难，有疑虑者应果断手术探查。不论新鲜或陈旧性损伤，术后均于踝跖屈30°位，膝屈30°位长腿石膏固定。4周后改用高跟短腿石膏继续固定2周，拆石膏后穿高跟鞋练习踝关节屈伸，半年内不作剧烈运动。
[作者简介] 李定国，男，53岁，湖南医科大学附属第二医院骨科副教授，从事骨科创伤专业。长沙 410011
[收稿日期] 2000-03-02，[修回日期] 2000-06-22, 百拇医药