急性肠系膜静脉血栓形成的诊治
作者：宋占文 孙广荣 周先亭 董国生
单位：264000 烟台市毓璜顶医院普外科
关键词：血栓形成，肠系膜静脉；诊断；血栓，治疗学
中华外科杂志000303摘 要：目的 探讨急性肠系膜静脉血栓形成(AMVT)的诊断与治疗方法。 方法 对1983年1月至1998年11月间收治的15例AMVT的临床资料进行回顾性分析。 结果 男7例，女8例；平均年龄42岁。发病至入院时间平均84 h。手术前诊断6例，9例根据手术所见作出诊断。2例保守治疗，13例手术治疗。平均切除肠管300 cm，4例行局部溶栓治疗。住院死亡4例， 2例遗留短肠综合征。 结论 早期诊断、早期抗凝和及时恰当的手术是改善AMVT患者预后的根本措施。可能存在的高凝状态和与体征不符的腹痛是早期诊断的重要线索，彩色多普勒、CT是敏感的检查方法。局部溶栓可提高疗效，减少并发症。有计划的再剖腹是最大程度地保留有生机肠管的必要步骤。电视腹腔镜技术在AMVT的诊断与治疗中有广阔的应用前景。
, 百拇医药
Acute mesenteric vein thrombosis:diagnosis and management
SONG Zhanwen, SUN Guangrong, ZHOU Xianting
(Department of General Surgery, Yantai Yuhuangding Hospital, Yantai 264000,China.)
Abstract：Objective To evaluate the progress in diagnosis and management of acute mesenteric vein thrombosis (AMVT). Methods Fifteen patients with AMVT treated from January 1983 to November 1998 were reviewed retrospectively. They were 7 men and 8 women, aged on average 42 years. The duration from onset of symptoms to admission was 24-168 hours (mean 84 hours). Results Six patients were diagnosed before operation, while 9 during laparotomy.Two patients received conservative treatment and the rest underwent surgery.The average length of bowel resection was 300 cm. All the patients received anticoagulation therapy with heparin immediately after operation. Local thrombolgtic therapy was given to 4 patients. Four patients died in hospital and two had sequelae of short bowel syndrome. Conclusions AMVT is rare but a potentially lethal emergency disease. Early diagnosis, anticoagulation and appropriate surgical approach are essential to improve the prognosis. It is important to keep vigilance for AMVT in the patients in the hypercoagulation status, especially when the symptoms are inconsistent with abdominal signs. Color-US and CT appear to be sensitive in the diagnosis of this condition. Local thrombolgtic therapy will be effective. Second-look is a necessarily procedure for reserving the bowel that may be alive. Laparoscopy technique will play an important role in the diagnosis and treatment for AMVT.
, 百拇医药
Key words：Thrombosis, Mesenteric vein； Diagnosis; Thrombus，therapeutics
急性肠系膜静脉血栓形成(acute mesenteric vein thrombosis， AMVT)起病隐匿，早期无特异症状体征，多数患者在出现腹膜炎甚至剖腹后始作出诊断，往往失去最佳治疗时机。我们自1983年1月至1998年11月收治AMVT患者15例，现报告如下。
临床资料
本组男7例，女8例。年龄26～87岁，平均42岁。发病至入院时间24～168 h，平均84 h。主要临床症状：腹痛、腹胀15例(100%)，恶心呕吐5例(33%)，血便7例(47%)，发热5例(33%)，血压降低(收缩压<90 mm Hg)6例(40%)，有腹膜刺激征的11例(73%)。本组患者中有可疑易患因素者8例，其中原发性血小板增多2例、真性红细胞增多3例、围产期2例、脾切除门体静脉断流术后1例。6例术前作出诊断，均为1990年以后的病例，其中2例保守治疗成功。术中诊断9例。术前误诊为出血性胰腺炎3例、肠梗阻3例，腹膜炎3例。13例手术治疗，术中见血栓均分布于肠系膜上静脉系统，8例有门静脉血栓，仅1例有肝硬化门静脉属支曲张，其余肠系膜静脉解剖均无异常，肠系膜下静脉未受累。手术方法：单纯受累肠段切除5例、受累肠段切除加肠系膜上静脉切开取栓3例、受累肠段切除加门静脉切开取栓5例。切除肠管长度60～500 cm，平均300 cm，1例行全小肠加右半结肠切除。肠切除中，8例1次手术、3例1周内2次手术、2例3次手术。术后均给肝素抗凝，其中4例经周围静脉给予溶栓治疗，4例经肠系膜上静脉置管给予局部溶栓治疗。4例患者于术后72 h因中毒性休克死亡；1例术后5 d腹腔出血，保守治疗痊愈。本组患者随访 8个月～12年，1例术后15个月死于脑梗塞，2例遗留短肠综合征，其余健在。
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讨论
1.早期诊断：AMVT的早期诊断非常困难，诊断平均延误时间48～80 h[1，2]。与急性肠系膜动脉缺血不同，AMVT多以腹胀、腹部钝痛缓慢起病，早期往往疼痛定位模糊，无明显体征。以持续性疼痛起病者，极易被误诊为胰腺炎。部分患者因肠系膜动脉反射性痉挛，以及肠管因淤血缺氧导致一时性蠕动增强而出现痉挛性腹痛，易被误诊为肠梗阻。缺乏对AMVT的警惕性，对可能存在的高凝状态认识不足，也是造成误诊的重要原因。诸如S蛋白缺乏、凝血因子Ⅶ异常、血小板增多症、红细胞增多症、妊娠、长期口服避孕药、脾切除术后、脱水等情况时，均可影响凝血状态。当这些患者出现症状与体征不符的急腹症时，应高度怀疑AMVT的可能。但约有30%的患者为无任何病史的青年人，其诊断极为困难。血白细胞计数及肌酸激酶升高常见，但缺乏特异性。血清乳酸盐测定在急性肠系膜血管阻塞时阳性率可达85.1%～91.4%[2-4]，但往往出现在动脉性缺血及肠坏死后，对AMVT早期诊断帮助不大。CT和彩色多普勒可早期发现肠系膜血管内的血栓，特别是门静脉内有血栓时阳性率可达100%。但彩色多普勒易受肠内气体的干扰，对检查者的技术及经验要求较高。本组10例行彩色多普勒检查，5例发现门静脉血流缓慢或有血栓。9例行CT检查，8例有阳性改变，其中6例经手术证实门静脉或肠系膜上静脉有血栓存在、2例保守治疗后再次复查血栓消失，1例术中见血栓尚未蔓及门静脉。血管造影的阳性率仅74%～77%[3，4]，主要用于慢性门静脉阻塞的诊断，急诊患者不宜常规应用。电视腹腔镜可清楚地显示肠管的缺血范围和血栓的分布情况，具有直观的诊断价值，对局限性AMVT的诊断更有明显的优势。
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2.手术时机及术中处理：AMVT的手术指征和手术时机的掌握十分困难[5]。我们体会，拟诊AMVT或在AMVT治疗过程中有下列情况的患者应剖腹探查：(1)腹痛由阵发性变为持续性，剧烈难忍止痛剂不能缓解；(2)体温超过38.5 ℃并除外其他感染存在；(3)24 h内血便超过400 ml；(4)彩色多普勒或CT显示肠系膜静脉主干或门静脉有血栓；(5)出现腹膜炎或腹水体征。
肠坏死是AMVT的直接后果，术中首先应将已经坏死的肠管迅速切除，以减少毒素的吸收。但AMVT造成的血管阻塞往往十分广泛，血栓分布的范围往往超过肠管坏死的范围，肠系膜上静脉主干和门静脉内经常有血栓存在，而后者是术后再发肠坏死的重要原因。因此，在肠切除后除了将系膜残端血管内的血栓完全清除外，还需在肠系膜上静脉或门静脉作切口，将其内的血栓充分取出。AMVT的肠坏死为出血性梗塞，坏死段与正常段之间有中间过渡带，而界限并不十分清楚，在过渡带中仍有动脉搏动存在。因此，术中单纯依靠肠系膜动脉搏动的有无来决定肠管的取舍并不可靠。在受累小肠长度不足1/2时，可将受累小肠及其系膜全部切除，不保留生机可疑的肠管。而当小肠坏死超过1/2以上时，则须慎重对待，准确地判断肠管生机，尽量保留可能存活的肠管。广泛肠切除的患者预后极差，本组5例残留小肠不足100 cm者，术后3例死亡。死亡患者中2例为全小肠切除，1例为全小肠及右半结肠切除。术中静脉注射氢化荧光素后借助Wood灯检查来判断肠管的生机，结果并不满意。本组肠切除后1周内再次手术7例次，6例次有再发肠坏死，1例次探查阴性。5例再发肠坏死出现在术后48 h以内。为了最大限度地保留有潜在生机的肠管，有计划再剖腹原则(second-look)不失为有价值的方法。将生机可疑的肠管暂且保留，术后24～72 h内再次开腹，如果有坏死则将坏死部分再次切除。这种方法的缺点是不能避免阴性探查。应用电视腹腔镜技术，使这一方法变得简单方便[6]。首次术后在腹壁保留1个套管作为窗口，在术后72 h内可随时置入腹腔镜进行观察，及时发现保留肠管坏死与否，既便于及时再切除，又可避免不必要的开腹，我们应用1例深感方便。
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3.辅助局部溶栓的应用: AMVT一旦诊断确立，应立即给予抗凝治疗。患者发病时间少于1周的同时给予溶栓治疗，超过1周则以抗凝为主。在血栓形成早期保守治疗，肝素(2.5～4.0)×104 U/d，经静脉或皮下给予；尿激酶(60～120)×104 U/d或降纤酶10 U/d静脉滴注，可取得良好效果。本组2例患者，发病48 h内经彩色多普勒和CT检查作出诊断，给予全身肝素化及溶栓治疗，症状迅速缓解，2周后CT复查血栓消失。但全身抗凝及溶栓无选择性，剂量不易掌握。血栓形成区域血流缓慢甚至停止，药物难以到达阻塞部位，大剂量用药常加重消化道及手术野出血，甚者可造成脑出血。采用局部给药，可大大提高局部药物浓度、减少对全身的影响。我们对4例患者，采用术中先经肠系膜上动脉1次性滴入尿激酶(30～60)×104 U或降纤酶5～10 U，然后经肠切除后的系膜静脉残端置硅胶管至肠系膜上静脉，经腹壁引出体外，术后经导管每天滴注肝素(1.25～2.5)×104 U、尿激酶(30～60)×104 U或降纤酶5～10 U，持续3～5 d，效果满意，无再发现肠坏死者。经肠系膜动脉用药可直接到达受累肠段，经肠系膜静脉用药，使门静脉内保持较高的药物浓度，将肠系膜静脉内不断脱落进入门静脉的微小血栓溶解，解除门静脉的阻塞，促进肠系膜静脉的回流。 而溶栓药经过肝脏时绝大部分被分解灭活，即使大剂量应用也十分安全。对保守治疗者，肝素应用以小分子钙制剂为好，时间应控制在2周以内 ，溶栓时间5～7 d。用药期间要监测患者的血小板和活化部分凝血激酶时间，使其控制在用药前2～2.5倍之间。所有患者停用肝素后继续口服华法令抗凝3个月，有高凝状态者则需终生抗凝。
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参考文献：
[1]Rhee RY, Gloviczki P, Mendonca CT, et al. Mesenteric venous thrombosis: still a lethal disease in the 1990s. J Vasc Surg, 1994, 20: 688-697.
[2]Jonas J, Bttger T. Diagnosis and prognosis of mesenterial infarct. Med Klin, 1994, 89: 68-72.
[3]Bottger T, Jonas J, Weber W, et al. Sensitivity of preoperative diagnosis in mesenteric vascular occlusion. Bildgebung, 1991,58:192-198.
, 百拇医药
[4]Bttger T, Schafer W, Weber W, et al. Value of preoperative diagnosis in mesenteric vascular occlusion. Langenbecks Arch Char，1990, 375:278-282.
[5]Klempnauer J, Grothues F,Bektas H, et al. Results of portal thrombectomy and splanchnic thrombolysis for the surgical management of acute mesentericoportal thrombosis. Br J Surg, 1997,84:129-132.
[6]Spittler C, Chari V, Husni E, et al. Second-look laparoscopy for visceral ischemia facilitated by preinstalled ports. Am Surg, 1997, 63: 732-734.
收稿日期：1999-11-08, 百拇医药
单位：264000 烟台市毓璜顶医院普外科
关键词：血栓形成，肠系膜静脉；诊断；血栓，治疗学
中华外科杂志000303摘 要：目的 探讨急性肠系膜静脉血栓形成(AMVT)的诊断与治疗方法。 方法 对1983年1月至1998年11月间收治的15例AMVT的临床资料进行回顾性分析。 结果 男7例，女8例；平均年龄42岁。发病至入院时间平均84 h。手术前诊断6例，9例根据手术所见作出诊断。2例保守治疗，13例手术治疗。平均切除肠管300 cm，4例行局部溶栓治疗。住院死亡4例， 2例遗留短肠综合征。 结论 早期诊断、早期抗凝和及时恰当的手术是改善AMVT患者预后的根本措施。可能存在的高凝状态和与体征不符的腹痛是早期诊断的重要线索，彩色多普勒、CT是敏感的检查方法。局部溶栓可提高疗效，减少并发症。有计划的再剖腹是最大程度地保留有生机肠管的必要步骤。电视腹腔镜技术在AMVT的诊断与治疗中有广阔的应用前景。
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Acute mesenteric vein thrombosis:diagnosis and management
SONG Zhanwen, SUN Guangrong, ZHOU Xianting
(Department of General Surgery, Yantai Yuhuangding Hospital, Yantai 264000,China.)
Abstract：Objective To evaluate the progress in diagnosis and management of acute mesenteric vein thrombosis (AMVT). Methods Fifteen patients with AMVT treated from January 1983 to November 1998 were reviewed retrospectively. They were 7 men and 8 women, aged on average 42 years. The duration from onset of symptoms to admission was 24-168 hours (mean 84 hours). Results Six patients were diagnosed before operation, while 9 during laparotomy.Two patients received conservative treatment and the rest underwent surgery.The average length of bowel resection was 300 cm. All the patients received anticoagulation therapy with heparin immediately after operation. Local thrombolgtic therapy was given to 4 patients. Four patients died in hospital and two had sequelae of short bowel syndrome. Conclusions AMVT is rare but a potentially lethal emergency disease. Early diagnosis, anticoagulation and appropriate surgical approach are essential to improve the prognosis. It is important to keep vigilance for AMVT in the patients in the hypercoagulation status, especially when the symptoms are inconsistent with abdominal signs. Color-US and CT appear to be sensitive in the diagnosis of this condition. Local thrombolgtic therapy will be effective. Second-look is a necessarily procedure for reserving the bowel that may be alive. Laparoscopy technique will play an important role in the diagnosis and treatment for AMVT.
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Key words：Thrombosis, Mesenteric vein； Diagnosis; Thrombus，therapeutics
急性肠系膜静脉血栓形成(acute mesenteric vein thrombosis， AMVT)起病隐匿，早期无特异症状体征，多数患者在出现腹膜炎甚至剖腹后始作出诊断，往往失去最佳治疗时机。我们自1983年1月至1998年11月收治AMVT患者15例，现报告如下。
临床资料
本组男7例，女8例。年龄26～87岁，平均42岁。发病至入院时间24～168 h，平均84 h。主要临床症状：腹痛、腹胀15例(100%)，恶心呕吐5例(33%)，血便7例(47%)，发热5例(33%)，血压降低(收缩压<90 mm Hg)6例(40%)，有腹膜刺激征的11例(73%)。本组患者中有可疑易患因素者8例，其中原发性血小板增多2例、真性红细胞增多3例、围产期2例、脾切除门体静脉断流术后1例。6例术前作出诊断，均为1990年以后的病例，其中2例保守治疗成功。术中诊断9例。术前误诊为出血性胰腺炎3例、肠梗阻3例，腹膜炎3例。13例手术治疗，术中见血栓均分布于肠系膜上静脉系统，8例有门静脉血栓，仅1例有肝硬化门静脉属支曲张，其余肠系膜静脉解剖均无异常，肠系膜下静脉未受累。手术方法：单纯受累肠段切除5例、受累肠段切除加肠系膜上静脉切开取栓3例、受累肠段切除加门静脉切开取栓5例。切除肠管长度60～500 cm，平均300 cm，1例行全小肠加右半结肠切除。肠切除中，8例1次手术、3例1周内2次手术、2例3次手术。术后均给肝素抗凝，其中4例经周围静脉给予溶栓治疗，4例经肠系膜上静脉置管给予局部溶栓治疗。4例患者于术后72 h因中毒性休克死亡；1例术后5 d腹腔出血，保守治疗痊愈。本组患者随访 8个月～12年，1例术后15个月死于脑梗塞，2例遗留短肠综合征，其余健在。
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讨论
1.早期诊断：AMVT的早期诊断非常困难，诊断平均延误时间48～80 h[1，2]。与急性肠系膜动脉缺血不同，AMVT多以腹胀、腹部钝痛缓慢起病，早期往往疼痛定位模糊，无明显体征。以持续性疼痛起病者，极易被误诊为胰腺炎。部分患者因肠系膜动脉反射性痉挛，以及肠管因淤血缺氧导致一时性蠕动增强而出现痉挛性腹痛，易被误诊为肠梗阻。缺乏对AMVT的警惕性，对可能存在的高凝状态认识不足，也是造成误诊的重要原因。诸如S蛋白缺乏、凝血因子Ⅶ异常、血小板增多症、红细胞增多症、妊娠、长期口服避孕药、脾切除术后、脱水等情况时，均可影响凝血状态。当这些患者出现症状与体征不符的急腹症时，应高度怀疑AMVT的可能。但约有30%的患者为无任何病史的青年人，其诊断极为困难。血白细胞计数及肌酸激酶升高常见，但缺乏特异性。血清乳酸盐测定在急性肠系膜血管阻塞时阳性率可达85.1%～91.4%[2-4]，但往往出现在动脉性缺血及肠坏死后，对AMVT早期诊断帮助不大。CT和彩色多普勒可早期发现肠系膜血管内的血栓，特别是门静脉内有血栓时阳性率可达100%。但彩色多普勒易受肠内气体的干扰，对检查者的技术及经验要求较高。本组10例行彩色多普勒检查，5例发现门静脉血流缓慢或有血栓。9例行CT检查，8例有阳性改变，其中6例经手术证实门静脉或肠系膜上静脉有血栓存在、2例保守治疗后再次复查血栓消失，1例术中见血栓尚未蔓及门静脉。血管造影的阳性率仅74%～77%[3，4]，主要用于慢性门静脉阻塞的诊断，急诊患者不宜常规应用。电视腹腔镜可清楚地显示肠管的缺血范围和血栓的分布情况，具有直观的诊断价值，对局限性AMVT的诊断更有明显的优势。
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2.手术时机及术中处理：AMVT的手术指征和手术时机的掌握十分困难[5]。我们体会，拟诊AMVT或在AMVT治疗过程中有下列情况的患者应剖腹探查：(1)腹痛由阵发性变为持续性，剧烈难忍止痛剂不能缓解；(2)体温超过38.5 ℃并除外其他感染存在；(3)24 h内血便超过400 ml；(4)彩色多普勒或CT显示肠系膜静脉主干或门静脉有血栓；(5)出现腹膜炎或腹水体征。
肠坏死是AMVT的直接后果，术中首先应将已经坏死的肠管迅速切除，以减少毒素的吸收。但AMVT造成的血管阻塞往往十分广泛，血栓分布的范围往往超过肠管坏死的范围，肠系膜上静脉主干和门静脉内经常有血栓存在，而后者是术后再发肠坏死的重要原因。因此，在肠切除后除了将系膜残端血管内的血栓完全清除外，还需在肠系膜上静脉或门静脉作切口，将其内的血栓充分取出。AMVT的肠坏死为出血性梗塞，坏死段与正常段之间有中间过渡带，而界限并不十分清楚，在过渡带中仍有动脉搏动存在。因此，术中单纯依靠肠系膜动脉搏动的有无来决定肠管的取舍并不可靠。在受累小肠长度不足1/2时，可将受累小肠及其系膜全部切除，不保留生机可疑的肠管。而当小肠坏死超过1/2以上时，则须慎重对待，准确地判断肠管生机，尽量保留可能存活的肠管。广泛肠切除的患者预后极差，本组5例残留小肠不足100 cm者，术后3例死亡。死亡患者中2例为全小肠切除，1例为全小肠及右半结肠切除。术中静脉注射氢化荧光素后借助Wood灯检查来判断肠管的生机，结果并不满意。本组肠切除后1周内再次手术7例次，6例次有再发肠坏死，1例次探查阴性。5例再发肠坏死出现在术后48 h以内。为了最大限度地保留有潜在生机的肠管，有计划再剖腹原则(second-look)不失为有价值的方法。将生机可疑的肠管暂且保留，术后24～72 h内再次开腹，如果有坏死则将坏死部分再次切除。这种方法的缺点是不能避免阴性探查。应用电视腹腔镜技术，使这一方法变得简单方便[6]。首次术后在腹壁保留1个套管作为窗口，在术后72 h内可随时置入腹腔镜进行观察，及时发现保留肠管坏死与否，既便于及时再切除，又可避免不必要的开腹，我们应用1例深感方便。
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3.辅助局部溶栓的应用: AMVT一旦诊断确立，应立即给予抗凝治疗。患者发病时间少于1周的同时给予溶栓治疗，超过1周则以抗凝为主。在血栓形成早期保守治疗，肝素(2.5～4.0)×104 U/d，经静脉或皮下给予；尿激酶(60～120)×104 U/d或降纤酶10 U/d静脉滴注，可取得良好效果。本组2例患者，发病48 h内经彩色多普勒和CT检查作出诊断，给予全身肝素化及溶栓治疗，症状迅速缓解，2周后CT复查血栓消失。但全身抗凝及溶栓无选择性，剂量不易掌握。血栓形成区域血流缓慢甚至停止，药物难以到达阻塞部位，大剂量用药常加重消化道及手术野出血，甚者可造成脑出血。采用局部给药，可大大提高局部药物浓度、减少对全身的影响。我们对4例患者，采用术中先经肠系膜上动脉1次性滴入尿激酶(30～60)×104 U或降纤酶5～10 U，然后经肠切除后的系膜静脉残端置硅胶管至肠系膜上静脉，经腹壁引出体外，术后经导管每天滴注肝素(1.25～2.5)×104 U、尿激酶(30～60)×104 U或降纤酶5～10 U，持续3～5 d，效果满意，无再发现肠坏死者。经肠系膜动脉用药可直接到达受累肠段，经肠系膜静脉用药，使门静脉内保持较高的药物浓度，将肠系膜静脉内不断脱落进入门静脉的微小血栓溶解，解除门静脉的阻塞，促进肠系膜静脉的回流。 而溶栓药经过肝脏时绝大部分被分解灭活，即使大剂量应用也十分安全。对保守治疗者，肝素应用以小分子钙制剂为好，时间应控制在2周以内 ，溶栓时间5～7 d。用药期间要监测患者的血小板和活化部分凝血激酶时间，使其控制在用药前2～2.5倍之间。所有患者停用肝素后继续口服华法令抗凝3个月，有高凝状态者则需终生抗凝。
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参考文献：
[1]Rhee RY, Gloviczki P, Mendonca CT, et al. Mesenteric venous thrombosis: still a lethal disease in the 1990s. J Vasc Surg, 1994, 20: 688-697.
[2]Jonas J, Bttger T. Diagnosis and prognosis of mesenterial infarct. Med Klin, 1994, 89: 68-72.
[3]Bottger T, Jonas J, Weber W, et al. Sensitivity of preoperative diagnosis in mesenteric vascular occlusion. Bildgebung, 1991,58:192-198.
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[4]Bttger T, Schafer W, Weber W, et al. Value of preoperative diagnosis in mesenteric vascular occlusion. Langenbecks Arch Char，1990, 375:278-282.
[5]Klempnauer J, Grothues F,Bektas H, et al. Results of portal thrombectomy and splanchnic thrombolysis for the surgical management of acute mesentericoportal thrombosis. Br J Surg, 1997,84:129-132.
[6]Spittler C, Chari V, Husni E, et al. Second-look laparoscopy for visceral ischemia facilitated by preinstalled ports. Am Surg, 1997, 63: 732-734.
收稿日期：1999-11-08, 百拇医药