小儿肺炎并心力衰竭发病机理的研究进展
作者：陆樱
单位：陆樱(广西田东县人民医院 田东 531500)
关键词：儿童；肺炎；心力衰竭，充血性
右江民族医学院学报0003121 中图分类号：R563.1+2 文献标识码：A
文章编号：1001-5817(2000)03-0481-02
支气管肺炎是儿科常见病，心力衰竭(简称心衰)是其重要并发症。缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒可引起肺动脉高压、水钠潴留，导致心衰。病原体的毒性产物也可引起心衰。近年研究发现一些体液因素参与心衰发展过程，现作一综述。
1 氧自由基的细胞损伤作用
有研究认为氧自由基亦参与肺炎心衰的发生和发展[1]。肺炎时，超氧化物歧化酶(SOD)活性下降，脂质过氧化物(LPO)升高，超氧化阴离子自由基(O2)?产生过多，过多的O2 和H2O2相互作用产生大量羟自由基(OH·)。氧自由基增多引起细胞膜的破坏、线粒体肿胀、溶解、破裂[2]，心肌酶释放增加。小儿肺炎多由细菌和病毒混合感染，大量氧自由基不仅损伤组织细胞，也使细胞免疫[3]和体液免疫功能受抑制。
, 百拇医药
2 内皮素(ET)合成、释放增加
肺是ET合成和代谢的主要场所之一，ET被认为是引起肺动脉高压的一个主要原因[4]。肺炎时，化学和机械刺激诱导内皮素的RNA和肽链合成。当缺血、缺氧和再灌注损伤时，可促进ET分泌增加[5]。ET-1在肺高压病理过程中的作用表现在：①收缩肺血管。血浆ET增高时，可使全身、肾和肺血管收缩，加重心脏后负荷，引起冠状动脉收缩而加重心肌缺血[6]。②直接刺激肺血管平滑肌和成纤维细胞增生[7]。③与其他细胞生成因子协同作用，共同促进细胞增生，使血管平滑肌增生肥厚，扩大了ET-1的收缩效应，加重了肺血管的改建过程，促进了肺高压的发展和肺血管的病变。
3 一氧化氮(NO)合成减少
越来越多的研究证明NO介导肺血管的舒张反应[8,9]。在内皮细胞内，NO合成酶催化L-精氨酸生成NO，NO自内皮细胞释放后，在平滑肌细胞内激活尿苷酸环化酶系统三磷酸鸟苷生成环磷酸鸟苷，后者激活环磷酸鸟苷依赖性蛋白激酶，最终导致肌浆网球蛋白轻链的脱磷酸化，使平滑肌舒张。缺氧可使NO合成酶活性降代，L-精氨酸合成NO减少，从而导致缺氧性肺血管收缩。
, 百拇医药
4 内洋地黄素(EDF)分泌不足
肺炎并心衰时血浆EDF水平明显低于肺炎组。提示：EDF分泌不足可能是部分肺炎患儿并发心衰的内在因素之一[10]。EDF具有强大的强心、利尿、利钠和舒血管作用。EDF有抑制心肌细胞上Na+-K+-ATP酶活性作用，含量减少时，对该酶抑制作用减弱，从而导致Na+内流和Na+-Ca2+交换减少，细胞内Ca2+减少，心肌收缩无力。因此EDF减少可促进心衰形成和加重[11]。
5 心钠素(ANP)分泌失调
肺炎心衰患儿的血浆心钠素(PANP)水平显著升高，与肺炎组及正常组比较差异有显著性，在心衰恢复期其水平降至正常[12]，说明PANP可能参与肺炎心衰的发生和发展。肺炎心衰时，因缺氧等因素使肺血管床阻力增加，中毒性心肌炎使心室顺应性降低，均可使心室充盈压升高，右房压力随之增高，刺激右房心肌大量分泌ANP，使得PANP水平显著升高。ANP具有利钠排尿，扩张血管及抑制肾素和醛固酮作用。虽然内源性心钠素的分泌增加，但不足以抵消激活的作用，同时心衰时合成的ANP结构异常，ANP受体亲和力下降。
, http://www.100md.com
6 降钙素基因相关肽(CGRP)的含量减少[13]
CGRP是迄今所知体内最强的扩血管活性肽，对心血管系统的缺血再灌注损伤有重要保护作用。CGRP对扩张肺血管，降低肺血管阻力，保护细胞组织的缺血再灌注损伤有重要作用，此外还是ET的重要拮抗剂。肺炎心衰期血浆CGRP含量下降不仅可减弱CGRP对心血管的正常保护作用，也减弱了对血浆ET水平的正常拮抗效应，从而增加了ET的促心衰作用。
7 肿瘤坏死因子(TNF)的释放增加
TNF是巨噬细胞产生的一种具有重要生物活性的细胞因子，正常情况下，它在机体内浓度较低，具有调节免疫应答，促进细胞生长分化等多种生理功能，若明显升高，则可引起局部炎症发生，器官的损害甚至多系统的受损[14]。有研究揭示[15]TNF在重症肺炎发病机理中起重要作用，其可能的病理作用有：①参与内皮细胞的损害，促进微血栓形成；②降低肌细胞跨膜电位，Na+、K+泵失效；③诱发其他炎性介质释放，加重感染中毒反应。
, 百拇医药
8 β-内啡肽(β-EP)的大量释放
婴幼儿肺炎时机体处于缺氧状态，低氧刺激可使中枢释放大量的β-EP，导致呼吸和心功能抑制。Kawashwa等[16]认为：β-EP等内源性阿片样物质与交感神经系统紧密相关。肺炎合并心衰时，交感神经兴奋增强，对心衰的血流动力学变化具有一定的代偿作用，但由于内源性阿片样物质对心脏具有抑制作用，可引起收缩力减弱，血压下降。
9 前列环素I2(PGI2)和血栓烷A2(TXA2)的平衡失调
PGI2主要来自肺脏血管内皮细胞，持续不断地释放以维持肺循环的低压状态，PGI2是迄今所发现的最有效的舒张血管，支气管平滑肌和抑制血小板聚集作用的物质。而TXA2是很强的收缩血管、支气管平滑肌，并具有强烈的促血小板聚集作用。在正常情况下，它们处于动态平衡。而当肺炎时，血管壁受损，循环血液中的血小板粘附在受损的血管壁局部，因损伤部位PGI2合成酶减少，致使从血小板释放出来的PGI2不能合成PGI2而被血小板TXA2合成酶转化成TXA2[17]，PGI2/TXA2调节作用失调，导致心衰加重。
, 百拇医药
10 神经肽Y(NPY)分泌增加
NPY为一种神经肽具有很强的血管收缩作用，在心衰时，交感神经系统被激活，NPY随去甲肾上腺素释放，NPY对心肌有剂量依赖性负性肌力作用，对心衰的发病有重要病理生理意义[18]。
目前，在小儿肺炎并心衰的发生机制中，缺氧、酸中毒、二氧化碳潴留等引起肺动脉高压致心力衰竭早已得到肯定，肺炎心衰时心肌能量代谢障碍及离子分布，转运异常对心肌功能的影响也得到证实，而一些体液因子如内皮素、降钙素基因相关肽等在肺炎心衰发生机制中的作用尚未十分清楚，有待于进一步的研究和探讨。
参考文献
1，Menger MD. Role of oxygen radicals in the microcirculatory manifections of postichemic injury [J]. Kiln wochenschr，1991；69：1050
, http://www.100md.com
2，南克俊，卢宝玉，洪顺儿.小儿肺炎血清过氧化脂质的研究[J].西安医科大学学报，1992；13(2)：155
3，黄达枢，张玉群，李孟荣.呼吸道合胞病毒肺炎免疫机理及聚肌胞疗效观察[J].中华儿科杂志，1992；30(3)：197
4，Stewart DJ, Levy RD, Cernaceck P, et al. Increased plasma endothelin-1 in pulmonary hypertension: marker or mediater of disease [J]. Ann Int Med，1991；114：464
5，Remuzzi G. Endothelin in the control of cardiovascular and renal function [J]. Lancet，1993；342：589
, http://www.100md.com
6，Tomoda H. Plasma endothelin-1 acute myocardial infarction with heart failure [J]. Am Heart J，1993；125(3)：667
7，Gwethmey JK, Paige JA. Endothelin and vasoactive peptides, new cardiovasculur mediators [J]. J Vet-pharmacol Ther，1994；17(6)：420
8，Kinsella JP, Abman SH. Efficacy of inhalational nitric oxide therapy in the pulmonary hypertension of the newborn [J]. Chest，1994；105：905
9，Journois D, Pouard P, Mauriat P, et al. Inhaled nitric oxide as a therapy for pulmonary hypertension after operations for congenital heaart defects [J]. J Thorac Cardiovase Sury，1994；107：1129
, http://www.100md.com
10，栾佐，郭乃洲，张海棠，等.肺炎合并心衰患儿血浆内源性洋地黄素水平的变化及其临床意义[J].临床儿科杂志，1996；14(2)：109
11，Balzun S, Montali U, Biver P, et al. Antidigoxin antibodies digitalis-like factor on erythraocyte 86 Rb uptake [J]. J Nucl Biol Med，1991；35：38
12，邱宝明，孙荷华.婴幼儿肺炎心力衰竭的心电图P波与血浆心钠素变化的探讨[J].中国实用儿科杂志，1995；10(1)：27
13，尚云晓，蔡栩栩，赵淑琴，等.降钙素基因相关肽及内皮素在肺炎并心血管系统受累时动态变化[J].中华儿科杂志，1998；36(8)：485
14，Bruce B. The biology of cachectin TNFα Primary mediator of the host response [J]. Ann Kew Immunal，1989；7：625
, http://www.100md.com
15，白欧，莫秀芬.肿瘤坏死因子在43例不同程度肺炎中含量检测结果[J].临床儿科杂志，1996；14(2)：103
16，Kawashwa S, Furutake N, Nishian K, et al. Elevated with congestive heart failure [J]. J Am Coll Cardiol，1991；17：53
17，周永昌，翁心值，邱鹤庚，等.慢性肺心病时血栓A2，前列环素及血小板MOA生成变化的观察[J].中华结核和呼吸杂志，1987；10(2)：80
18，井丽娟，毕长柏，尹建英，等.心力衰竭婴幼儿血浆神经肽Y和血管活性肠肽的变化[J].中华儿科杂志，1998；36(2)：76
(收稿日期：1999-06-24，修订日期：1999-08-20), 百拇医药
单位：陆樱(广西田东县人民医院 田东 531500)
关键词：儿童；肺炎；心力衰竭，充血性
右江民族医学院学报0003121 中图分类号：R563.1+2 文献标识码：A
文章编号：1001-5817(2000)03-0481-02
支气管肺炎是儿科常见病，心力衰竭(简称心衰)是其重要并发症。缺氧、二氧化碳潴留和酸中毒可引起肺动脉高压、水钠潴留，导致心衰。病原体的毒性产物也可引起心衰。近年研究发现一些体液因素参与心衰发展过程，现作一综述。
1 氧自由基的细胞损伤作用
有研究认为氧自由基亦参与肺炎心衰的发生和发展[1]。肺炎时，超氧化物歧化酶(SOD)活性下降，脂质过氧化物(LPO)升高，超氧化阴离子自由基(O2)?产生过多，过多的O2 和H2O2相互作用产生大量羟自由基(OH·)。氧自由基增多引起细胞膜的破坏、线粒体肿胀、溶解、破裂[2]，心肌酶释放增加。小儿肺炎多由细菌和病毒混合感染，大量氧自由基不仅损伤组织细胞，也使细胞免疫[3]和体液免疫功能受抑制。
, 百拇医药
2 内皮素(ET)合成、释放增加
肺是ET合成和代谢的主要场所之一，ET被认为是引起肺动脉高压的一个主要原因[4]。肺炎时，化学和机械刺激诱导内皮素的RNA和肽链合成。当缺血、缺氧和再灌注损伤时，可促进ET分泌增加[5]。ET-1在肺高压病理过程中的作用表现在：①收缩肺血管。血浆ET增高时，可使全身、肾和肺血管收缩，加重心脏后负荷，引起冠状动脉收缩而加重心肌缺血[6]。②直接刺激肺血管平滑肌和成纤维细胞增生[7]。③与其他细胞生成因子协同作用，共同促进细胞增生，使血管平滑肌增生肥厚，扩大了ET-1的收缩效应，加重了肺血管的改建过程，促进了肺高压的发展和肺血管的病变。
3 一氧化氮(NO)合成减少
越来越多的研究证明NO介导肺血管的舒张反应[8,9]。在内皮细胞内，NO合成酶催化L-精氨酸生成NO，NO自内皮细胞释放后，在平滑肌细胞内激活尿苷酸环化酶系统三磷酸鸟苷生成环磷酸鸟苷，后者激活环磷酸鸟苷依赖性蛋白激酶，最终导致肌浆网球蛋白轻链的脱磷酸化，使平滑肌舒张。缺氧可使NO合成酶活性降代，L-精氨酸合成NO减少，从而导致缺氧性肺血管收缩。
, 百拇医药
4 内洋地黄素(EDF)分泌不足
肺炎并心衰时血浆EDF水平明显低于肺炎组。提示：EDF分泌不足可能是部分肺炎患儿并发心衰的内在因素之一[10]。EDF具有强大的强心、利尿、利钠和舒血管作用。EDF有抑制心肌细胞上Na+-K+-ATP酶活性作用，含量减少时，对该酶抑制作用减弱，从而导致Na+内流和Na+-Ca2+交换减少，细胞内Ca2+减少，心肌收缩无力。因此EDF减少可促进心衰形成和加重[11]。
5 心钠素(ANP)分泌失调
肺炎心衰患儿的血浆心钠素(PANP)水平显著升高，与肺炎组及正常组比较差异有显著性，在心衰恢复期其水平降至正常[12]，说明PANP可能参与肺炎心衰的发生和发展。肺炎心衰时，因缺氧等因素使肺血管床阻力增加，中毒性心肌炎使心室顺应性降低，均可使心室充盈压升高，右房压力随之增高，刺激右房心肌大量分泌ANP，使得PANP水平显著升高。ANP具有利钠排尿，扩张血管及抑制肾素和醛固酮作用。虽然内源性心钠素的分泌增加，但不足以抵消激活的作用，同时心衰时合成的ANP结构异常，ANP受体亲和力下降。
, http://www.100md.com
6 降钙素基因相关肽(CGRP)的含量减少[13]
CGRP是迄今所知体内最强的扩血管活性肽，对心血管系统的缺血再灌注损伤有重要保护作用。CGRP对扩张肺血管，降低肺血管阻力，保护细胞组织的缺血再灌注损伤有重要作用，此外还是ET的重要拮抗剂。肺炎心衰期血浆CGRP含量下降不仅可减弱CGRP对心血管的正常保护作用，也减弱了对血浆ET水平的正常拮抗效应，从而增加了ET的促心衰作用。
7 肿瘤坏死因子(TNF)的释放增加
TNF是巨噬细胞产生的一种具有重要生物活性的细胞因子，正常情况下，它在机体内浓度较低，具有调节免疫应答，促进细胞生长分化等多种生理功能，若明显升高，则可引起局部炎症发生，器官的损害甚至多系统的受损[14]。有研究揭示[15]TNF在重症肺炎发病机理中起重要作用，其可能的病理作用有：①参与内皮细胞的损害，促进微血栓形成；②降低肌细胞跨膜电位，Na+、K+泵失效；③诱发其他炎性介质释放，加重感染中毒反应。
, 百拇医药
8 β-内啡肽(β-EP)的大量释放
婴幼儿肺炎时机体处于缺氧状态，低氧刺激可使中枢释放大量的β-EP，导致呼吸和心功能抑制。Kawashwa等[16]认为：β-EP等内源性阿片样物质与交感神经系统紧密相关。肺炎合并心衰时，交感神经兴奋增强，对心衰的血流动力学变化具有一定的代偿作用，但由于内源性阿片样物质对心脏具有抑制作用，可引起收缩力减弱，血压下降。
9 前列环素I2(PGI2)和血栓烷A2(TXA2)的平衡失调
PGI2主要来自肺脏血管内皮细胞，持续不断地释放以维持肺循环的低压状态，PGI2是迄今所发现的最有效的舒张血管，支气管平滑肌和抑制血小板聚集作用的物质。而TXA2是很强的收缩血管、支气管平滑肌，并具有强烈的促血小板聚集作用。在正常情况下，它们处于动态平衡。而当肺炎时，血管壁受损，循环血液中的血小板粘附在受损的血管壁局部，因损伤部位PGI2合成酶减少，致使从血小板释放出来的PGI2不能合成PGI2而被血小板TXA2合成酶转化成TXA2[17]，PGI2/TXA2调节作用失调，导致心衰加重。
, 百拇医药
10 神经肽Y(NPY)分泌增加
NPY为一种神经肽具有很强的血管收缩作用，在心衰时，交感神经系统被激活，NPY随去甲肾上腺素释放，NPY对心肌有剂量依赖性负性肌力作用，对心衰的发病有重要病理生理意义[18]。
目前，在小儿肺炎并心衰的发生机制中，缺氧、酸中毒、二氧化碳潴留等引起肺动脉高压致心力衰竭早已得到肯定，肺炎心衰时心肌能量代谢障碍及离子分布，转运异常对心肌功能的影响也得到证实，而一些体液因子如内皮素、降钙素基因相关肽等在肺炎心衰发生机制中的作用尚未十分清楚，有待于进一步的研究和探讨。
参考文献
1，Menger MD. Role of oxygen radicals in the microcirculatory manifections of postichemic injury [J]. Kiln wochenschr，1991；69：1050
, http://www.100md.com
2，南克俊，卢宝玉，洪顺儿.小儿肺炎血清过氧化脂质的研究[J].西安医科大学学报，1992；13(2)：155
3，黄达枢，张玉群，李孟荣.呼吸道合胞病毒肺炎免疫机理及聚肌胞疗效观察[J].中华儿科杂志，1992；30(3)：197
4，Stewart DJ, Levy RD, Cernaceck P, et al. Increased plasma endothelin-1 in pulmonary hypertension: marker or mediater of disease [J]. Ann Int Med，1991；114：464
5，Remuzzi G. Endothelin in the control of cardiovascular and renal function [J]. Lancet，1993；342：589
, http://www.100md.com
6，Tomoda H. Plasma endothelin-1 acute myocardial infarction with heart failure [J]. Am Heart J，1993；125(3)：667
7，Gwethmey JK, Paige JA. Endothelin and vasoactive peptides, new cardiovasculur mediators [J]. J Vet-pharmacol Ther，1994；17(6)：420
8，Kinsella JP, Abman SH. Efficacy of inhalational nitric oxide therapy in the pulmonary hypertension of the newborn [J]. Chest，1994；105：905
9，Journois D, Pouard P, Mauriat P, et al. Inhaled nitric oxide as a therapy for pulmonary hypertension after operations for congenital heaart defects [J]. J Thorac Cardiovase Sury，1994；107：1129
, http://www.100md.com
10，栾佐，郭乃洲，张海棠，等.肺炎合并心衰患儿血浆内源性洋地黄素水平的变化及其临床意义[J].临床儿科杂志，1996；14(2)：109
11，Balzun S, Montali U, Biver P, et al. Antidigoxin antibodies digitalis-like factor on erythraocyte 86 Rb uptake [J]. J Nucl Biol Med，1991；35：38
12，邱宝明，孙荷华.婴幼儿肺炎心力衰竭的心电图P波与血浆心钠素变化的探讨[J].中国实用儿科杂志，1995；10(1)：27
13，尚云晓，蔡栩栩，赵淑琴，等.降钙素基因相关肽及内皮素在肺炎并心血管系统受累时动态变化[J].中华儿科杂志，1998；36(8)：485
14，Bruce B. The biology of cachectin TNFα Primary mediator of the host response [J]. Ann Kew Immunal，1989；7：625
, http://www.100md.com
15，白欧，莫秀芬.肿瘤坏死因子在43例不同程度肺炎中含量检测结果[J].临床儿科杂志，1996；14(2)：103
16，Kawashwa S, Furutake N, Nishian K, et al. Elevated with congestive heart failure [J]. J Am Coll Cardiol，1991；17：53
17，周永昌，翁心值，邱鹤庚，等.慢性肺心病时血栓A2，前列环素及血小板MOA生成变化的观察[J].中华结核和呼吸杂志，1987；10(2)：80
18，井丽娟，毕长柏，尹建英，等.心力衰竭婴幼儿血浆神经肽Y和血管活性肠肽的变化[J].中华儿科杂志，1998；36(2)：76
(收稿日期：1999-06-24，修订日期：1999-08-20), 百拇医药