非静脉曲张性上消化道出血的急诊内镜下止血(附58例报告)
作者：杨希宁 周萍 丁慧 陈凡
单位：安徽省马鞍山市马钢医院内科，安徽 马鞍山 243000
关键词：上消化道出血；内镜；急救
中国医师杂志000327[中图分类号]R573.2；R459.7；R57.3 [文献标识码] B
[文章编号]1008-1372(2000)03-0173-02
非静脉曲张性上消化道(UGI)出血约80%是自限性的[1]，但约10%出血量多，药物疗效不佳，急诊手术风险大，此类出血可直接危及患者生命。我们应用急诊内镜下止血方法治疗此类出血58例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 1995年10月至1998年9月收治非静脉曲张性UGI出血328例，对其中58例首次出血量超过500ml或有持续性出血者进行了急诊内镜检查及治疗。58例中男48例，女10例；年龄最大74例，最小21岁，平均年龄41.3岁。27例于床边内镜下止血，31例在胃镜室内进行。病灶按Forrest分级评定[2]。
1.2 方法 急诊内镜下迅速明确出血灶，按Forrest分级判定出血情况，若有活动性出血或近期出血征象，于出血灶周围和中心分点粘膜下注射1∶10000肾上腺素液，每点注射(1～2)ml，总量(10～20)ml，血止后可于病灶中心处注射凝血酶100U或5%鱼甘油酸钠(SM)(1～2)ml；如少量渗血病灶可行微波治疗，亦可在注射止血后加用微波治疗。
2 结果
急诊内镜下47例1次止血成功。11例首次止血失败，其中8例因活动性出血未能窥清病灶，积血多而影响操作；3例病灶喷血或出血部位操作困难未能止血，手术治疗见附表。
, 百拇医药
附表
急诊内镜检查及治疗结果 出血源
例
Forrest分级(例)
内镜治疗(例)
转归(例)
FⅠa
FⅠb
FⅡa
NBV
肾素
肾素+SM
肾素+微波
, 百拇医药
微波
愈
手术
死亡
胃溃疡
21
2
10
6
3
12
6
2
1
, 百拇医药
20
1
十二指肠溃疡
17
1
7
8
1
14
2
1
16
1
贲门粘膜撕裂症
, 百拇医药
2
2
1
1
2
吻合口溃疡
4
3
1
3
1
4
息肉电切后出血
3
, 百拇医药
1
2
1
1
1
2
1
胃癌
2
2
1
1
1
1
, http://www.100md.com
Deulafoy病
1
1
1
1
不明病因
8
未能分级
4
3
1
4
2
2
, http://www.100md.com
FⅠa喷血，FⅠb流血，FⅡa血栓附着，NBV非出血性血管突出
内镜治疗后用洛赛克静注40mg，2次/d，2～3d后改口服。仅有6例因内镜治疗前失血过多而输血，无1例因内镜下止血而发生穿孔、死亡等严重并发症。
3 讨论
非静脉曲张性UGI大出血，病情危重，常需大量输血，药物止血效果不佳，尤其是病灶喷血、Deulafoy病、吻合口溃疡等出血，急诊手术死亡率亦较高，急诊内镜下止血是治疗的有效方法。本组首次止血成功率达81%(47/58)，主要方法是注射肾上腺素(55例)，于病变四周粘膜下分点注射对出血灶有很好的压迫止血作用，在有血凝块、NBV和喷射性出血的病灶中央加注SM或凝血酶，可明显降低再出血率和死亡率[3]，但应避免将凝血酶注入血管内。急诊内镜下注射止血对高龄、病因不明的活动性出血患者尤为适用，我们的体会是：⑴做好术前准备。大出血患者首先开放静脉通道，进行必要的监护，最好能先下胃管洗胃。治疗的器械、药品应在内镜检查前就准备好，否则发现活动性出血就不能及时进行止血。本组8例就因出血过多掩盖病变，难以窥见出血源，视野模糊使操作困难，第一次治疗失败。5例高龄心脏病患者，7例矽肺、糖尿病、肾功能不全合并UGI出血均在心电监护、供氧情况下，床边急诊内镜下止血治疗成功。⑵掌握好注射的部位及深度。贲门粘膜撕裂症出血应于裂口两侧粘膜下或胃内倒镜注射于贲门区。FⅠa和NBV应在病灶周围先分点注射，如血凝块较大，掩盖病变，可用圈套器部分勒除，但不可将其全部拖开，以免引起更大量出血，然后在其中央或血管显露处加注凝血酶或SM。球部FI级出血往往使视野不清，可先在球前壁和大弯侧注射药液，待出血量减少，冲洗积血，发现病灶再进行局部注射。对癌性溃疡的出血，因局部僵硬，坏死组织多，注射液压迫止血的效果不好，1例未能止血而急诊手术。深陷的溃疡治疗时以周围分点注射为宜，于溃疡中央及底部注射应十分谨慎，尤其是球部溃疡，注射深度应很好掌握，粘膜下为度，注药量每点少于2ml，以免发生穿孔。本组有2例胃溃疡因在溃疡底部注射SM较多，造成溃疡难以愈合，应予注意。⑶对于喷射性出血病灶，往往是小动脉或血管较粗，一次止血是不够的，本组4例中一例再发出血，2次镜下注射止血失败，大出血而急诊手术。有作者认为应在止血后24h复查，以防止再出血。也可在注射止血基础上加用微波治疗，有巩固止血效果的作用。
, 百拇医药
总之，我们认为开展急诊内镜下治疗将明显提高UGI大出血的诊治能力，尤其是一些高龄或难以耐受手术者，大大减少了手术风险。所用器械及药品费用低，操作简易，可迅速阻止病情恶化，减少输血量，值得在基层医院推广应用，作为非静脉曲张性UGI大出血的首选治疗方案。
参考文献
[1]李益农，陆星华主编.消化内镜学.北京：科学出版社 1996；519
[2]Bennett，Plum.Cecil textbook of medicine.20th edition.Philadelphia:W.B.Saunders 1996；637
[3]Kubba AK,Murphy W,Palmer KR.Endoscopic injection for bleeding peptic ulcer:a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus human thrombin.Gastroenterology 1996；111：623
收稿日期：1999-03-18, http://www.100md.com
单位：安徽省马鞍山市马钢医院内科，安徽 马鞍山 243000
关键词：上消化道出血；内镜；急救
中国医师杂志000327[中图分类号]R573.2；R459.7；R57.3 [文献标识码] B
[文章编号]1008-1372(2000)03-0173-02
非静脉曲张性上消化道(UGI)出血约80%是自限性的[1]，但约10%出血量多，药物疗效不佳，急诊手术风险大，此类出血可直接危及患者生命。我们应用急诊内镜下止血方法治疗此类出血58例，取得了满意疗效，现报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 1995年10月至1998年9月收治非静脉曲张性UGI出血328例，对其中58例首次出血量超过500ml或有持续性出血者进行了急诊内镜检查及治疗。58例中男48例，女10例；年龄最大74例，最小21岁，平均年龄41.3岁。27例于床边内镜下止血，31例在胃镜室内进行。病灶按Forrest分级评定[2]。
1.2 方法 急诊内镜下迅速明确出血灶，按Forrest分级判定出血情况，若有活动性出血或近期出血征象，于出血灶周围和中心分点粘膜下注射1∶10000肾上腺素液，每点注射(1～2)ml，总量(10～20)ml，血止后可于病灶中心处注射凝血酶100U或5%鱼甘油酸钠(SM)(1～2)ml；如少量渗血病灶可行微波治疗，亦可在注射止血后加用微波治疗。
2 结果
急诊内镜下47例1次止血成功。11例首次止血失败，其中8例因活动性出血未能窥清病灶，积血多而影响操作；3例病灶喷血或出血部位操作困难未能止血，手术治疗见附表。
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附表
急诊内镜检查及治疗结果 出血源
例
Forrest分级(例)
内镜治疗(例)
转归(例)
FⅠa
FⅠb
FⅡa
NBV
肾素
肾素+SM
肾素+微波
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微波
愈
手术
死亡
胃溃疡
21
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3
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十二指肠溃疡
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1
7
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14
2
1
16
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贲门粘膜撕裂症
, 百拇医药
2
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吻合口溃疡
4
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息肉电切后出血
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1
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胃癌
2
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Deulafoy病
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不明病因
8
未能分级
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4
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, http://www.100md.com
FⅠa喷血，FⅠb流血，FⅡa血栓附着，NBV非出血性血管突出
内镜治疗后用洛赛克静注40mg，2次/d，2～3d后改口服。仅有6例因内镜治疗前失血过多而输血，无1例因内镜下止血而发生穿孔、死亡等严重并发症。
3 讨论
非静脉曲张性UGI大出血，病情危重，常需大量输血，药物止血效果不佳，尤其是病灶喷血、Deulafoy病、吻合口溃疡等出血，急诊手术死亡率亦较高，急诊内镜下止血是治疗的有效方法。本组首次止血成功率达81%(47/58)，主要方法是注射肾上腺素(55例)，于病变四周粘膜下分点注射对出血灶有很好的压迫止血作用，在有血凝块、NBV和喷射性出血的病灶中央加注SM或凝血酶，可明显降低再出血率和死亡率[3]，但应避免将凝血酶注入血管内。急诊内镜下注射止血对高龄、病因不明的活动性出血患者尤为适用，我们的体会是：⑴做好术前准备。大出血患者首先开放静脉通道，进行必要的监护，最好能先下胃管洗胃。治疗的器械、药品应在内镜检查前就准备好，否则发现活动性出血就不能及时进行止血。本组8例就因出血过多掩盖病变，难以窥见出血源，视野模糊使操作困难，第一次治疗失败。5例高龄心脏病患者，7例矽肺、糖尿病、肾功能不全合并UGI出血均在心电监护、供氧情况下，床边急诊内镜下止血治疗成功。⑵掌握好注射的部位及深度。贲门粘膜撕裂症出血应于裂口两侧粘膜下或胃内倒镜注射于贲门区。FⅠa和NBV应在病灶周围先分点注射，如血凝块较大，掩盖病变，可用圈套器部分勒除，但不可将其全部拖开，以免引起更大量出血，然后在其中央或血管显露处加注凝血酶或SM。球部FI级出血往往使视野不清，可先在球前壁和大弯侧注射药液，待出血量减少，冲洗积血，发现病灶再进行局部注射。对癌性溃疡的出血，因局部僵硬，坏死组织多，注射液压迫止血的效果不好，1例未能止血而急诊手术。深陷的溃疡治疗时以周围分点注射为宜，于溃疡中央及底部注射应十分谨慎，尤其是球部溃疡，注射深度应很好掌握，粘膜下为度，注药量每点少于2ml，以免发生穿孔。本组有2例胃溃疡因在溃疡底部注射SM较多，造成溃疡难以愈合，应予注意。⑶对于喷射性出血病灶，往往是小动脉或血管较粗，一次止血是不够的，本组4例中一例再发出血，2次镜下注射止血失败，大出血而急诊手术。有作者认为应在止血后24h复查，以防止再出血。也可在注射止血基础上加用微波治疗，有巩固止血效果的作用。
, 百拇医药
总之，我们认为开展急诊内镜下治疗将明显提高UGI大出血的诊治能力，尤其是一些高龄或难以耐受手术者，大大减少了手术风险。所用器械及药品费用低，操作简易，可迅速阻止病情恶化，减少输血量，值得在基层医院推广应用，作为非静脉曲张性UGI大出血的首选治疗方案。
参考文献
[1]李益农，陆星华主编.消化内镜学.北京：科学出版社 1996；519
[2]Bennett，Plum.Cecil textbook of medicine.20th edition.Philadelphia:W.B.Saunders 1996；637
[3]Kubba AK,Murphy W,Palmer KR.Endoscopic injection for bleeding peptic ulcer:a comparison of adrenaline alone with adrenaline plus human thrombin.Gastroenterology 1996；111：623
收稿日期：1999-03-18, http://www.100md.com