难复位股骨粗隆间骨折的手术治疗
作者：叶劲 莫茅
单位：叶劲(云浮市人民医院 骨科，广东52730)；莫茅(云浮市人民医院 骨科，广东52730)
关键词：股骨粗隆间骨折；复位，手术治疗
广州医学院学报000312
提要 目的：探讨移位明显难复位的股骨粗隆间骨折的手术治疗方法。方法：内固定术前不能达到满意复位的股骨粗隆间骨折22例患者，采用Watson-Jone手术入路，开放整复及动力髋螺钉(Dynamic Hip Screw,DHS)内固定术。结果：22例股骨粗隆间骨折均达到满意复位，术后平均1个月扶拐行走，平均随访2年2个月，骨折愈合，疗效评定优15例、良5例、中2例。结论：对移位明显，内固定前难复位的股骨粗隆间骨折应果断采用开放整复方法，解除软组织在骨折间的嵌入，达到骨折满意整复，这是保证骨折愈合、功能恢复的重要手段。
, 百拇医药
中图分类号 R683.42 文献标识码：A 文章编号：1008-1836(2000)03-0039-02
Surgical Treatment of Intertrochanteric Fractures
with Failure in Close Reduction
Ye Jin, Mo Mao
(Department of Orthoaedic Surgery,Yun Fu City Hospital,Guangdong 52730)
Objective:To explore a surgical technique for intertrochanteric fractures with displacement and farlure in close reduction. Methods: 22 intertrochanteric fractures with failure in close reduction were treated by an open reduction and internal fixation with a dynamic hip screw. Results: All 22 cases were reduced in optimum position. All patients could walk with crutches 1 month after operation in average. An average 2 years and 2 months follow-up showed that intertrochanteric fractures healed up completely. Effect evaluation showed excellent in 15 patients,good in 5 ,and moderate in 2. Conclusion: For intertrochanteric fractures with failure in close reduction,an open reduction should be performed immediately to remove the soft tissues between the ends of fractures and to achieve an optimmum reduction,which is very important for fracture healing and function recovering.
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Key words Intertrochanteric fracture,Reduction surgical treatment
股骨粗隆间骨折普遍是采用闭合复位的DHS内固定术[1]。临床结果显示疗效较满意。但有时会遇到一些难以通过闭合方式达到复位目的的病例，尤其是内侧皮质有两处或以上骨折块患者，这些病例需要通过切开复位加内固定治疗才能达到满意的效果。我院自1994年～1998年间对75例股骨粗隆间骨折手术治疗的患者中的22例内固定前无法复位，施行了切开复位、DHS内固定术，效益满意，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组22例，男12例，女10例，年龄55～76岁，平均68岁，根据AO分类：A2 1 8例，A2.2 10例，A2.3 4例。股骨近端Singh指数3级以上者14例，3级以下者8例。术前X线检查均见大粗隆明显向上移位，股骨头颈旋转前屈，远近骨折端错位明显。
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1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 入院后暂予患肢小腿牵引套外展屈位3kg牵引。检查心肺和肝肾功能，纠正并发症。急取在1周内手术。
1.2.2 手术方法 患者仰卧在骨折复位床上，先试行闭合复位，待确定复位失败后，取患髋Watson-Jone切口，切开皮肤，筋膜，阔筋膜，于臀中肌及活筋膜张肌间隙显露前方股骨粗隆间区包括小粗隆，找到并显露骨折间隙。术中发现由于髂腰肌腱强力牵拉导致骨折近侧头颈骨折段极度前屈及外旋。远近骨折端前后错位交锁，骨折间隙肌肉软组织嵌入，整复十分困难。处理方法是将髂腰肌腱于小粗隆止点切断，牵开骨折间隙，解除嵌入的软组织，牵引整复骨折端，尽量使内侧骨折块达到解剖复位并予钢丝固定。中立位持续牵引，经C臂X光机观察，恢复了正常颈干角后导针暂时固定，常规方法进行DHS内固定，术区放置负压引流管1条。
1.2.3 术后处理 常规使用抗生素3天以预防感染，低分子右旋糖酐稀释血液防止下肢静脉栓塞。术后24h拔引流管。48h后床上患肢行CPM下肢功能锻炼及骨伤治疗仪治疗，Singh指数3级以上者术后3周扶拐下地活动。3级以下者，经8～10周拍片骨折愈合后可扶拐下地活动。
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2 治疗效果
疗效评价标准：优：髋关节活动正常，无痛，完全恢复伤前生活自理能力。良：髋关节活动度达正常80%以上，轻微疼痛，不影响工作及生活，中：髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作及生活。差：髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。本组病例随诊1年6个月～5年，平均2年2个月，术后无感染，无内固定失败，无髋内翻，无患肢缩短，骨折全部愈合，疗效评定优15例，良5例，中2例。
3 讨论
股骨粗隆间骨折的手术治疗通常采用对患髋行闭合复位，在电视X光机观察下位置满意者行手术内固定[1]。这种闭合整复加内固定的手术方法除了某些反粗隆间骨折及骨折延伸至粗隆下的病例需要进行适当牵引外旋整复外，大多数病例只要对患肢进行纵向牵引内旋中立位往往就能过到较满意的整复效果；而对于某些粉碎骨折所造成粗隆后部下沿的病例，可以通过垫高后方骨折部就能满足固定所需要的条件[1，3]。但本文22例患者，在手术复位床上采用各种方式进行闭合整复，均达不到效果，尤其是小粗隆及股骨距内后侧骨皮质移位明显者，对这类患者很有必要进行骨折开放整复，因为无论使用任何内固定，如果内侧皮质骨不完整，其连续性中断，近端骨折块就会发生旋 转内翻[2]。我们曾有少数这样的病例未行切开复位，结果因小粗隆移位未复位就行内固定，术后照片复查，发现患者股骨头颈均内翻，骨折愈合延迟，功能较差。
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本临床研究证明，股骨粗隆间骨折闭合复位失败者应果断采用Watson-Jone手术入路，有效地显露骨折部位，在本组22例患者，术中所见有以下特点：(1)骨折线横过小粗隆而髂腰肌止点仍附着于近侧骨段。(2)头颈段近侧骨段前屈旋转。(3)大粗隆远侧骨段上移明显，远近骨折端前后交锁错位，软组织嵌入骨折间隙。从这些特点可发现闭合复位失败的原因是由于髂腰肌仍附着于小粗隆近侧使头颈部近侧骨段前屈及旋转造成交错位，加上附着大粗隆的臀中肌作用使股骨上段大粗隆向上移位，骨折间隙软组织的嵌入也使骨折难以复位。采用手术切开，能使骨折端达到满意的复位，尤其小粗隆及股骨距内后的复位，增加了骨折端的稳定性，为防止近端骨块的旋转和内翻起到保证骨折愈合功能恢复非常重要的作用。
作者简介：叶劲，学士，主治医师。研究方向：创伤骨科。
参考文献
[1]Daris TRC. Intertrochanteric femoral fracture mechanical failure after intermal fixation[J]. J Bone and Joint(Br),1995；72:26
[2]Hartington KD,et al. The Management of comminnted unstabet intererochanteric Fracture[J].J Bone Joint Surg (Am),1973;(7):1367
[3]HDarid Moehring. Irreducible intertrochanteric fracture of the femur[J]. Orthop Clin,1997;(6):197
(收稿：2000-06-23), http://www.100md.com
单位：叶劲(云浮市人民医院 骨科，广东52730)；莫茅(云浮市人民医院 骨科，广东52730)
关键词：股骨粗隆间骨折；复位，手术治疗
广州医学院学报000312
提要 目的：探讨移位明显难复位的股骨粗隆间骨折的手术治疗方法。方法：内固定术前不能达到满意复位的股骨粗隆间骨折22例患者，采用Watson-Jone手术入路，开放整复及动力髋螺钉(Dynamic Hip Screw,DHS)内固定术。结果：22例股骨粗隆间骨折均达到满意复位，术后平均1个月扶拐行走，平均随访2年2个月，骨折愈合，疗效评定优15例、良5例、中2例。结论：对移位明显，内固定前难复位的股骨粗隆间骨折应果断采用开放整复方法，解除软组织在骨折间的嵌入，达到骨折满意整复，这是保证骨折愈合、功能恢复的重要手段。
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中图分类号 R683.42 文献标识码：A 文章编号：1008-1836(2000)03-0039-02
Surgical Treatment of Intertrochanteric Fractures
with Failure in Close Reduction
Ye Jin, Mo Mao
(Department of Orthoaedic Surgery,Yun Fu City Hospital,Guangdong 52730)
Objective:To explore a surgical technique for intertrochanteric fractures with displacement and farlure in close reduction. Methods: 22 intertrochanteric fractures with failure in close reduction were treated by an open reduction and internal fixation with a dynamic hip screw. Results: All 22 cases were reduced in optimum position. All patients could walk with crutches 1 month after operation in average. An average 2 years and 2 months follow-up showed that intertrochanteric fractures healed up completely. Effect evaluation showed excellent in 15 patients,good in 5 ,and moderate in 2. Conclusion: For intertrochanteric fractures with failure in close reduction,an open reduction should be performed immediately to remove the soft tissues between the ends of fractures and to achieve an optimmum reduction,which is very important for fracture healing and function recovering.
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Key words Intertrochanteric fracture,Reduction surgical treatment
股骨粗隆间骨折普遍是采用闭合复位的DHS内固定术[1]。临床结果显示疗效较满意。但有时会遇到一些难以通过闭合方式达到复位目的的病例，尤其是内侧皮质有两处或以上骨折块患者，这些病例需要通过切开复位加内固定治疗才能达到满意的效果。我院自1994年～1998年间对75例股骨粗隆间骨折手术治疗的患者中的22例内固定前无法复位，施行了切开复位、DHS内固定术，效益满意，现报告如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料 本组22例，男12例，女10例，年龄55～76岁，平均68岁，根据AO分类：A2 1 8例，A2.2 10例，A2.3 4例。股骨近端Singh指数3级以上者14例，3级以下者8例。术前X线检查均见大粗隆明显向上移位，股骨头颈旋转前屈，远近骨折端错位明显。
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1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备 入院后暂予患肢小腿牵引套外展屈位3kg牵引。检查心肺和肝肾功能，纠正并发症。急取在1周内手术。
1.2.2 手术方法 患者仰卧在骨折复位床上，先试行闭合复位，待确定复位失败后，取患髋Watson-Jone切口，切开皮肤，筋膜，阔筋膜，于臀中肌及活筋膜张肌间隙显露前方股骨粗隆间区包括小粗隆，找到并显露骨折间隙。术中发现由于髂腰肌腱强力牵拉导致骨折近侧头颈骨折段极度前屈及外旋。远近骨折端前后错位交锁，骨折间隙肌肉软组织嵌入，整复十分困难。处理方法是将髂腰肌腱于小粗隆止点切断，牵开骨折间隙，解除嵌入的软组织，牵引整复骨折端，尽量使内侧骨折块达到解剖复位并予钢丝固定。中立位持续牵引，经C臂X光机观察，恢复了正常颈干角后导针暂时固定，常规方法进行DHS内固定，术区放置负压引流管1条。
1.2.3 术后处理 常规使用抗生素3天以预防感染，低分子右旋糖酐稀释血液防止下肢静脉栓塞。术后24h拔引流管。48h后床上患肢行CPM下肢功能锻炼及骨伤治疗仪治疗，Singh指数3级以上者术后3周扶拐下地活动。3级以下者，经8～10周拍片骨折愈合后可扶拐下地活动。
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2 治疗效果
疗效评价标准：优：髋关节活动正常，无痛，完全恢复伤前生活自理能力。良：髋关节活动度达正常80%以上，轻微疼痛，不影响工作及生活，中：髋关节活动受限，中度疼痛，影响工作及生活。差：髋关节活动严重受限，重度疼痛，内固定失败。本组病例随诊1年6个月～5年，平均2年2个月，术后无感染，无内固定失败，无髋内翻，无患肢缩短，骨折全部愈合，疗效评定优15例，良5例，中2例。
3 讨论
股骨粗隆间骨折的手术治疗通常采用对患髋行闭合复位，在电视X光机观察下位置满意者行手术内固定[1]。这种闭合整复加内固定的手术方法除了某些反粗隆间骨折及骨折延伸至粗隆下的病例需要进行适当牵引外旋整复外，大多数病例只要对患肢进行纵向牵引内旋中立位往往就能过到较满意的整复效果；而对于某些粉碎骨折所造成粗隆后部下沿的病例，可以通过垫高后方骨折部就能满足固定所需要的条件[1，3]。但本文22例患者，在手术复位床上采用各种方式进行闭合整复，均达不到效果，尤其是小粗隆及股骨距内后侧骨皮质移位明显者，对这类患者很有必要进行骨折开放整复，因为无论使用任何内固定，如果内侧皮质骨不完整，其连续性中断，近端骨折块就会发生旋 转内翻[2]。我们曾有少数这样的病例未行切开复位，结果因小粗隆移位未复位就行内固定，术后照片复查，发现患者股骨头颈均内翻，骨折愈合延迟，功能较差。
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本临床研究证明，股骨粗隆间骨折闭合复位失败者应果断采用Watson-Jone手术入路，有效地显露骨折部位，在本组22例患者，术中所见有以下特点：(1)骨折线横过小粗隆而髂腰肌止点仍附着于近侧骨段。(2)头颈段近侧骨段前屈旋转。(3)大粗隆远侧骨段上移明显，远近骨折端前后交锁错位，软组织嵌入骨折间隙。从这些特点可发现闭合复位失败的原因是由于髂腰肌仍附着于小粗隆近侧使头颈部近侧骨段前屈及旋转造成交错位，加上附着大粗隆的臀中肌作用使股骨上段大粗隆向上移位，骨折间隙软组织的嵌入也使骨折难以复位。采用手术切开，能使骨折端达到满意的复位，尤其小粗隆及股骨距内后的复位，增加了骨折端的稳定性，为防止近端骨块的旋转和内翻起到保证骨折愈合功能恢复非常重要的作用。
作者简介：叶劲，学士，主治医师。研究方向：创伤骨科。
参考文献
[1]Daris TRC. Intertrochanteric femoral fracture mechanical failure after intermal fixation[J]. J Bone and Joint(Br),1995；72:26
[2]Hartington KD,et al. The Management of comminnted unstabet intererochanteric Fracture[J].J Bone Joint Surg (Am),1973;(7):1367
[3]HDarid Moehring. Irreducible intertrochanteric fracture of the femur[J]. Orthop Clin,1997;(6):197
(收稿：2000-06-23), http://www.100md.com