腹腔镜胆囊切除术及探查活检术65例报告
作者：李建国 韩明瑞 吴召南
单位：漳州市医院 外科,漳州 363000
关键词：腹腔镜检查；胆囊切除术胆囊切除术；腹腔镜
福建医科大学学报000329
中图分类号: R575.6; R657.4 文献标识码: A
文章编号:1000-2235(2000)03-0292-02
我院1995年10月～2000年3月应用腹腔镜行胆囊切除术(LC)及腹腔内病变探查术共65例,取得较满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组65例分LC组(A组)和探查活检术组(B组)。A组56例,男性25例,女性31例,年龄45±2岁(28～72岁);B组9例,男性8例,女性1例,年龄41±1.5岁(32～52岁)。A组56例中,无症状胆囊结石7例,慢性胆囊炎、胆囊多发性结石31例,慢性胆囊炎、胆囊单发结石6例,胆囊息肉样变12例。A组4例有腹部手术史,其中1例胃大部切除术加阑尾切除术,1例脾切除,2例剖宫产术。B组9例中,腹腔型恶性淋巴瘤6例,肠系膜淋巴管瘤2例,肝癌1例;有腹部手术史1例(阑尾切除术)。
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1.2 方法 采用STORZ全自动气腹机及摄像系统30°腹腔镜(20210001型,德国WISAP公司)。A组56例中,53例完成LC,2例因卡洛三角解剖不清、胆囊床大出血改行剖腹胆囊切除,1例因胆总管部分损伤改行剖腹胆囊切除+胆总管 T管引流。B组7例诊断明确,2例诊断后行剖腹根治性手术。
1.3 结果 A组56例均治愈,并发症为右上腹皮下气肿2例,剑突下切口感染2例,胆总管部分损伤1例,胆囊床大出血1例,粘连性肠梗阻1例。B组9例中,治愈2例,7例明确诊断者无并发症。术中A组平均出血25±3 ml,B组6±1.5 ml,两组比较,P<0.05。
2 讨 论
2.1 穿刺点的选择 对既往无腹部手术史者,选择穿刺点按基本原则[1],因有壁上脏器刺伤和撕裂的可能,穿刺点的选择尤其重要,应根据具体情况而定。对于有上腹部手术如胃大部切除者,脐部穿刺点选择在脐下,剑突下穿刺点可偏右,这样可避免损伤原切口下粘连的脏器;对于诊断性检查如腹块,可根据腹块部位,选择接近腹块部位做1～2个操作孔,这样较直观且便于活检。
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2.2 探查活检术 腹腔镜的应用使过去许多需要通过剖腹探查才能明确诊断的患者避免手术之苦,如腹部肿块术前考虑切除可能性小,或无病理诊断,或术前考虑腹腔型恶性淋巴瘤者。笔者资料中,B组9例均为腹腔内肿块性质待查,其中 6例经腹腔镜活检确诊为恶性淋巴瘤;1例疑肝癌,镜下活检确诊为结节型肝癌,手术切除可能性小;2例镜下明确诊断为肠系膜淋巴管瘤,采用剖腹根治性手术。因此,笔者认为腹腔镜探查活检有确定性意义,可避免不必要的剖腹探查。
2.3 并发症 据Larson和Deziel统计,LC严重并发症发生率为2.9%左右[2,3],其中60%需要剖腹处理。刘永雄统计28家医院LC 3936例,严重并发症105例,发生率2.63%[4]。本组并发症10.7%(7/65),严重并发症4.61% (3/65),高于文献报道,主要原因与初期开展LC操作不熟练及选择病例不当有关。
2.3.1 胆总管损伤 Deziel统计77604例LC胆管损伤发生率为0.47%[3]。本组1例胆总管损伤发生于初开展LC时,主要是使用电凝钩时手脚配合不当灼伤胆总管前壁,胆管损伤率为1.53%,高于文献报道。笔者认为以下几方面有助于减少胆管损伤:(1)熟练的胆囊切除技术,并了解腹腔镜手术特点;(2)严格掌握适应证;(3)避免粗心大意盲目自信的麻痹思想;(4)远离肝门和胆总管,靠近胆囊壶腹解剖;(5)防止“反弹”损伤及盲目止血;(6)防止过度牵拉胆囊,正确安置钛夹。
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2.3.2 粘连性肠梗阻 LC手术后发生粘连性肠梗阻罕见报道。本组发生1例,为取胆囊时牵拉致胆囊壁破损,细小胆石落入腹腔致术后大网膜多发小脓肿。术后7天剖腹探查行脓肿清除、粘连松解后痊愈出院。有报道约有10%腹腔镜胆囊切除术中有胆石落出,故防止胆石落入腹腔尤为重要。在剥离胆囊时应避免损伤胆囊壁及应用“避孕套”,这样可降低胆石的落出率,避免胆汁污染腹腔导致粘连性肠梗阻。方法是将“避孕套”送入腹腔,将已切除胆囊置入“避孕套”内一并取出。
2.3.3 皮下气肿 本组2例皮下气肿,均位于右上腹部,患者体型瘦小、腹腔容量小有关。对于腹腔容量较小患者,气腹压力应降低,一般维持11～12 mmHg即可。
作者简介:李建国(1963～),男,副主任医师.
参考文献:
[1] 陈训如,Mack P. 腹腔镜外科理论与实践[M]. 昆明:云南科技出版社,1995.265～268.
, 百拇医药
[2] Larson GM,Vital GC,Casey J,et al. Multiple active analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1983 patients[J]. Am J Sury, 1992,163:221.
[3] Deziel DJ,Millikan KW,Eeonomou SG,et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy. A national survey of 4393 hospital and an analysis of 77604 cases[J]. Am J Sury, 1993,1165:9.
[4] 刘永雄,纪文斌,马玉泉,等. 电视腹腔镜胆囊切除术[J]. 中华外科杂志, 1993,31:390.
收稿日期:2000-01-17, http://www.100md.com
单位：漳州市医院 外科,漳州 363000
关键词：腹腔镜检查；胆囊切除术胆囊切除术；腹腔镜
福建医科大学学报000329
中图分类号: R575.6; R657.4 文献标识码: A
文章编号:1000-2235(2000)03-0292-02
我院1995年10月～2000年3月应用腹腔镜行胆囊切除术(LC)及腹腔内病变探查术共65例,取得较满意效果。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组65例分LC组(A组)和探查活检术组(B组)。A组56例,男性25例,女性31例,年龄45±2岁(28～72岁);B组9例,男性8例,女性1例,年龄41±1.5岁(32～52岁)。A组56例中,无症状胆囊结石7例,慢性胆囊炎、胆囊多发性结石31例,慢性胆囊炎、胆囊单发结石6例,胆囊息肉样变12例。A组4例有腹部手术史,其中1例胃大部切除术加阑尾切除术,1例脾切除,2例剖宫产术。B组9例中,腹腔型恶性淋巴瘤6例,肠系膜淋巴管瘤2例,肝癌1例;有腹部手术史1例(阑尾切除术)。
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1.2 方法 采用STORZ全自动气腹机及摄像系统30°腹腔镜(20210001型,德国WISAP公司)。A组56例中,53例完成LC,2例因卡洛三角解剖不清、胆囊床大出血改行剖腹胆囊切除,1例因胆总管部分损伤改行剖腹胆囊切除+胆总管 T管引流。B组7例诊断明确,2例诊断后行剖腹根治性手术。
1.3 结果 A组56例均治愈,并发症为右上腹皮下气肿2例,剑突下切口感染2例,胆总管部分损伤1例,胆囊床大出血1例,粘连性肠梗阻1例。B组9例中,治愈2例,7例明确诊断者无并发症。术中A组平均出血25±3 ml,B组6±1.5 ml,两组比较,P<0.05。
2 讨 论
2.1 穿刺点的选择 对既往无腹部手术史者,选择穿刺点按基本原则[1],因有壁上脏器刺伤和撕裂的可能,穿刺点的选择尤其重要,应根据具体情况而定。对于有上腹部手术如胃大部切除者,脐部穿刺点选择在脐下,剑突下穿刺点可偏右,这样可避免损伤原切口下粘连的脏器;对于诊断性检查如腹块,可根据腹块部位,选择接近腹块部位做1～2个操作孔,这样较直观且便于活检。
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2.2 探查活检术 腹腔镜的应用使过去许多需要通过剖腹探查才能明确诊断的患者避免手术之苦,如腹部肿块术前考虑切除可能性小,或无病理诊断,或术前考虑腹腔型恶性淋巴瘤者。笔者资料中,B组9例均为腹腔内肿块性质待查,其中 6例经腹腔镜活检确诊为恶性淋巴瘤;1例疑肝癌,镜下活检确诊为结节型肝癌,手术切除可能性小;2例镜下明确诊断为肠系膜淋巴管瘤,采用剖腹根治性手术。因此,笔者认为腹腔镜探查活检有确定性意义,可避免不必要的剖腹探查。
2.3 并发症 据Larson和Deziel统计,LC严重并发症发生率为2.9%左右[2,3],其中60%需要剖腹处理。刘永雄统计28家医院LC 3936例,严重并发症105例,发生率2.63%[4]。本组并发症10.7%(7/65),严重并发症4.61% (3/65),高于文献报道,主要原因与初期开展LC操作不熟练及选择病例不当有关。
2.3.1 胆总管损伤 Deziel统计77604例LC胆管损伤发生率为0.47%[3]。本组1例胆总管损伤发生于初开展LC时,主要是使用电凝钩时手脚配合不当灼伤胆总管前壁,胆管损伤率为1.53%,高于文献报道。笔者认为以下几方面有助于减少胆管损伤:(1)熟练的胆囊切除技术,并了解腹腔镜手术特点;(2)严格掌握适应证;(3)避免粗心大意盲目自信的麻痹思想;(4)远离肝门和胆总管,靠近胆囊壶腹解剖;(5)防止“反弹”损伤及盲目止血;(6)防止过度牵拉胆囊,正确安置钛夹。
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2.3.2 粘连性肠梗阻 LC手术后发生粘连性肠梗阻罕见报道。本组发生1例,为取胆囊时牵拉致胆囊壁破损,细小胆石落入腹腔致术后大网膜多发小脓肿。术后7天剖腹探查行脓肿清除、粘连松解后痊愈出院。有报道约有10%腹腔镜胆囊切除术中有胆石落出,故防止胆石落入腹腔尤为重要。在剥离胆囊时应避免损伤胆囊壁及应用“避孕套”,这样可降低胆石的落出率,避免胆汁污染腹腔导致粘连性肠梗阻。方法是将“避孕套”送入腹腔,将已切除胆囊置入“避孕套”内一并取出。
2.3.3 皮下气肿 本组2例皮下气肿,均位于右上腹部,患者体型瘦小、腹腔容量小有关。对于腹腔容量较小患者,气腹压力应降低,一般维持11～12 mmHg即可。
作者简介:李建国(1963～),男,副主任医师.
参考文献:
[1] 陈训如,Mack P. 腹腔镜外科理论与实践[M]. 昆明:云南科技出版社,1995.265～268.
, 百拇医药
[2] Larson GM,Vital GC,Casey J,et al. Multiple active analysis of laparoscopic cholecystectomy in 1983 patients[J]. Am J Sury, 1992,163:221.
[3] Deziel DJ,Millikan KW,Eeonomou SG,et al. Complications of laparoscopic cholecystectomy. A national survey of 4393 hospital and an analysis of 77604 cases[J]. Am J Sury, 1993,1165:9.
[4] 刘永雄,纪文斌,马玉泉,等. 电视腹腔镜胆囊切除术[J]. 中华外科杂志, 1993,31:390.
收稿日期:2000-01-17, http://www.100md.com