胸椎椎管内外肿瘤的分型和外科治疗
作者：高亮 徐启武 徐伟 于佶 姚亚琪 庞烈文
单位：高亮(上海医科大学附属华山医院神经外科)；徐启武(上海医科大学附属华山医院神经外科)；徐伟(上海医科大学附属华山医院神经外科)；于佶(上海医科大学附属华山医院神经外科) 姚亚琪(胸外科 200040) 庞烈文(胸外科 200040)
关键词：胸椎；椎管内外；肿瘤；经胸手术；后正中入路
中国脊柱脊椎杂志000306 摘要 目的：探讨胸椎椎管内外肿瘤分型及手术方法，以提高手术疗效。方法：分析13例胸椎椎管内外肿瘤(神经纤维瘤6例，恶性神经鞘瘤、脊膜瘤、骨软骨瘤、脂肪血管瘤、海绵状血管瘤、肝转移癌、肾转移癌各1例)患者的临床特征和影像学资料，根据肿瘤主体部位和涉及范围分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，Ⅱ、Ⅲ型采用经胸联合后正中入路手术切除，Ⅰ、Ⅳ型采用后正中入路手术切除。结果：Ⅰ型3例，Ⅱ型1例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例；12例获肉眼下全切，1例恶性神经鞘瘤因胸腔内广泛浸润次全切除。患者症状均不同程度改善。结论：将胸椎椎管内外肿瘤适当分型，选择相应手术方式，能提高肿瘤的全切除率，增加手术的安全性。
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中图分类号：R739.4 文献标识码：A
文章编号：1004-406X(2000)-03-0148-03
Classification and surgical management of thoracic spinal tumors with both intracanalicular and extracanalicular extension
GAO Liang XU qi-wu Xu Wei et al
(Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2000,10(3):148～150)
Abstract Objective:To evaluate the classification and surgical management of thoracic spinal tumors with both intracanalicular and extracanalicular extension.Method:13 patients with complex thoracic spinal tumors,which extending both intracanalicularly and extracanalicularly.The tumors included neurofibroma(6 patients),malignant schwannoma(1), meningioma(1), osteoenchondroma(1), cavernous angioma(1), lipoangioma(1), metastatic hepatic carcinoma(1), metastatic renal carcinoma(1).According to the results of MRI tumors are classified into 4 types:Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ type.Combined neurosurgical and thoracic technique was used in patients with Ⅱ,Ⅲ types. Laminectomy and foraminotomy was used in other patients with Ⅰ,Ⅳ types.Result:The patients were divided in 3 cases of type Ⅰ,1 case of type Ⅱ,6 cases of type Ⅲ,and 3 cases of type Ⅳ.Gross total resection was achieved in 12 patients.Subtotal removal was performed in the remaining one,who had a malignant schwannoma diffusely infiltrating left thoracic cavity. No operative death occurred.Clinical symptoms were improved in all patients.Conclusion:Tumors are classified into 4 types.With the clcassification we can choose more suitable surgical approach,which is of benefit to total and safety removal of tumors.
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Auther′s address Department of Neurosurgery, Huashan Hospital, Shanghai,200040
Key words Thoracic spine;Tumor;Thoracic operation;Laminectomy
胸椎椎管内外肿瘤不仅生长于椎管及椎间孔，压迫脊髓和神经根，产生胸髓压迫症，并长入胸腔，压迫椎旁组织如主动脉、腔静脉、奇静脉等，与上述结构紧密相连，造成手术困难。1990年5月至1999年3月我院手术治疗13例胸椎椎管内外肿瘤，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男性8例，女性5例，年龄12～53岁，平均34.7岁。
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1.2 临床表现
胸背部疼痛6例，一侧下肢无力7例，双侧下肢无力3例，括约肌功能障碍4例，阵发性咳嗽气急1例。体检发现病变平面以下感觉减退8例，腹壁反射迟钝或消失9例，下肢肌张力升高及腱反射亢进6例。
1.3 影像学检查
13例均行MRI检查(平扫+增强)，表现为椎管内及相应节段椎旁占位病变，T1W为等、低信号，或等、低混杂信号；T2W多为高信号，或等、高混杂信号；增强后不同程度强化(图1)。6例行CT平扫检查，表现为椎管内及椎旁低密度，或等、低混杂密度影，椎间孔扩大4例。3例行脊柱X线片检查，表现为胸椎椎旁肿块影，3例均见相应椎间孔扩大。
图1 MRI扫描T1W增强后见T8～9水平椎管内及椎旁肿瘤与主动脉毗邻(①示主动脉，②示肿瘤，③示受压脊髓)
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1.4 节段分布
T3～T4 2例，T6～T7 2例，T7～T8 2例，T3～T5、T3～T6、T4～T8、T5～T6 T7～T9、T8～T9、T9～T12各1例。
2 方法
2.1 分型
根据术前MRI所见，将胸椎椎管内外肿瘤分为4型：Ⅰ型，肿瘤主体位于椎管内，胸腔内肿瘤甚小，本组3例；Ⅱ型，肿瘤主体位于胸腔内，椎管内肿瘤甚小，本组1例；Ⅲ型，椎管及胸腔内肿瘤均较大，本组6例；以上三型可见扩大之椎间孔。Ⅳ型，肿瘤累及椎管内、胸腔，且浸润椎弓根、横突、椎板、肋椎关节、椎体，本组3例。椎管内部分肿瘤均位于硬膜外(图2)。
图2 胸椎管内外肿瘤分型
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2.2 手术方法
7例采用经胸联合后正中入路，为Ⅱ型及Ⅲ型患者。术前肿瘤与椎体位置关系由X线定位。全麻诱导气管插管，侧卧位，取肿瘤侧近肿瘤水平肋间进胸，探查胸腔，可见肿瘤位于椎旁近后纵膈，局部壁层胸膜隆起，仔细分离肿瘤至椎间孔，齐椎间孔完整切除胸腔内肿瘤。置胸腔闭式引流后常规关胸。以上操作由胸外科完成。再置俯卧位，后正中入路按肿瘤范围行全椎板切除或半椎板切除，并行椎间孔切开术，完全暴露椎管和椎间孔内肿瘤，采用神经外科技术切除之。余6例采用后正中入路，Ⅰ型者胸腔内肿瘤小，扩大椎间孔切开能满意暴露而获全切。Ⅳ型者浸润椎弓根、横突、椎板，甚至肋椎关节、椎体，切除椎管内肿瘤后同时切除受累之上述结构，能良好暴露胸腔内肿瘤而切除之。
3 结果
12例获肉眼下全切，1例恶性神经鞘瘤因胸腔内广泛浸润行次全切除。无手术死亡。1例术后胸腔内积液，经胸腔穿刺积液抽除后治愈。以胸髓压迫症起病的12例患者症状均不同程度改善，以咳嗽气急起病的1例术后症状消失。病理报告提示神经纤维瘤6例，恶性神经鞘瘤、脊膜瘤、骨软骨瘤、脂肪血管瘤、海绵状血管瘤、肝转移癌、肾转移癌各1例。10例随访3个月～9年，1例肝转移癌患者因全身广泛转移术后3个月死亡；1例恶性神经鞘瘤3个月前次全切除刚结束放射治疗，未见复发；余8例均正常生活、工作，无复发迹象(图3)。3例失访。
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4 讨论
胸椎椎管内外肿瘤较为少见，其中神经源性最常见，本组7例，即哑铃型神经源性瘤，包括神经纤维瘤和神经鞘瘤，约占后纵膈神经源性肿瘤的10%[1]。肿瘤一般位于硬膜外，极少数沿神经根侵及硬膜下，本组未见。临床症状与肿瘤起源部位与生长方向相关，源于椎间孔椎管内肿瘤压迫神经根、胸髓引起神经根痛和胸髓压迫症，如运动、感觉、反射、括约肌功能障碍；阵发性咳嗽气急者见肿瘤主体位于后纵膈。病程与肿瘤性质相关，恶性肿瘤如转移癌病程短，发展快；良性肿瘤如神经纤维瘤病程长[2、3]。
图3 术后1年MRI复查(平扫加增强)未见肿瘤复发，受压脊髓完全复位
胸椎椎管内外肿瘤因为累及范围广，周边重要结构多，暴露困难。一期切除椎管内外肿瘤能减少脊髓因出血、牵拉、压迫引起的损伤[1]。Akwari[4]在1978年报告采用椎板切除及肋骨椎体横突切除术治疗胸椎哑铃型肿瘤；Grillo[5]采用同一切口后外侧开胸先切除胸腔内肿瘤，再完成神经外科操作，显露良好；另多组报道同一麻醉下不同切口先后开胸或椎板切除，术中需再置体位。随着胸腔镜技术发展，有胸腔镜联合显微神经外科技术切除胸椎哑铃型肿瘤的报道[1、6]。
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近来，McCormick[2]采用外侧腔外入路(lateral extracavity approach)一期切除胸腰椎哑铃型和椎旁肿瘤，术中切断椎旁肌，切除关节面、椎弓根、椎板、胸肋关节、4～6cm肋骨，切除对侧椎板，脊髓最多可获360°减压，避免开胸，但该入路技术要求高，手术耗时，对脊柱稳定性影响大。完全切断椎旁肌可造成术后功能障碍[7]。Onesti[3]在此基础上改良，经椎旁入路切除胸椎哑铃型肿瘤，切口及椎旁肌切开较外侧腔外入路小，但脊柱前外侧暴露不够，若肿瘤累及椎体前方如转移瘤则脊髓减压困难，不能内固定。
作者根据肿瘤主体所在部位将之分为四型，Ⅱ型及Ⅲ型胸腔内肿瘤大，与主动脉、腔静脉、奇静脉等紧密相邻，经胸手术可获最满意暴露，直视下切除肿瘤而保护上述重要结构。其缺点为术中需重置体位，再使用神经外科技术切除椎间孔椎管内肿瘤。Ⅰ型因胸腔内肿瘤较小，有时刚累及壁层胸膜，椎板切除及扩大椎间孔切开术多能满意显露肿瘤。以上三型常为良性肿瘤，除扩大椎间孔，极少侵蚀椎体附件，上述方法能较少切除脊柱骨质，不影响脊柱稳定性。Ⅳ型者浸润椎弓根、横突、椎板，甚至肋椎关节、椎体，多为恶性肿瘤或骨源性肿瘤，切除椎管内肿瘤后同时切除受累之上述结构，能良好暴露胸腔内肿瘤。切除前内侧须注意椎旁重要结构，避免损伤。脊柱稳定性受影响者需行脊柱内固定术或术后制动。如胸腔内肿瘤巨大，与主动脉、腔静脉等重要结构紧密相邻，可经胸手术直视下切除肿瘤，以利安全。本组1例T4～T8恶性神经鞘瘤广泛浸润壁层胸膜、主动脉壁，通过T6～T7椎间孔与椎管内勾通，主动脉弓处肿瘤显露不佳，残留少量，结扎肋间动脉后切除胸壁肿瘤，浸润主动脉外膜之肿瘤亦予剥除。
, 百拇医药
根据胸椎椎管内外肿瘤主体部位、性质、形态将其适当分型，选择相应手术方式，利于达到手术目的，即切除肿瘤、减压脊髓及脊神经根、保持或重建脊柱稳定性。
参考文献
[1] Vallieres E,Findlay JM,Fraser RE.Combined microneurosurgical and thoracoscopic removal of neurogenic dumbbell tumors[J].Ann Thorac Surg,1995,59:469-472.
[2] McCormick PC.Surgical management of dumbbell and paraspinal tumors of the thoracic and lumbar spine[J].Neurosurgery,1996,38:67-75.
, http://www.100md.com
[3] Onesti ST,Ashkenazi E,Michelsen WJ.Transparaspinal exposure of dumbbell tumors of the spine:Report of two cases[J].J Neurosurg,1998,88:106-110.
[4] Akwari OE,Payne WS,Onofrio BM,et al.Dumbbell neurogenic tumors of the mediastinum.Mayo Clin Proc[J],1978,53:353-358.
[5] Grillo HC,Ojemann RG,Scannell JG,et al.Combined approach to “dumbbell" intrathoracic and intraspinal neurogenic tumors[J].Ann Thorac Surg,1983,36:402-407.
, 百拇医药
[6] Heltzer JM,Krasna MJ,Aldrich F,et al.Thoracoscopic excision of a posterior mediastinal “dumbbell" tumor using a combined approach[J].Ann Thorac Surg,1995,60:431-433.
[7] Benzel EC.The lateral extracavitary approach to the spine using the three-quarter prone position[J]. J Neurosurg,1989,71:834-841.
收稿日期：1999-09-6
修回日期：2000-04-20
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单位：高亮(上海医科大学附属华山医院神经外科)；徐启武(上海医科大学附属华山医院神经外科)；徐伟(上海医科大学附属华山医院神经外科)；于佶(上海医科大学附属华山医院神经外科) 姚亚琪(胸外科 200040) 庞烈文(胸外科 200040)
关键词：胸椎；椎管内外；肿瘤；经胸手术；后正中入路
中国脊柱脊椎杂志000306 摘要 目的：探讨胸椎椎管内外肿瘤分型及手术方法，以提高手术疗效。方法：分析13例胸椎椎管内外肿瘤(神经纤维瘤6例，恶性神经鞘瘤、脊膜瘤、骨软骨瘤、脂肪血管瘤、海绵状血管瘤、肝转移癌、肾转移癌各1例)患者的临床特征和影像学资料，根据肿瘤主体部位和涉及范围分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，Ⅱ、Ⅲ型采用经胸联合后正中入路手术切除，Ⅰ、Ⅳ型采用后正中入路手术切除。结果：Ⅰ型3例，Ⅱ型1例，Ⅲ型6例，Ⅳ型3例；12例获肉眼下全切，1例恶性神经鞘瘤因胸腔内广泛浸润次全切除。患者症状均不同程度改善。结论：将胸椎椎管内外肿瘤适当分型，选择相应手术方式，能提高肿瘤的全切除率，增加手术的安全性。
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中图分类号：R739.4 文献标识码：A
文章编号：1004-406X(2000)-03-0148-03
Classification and surgical management of thoracic spinal tumors with both intracanalicular and extracanalicular extension
GAO Liang XU qi-wu Xu Wei et al
(Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2000,10(3):148～150)
Abstract Objective:To evaluate the classification and surgical management of thoracic spinal tumors with both intracanalicular and extracanalicular extension.Method:13 patients with complex thoracic spinal tumors,which extending both intracanalicularly and extracanalicularly.The tumors included neurofibroma(6 patients),malignant schwannoma(1), meningioma(1), osteoenchondroma(1), cavernous angioma(1), lipoangioma(1), metastatic hepatic carcinoma(1), metastatic renal carcinoma(1).According to the results of MRI tumors are classified into 4 types:Ⅰ,Ⅱ,Ⅲ,Ⅳ type.Combined neurosurgical and thoracic technique was used in patients with Ⅱ,Ⅲ types. Laminectomy and foraminotomy was used in other patients with Ⅰ,Ⅳ types.Result:The patients were divided in 3 cases of type Ⅰ,1 case of type Ⅱ,6 cases of type Ⅲ,and 3 cases of type Ⅳ.Gross total resection was achieved in 12 patients.Subtotal removal was performed in the remaining one,who had a malignant schwannoma diffusely infiltrating left thoracic cavity. No operative death occurred.Clinical symptoms were improved in all patients.Conclusion:Tumors are classified into 4 types.With the clcassification we can choose more suitable surgical approach,which is of benefit to total and safety removal of tumors.
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Auther′s address Department of Neurosurgery, Huashan Hospital, Shanghai,200040
Key words Thoracic spine;Tumor;Thoracic operation;Laminectomy
胸椎椎管内外肿瘤不仅生长于椎管及椎间孔，压迫脊髓和神经根，产生胸髓压迫症，并长入胸腔，压迫椎旁组织如主动脉、腔静脉、奇静脉等，与上述结构紧密相连，造成手术困难。1990年5月至1999年3月我院手术治疗13例胸椎椎管内外肿瘤，取得满意疗效，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
男性8例，女性5例，年龄12～53岁，平均34.7岁。
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1.2 临床表现
胸背部疼痛6例，一侧下肢无力7例，双侧下肢无力3例，括约肌功能障碍4例，阵发性咳嗽气急1例。体检发现病变平面以下感觉减退8例，腹壁反射迟钝或消失9例，下肢肌张力升高及腱反射亢进6例。
1.3 影像学检查
13例均行MRI检查(平扫+增强)，表现为椎管内及相应节段椎旁占位病变，T1W为等、低信号，或等、低混杂信号；T2W多为高信号，或等、高混杂信号；增强后不同程度强化(图1)。6例行CT平扫检查，表现为椎管内及椎旁低密度，或等、低混杂密度影，椎间孔扩大4例。3例行脊柱X线片检查，表现为胸椎椎旁肿块影，3例均见相应椎间孔扩大。
图1 MRI扫描T1W增强后见T8～9水平椎管内及椎旁肿瘤与主动脉毗邻(①示主动脉，②示肿瘤，③示受压脊髓)
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1.4 节段分布
T3～T4 2例，T6～T7 2例，T7～T8 2例，T3～T5、T3～T6、T4～T8、T5～T6 T7～T9、T8～T9、T9～T12各1例。
2 方法
2.1 分型
根据术前MRI所见，将胸椎椎管内外肿瘤分为4型：Ⅰ型，肿瘤主体位于椎管内，胸腔内肿瘤甚小，本组3例；Ⅱ型，肿瘤主体位于胸腔内，椎管内肿瘤甚小，本组1例；Ⅲ型，椎管及胸腔内肿瘤均较大，本组6例；以上三型可见扩大之椎间孔。Ⅳ型，肿瘤累及椎管内、胸腔，且浸润椎弓根、横突、椎板、肋椎关节、椎体，本组3例。椎管内部分肿瘤均位于硬膜外(图2)。
图2 胸椎管内外肿瘤分型
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2.2 手术方法
7例采用经胸联合后正中入路，为Ⅱ型及Ⅲ型患者。术前肿瘤与椎体位置关系由X线定位。全麻诱导气管插管，侧卧位，取肿瘤侧近肿瘤水平肋间进胸，探查胸腔，可见肿瘤位于椎旁近后纵膈，局部壁层胸膜隆起，仔细分离肿瘤至椎间孔，齐椎间孔完整切除胸腔内肿瘤。置胸腔闭式引流后常规关胸。以上操作由胸外科完成。再置俯卧位，后正中入路按肿瘤范围行全椎板切除或半椎板切除，并行椎间孔切开术，完全暴露椎管和椎间孔内肿瘤，采用神经外科技术切除之。余6例采用后正中入路，Ⅰ型者胸腔内肿瘤小，扩大椎间孔切开能满意暴露而获全切。Ⅳ型者浸润椎弓根、横突、椎板，甚至肋椎关节、椎体，切除椎管内肿瘤后同时切除受累之上述结构，能良好暴露胸腔内肿瘤而切除之。
3 结果
12例获肉眼下全切，1例恶性神经鞘瘤因胸腔内广泛浸润行次全切除。无手术死亡。1例术后胸腔内积液，经胸腔穿刺积液抽除后治愈。以胸髓压迫症起病的12例患者症状均不同程度改善，以咳嗽气急起病的1例术后症状消失。病理报告提示神经纤维瘤6例，恶性神经鞘瘤、脊膜瘤、骨软骨瘤、脂肪血管瘤、海绵状血管瘤、肝转移癌、肾转移癌各1例。10例随访3个月～9年，1例肝转移癌患者因全身广泛转移术后3个月死亡；1例恶性神经鞘瘤3个月前次全切除刚结束放射治疗，未见复发；余8例均正常生活、工作，无复发迹象(图3)。3例失访。
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4 讨论
胸椎椎管内外肿瘤较为少见，其中神经源性最常见，本组7例，即哑铃型神经源性瘤，包括神经纤维瘤和神经鞘瘤，约占后纵膈神经源性肿瘤的10%[1]。肿瘤一般位于硬膜外，极少数沿神经根侵及硬膜下，本组未见。临床症状与肿瘤起源部位与生长方向相关，源于椎间孔椎管内肿瘤压迫神经根、胸髓引起神经根痛和胸髓压迫症，如运动、感觉、反射、括约肌功能障碍；阵发性咳嗽气急者见肿瘤主体位于后纵膈。病程与肿瘤性质相关，恶性肿瘤如转移癌病程短，发展快；良性肿瘤如神经纤维瘤病程长[2、3]。
图3 术后1年MRI复查(平扫加增强)未见肿瘤复发，受压脊髓完全复位
胸椎椎管内外肿瘤因为累及范围广，周边重要结构多，暴露困难。一期切除椎管内外肿瘤能减少脊髓因出血、牵拉、压迫引起的损伤[1]。Akwari[4]在1978年报告采用椎板切除及肋骨椎体横突切除术治疗胸椎哑铃型肿瘤；Grillo[5]采用同一切口后外侧开胸先切除胸腔内肿瘤，再完成神经外科操作，显露良好；另多组报道同一麻醉下不同切口先后开胸或椎板切除，术中需再置体位。随着胸腔镜技术发展，有胸腔镜联合显微神经外科技术切除胸椎哑铃型肿瘤的报道[1、6]。
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近来，McCormick[2]采用外侧腔外入路(lateral extracavity approach)一期切除胸腰椎哑铃型和椎旁肿瘤，术中切断椎旁肌，切除关节面、椎弓根、椎板、胸肋关节、4～6cm肋骨，切除对侧椎板，脊髓最多可获360°减压，避免开胸，但该入路技术要求高，手术耗时，对脊柱稳定性影响大。完全切断椎旁肌可造成术后功能障碍[7]。Onesti[3]在此基础上改良，经椎旁入路切除胸椎哑铃型肿瘤，切口及椎旁肌切开较外侧腔外入路小，但脊柱前外侧暴露不够，若肿瘤累及椎体前方如转移瘤则脊髓减压困难，不能内固定。
作者根据肿瘤主体所在部位将之分为四型，Ⅱ型及Ⅲ型胸腔内肿瘤大，与主动脉、腔静脉、奇静脉等紧密相邻，经胸手术可获最满意暴露，直视下切除肿瘤而保护上述重要结构。其缺点为术中需重置体位，再使用神经外科技术切除椎间孔椎管内肿瘤。Ⅰ型因胸腔内肿瘤较小，有时刚累及壁层胸膜，椎板切除及扩大椎间孔切开术多能满意显露肿瘤。以上三型常为良性肿瘤，除扩大椎间孔，极少侵蚀椎体附件，上述方法能较少切除脊柱骨质，不影响脊柱稳定性。Ⅳ型者浸润椎弓根、横突、椎板，甚至肋椎关节、椎体，多为恶性肿瘤或骨源性肿瘤，切除椎管内肿瘤后同时切除受累之上述结构，能良好暴露胸腔内肿瘤。切除前内侧须注意椎旁重要结构，避免损伤。脊柱稳定性受影响者需行脊柱内固定术或术后制动。如胸腔内肿瘤巨大，与主动脉、腔静脉等重要结构紧密相邻，可经胸手术直视下切除肿瘤，以利安全。本组1例T4～T8恶性神经鞘瘤广泛浸润壁层胸膜、主动脉壁，通过T6～T7椎间孔与椎管内勾通，主动脉弓处肿瘤显露不佳，残留少量，结扎肋间动脉后切除胸壁肿瘤，浸润主动脉外膜之肿瘤亦予剥除。
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根据胸椎椎管内外肿瘤主体部位、性质、形态将其适当分型，选择相应手术方式，利于达到手术目的，即切除肿瘤、减压脊髓及脊神经根、保持或重建脊柱稳定性。
参考文献
[1] Vallieres E,Findlay JM,Fraser RE.Combined microneurosurgical and thoracoscopic removal of neurogenic dumbbell tumors[J].Ann Thorac Surg,1995,59:469-472.
[2] McCormick PC.Surgical management of dumbbell and paraspinal tumors of the thoracic and lumbar spine[J].Neurosurgery,1996,38:67-75.
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[3] Onesti ST,Ashkenazi E,Michelsen WJ.Transparaspinal exposure of dumbbell tumors of the spine:Report of two cases[J].J Neurosurg,1998,88:106-110.
[4] Akwari OE,Payne WS,Onofrio BM,et al.Dumbbell neurogenic tumors of the mediastinum.Mayo Clin Proc[J],1978,53:353-358.
[5] Grillo HC,Ojemann RG,Scannell JG,et al.Combined approach to “dumbbell" intrathoracic and intraspinal neurogenic tumors[J].Ann Thorac Surg,1983,36:402-407.
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[6] Heltzer JM,Krasna MJ,Aldrich F,et al.Thoracoscopic excision of a posterior mediastinal “dumbbell" tumor using a combined approach[J].Ann Thorac Surg,1995,60:431-433.
[7] Benzel EC.The lateral extracavitary approach to the spine using the three-quarter prone position[J]. J Neurosurg,1989,71:834-841.
收稿日期：1999-09-6
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