前路开槽式减压及带锁钢板固定治疗多节段脊髓型颈椎病
作者：袁文 贾连顺 倪斌 陈德玉 叶晓健 陈雄生
单位：袁文(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海)；贾连顺(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海)；倪斌(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海)；陈德玉(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海)；叶晓健(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海)；陈雄生(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海)
关键词：多节段；颈椎病；脊髓压迫症；减压；内固定
中国脊柱脊椎杂志000302 摘要 目的：探讨前路减压手术在多节段脊髓型颈椎病中的应用价值。方法：32例脊髓型颈椎病患者，病变累及2个椎间隙者27例，3个椎间隙者5例。经颈前路开槽式减压，28例取自体髂骨移植，4例采用钛网内充填减压椎体之松质骨植骨，并行带锁钢板固定。结果：32例中29例随访平均32.5个月，植骨于术后12～16周骨性愈合。术后恢复之椎间高度未发生再丢失现象，颈椎生理曲度维持良好 。无钢板、螺钉折断、滑脱等并发症。手术有效率为93.1%(27/29)，优良率为79.3%(23/29)，JOA评分由平均术前8.3分上升至术后14.1分。结论：多节段脊髓型颈椎病可采用前路开槽式减压及带锁钢板内固定，应用前景良好。
, 百拇医药
中图分类号：R681.5+5 文献标识码：A
文章编号：1004-406X(2000)-03-0136-03
Multilevel cervical spondylotic myelopathy treated with anterior subtotal vertebrectomy combined with cervical spine locking plate
YUAN Wen JIALian-shun NI Bin,et al
(Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2000,10(3):136～138)
Abstract Objective:To study the practical value of treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy(CSM) through anterior approach.Method:Thirty-two cases of CSM patients were studied.The pathological segments in 27 cases involved two intervertebral discs.The other 5 cases involved three intervertebral discs.All cases were treated with anterior corpectomy and cervical spine locking plate(CSLP) fixation.28 cases were submitted to auto iliac bone graft.Other 4 cases implanted with titanium mesh filled with cancellous bone of resected vertebra body.Result:29 cases were followed up to 32.5 months in average. Solid fusion were obtained within 12 to 16 weeks postoperatively.The restoration of the intervertebral spaces were maintained after operation.The physiological curve of cervical spine is good.No complications occurred,such as breaking of the plate and screw.The effective rate of operation is 93.1%(27/29).The excellent and good rate is 79.3%(23/29).The JOA score rises from 8.3 points preoperatively to 14.1 points postoperatively.Conclusion:Multilevel cervical spondylotic myelopathy can be treated by anterior corpectomy and CSLP fixation,and its application has shown good prospects.
, 百拇医药
Author′s address Orthopeadic Department, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai ,200003
Key words Multilevel；Cervical spine；Myelopathy；Decompression；Internal fixation
多节段脊髓型颈椎病临床并不少见，随着影像学技术的发展，特别是MRI的普及和广泛应用，对多节段脊髓型颈椎病的认识也不断深入。从治疗的角度来说，以往的环锯法减压、单纯开槽式减压在维持减压节段椎节的高度和生理曲度及稳定性方面均存在一定缺陷，远期随访效果并不理想。自1995年起，我们采用颈椎前路开槽式减压自体髂骨或钛网植骨加带锁钢板固定治疗多节段脊髓型颈椎病32例，获得满意疗效。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料
本组共32例，男性20例，女性12例。年龄48～72岁，平均54.6岁。病程12～84个月，平均30.4个月。
1.2 影像学表现
全部病例术前均进行常规颈椎X线摄片包括动力位摄片及MRI检查。X线片表现为颈椎生理曲度变直或反曲者19例，单节段椎间隙狭窄17例，双节段椎间隙狭窄8例，多节段椎体后缘骨赘形成23例，合并椎管狭窄9例。病变累及节段：单个椎体2个节段27例，包括C3～5 5例；C4～6 13例；C5～7 8例；C6～T1 1例。2个椎体3个节段共5例，其中C3～6 2例；C4～7 3例。MRI均提示2个或2个以上椎间盘退变、突出，局部骨赘形成，相应节段脊髓受压，呈波浪样改变，其中5例还伴有受压节段脊髓内高信号。
1.3 神经功能评价
, 百拇医药
依照JOA评分法，0～4分3例；5～8分12例；9～12分14例，13～16分3例，平均8.3分。
2 手术方法
仰卧位，肩背部垫高，颈部略后仰，气管内插管全麻。做颈前右侧横或斜切口，沿内脏鞘和颈动脉鞘之间进入达椎体前。C臂X线机透视确定减压之椎体，安放椎体牵开器，调节其张力，使颈椎生理曲度和椎间高度得以恢复，在此状态下，先切除与病椎相邻的2个或3个椎间盘，再用三关节咬骨钳将需切除的1个或2个椎体沿两侧颈长肌内侧缘大部咬除至椎体后缘，最后用刮匙或长喙状冲击式咬骨钳将椎体后缘连同残余之椎间盘、骨赘等致压物彻底刮除或咬除，使减压节段连成一长方形骨槽。取自体三面皮质髂骨植骨。本组有4例未取髂骨而采用钛质网笼内充填减压椎体之松质骨植骨[1]。去除椎体牵开器及螺钉，安放颈椎前路带锁钢板[2]。本组采用AO颈椎带锁钢板25例，SPINETECH带锁钢板7例。
, 百拇医药
术后常规使用抗生素、维生素、激素3～5d，术后前3d使用雾化吸入，以减轻气管受牵拉的反应。术后24h，病人可在颈托保护下坐起或离床活动，常规拍摄颈椎正、侧位X线片以了解内植物位置。
3 结果
本组无术中并发症，手术时间70～100min,平均85min。出血量90～150ml，平均110ml，术中均未输血。术后1例出现颈部切口血肿，经扩大引流后症状改善。2例出现一过性声音嘶哑，经对症处理3～7d后恢复正常。术后2例失访，1例死于肝癌，其余29例获随访，随访时间21～40个月，平均32.5月。随访病例植骨在12～16周内融合，无骨不连、假关节发生。术后恢复之椎间高度未发生再丢失现象，颈椎生理曲度维持良好(图1～4)。未发生钢板、螺钉折断、滑脱等并发症。神经功能改善依据JOA评定标准,优(改善率>75%)15例；良(改善率50%～74%)8例；好转(改善率25%～49%)4例；无效(改善率<25%)2例。手术有效率为93.1%(27/29)，优良率为79.3%(23/29)，JOA评分由术前平均8.3分上升至术后14.1分。
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图1 术前X线片示C5/6、C6/7椎间隙狭窄，生理曲度改变 图2 MRI示多节段颈脊髓受压 图3 前路开槽式减压术后正位X线片 图4 术后侧位X线片示颈椎生理曲度及C5/6、C6/7椎间高度恢复
4 讨论
对多节段脊髓型颈椎病的治疗我们大多采用传统的方法经前路环锯法减压或开槽式减压及植骨融合术[3、4]，但长时间随访发现存在一些问题：(1)椎间高度的再丢失及颈椎生理曲度难以维持。多节段脊髓型颈椎病由于椎间盘退变、椎体后缘骨赘增生大多存在椎间隙狭窄、椎间高度降低、颈椎生理曲度消失甚至反曲等病理改变。手术无论是环锯法还是开槽式减压对椎间高度的恢复都是有限的，而且单纯植骨后由于植骨界面的部分骨吸收，椎间高度有限的恢复也会丧失，同时颈椎的生理曲度也难以维持。颈椎生理曲度的改变特别是反曲又将直接影响到椎管的有效容积，同时也会加速与融合节段相邻椎节的退变，产生新的临床症状。(2)融合失败和融合节段假关节形成。传统的多节段颈椎病减压、植骨后，植骨块的稳定大多依靠外固定，但我们常用的外固定方式(包括石膏)对植骨块的固定作用并不确实，缺乏牢固的、内在的稳定作用。叶立娴等[5]报告脊髓型颈椎病前路植骨术后不愈合率最高可达43.3%，还有文献报告颈椎前路减压植骨融合假关节发生率为26%[6]，多节段融合假关节的发生率更高，假关节的形成又可导致日后的不稳定和畸形[7、8]。另外，为保持颈椎植骨术后稳定而采取的长期卧床牵引或坚强的外固定，常过分限制头颈部非病变部位的活动，并可导致严重的并发症，影响了治疗效果。因此，坚强的内固定系统的应用，使得颈椎前路减压和稳定手术可以一次性完成。
, 百拇医药
自1986年Morscher 等首先将颈椎带锁钢板(cervical spine locking plate, CSLP)应用于颈椎前路手术以来，由于其高度的内在稳定性[9]以及良好的安全性受到了人们的关注，应用也越来越广泛， 尤其是对多节段减压者来说，植骨后采用带锁钢板固定无疑对增加融合节段的稳定性和减少植骨并发症有着极其重要的价值。其优越性主要表现为：当颈部伸展时钢板可起到张力带的作用，使通过植骨界面的张力被吸收，而颈部屈曲时又可起到支撑钢板的作用，能较好地维持颈椎椎间高度和生理曲度，使得颈椎稳定性加强，植骨融合率提高，本组随访29例均获骨性愈合。
作为一种内固定方式，颈椎带锁钢板也有其并发症，诸如钢板、螺钉折断、松动及滑脱[9]，主要是由于操作不当如螺钉过于靠近终板甚至进入椎间隙或术后颈部过度伸展所致，本组未出现此类并发症。关于应力遮挡所致的钢板下骨质疏松现较为少见，主要是由于钢板形状的改进，特别是钢板与骨的限制接触性使得应力遮挡作用显著减少。本组随访病例中，我们注意到只要颈椎术后的生理曲度和椎间高度维持良好，则固定相邻节段的继发性退变并不明显，但进一步的长期随访资料还有待继续积累。
, 百拇医药
参考文献
[1]袁文,贾连顺,Thalgott JS.钛质网笼植骨及带锁钢板在颈椎前路手术中的应用[J].上海医学,1999,22(3):140-142
[2]袁文，贾连顺，戴力扬，等.AO纯钛带锁钢板在颈前路固定的初步报告[J].中国脊柱脊髓杂志，1996，6(4)：161-163.
[3]李家顺,贾连顺,袁文,等.多节段颈椎病前路选择性手术的评价[J].第二军医大学学报,1997,18(6):513-515
[4]贾连顺,倪斌,袁文,等.脊髓型颈椎病的再认识[J].第二军医大学学报,1997,18(6):502-506
[5]立娴.脊髓型颈椎病前路植骨术后的X线分析[J].中华骨科杂志,1985,5:134-136
, http://www.100md.com
[6]Farey ID,McAfee PC,Davis RF,et al.Pseudoarthrosis of the cervical spine after anterior arthrosis[J].J Bone Joint Surg,1990,72A:1171-1177
[7]Kamioka Y,Yamamoto H,Tani T,et al.Postoperative instability of cervical OPLL and cervical radiculomyelopathy[J].Spine,1989,14:1177-1183
[8]Schulte K,Clark CR,Goel VK.Kinamatias of the cervical spine following discetomy and stabilization.[J] Spine,1989,14:1116-1121
[9]Kostuik JP,Connolly PJ,Esses SI,et al.Anterior cervical plate fixation with the titanium hollow screw plate system.Spine,1993,18:1273-1278
收稿日期：1999-03-08
修回日期：1999-11-08, 百拇医药
单位：袁文(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海)；贾连顺(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海)；倪斌(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海)；陈德玉(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海)；叶晓健(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海)；陈雄生(第二军医大学附属长征医院骨科 200003 上海)
关键词：多节段；颈椎病；脊髓压迫症；减压；内固定
中国脊柱脊椎杂志000302 摘要 目的：探讨前路减压手术在多节段脊髓型颈椎病中的应用价值。方法：32例脊髓型颈椎病患者，病变累及2个椎间隙者27例，3个椎间隙者5例。经颈前路开槽式减压，28例取自体髂骨移植，4例采用钛网内充填减压椎体之松质骨植骨，并行带锁钢板固定。结果：32例中29例随访平均32.5个月，植骨于术后12～16周骨性愈合。术后恢复之椎间高度未发生再丢失现象，颈椎生理曲度维持良好 。无钢板、螺钉折断、滑脱等并发症。手术有效率为93.1%(27/29)，优良率为79.3%(23/29)，JOA评分由平均术前8.3分上升至术后14.1分。结论：多节段脊髓型颈椎病可采用前路开槽式减压及带锁钢板内固定，应用前景良好。
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中图分类号：R681.5+5 文献标识码：A
文章编号：1004-406X(2000)-03-0136-03
Multilevel cervical spondylotic myelopathy treated with anterior subtotal vertebrectomy combined with cervical spine locking plate
YUAN Wen JIALian-shun NI Bin,et al
(Chinese Journal of Spine and Spinal Cord,2000,10(3):136～138)
Abstract Objective:To study the practical value of treatment of multilevel cervical spondylotic myelopathy(CSM) through anterior approach.Method:Thirty-two cases of CSM patients were studied.The pathological segments in 27 cases involved two intervertebral discs.The other 5 cases involved three intervertebral discs.All cases were treated with anterior corpectomy and cervical spine locking plate(CSLP) fixation.28 cases were submitted to auto iliac bone graft.Other 4 cases implanted with titanium mesh filled with cancellous bone of resected vertebra body.Result:29 cases were followed up to 32.5 months in average. Solid fusion were obtained within 12 to 16 weeks postoperatively.The restoration of the intervertebral spaces were maintained after operation.The physiological curve of cervical spine is good.No complications occurred,such as breaking of the plate and screw.The effective rate of operation is 93.1%(27/29).The excellent and good rate is 79.3%(23/29).The JOA score rises from 8.3 points preoperatively to 14.1 points postoperatively.Conclusion:Multilevel cervical spondylotic myelopathy can be treated by anterior corpectomy and CSLP fixation,and its application has shown good prospects.
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Author′s address Orthopeadic Department, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai ,200003
Key words Multilevel；Cervical spine；Myelopathy；Decompression；Internal fixation
多节段脊髓型颈椎病临床并不少见，随着影像学技术的发展，特别是MRI的普及和广泛应用，对多节段脊髓型颈椎病的认识也不断深入。从治疗的角度来说，以往的环锯法减压、单纯开槽式减压在维持减压节段椎节的高度和生理曲度及稳定性方面均存在一定缺陷，远期随访效果并不理想。自1995年起，我们采用颈椎前路开槽式减压自体髂骨或钛网植骨加带锁钢板固定治疗多节段脊髓型颈椎病32例，获得满意疗效。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料
本组共32例，男性20例，女性12例。年龄48～72岁，平均54.6岁。病程12～84个月，平均30.4个月。
1.2 影像学表现
全部病例术前均进行常规颈椎X线摄片包括动力位摄片及MRI检查。X线片表现为颈椎生理曲度变直或反曲者19例，单节段椎间隙狭窄17例，双节段椎间隙狭窄8例，多节段椎体后缘骨赘形成23例，合并椎管狭窄9例。病变累及节段：单个椎体2个节段27例，包括C3～5 5例；C4～6 13例；C5～7 8例；C6～T1 1例。2个椎体3个节段共5例，其中C3～6 2例；C4～7 3例。MRI均提示2个或2个以上椎间盘退变、突出，局部骨赘形成，相应节段脊髓受压，呈波浪样改变，其中5例还伴有受压节段脊髓内高信号。
1.3 神经功能评价
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依照JOA评分法，0～4分3例；5～8分12例；9～12分14例，13～16分3例，平均8.3分。
2 手术方法
仰卧位，肩背部垫高，颈部略后仰，气管内插管全麻。做颈前右侧横或斜切口，沿内脏鞘和颈动脉鞘之间进入达椎体前。C臂X线机透视确定减压之椎体，安放椎体牵开器，调节其张力，使颈椎生理曲度和椎间高度得以恢复，在此状态下，先切除与病椎相邻的2个或3个椎间盘，再用三关节咬骨钳将需切除的1个或2个椎体沿两侧颈长肌内侧缘大部咬除至椎体后缘，最后用刮匙或长喙状冲击式咬骨钳将椎体后缘连同残余之椎间盘、骨赘等致压物彻底刮除或咬除，使减压节段连成一长方形骨槽。取自体三面皮质髂骨植骨。本组有4例未取髂骨而采用钛质网笼内充填减压椎体之松质骨植骨[1]。去除椎体牵开器及螺钉，安放颈椎前路带锁钢板[2]。本组采用AO颈椎带锁钢板25例，SPINETECH带锁钢板7例。
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术后常规使用抗生素、维生素、激素3～5d，术后前3d使用雾化吸入，以减轻气管受牵拉的反应。术后24h，病人可在颈托保护下坐起或离床活动，常规拍摄颈椎正、侧位X线片以了解内植物位置。
3 结果
本组无术中并发症，手术时间70～100min,平均85min。出血量90～150ml，平均110ml，术中均未输血。术后1例出现颈部切口血肿，经扩大引流后症状改善。2例出现一过性声音嘶哑，经对症处理3～7d后恢复正常。术后2例失访，1例死于肝癌，其余29例获随访，随访时间21～40个月，平均32.5月。随访病例植骨在12～16周内融合，无骨不连、假关节发生。术后恢复之椎间高度未发生再丢失现象，颈椎生理曲度维持良好(图1～4)。未发生钢板、螺钉折断、滑脱等并发症。神经功能改善依据JOA评定标准,优(改善率>75%)15例；良(改善率50%～74%)8例；好转(改善率25%～49%)4例；无效(改善率<25%)2例。手术有效率为93.1%(27/29)，优良率为79.3%(23/29)，JOA评分由术前平均8.3分上升至术后14.1分。
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图1 术前X线片示C5/6、C6/7椎间隙狭窄，生理曲度改变 图2 MRI示多节段颈脊髓受压 图3 前路开槽式减压术后正位X线片 图4 术后侧位X线片示颈椎生理曲度及C5/6、C6/7椎间高度恢复
4 讨论
对多节段脊髓型颈椎病的治疗我们大多采用传统的方法经前路环锯法减压或开槽式减压及植骨融合术[3、4]，但长时间随访发现存在一些问题：(1)椎间高度的再丢失及颈椎生理曲度难以维持。多节段脊髓型颈椎病由于椎间盘退变、椎体后缘骨赘增生大多存在椎间隙狭窄、椎间高度降低、颈椎生理曲度消失甚至反曲等病理改变。手术无论是环锯法还是开槽式减压对椎间高度的恢复都是有限的，而且单纯植骨后由于植骨界面的部分骨吸收，椎间高度有限的恢复也会丧失，同时颈椎的生理曲度也难以维持。颈椎生理曲度的改变特别是反曲又将直接影响到椎管的有效容积，同时也会加速与融合节段相邻椎节的退变，产生新的临床症状。(2)融合失败和融合节段假关节形成。传统的多节段颈椎病减压、植骨后，植骨块的稳定大多依靠外固定，但我们常用的外固定方式(包括石膏)对植骨块的固定作用并不确实，缺乏牢固的、内在的稳定作用。叶立娴等[5]报告脊髓型颈椎病前路植骨术后不愈合率最高可达43.3%，还有文献报告颈椎前路减压植骨融合假关节发生率为26%[6]，多节段融合假关节的发生率更高，假关节的形成又可导致日后的不稳定和畸形[7、8]。另外，为保持颈椎植骨术后稳定而采取的长期卧床牵引或坚强的外固定，常过分限制头颈部非病变部位的活动，并可导致严重的并发症，影响了治疗效果。因此，坚强的内固定系统的应用，使得颈椎前路减压和稳定手术可以一次性完成。
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自1986年Morscher 等首先将颈椎带锁钢板(cervical spine locking plate, CSLP)应用于颈椎前路手术以来，由于其高度的内在稳定性[9]以及良好的安全性受到了人们的关注，应用也越来越广泛， 尤其是对多节段减压者来说，植骨后采用带锁钢板固定无疑对增加融合节段的稳定性和减少植骨并发症有着极其重要的价值。其优越性主要表现为：当颈部伸展时钢板可起到张力带的作用，使通过植骨界面的张力被吸收，而颈部屈曲时又可起到支撑钢板的作用，能较好地维持颈椎椎间高度和生理曲度，使得颈椎稳定性加强，植骨融合率提高，本组随访29例均获骨性愈合。
作为一种内固定方式，颈椎带锁钢板也有其并发症，诸如钢板、螺钉折断、松动及滑脱[9]，主要是由于操作不当如螺钉过于靠近终板甚至进入椎间隙或术后颈部过度伸展所致，本组未出现此类并发症。关于应力遮挡所致的钢板下骨质疏松现较为少见，主要是由于钢板形状的改进，特别是钢板与骨的限制接触性使得应力遮挡作用显著减少。本组随访病例中，我们注意到只要颈椎术后的生理曲度和椎间高度维持良好，则固定相邻节段的继发性退变并不明显，但进一步的长期随访资料还有待继续积累。
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参考文献
[1]袁文,贾连顺,Thalgott JS.钛质网笼植骨及带锁钢板在颈椎前路手术中的应用[J].上海医学,1999,22(3):140-142
[2]袁文，贾连顺，戴力扬，等.AO纯钛带锁钢板在颈前路固定的初步报告[J].中国脊柱脊髓杂志，1996，6(4)：161-163.
[3]李家顺,贾连顺,袁文,等.多节段颈椎病前路选择性手术的评价[J].第二军医大学学报,1997,18(6):513-515
[4]贾连顺,倪斌,袁文,等.脊髓型颈椎病的再认识[J].第二军医大学学报,1997,18(6):502-506
[5]立娴.脊髓型颈椎病前路植骨术后的X线分析[J].中华骨科杂志,1985,5:134-136
, http://www.100md.com
[6]Farey ID,McAfee PC,Davis RF,et al.Pseudoarthrosis of the cervical spine after anterior arthrosis[J].J Bone Joint Surg,1990,72A:1171-1177
[7]Kamioka Y,Yamamoto H,Tani T,et al.Postoperative instability of cervical OPLL and cervical radiculomyelopathy[J].Spine,1989,14:1177-1183
[8]Schulte K,Clark CR,Goel VK.Kinamatias of the cervical spine following discetomy and stabilization.[J] Spine,1989,14:1116-1121
[9]Kostuik JP,Connolly PJ,Esses SI,et al.Anterior cervical plate fixation with the titanium hollow screw plate system.Spine,1993,18:1273-1278
收稿日期：1999-03-08
修回日期：1999-11-08, 百拇医药