钻颅置管引流术治疗高血压脑出血22例
作者：谢平华 冯建科
单位：湖南省南县人民医院神经外科，中国湖南 南县 413200
关键词：高血压；并发症；脑出血；治疗；神经外科手术
湖南医学000328 [中图分类号] R544.1，R651+1 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0201-02
高血压脑出血(HICH)是高血压病最严重的并发症之一，其致死、致残率高，病死率占脑卒中的50%[1]，手术治疗仍不失为一种积极而有效的方法。1995～1999年作者等选择性早期运用钻颅置管引流术治疗HICH病人22例，其中超早期(出血后3 h内)手术18例，取得了较好疗效。现报道如下。
1 临床资料
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组男14例，女8例，平均年龄60.6(43～70)岁。有高血压病史或入院时血压升高者21例，原因不明1例。出血部位(经CT证实)：壳核出血13例，丘脑出血2例，皮质下白质出血5例，小脑出血2例。血肿量以出血后首次CT扫描，按多田公式计算。20例幕上血肿量25～45 ml，平均35.5 ml，幕下2例血肿量分别为12 ml,16 ml。
1.2 手术时机及手术方式 ①手术时机：本组18例均在出血后3 h内，4例因各种原因在出血后3～8 h内实施颅骨钻孔置管引流术。②手术方式：22例采用颅骨钻孔，咬骨钳扩大骨窗约1.5 cm×1.5 cm，“+”字剪开硬脑膜，电灼脑组织表面血管，徒手用带针芯14号探针按CT所示血肿部位，穿刺探查血肿，拔针芯，有褐色血液流出或吸出，即证实为血肿。然后，慢慢将医用3.5 mm硅胶单腔引流管置于血肿部位，立即由引流管注入尿激酶+生理盐水混合液(1 000 IU/2ml)，轻轻转动引流管，缓缓冲洗抽吸，直至引流液清亮，最后注入6 000 IU尿激酶+生理盐水3 ml，夹闭引流管2～4 h，术后每天注入生理盐水和尿激酶2次(6 000 IU/d)，并夹闭引流管2 h。以临床症状好转，CT复查残留血肿<10 ml，引流液清亮后拔管，引流管可保留2～8 d[2]。
, 百拇医药
2 结果
按HICH预后ADL标准[3]：优良5例，生活自理7例，生活半自理3例，劳动能力完全丧失3例，死亡4例，其中超早期手术死亡2例，病死率11.11%，功能恢复良好13例(72.22%)。壳核出血死亡2例，丘脑、小脑出血死亡各1例。死亡原因：2例死于合并肺部感染，1例死于合并消化道出血，1例死于再出血。
3 讨论
HICH手术治疗虽已临床应用多年，但对其手术的适应证、手术时机和手术方式的选择，尚未完全形成一个统一的认识。本结果证明：实施超早期置粗管引流术，能显著提高手术成功率，降低病死率。
HICH手术治疗的目的在于清除血肿，降低增高的颅内压，减轻脑水肿，解除脑疝的发生和发展，改善脑组织的血液循环，将脑组织的损害降低到最小限度，因此，手术的主要目的并非止血。而传统的开颅清除血肿手术，创伤大、术后恢复不甚理想，家属不易接受。本术式克服了以上弊病，手术可在局麻下进行，定位精确，术野清晰，可避免损伤硬膜及脑组织的表面血管，止血彻底，手术损伤小，术后功能恢复良好，基层医院可普遍开展。但对于出血量大，病情进行性加重，该方法治疗失败者，应及时改为开颅血肿清除术。
, 百拇医药
HICH血肿常在发病后20～30 min形成，且自行停止。实验病理学研究发现，脑出血6 h后血肿周围脑实质开始发生出血坏死，如出血造成不可逆损伤前清除血肿，可使周围脑实质的损害减低到最小程度，这无疑对术后神经功能的恢复有重要意义。超早期手术临床意义在于：①防止血肿对周围脑实质造成继发性损害；②预防脑水肿；③在水肿高峰期前手术，便于操作，降低风险。Kaneko等报道[4]100例超早期手术病例，病死率仅7%，功能恢复良好者占83%。本组超早期手术18例，死亡2例。死亡率11.11%。目前超早期手术已为不少学者接受。
传统的单腔管置入管径太小，往往只能抽到液态血液，常导致引流不畅或较大的碎化血凝块不易排出。本组手术均采用内径3.5 mm医用硅胶管，其管底端及侧壁均匀地做10～15个直径约为2 mm的小孔，侧孔多，不致血块堵塞，有利于引流，且不影响管壁完整及光滑性，置管时亦不致损伤脑组织。尿激酶系外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，是溶解血肿安全而有效的生物制剂，不对脑组织产生有害作用[5]。用此方法血肿清除率在80%以上[6，7]。
, 百拇医药
综上所述，HICH除传统的内科药物治疗外，手术治疗的关键仍是手术时机和方法的选择。因此，临床上除对有手术适应证的患者尽早手术治疗外，仍需进一步探索出一种更简便，对组织损伤更小，手术成功率更高的新手术方法。
[作者简介] 谢平华(1964-)，男，湖南南县人，主治医师，主要从事神经外科所辖疾病的诊疗工作。
[参 考 文 献]
[1] Foulkes MA wolf PA,P rice TR,et al.The stroke data bank[J].Stroke,1988,19:518-520.
[2] 史玉泉.神经病学新理论与新技术[M].上海：上海科技教育出版社，1998.257.
[3] 涂通今.急症神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1995，1：383.
, 百拇医药
[4] Kaneko M.longterm evaluation of ultraearly operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases[J].J Neurosurg,1983,58:838-841.
[5] Nara Yan RK.Lysis of intracranial hematoma with urokinase in rabbit model[J].J Neurosurg,1985,32:580.
[6] Matsumotok,Hondo H.CT-guided stereotaxic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas[J].J Neurosurg,1984,61:440-448.
[7] Niisuma H,simisu Y,Yonehitson T,et al.Results of stereotactic aspiraton in its cases of putuminal hemorrhage[J].Neurosurgery,1989,24:814-819.
[收稿日期] 2000-01-06, 百拇医药
单位：湖南省南县人民医院神经外科，中国湖南 南县 413200
关键词：高血压；并发症；脑出血；治疗；神经外科手术
湖南医学000328 [中图分类号] R544.1，R651+1 [文献标识码] B [文章编号] 1001-9421(2000)03-0201-02
高血压脑出血(HICH)是高血压病最严重的并发症之一，其致死、致残率高，病死率占脑卒中的50%[1]，手术治疗仍不失为一种积极而有效的方法。1995～1999年作者等选择性早期运用钻颅置管引流术治疗HICH病人22例，其中超早期(出血后3 h内)手术18例，取得了较好疗效。现报道如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组男14例，女8例，平均年龄60.6(43～70)岁。有高血压病史或入院时血压升高者21例，原因不明1例。出血部位(经CT证实)：壳核出血13例，丘脑出血2例，皮质下白质出血5例，小脑出血2例。血肿量以出血后首次CT扫描，按多田公式计算。20例幕上血肿量25～45 ml，平均35.5 ml，幕下2例血肿量分别为12 ml,16 ml。
1.2 手术时机及手术方式 ①手术时机：本组18例均在出血后3 h内，4例因各种原因在出血后3～8 h内实施颅骨钻孔置管引流术。②手术方式：22例采用颅骨钻孔，咬骨钳扩大骨窗约1.5 cm×1.5 cm，“+”字剪开硬脑膜，电灼脑组织表面血管，徒手用带针芯14号探针按CT所示血肿部位，穿刺探查血肿，拔针芯，有褐色血液流出或吸出，即证实为血肿。然后，慢慢将医用3.5 mm硅胶单腔引流管置于血肿部位，立即由引流管注入尿激酶+生理盐水混合液(1 000 IU/2ml)，轻轻转动引流管，缓缓冲洗抽吸，直至引流液清亮，最后注入6 000 IU尿激酶+生理盐水3 ml，夹闭引流管2～4 h，术后每天注入生理盐水和尿激酶2次(6 000 IU/d)，并夹闭引流管2 h。以临床症状好转，CT复查残留血肿<10 ml，引流液清亮后拔管，引流管可保留2～8 d[2]。
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2 结果
按HICH预后ADL标准[3]：优良5例，生活自理7例，生活半自理3例，劳动能力完全丧失3例，死亡4例，其中超早期手术死亡2例，病死率11.11%，功能恢复良好13例(72.22%)。壳核出血死亡2例，丘脑、小脑出血死亡各1例。死亡原因：2例死于合并肺部感染，1例死于合并消化道出血，1例死于再出血。
3 讨论
HICH手术治疗虽已临床应用多年，但对其手术的适应证、手术时机和手术方式的选择，尚未完全形成一个统一的认识。本结果证明：实施超早期置粗管引流术，能显著提高手术成功率，降低病死率。
HICH手术治疗的目的在于清除血肿，降低增高的颅内压，减轻脑水肿，解除脑疝的发生和发展，改善脑组织的血液循环，将脑组织的损害降低到最小限度，因此，手术的主要目的并非止血。而传统的开颅清除血肿手术，创伤大、术后恢复不甚理想，家属不易接受。本术式克服了以上弊病，手术可在局麻下进行，定位精确，术野清晰，可避免损伤硬膜及脑组织的表面血管，止血彻底，手术损伤小，术后功能恢复良好，基层医院可普遍开展。但对于出血量大，病情进行性加重，该方法治疗失败者，应及时改为开颅血肿清除术。
, 百拇医药
HICH血肿常在发病后20～30 min形成，且自行停止。实验病理学研究发现，脑出血6 h后血肿周围脑实质开始发生出血坏死，如出血造成不可逆损伤前清除血肿，可使周围脑实质的损害减低到最小程度，这无疑对术后神经功能的恢复有重要意义。超早期手术临床意义在于：①防止血肿对周围脑实质造成继发性损害；②预防脑水肿；③在水肿高峰期前手术，便于操作，降低风险。Kaneko等报道[4]100例超早期手术病例，病死率仅7%，功能恢复良好者占83%。本组超早期手术18例，死亡2例。死亡率11.11%。目前超早期手术已为不少学者接受。
传统的单腔管置入管径太小，往往只能抽到液态血液，常导致引流不畅或较大的碎化血凝块不易排出。本组手术均采用内径3.5 mm医用硅胶管，其管底端及侧壁均匀地做10～15个直径约为2 mm的小孔，侧孔多，不致血块堵塞，有利于引流，且不影响管壁完整及光滑性，置管时亦不致损伤脑组织。尿激酶系外源性非特异性纤溶酶原直接激活剂，是溶解血肿安全而有效的生物制剂，不对脑组织产生有害作用[5]。用此方法血肿清除率在80%以上[6，7]。
, 百拇医药
综上所述，HICH除传统的内科药物治疗外，手术治疗的关键仍是手术时机和方法的选择。因此，临床上除对有手术适应证的患者尽早手术治疗外，仍需进一步探索出一种更简便，对组织损伤更小，手术成功率更高的新手术方法。
[作者简介] 谢平华(1964-)，男，湖南南县人，主治医师，主要从事神经外科所辖疾病的诊疗工作。
[参 考 文 献]
[1] Foulkes MA wolf PA,P rice TR,et al.The stroke data bank[J].Stroke,1988,19:518-520.
[2] 史玉泉.神经病学新理论与新技术[M].上海：上海科技教育出版社，1998.257.
[3] 涂通今.急症神经外科学[M].北京：人民军医出版社，1995，1：383.
, 百拇医药
[4] Kaneko M.longterm evaluation of ultraearly operation for hypertensive intracerebral hemorrhage in 100 cases[J].J Neurosurg,1983,58:838-841.
[5] Nara Yan RK.Lysis of intracranial hematoma with urokinase in rabbit model[J].J Neurosurg,1985,32:580.
[6] Matsumotok,Hondo H.CT-guided stereotaxic evacuation of hypertensive intracerebral hematomas[J].J Neurosurg,1984,61:440-448.
[7] Niisuma H,simisu Y,Yonehitson T,et al.Results of stereotactic aspiraton in its cases of putuminal hemorrhage[J].Neurosurgery,1989,24:814-819.
[收稿日期] 2000-01-06, 百拇医药