中链脂肪乳剂的临床应用
作者：吴国豪 Jorgen Nordenstrom
单位：吴国豪(上海医科大学附属中山医院普外科 上海 200032)；Jorgen Nordenstrom(Department of Surgery,Huddinge University Hospital,Karolinska Institute,Sweden)
关键词：
肠外与肠内营养000319 摘要：由于中链脂肪乳剂的结构、生化特征，具有氧化快而完全、较少依赖肉毒碱转运等优点，目前已普遍应用于临床营养支持。但是，临床上有关中链脂肪乳剂与传统的长链脂肪乳剂在各领域中应用的比较研究却较少，而且结果相差很大。本综述通过总结临床上有关中、长链脂肪乳剂的前瞻性随机对照研究资料，比较中、长链脂肪乳剂在临床上各种情况下的应用结果。
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(2000)01-0171-06
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Clinical use of medium-chain triglycerides:A reappraisal
WU Guo-hao
(Department of Surgery,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032,China)
Jorgen Nordenstrom
Abstract:MCT possess several unique physical,chemical and structural characteristics and is a more desirable substrate than LCT for clinical nutrition.The clinical data comparing the efficacy of MCT-based fat emulsions to their LCT counterparts have yielded equivocal results.This review attempts to summarize the evidence concerning the clinical use of MCT as an intravenous fat,and compare the effects with conventional LCT preparation in various clinical conditions.
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Key words:Medium-chain triglycerides;Long-chain triglycerides
0 引 言
脂肪乳剂是肠外营养的重要组成成 分，静脉输注脂肪乳剂除提供机体代谢所需的能量外，还为机体提供了生物膜和生物活性物 质代谢所需的多不饱和脂肪酸，而且可以防止或纠正机体必需脂肪酸的缺乏。目前，临床上 常用的脂肪乳剂是长链甘油三酯(LCT)脂肪乳剂，其大剂量或长期使用被认为可影响机体网 状内皮系统、肝等重要脏器的功能。本世纪50年代，Babayan发明了含中链甘油三酯(MCT)的 脂肪乳剂，目前已普遍应用于临床营养支持。尽管理论上和一些动物实验结果表明，MCT较L CT具有一定的优点，但临床上有关MCT与LCT的比较研究，其结果却大相径庭。本文通过总结 临床上有关中、长链脂肪乳剂的前瞻性随机对照研究资料，比较中、长链脂肪乳剂在临床上 各种情况下的应用结果。
, http://www.100md.com 1 MCT的结构、生化特征及对脂蛋白代谢的影响
MCT是由一组含6～12碳原子的饱和脂肪酸组成，其相对分子质量小于LCT而水溶性却较LCT高1 00倍左右，因而其水解要比LCT更快而且完全，更容易从肠腔吸收入门静脉系统，而LCT 则需经淋巴系统再入血。在血循环中，中链脂肪酸要比长链脂肪酸更少与白蛋白结合，不易 被酯化，MCT的半衰期仅为LCT的一半左右(17 min vs 33 min)。当肠外给予MCT时，MCT 不在脂肪组织中贮存，也较少发生肝的脂肪浸润。中链脂肪酸穿过线粒体膜时较少依赖肉毒 碱-酰基肉毒碱转移酶系统。中链脂肪酸在所有组织中较长链脂肪酸氧化更快、更完全。相 对于LCT，含MCT的脂肪乳剂输注后，可增加机体氧耗量和能量消耗而不升高体温。MCT的生 酮作用要高于LCT，但因其氧化快而且完全，当与葡萄糖一起输注时，其酮体生成与单独应 用LCT相似。尽管如此，迄今尚无发现输注MCT时而发生明显高血酮或酮症酸中毒的报道。
脂肪乳剂由甘油三酯(TG)及磷脂(PL)组成，其在血浆中清除受到上述两种成分及其含量大小 的影响，在血管内短期停 留时，其颗粒发生较大变化，既要从高密度脂蛋白(HDL)中获取各 种载脂蛋白，也要从HDL获取酯化胆固醇(CE)和低密度脂蛋白(LDL)，从而将外源性TG及PL转 化为内源性脂蛋白。这种转换受各种不同类型TG、脂肪酸、脂肪乳剂中PL含量以及脂肪乳剂 输注速度等因素的影响。Richelle等在健康志愿者中分别输注LCT和物理混合的中、长链脂 肪乳剂(MCT/LCT)6 h，以比较二者的代谢。结果显示，MCT/LCT的TG从血中清除要快于LCT， MCT/LCT输注时TG与LDL之间转换率较高，脂肪颗粒较少获取CE[1]。在一组家庭肠 外营养(HTPN)的炎性肠道疾病病人中，Richelle等发现，应用LCT的病人中LDL-CE/HDL-CE 比率明显增高，而应用MCT/LCT病人却无此现象。作者认为LDL-CE/HDL-CE比率增高是由于 极低密度脂蛋白(VLDL)分解代谢形成LDL增加或者是肝清除LDL下降所致[2]。近年 来的资料表明，上述现象还与脂蛋白酯酶的水解能力和脂肪乳剂残余颗粒清除速度有关。MC T/LCT比LCT能转运更多的TG，但接受较少的CE，从而使含MCT的脂肪乳剂在肝外水解后的残 余颗粒比LCT更少含CE[3]。最近的研究还发现，输注LCT可导致细胞膜磷脂中linol eate积蓄和ω-6、ω-3脂肪酸的缺乏，以及抗氧化状态的消耗和血浆脂蛋白中维生素E水 平的下降，而输注MCT/LCT时则无此不良反应[4]。
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2 MCT/LCT对氮平衡的作用
保存机体蛋白质是创伤、感染等应激状态时营养支持的主要目的之一。有研究认为，MCT/LC T较LCT有明显的节氮作用，因其氧化更快、更完全之故。然而，临床研究结果却相差很大。 Dawes等发现MCT/LCT可改善围手术期病人的氮平衡[5]。蒋朱明等报道，MCT/LCT较 LCT可改善健康志愿者和围手术期病人的氮平衡[6]。还有一些研究结果显示，MCT/ LCT较LCT可明显纠正危重病人的负氮平衡。这可能是MCT/LCT输注时，可增加酮体及胰岛素 水平之故[7，8]。但是，另有一些研究却发现，MCT/LCT在改善病人氮平衡作用方 面并不优于LCT。在一组严重颅脑外伤病人中，随机接受含MCT/LCT和LCT的TPN支持，两组的 氮平衡无差异，但却发现MCT/LCT更有利于内脏蛋白的合成[9]。Beaufrere等采用 13C-亮氨酸测定接受MCT/LCT和LCT的健康志愿者的蛋白质代谢，结果发现在TPN支持 时是LCT而非MCT起节氮作用[10]。Ball等测定24例随机接受含MCT/LCT和LCT的TPN 支持的外科危重病人的每天氮平衡，发现两组无统计学差异[11]。我们采用Z积分 方法分析有关MCT/LCT和LCT在节氮作用方面的临床研究，结果发现二者无统计学差异(表1) 。
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表1 MCT/LCT和LCT对氮平衡的作用
Table 1 Summaries of clinical studies about MCT/LCT and LCT on nitrogen balance 作 者
病人种类
Z积分*
Dawes
手术病人(n=24)
0.17
营养不良病人(n=15)
1.51
Jiang
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手术病人(n=13)
0.79
Ball
营养不良病人(n=24)
0.81
危重病人(n=20)
0.67
Calon
颅脑外伤病人(n=24)
0.02
Bach
感染病人(n=20)
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-0.09
Ball
危重病人(n=24)
0.62
Winter
肝功能衰竭病人(n=17)
0.03
Hermann
手术病人(n=29)
0.13
*MCT/LCT与LCT对氮平衡作用的 差异用Z积分表示，Z积分等于MCT/LCT组与LCT组氮平衡均数之差除以LCT组的标准差。Z积分 的统计学差异定义：LCT组的Z积分为0，LCT组95%可信限的Z积分值在-2～+2之间
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3 MCT/LCT对免疫系统的影响
近年来，许多学者通过各种实验，研究脂肪乳剂对网状内皮系统和免疫功能的影响，但结论 不一。有报道认为，脂肪乳剂可抑制机体免疫系统功能，从而增加病人感染的发生率[ 12～14]。长链脂肪乳剂对免疫系统的影响是因为阻断了网状内皮系统，干扰了T、B淋巴 细胞功能，损害吞噬细胞功能之故[15]。此外，长链脂肪乳剂对免疫系统的影响还 与LCT中的花生四烯酸代谢有关；长链脂肪乳剂可改变生物膜上的多不饱和脂肪酸结构，从 而影响细胞膜的流动性和膜上各种酶的生物活性及信息传递[16]。但是，早期一些 研究中应用的脂肪乳剂用量要明显高于临床应用的剂量，而脂肪乳剂对免疫系统的影响与使 用的剂量和输注速度明显相关。Ota等认为应用LCT并不影响机体免疫功能[17]。 Monson等发现输注LCT可增加循环中T辅助淋巴细胞水平及外周淋巴细胞产生白介素-2(IL- 2)量[18]。总之，有关长链脂肪乳剂是否会影响机体免疫功能尚有争议。
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含MCT的脂肪乳剂由于亚油酸和花生四烯酸水平较低，前列腺素E2生成减少，免疫抑制作 用减 轻；另一方面，由于MCT血中清除较快而且完全，减轻了网状内皮系统的负荷，因而被认为 比LCT较少影响机体免疫功能。Gogos等将40例接受TPN支持的营养不良病人随机分为LCT组、 MCT/LCT组和空白对照组，结果显示LCT组T辅助细胞/T抑制细胞的比率明显下降，而MCT/LCT 组则无变化，说明TPN中的LCT可影响机体免疫反应[19]。Jensen等用19Tc- Sulfur Collid(TSC)的清除率来反映网状内皮系统的功能，发现MCT/LCT组与LCT组的清除率 无差异[20]。Sedman等研究MCT/LCT和LCT对淋巴细胞分裂、自主细胞毒性及IL-2 介导的细胞毒性等功能的影响，结果发现药理剂量的LCT可抑制IL-2介导的免疫反应，而MC T/LCT的抑制作用较轻，MCT/LCT组自然杀伤细胞活性明显高于LCT组[16，21]。最 近，Waitzberg等检测输注含MCT/LCT和LCT脂肪乳剂病人的吞噬细胞活性，发现两种脂肪乳 剂均不影响单核细胞功能，但能降低中性粒细胞对细菌的杀伤力[22]。
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4 MCT/LCT在肝功能不全时的应用
肝功能不全病人存在着葡萄糖耐量下降、胰岛素阻抗、肉毒碱缺乏以及脂肪代谢障碍等一 系列代谢改变。尽管长链脂肪乳剂在肝功能不全病人中有较好的耐受性，但线粒体内β-氧 化能力不足以及肉毒碱水平下降，影响了长链脂肪乳剂在此类病人中的应用。由于MCT/LCT 具有较少依赖肉毒碱转运、较高的氧化清除率以及较少发生肝脂肪浸润等优点，因而理论上 更适合于肝功能不全的病人。Fan等采用静脉注射脂肪乳剂耐受试验，研究肝硬化病人对不 同脂肪乳剂的清除能力，发现肝硬化病人对MCT/LCT的清除能力不受损害[23]。Mul ler等应用间接测热法检测肝硬化病人对LCT、MCT/LCT的氧化率，结果显示肝硬化病人对这 两种脂肪乳剂的氧化率和产热作用无差异，肝硬化病人对脂肪乳剂的清除能力与健康志愿者 相同[24]。Druma等比较健康志愿者与肝硬化病人对LCT、MCT/LCT的水解、清除率 ，结果发现肝功能衰竭病人对这两种脂肪乳剂的水解、清除不受损害[25]。相反， 他们认为脂肪乳剂通过提供细胞膜合成时所需的脂肪酸，有利于肝细胞的再生，至于MCT/LC T在肝功能不全病人中是否优于LCT，尚有待今后进一步证实。
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肝内胆汁淤积和脂肪浸润是TPN常见的并发症，其确切机制目前尚不清楚。有些学者认为与 脂肪乳剂的应用有关，用MCT/LCT部分取代LCT则可保护肝功能。Baldermann等应用超声检测 14例分别接受MCT/LCT和LCT支持病人肝的脂肪浸润情况，结果显示接受TPN支持1周后MCT/LC T组病人肝的体积及超声灰阶值均无变化，而LCT组病人上述两项参数均增加。作者认为在TP N支持时，以MCT/LCT取代LCT则可减轻肝功能损害和肝内脂肪浸润[26]。Kuse等通 过肝活检，发现20例肝移植病人在TPN支持前后，肝无脂肪改变，MCT/LCT组与LCT组之间 无差异[27]。有关MCT/LCT和LCT对肝功能的影响见表2。
表2 MCT/LCT和LCT对肝功能的影响
Table 2 Summaries of LCT and MCT/LCT on liver functions 作 者
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病人种类
肝功能指标
LCT
MCT/LCT
Druml
肝功能衰竭病人(n=8)
脂肪水解、清除
-*
-
Fan
肝硬化病人(n=28)
脂肪耐受试验
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-
-
Muller
肝硬化病人( n=14)
脂肪氧化率
-
-
Baldermann
TPN支持病人(n=14)
肝脏体积大小
↑**
-
B超灰阶值
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↑
-
Winter
肝硬化病人(n=20)
肝脏酶学
-
-
血胆红素
-
-
内毒素血症
-
-
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肝性脑病
Kuse
肝移植病人(n=20)
99 Tc-白蛋白清除率
-
-
肝脂肪浸润
-
-
*MCT/LCT组与LCT组之间无差异；**LCT组较MC T/LCT组明显增加
5 MCT/LCT在肺功能不全病人中的应用
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脂肪乳剂作为非蛋白能量的来源，与葡萄糖相比氧化代谢时CO2产生量减少，呼吸商下降 ，可望减轻肺负担，因而在理论上被认为是急、慢性肺功能不全病人理想的能源物质。然而 有学者却认为，输注脂肪乳剂可引起通气/灌注比例失调，从而造成PaO2下降和不同程度 的肺功能受损。这一现象在合并感染的病人中尤其明显，其原因是由于长链脂肪乳剂中的多 不饱和脂肪酸可增加前列腺素、血栓素等代谢产物的结果[28，29]。因此，脂肪乳 剂在肺功能不全病人中的应用尚存在争议。
MCT/LCT中多不饱和脂肪酸含量较少，减少了前列腺素、血栓素等的合成，较少引起肺功能 和肺血流动力学变化，因而被认为更适合于肺功能不全病人。Radermacher等比较MCT/LCT和 LCT对机械通气病人肺血流和通气的影响，发现两组病人研究前、后肺血流动力学及通气/灌 注比例无明显变化，尿中前列腺素F2α和血栓素B2排泄量正常，两组间无差异 [30]。Fiaccadori等通过对12例心脏手术病人的研究，也得出相似结果[31]。 Ball等研究MCT/LCT和LCT在16例机械通气的危重病人中的代谢，结果发现MCT/LCT组血浆胰 岛素、游离脂肪酸及酮体水平高于LCT组，而在对肺功能影响方面两组之间无差异[32 ]。由于MCT/LCT氧化快，从而可增加机体氧耗量、CO2产生量及能量消耗。在一组前瞻 性随机对照研究中，Chassard等比较MCT/LCT和LCT对机械通气病人耗氧量、肺气体交换的影 响，发现在短期输注时MCT/LCT组耗氧量和CO2产生量明显增加。因此，作者认为呼吸功能 不全的危重病人在应用MCT/LCT时，应避免短期快速输注对肺功能造成的不利影响[33 ]。
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6 MCT/LCT在危重病人中的应用
高分解代谢状态是严重创伤、感染等危重病人的代谢特征，临床表现为高血糖、糖氧化利用 下降、胰岛素阻抗、蛋白质分解增强、负氮平衡和机体细胞总体下降。因此，营养支持是 危 重病人治疗中的一个重要措施，尤其是对于那些长时间处于持续高分解代谢状态的危重病人 ，合理的营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良，维持机体重要脏器的结构和功能，从而降 低危重病人的死亡率。葡萄糖和脂肪乳剂是危重病人营养支持中的主要能源物质，由于应激 状态下机体存在高血糖、糖氧化利用障碍和胰岛素阻抗等现象，摄入过量葡萄糖可加重糖代 谢紊乱。因此，脂肪乳剂就成为危重病人重要的能源物质。实践证明，大多数的危重病人对 脂肪乳剂有较好的耐受性。LCT进入线粒体内氧化需肉毒碱作为辅助因子，而创伤、感染等 高代谢状态时，肉毒碱合成减少或从尿中排泄增加，可能引起血浆和组织中的肉毒碱水平下 降，从而影响LCT的氧化利用。MCT/LCT具有水解、氧化快而彻底，不依赖肉毒碱转运， 对免疫系统影响少和不易在肝内及外周组织中浸润等优点，故被认为是较理想的能源物质。 Bach等比较MCT/LCT和LCT在20例感染病人中的代谢，发现MCT/LCT组病人中骨骼肌分解代谢 率低于LCT组[34]。Adolph等用13C标记甘油三酯来检测MCT/LCT和LCT在严重 创伤病人中的氧化率，结果显示MCT/LCT氧化率比LCT高1倍[35]。在一组前瞻性双 盲随机对照研究中，Jeevanandam等比较75%MCT/25%LCT与LCT在多发性创伤病人中的代谢， 经过1周的TPN支持，MCT/LCT组病人的脂肪氧化率明显高于LCT组，而血浆游离脂肪酸浓度则 低于LCT组。作者认为，MCT/LCT是危重病人肠外营养时更理想的能源物质[36]。但 是，由于MCT氧化代谢快而完全，因而外科危重病人在应用MCT/LCT时，应减慢输注速度，以 避免MCT过快氧化而增加机体的代谢负担。
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7 MCT/LCT在儿科病人中的应用
TPN已广泛应用于胃肠道功能不全病儿中，尤其是对提高早产儿、新生儿和危重病儿的救治 成功率有显著作用。脂肪乳剂可提供机体所需的能量和必需脂肪酸，因而广泛应用于儿科病 人中。但新生儿尤其是早产儿在输注脂肪乳剂时可产生高脂血症、高胆固醇血症、血浆酮体 和游离脂肪酸浓度增高等并发症，从而影响营养支持的实施[37]。近年来，有学者 提出MCT/LCT由于其结构、生化和代谢特征，更适合于新生儿、早产儿。在一组前瞻性随机 对照研究中，Lima等比较MCT/LCT和LCT在51例接受TPN支持6天的新生儿中的代谢，结果发现 两组病儿血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度无差异，所有病儿无高酮血症，MCT/LCT组血浆胆 固醇浓度明显低于LCT组[38]。Rubin等比较MCT/LCT和LCT在18例早产儿中的应用， 发现在输注脂肪乳剂过程中两组病儿血中结合和非结合胆红素水平均下降，MCT/LCT组的非 结合胆红素水平明显低于LCT组[39]。在另一组双盲对照研究中，Rubin等比较MCT/ LCT和含L-肉毒碱的LCT在49例早产儿中的代谢，尽管随着脂肪输注量的增加，血浆游离脂 肪酸和甘油三酯浓度逐渐增加，但两组的血浆游离胆红素和总胆红素浓度均下降，两组间无 差异[40]。因此作者认为，MCT/LCT更适合于高胆红素血症的早产儿。Carnielli等 比较两种含不同浓度MCT的脂肪乳剂在早产儿中的代谢，认为必需脂肪酸的代谢主要是受非 必需脂肪酸含量的影响[41]。
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8 结构型中、长链脂肪乳剂在临床上的应用
目前，临床上常将LCT与MCT按相等重量比物理混合使用。严格说来，物理混合的MCT/LCT含 两种不同的脂类，会相互干扰各自的代谢。MCT容易水解而释出中链脂肪酸，从而使该脂肪 乳剂在水解过程中成为富含LCT颗粒的脂肪乳剂，MCT的代谢因而会影响LCT的氧化[42 ，43]；另一种混合方式的MCT/LCT是将MCT及LCT在高温和催化剂的作用下共同水解后再 酯化，在同一甘油分子的3个碳链上随机结合不同的中链脂肪酸(MCFA)和长链脂肪酸(LCFA) ，形成结构型甘油三酯(STG)。这种新型的脂肪乳剂被认为比物理混合的MCT/LCT具有更小毒 性，更有效的节氮效应以及不影响机体网状内皮系统功能等优点。Sandstrom等首先证实STG 安全有效地用于手术后病人，无酮症酸中毒或中枢神经毒性反应[44]。此后，他们 又发现STG氧化率明显高于LCT[45]。本文作者采用高甘油三酯钳闭技术研究STG与L CT在健康志愿者中的代谢，发现STG水解、氧化率明显高于LCT，STG组血浆脂蛋白酯酶水平 明显高于LCT组。在另一组肝硬化病人中，我们的研究发现，结构脂肪乳剂在肝硬化病人中 水解、氧化及产热作用明显高于长链脂肪乳剂。肝硬化病人应用含中链甘油三酯的结构脂肪 乳剂时，应以相对较慢的速度输注，避免因过快水解和过度负载所致的不良反应。Kruimel 等比较STG与物理混合MCT/LCT对中等手术创伤病人氮平衡影响，发现STG的节氮作用要优于M CT/LCT，作者认为这与STG氧化快、产生酮体供能有关[46]。但是，由于目前尚无 足够的有关STG在各类病人中使用的临床资料，尚难对STG在临床各种病人中的优势作出全面 的评价。
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作者简介：吴国豪(1964-)，男，浙江台州人，副教授，医学博士，从事普通外科专业。
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收稿日期：1999-01-19
修订日期：1999-12-14, 百拇医药
单位：吴国豪(上海医科大学附属中山医院普外科 上海 200032)；Jorgen Nordenstrom(Department of Surgery,Huddinge University Hospital,Karolinska Institute,Sweden)
关键词：
肠外与肠内营养000319 摘要：由于中链脂肪乳剂的结构、生化特征，具有氧化快而完全、较少依赖肉毒碱转运等优点，目前已普遍应用于临床营养支持。但是，临床上有关中链脂肪乳剂与传统的长链脂肪乳剂在各领域中应用的比较研究却较少，而且结果相差很大。本综述通过总结临床上有关中、长链脂肪乳剂的前瞻性随机对照研究资料，比较中、长链脂肪乳剂在临床上各种情况下的应用结果。
中图分类号：R459.3 文献标识码：A 文章编号：1007-810X(2000)01-0171-06
, 百拇医药
Clinical use of medium-chain triglycerides:A reappraisal
WU Guo-hao
(Department of Surgery,Zhongshan Hospital,Shanghai Medical University,Shanghai 200032,China)
Jorgen Nordenstrom
Abstract:MCT possess several unique physical,chemical and structural characteristics and is a more desirable substrate than LCT for clinical nutrition.The clinical data comparing the efficacy of MCT-based fat emulsions to their LCT counterparts have yielded equivocal results.This review attempts to summarize the evidence concerning the clinical use of MCT as an intravenous fat,and compare the effects with conventional LCT preparation in various clinical conditions.
, 百拇医药
Key words:Medium-chain triglycerides;Long-chain triglycerides
0 引 言
脂肪乳剂是肠外营养的重要组成成 分，静脉输注脂肪乳剂除提供机体代谢所需的能量外，还为机体提供了生物膜和生物活性物 质代谢所需的多不饱和脂肪酸，而且可以防止或纠正机体必需脂肪酸的缺乏。目前，临床上 常用的脂肪乳剂是长链甘油三酯(LCT)脂肪乳剂，其大剂量或长期使用被认为可影响机体网 状内皮系统、肝等重要脏器的功能。本世纪50年代，Babayan发明了含中链甘油三酯(MCT)的 脂肪乳剂，目前已普遍应用于临床营养支持。尽管理论上和一些动物实验结果表明，MCT较L CT具有一定的优点，但临床上有关MCT与LCT的比较研究，其结果却大相径庭。本文通过总结 临床上有关中、长链脂肪乳剂的前瞻性随机对照研究资料，比较中、长链脂肪乳剂在临床上 各种情况下的应用结果。
, http://www.100md.com 1 MCT的结构、生化特征及对脂蛋白代谢的影响
MCT是由一组含6～12碳原子的饱和脂肪酸组成，其相对分子质量小于LCT而水溶性却较LCT高1 00倍左右，因而其水解要比LCT更快而且完全，更容易从肠腔吸收入门静脉系统，而LCT 则需经淋巴系统再入血。在血循环中，中链脂肪酸要比长链脂肪酸更少与白蛋白结合，不易 被酯化，MCT的半衰期仅为LCT的一半左右(17 min vs 33 min)。当肠外给予MCT时，MCT 不在脂肪组织中贮存，也较少发生肝的脂肪浸润。中链脂肪酸穿过线粒体膜时较少依赖肉毒 碱-酰基肉毒碱转移酶系统。中链脂肪酸在所有组织中较长链脂肪酸氧化更快、更完全。相 对于LCT，含MCT的脂肪乳剂输注后，可增加机体氧耗量和能量消耗而不升高体温。MCT的生 酮作用要高于LCT，但因其氧化快而且完全，当与葡萄糖一起输注时，其酮体生成与单独应 用LCT相似。尽管如此，迄今尚无发现输注MCT时而发生明显高血酮或酮症酸中毒的报道。
脂肪乳剂由甘油三酯(TG)及磷脂(PL)组成，其在血浆中清除受到上述两种成分及其含量大小 的影响，在血管内短期停 留时，其颗粒发生较大变化，既要从高密度脂蛋白(HDL)中获取各 种载脂蛋白，也要从HDL获取酯化胆固醇(CE)和低密度脂蛋白(LDL)，从而将外源性TG及PL转 化为内源性脂蛋白。这种转换受各种不同类型TG、脂肪酸、脂肪乳剂中PL含量以及脂肪乳剂 输注速度等因素的影响。Richelle等在健康志愿者中分别输注LCT和物理混合的中、长链脂 肪乳剂(MCT/LCT)6 h，以比较二者的代谢。结果显示，MCT/LCT的TG从血中清除要快于LCT， MCT/LCT输注时TG与LDL之间转换率较高，脂肪颗粒较少获取CE[1]。在一组家庭肠 外营养(HTPN)的炎性肠道疾病病人中，Richelle等发现，应用LCT的病人中LDL-CE/HDL-CE 比率明显增高，而应用MCT/LCT病人却无此现象。作者认为LDL-CE/HDL-CE比率增高是由于 极低密度脂蛋白(VLDL)分解代谢形成LDL增加或者是肝清除LDL下降所致[2]。近年 来的资料表明，上述现象还与脂蛋白酯酶的水解能力和脂肪乳剂残余颗粒清除速度有关。MC T/LCT比LCT能转运更多的TG，但接受较少的CE，从而使含MCT的脂肪乳剂在肝外水解后的残 余颗粒比LCT更少含CE[3]。最近的研究还发现，输注LCT可导致细胞膜磷脂中linol eate积蓄和ω-6、ω-3脂肪酸的缺乏，以及抗氧化状态的消耗和血浆脂蛋白中维生素E水 平的下降，而输注MCT/LCT时则无此不良反应[4]。
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2 MCT/LCT对氮平衡的作用
保存机体蛋白质是创伤、感染等应激状态时营养支持的主要目的之一。有研究认为，MCT/LC T较LCT有明显的节氮作用，因其氧化更快、更完全之故。然而，临床研究结果却相差很大。 Dawes等发现MCT/LCT可改善围手术期病人的氮平衡[5]。蒋朱明等报道，MCT/LCT较 LCT可改善健康志愿者和围手术期病人的氮平衡[6]。还有一些研究结果显示，MCT/ LCT较LCT可明显纠正危重病人的负氮平衡。这可能是MCT/LCT输注时，可增加酮体及胰岛素 水平之故[7，8]。但是，另有一些研究却发现，MCT/LCT在改善病人氮平衡作用方 面并不优于LCT。在一组严重颅脑外伤病人中，随机接受含MCT/LCT和LCT的TPN支持，两组的 氮平衡无差异，但却发现MCT/LCT更有利于内脏蛋白的合成[9]。Beaufrere等采用 13C-亮氨酸测定接受MCT/LCT和LCT的健康志愿者的蛋白质代谢，结果发现在TPN支持 时是LCT而非MCT起节氮作用[10]。Ball等测定24例随机接受含MCT/LCT和LCT的TPN 支持的外科危重病人的每天氮平衡，发现两组无统计学差异[11]。我们采用Z积分 方法分析有关MCT/LCT和LCT在节氮作用方面的临床研究，结果发现二者无统计学差异(表1) 。
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表1 MCT/LCT和LCT对氮平衡的作用
Table 1 Summaries of clinical studies about MCT/LCT and LCT on nitrogen balance 作 者
病人种类
Z积分*
Dawes
手术病人(n=24)
0.17
营养不良病人(n=15)
1.51
Jiang
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手术病人(n=13)
0.79
Ball
营养不良病人(n=24)
0.81
危重病人(n=20)
0.67
Calon
颅脑外伤病人(n=24)
0.02
Bach
感染病人(n=20)
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-0.09
Ball
危重病人(n=24)
0.62
Winter
肝功能衰竭病人(n=17)
0.03
Hermann
手术病人(n=29)
0.13
*MCT/LCT与LCT对氮平衡作用的 差异用Z积分表示，Z积分等于MCT/LCT组与LCT组氮平衡均数之差除以LCT组的标准差。Z积分 的统计学差异定义：LCT组的Z积分为0，LCT组95%可信限的Z积分值在-2～+2之间
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3 MCT/LCT对免疫系统的影响
近年来，许多学者通过各种实验，研究脂肪乳剂对网状内皮系统和免疫功能的影响，但结论 不一。有报道认为，脂肪乳剂可抑制机体免疫系统功能，从而增加病人感染的发生率[ 12～14]。长链脂肪乳剂对免疫系统的影响是因为阻断了网状内皮系统，干扰了T、B淋巴 细胞功能，损害吞噬细胞功能之故[15]。此外，长链脂肪乳剂对免疫系统的影响还 与LCT中的花生四烯酸代谢有关；长链脂肪乳剂可改变生物膜上的多不饱和脂肪酸结构，从 而影响细胞膜的流动性和膜上各种酶的生物活性及信息传递[16]。但是，早期一些 研究中应用的脂肪乳剂用量要明显高于临床应用的剂量，而脂肪乳剂对免疫系统的影响与使 用的剂量和输注速度明显相关。Ota等认为应用LCT并不影响机体免疫功能[17]。 Monson等发现输注LCT可增加循环中T辅助淋巴细胞水平及外周淋巴细胞产生白介素-2(IL- 2)量[18]。总之，有关长链脂肪乳剂是否会影响机体免疫功能尚有争议。
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含MCT的脂肪乳剂由于亚油酸和花生四烯酸水平较低，前列腺素E2生成减少，免疫抑制作 用减 轻；另一方面，由于MCT血中清除较快而且完全，减轻了网状内皮系统的负荷，因而被认为 比LCT较少影响机体免疫功能。Gogos等将40例接受TPN支持的营养不良病人随机分为LCT组、 MCT/LCT组和空白对照组，结果显示LCT组T辅助细胞/T抑制细胞的比率明显下降，而MCT/LCT 组则无变化，说明TPN中的LCT可影响机体免疫反应[19]。Jensen等用19Tc- Sulfur Collid(TSC)的清除率来反映网状内皮系统的功能，发现MCT/LCT组与LCT组的清除率 无差异[20]。Sedman等研究MCT/LCT和LCT对淋巴细胞分裂、自主细胞毒性及IL-2 介导的细胞毒性等功能的影响，结果发现药理剂量的LCT可抑制IL-2介导的免疫反应，而MC T/LCT的抑制作用较轻，MCT/LCT组自然杀伤细胞活性明显高于LCT组[16，21]。最 近，Waitzberg等检测输注含MCT/LCT和LCT脂肪乳剂病人的吞噬细胞活性，发现两种脂肪乳 剂均不影响单核细胞功能，但能降低中性粒细胞对细菌的杀伤力[22]。
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4 MCT/LCT在肝功能不全时的应用
肝功能不全病人存在着葡萄糖耐量下降、胰岛素阻抗、肉毒碱缺乏以及脂肪代谢障碍等一 系列代谢改变。尽管长链脂肪乳剂在肝功能不全病人中有较好的耐受性，但线粒体内β-氧 化能力不足以及肉毒碱水平下降，影响了长链脂肪乳剂在此类病人中的应用。由于MCT/LCT 具有较少依赖肉毒碱转运、较高的氧化清除率以及较少发生肝脂肪浸润等优点，因而理论上 更适合于肝功能不全的病人。Fan等采用静脉注射脂肪乳剂耐受试验，研究肝硬化病人对不 同脂肪乳剂的清除能力，发现肝硬化病人对MCT/LCT的清除能力不受损害[23]。Mul ler等应用间接测热法检测肝硬化病人对LCT、MCT/LCT的氧化率，结果显示肝硬化病人对这 两种脂肪乳剂的氧化率和产热作用无差异，肝硬化病人对脂肪乳剂的清除能力与健康志愿者 相同[24]。Druma等比较健康志愿者与肝硬化病人对LCT、MCT/LCT的水解、清除率 ，结果发现肝功能衰竭病人对这两种脂肪乳剂的水解、清除不受损害[25]。相反， 他们认为脂肪乳剂通过提供细胞膜合成时所需的脂肪酸，有利于肝细胞的再生，至于MCT/LC T在肝功能不全病人中是否优于LCT，尚有待今后进一步证实。
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肝内胆汁淤积和脂肪浸润是TPN常见的并发症，其确切机制目前尚不清楚。有些学者认为与 脂肪乳剂的应用有关，用MCT/LCT部分取代LCT则可保护肝功能。Baldermann等应用超声检测 14例分别接受MCT/LCT和LCT支持病人肝的脂肪浸润情况，结果显示接受TPN支持1周后MCT/LC T组病人肝的体积及超声灰阶值均无变化，而LCT组病人上述两项参数均增加。作者认为在TP N支持时，以MCT/LCT取代LCT则可减轻肝功能损害和肝内脂肪浸润[26]。Kuse等通 过肝活检，发现20例肝移植病人在TPN支持前后，肝无脂肪改变，MCT/LCT组与LCT组之间 无差异[27]。有关MCT/LCT和LCT对肝功能的影响见表2。
表2 MCT/LCT和LCT对肝功能的影响
Table 2 Summaries of LCT and MCT/LCT on liver functions 作 者
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病人种类
肝功能指标
LCT
MCT/LCT
Druml
肝功能衰竭病人(n=8)
脂肪水解、清除
-*
-
Fan
肝硬化病人(n=28)
脂肪耐受试验
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-
-
Muller
肝硬化病人( n=14)
脂肪氧化率
-
-
Baldermann
TPN支持病人(n=14)
肝脏体积大小
↑**
-
B超灰阶值
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↑
-
Winter
肝硬化病人(n=20)
肝脏酶学
-
-
血胆红素
-
-
内毒素血症
-
-
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肝性脑病
Kuse
肝移植病人(n=20)
99 Tc-白蛋白清除率
-
-
肝脂肪浸润
-
-
*MCT/LCT组与LCT组之间无差异；**LCT组较MC T/LCT组明显增加
5 MCT/LCT在肺功能不全病人中的应用
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脂肪乳剂作为非蛋白能量的来源，与葡萄糖相比氧化代谢时CO2产生量减少，呼吸商下降 ，可望减轻肺负担，因而在理论上被认为是急、慢性肺功能不全病人理想的能源物质。然而 有学者却认为，输注脂肪乳剂可引起通气/灌注比例失调，从而造成PaO2下降和不同程度 的肺功能受损。这一现象在合并感染的病人中尤其明显，其原因是由于长链脂肪乳剂中的多 不饱和脂肪酸可增加前列腺素、血栓素等代谢产物的结果[28，29]。因此，脂肪乳 剂在肺功能不全病人中的应用尚存在争议。
MCT/LCT中多不饱和脂肪酸含量较少，减少了前列腺素、血栓素等的合成，较少引起肺功能 和肺血流动力学变化，因而被认为更适合于肺功能不全病人。Radermacher等比较MCT/LCT和 LCT对机械通气病人肺血流和通气的影响，发现两组病人研究前、后肺血流动力学及通气/灌 注比例无明显变化，尿中前列腺素F2α和血栓素B2排泄量正常，两组间无差异 [30]。Fiaccadori等通过对12例心脏手术病人的研究，也得出相似结果[31]。 Ball等研究MCT/LCT和LCT在16例机械通气的危重病人中的代谢，结果发现MCT/LCT组血浆胰 岛素、游离脂肪酸及酮体水平高于LCT组，而在对肺功能影响方面两组之间无差异[32 ]。由于MCT/LCT氧化快，从而可增加机体氧耗量、CO2产生量及能量消耗。在一组前瞻 性随机对照研究中，Chassard等比较MCT/LCT和LCT对机械通气病人耗氧量、肺气体交换的影 响，发现在短期输注时MCT/LCT组耗氧量和CO2产生量明显增加。因此，作者认为呼吸功能 不全的危重病人在应用MCT/LCT时，应避免短期快速输注对肺功能造成的不利影响[33 ]。
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6 MCT/LCT在危重病人中的应用
高分解代谢状态是严重创伤、感染等危重病人的代谢特征，临床表现为高血糖、糖氧化利用 下降、胰岛素阻抗、蛋白质分解增强、负氮平衡和机体细胞总体下降。因此，营养支持是 危 重病人治疗中的一个重要措施，尤其是对于那些长时间处于持续高分解代谢状态的危重病人 ，合理的营养支持可减轻蛋白质消耗和营养不良，维持机体重要脏器的结构和功能，从而降 低危重病人的死亡率。葡萄糖和脂肪乳剂是危重病人营养支持中的主要能源物质，由于应激 状态下机体存在高血糖、糖氧化利用障碍和胰岛素阻抗等现象，摄入过量葡萄糖可加重糖代 谢紊乱。因此，脂肪乳剂就成为危重病人重要的能源物质。实践证明，大多数的危重病人对 脂肪乳剂有较好的耐受性。LCT进入线粒体内氧化需肉毒碱作为辅助因子，而创伤、感染等 高代谢状态时，肉毒碱合成减少或从尿中排泄增加，可能引起血浆和组织中的肉毒碱水平下 降，从而影响LCT的氧化利用。MCT/LCT具有水解、氧化快而彻底，不依赖肉毒碱转运， 对免疫系统影响少和不易在肝内及外周组织中浸润等优点，故被认为是较理想的能源物质。 Bach等比较MCT/LCT和LCT在20例感染病人中的代谢，发现MCT/LCT组病人中骨骼肌分解代谢 率低于LCT组[34]。Adolph等用13C标记甘油三酯来检测MCT/LCT和LCT在严重 创伤病人中的氧化率，结果显示MCT/LCT氧化率比LCT高1倍[35]。在一组前瞻性双 盲随机对照研究中，Jeevanandam等比较75%MCT/25%LCT与LCT在多发性创伤病人中的代谢， 经过1周的TPN支持，MCT/LCT组病人的脂肪氧化率明显高于LCT组，而血浆游离脂肪酸浓度则 低于LCT组。作者认为，MCT/LCT是危重病人肠外营养时更理想的能源物质[36]。但 是，由于MCT氧化代谢快而完全，因而外科危重病人在应用MCT/LCT时，应减慢输注速度，以 避免MCT过快氧化而增加机体的代谢负担。
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7 MCT/LCT在儿科病人中的应用
TPN已广泛应用于胃肠道功能不全病儿中，尤其是对提高早产儿、新生儿和危重病儿的救治 成功率有显著作用。脂肪乳剂可提供机体所需的能量和必需脂肪酸，因而广泛应用于儿科病 人中。但新生儿尤其是早产儿在输注脂肪乳剂时可产生高脂血症、高胆固醇血症、血浆酮体 和游离脂肪酸浓度增高等并发症，从而影响营养支持的实施[37]。近年来，有学者 提出MCT/LCT由于其结构、生化和代谢特征，更适合于新生儿、早产儿。在一组前瞻性随机 对照研究中，Lima等比较MCT/LCT和LCT在51例接受TPN支持6天的新生儿中的代谢，结果发现 两组病儿血浆甘油三酯、游离脂肪酸浓度无差异，所有病儿无高酮血症，MCT/LCT组血浆胆 固醇浓度明显低于LCT组[38]。Rubin等比较MCT/LCT和LCT在18例早产儿中的应用， 发现在输注脂肪乳剂过程中两组病儿血中结合和非结合胆红素水平均下降，MCT/LCT组的非 结合胆红素水平明显低于LCT组[39]。在另一组双盲对照研究中，Rubin等比较MCT/ LCT和含L-肉毒碱的LCT在49例早产儿中的代谢，尽管随着脂肪输注量的增加，血浆游离脂 肪酸和甘油三酯浓度逐渐增加，但两组的血浆游离胆红素和总胆红素浓度均下降，两组间无 差异[40]。因此作者认为，MCT/LCT更适合于高胆红素血症的早产儿。Carnielli等 比较两种含不同浓度MCT的脂肪乳剂在早产儿中的代谢，认为必需脂肪酸的代谢主要是受非 必需脂肪酸含量的影响[41]。
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8 结构型中、长链脂肪乳剂在临床上的应用
目前，临床上常将LCT与MCT按相等重量比物理混合使用。严格说来，物理混合的MCT/LCT含 两种不同的脂类，会相互干扰各自的代谢。MCT容易水解而释出中链脂肪酸，从而使该脂肪 乳剂在水解过程中成为富含LCT颗粒的脂肪乳剂，MCT的代谢因而会影响LCT的氧化[42 ，43]；另一种混合方式的MCT/LCT是将MCT及LCT在高温和催化剂的作用下共同水解后再 酯化，在同一甘油分子的3个碳链上随机结合不同的中链脂肪酸(MCFA)和长链脂肪酸(LCFA) ，形成结构型甘油三酯(STG)。这种新型的脂肪乳剂被认为比物理混合的MCT/LCT具有更小毒 性，更有效的节氮效应以及不影响机体网状内皮系统功能等优点。Sandstrom等首先证实STG 安全有效地用于手术后病人，无酮症酸中毒或中枢神经毒性反应[44]。此后，他们 又发现STG氧化率明显高于LCT[45]。本文作者采用高甘油三酯钳闭技术研究STG与L CT在健康志愿者中的代谢，发现STG水解、氧化率明显高于LCT，STG组血浆脂蛋白酯酶水平 明显高于LCT组。在另一组肝硬化病人中，我们的研究发现，结构脂肪乳剂在肝硬化病人中 水解、氧化及产热作用明显高于长链脂肪乳剂。肝硬化病人应用含中链甘油三酯的结构脂肪 乳剂时，应以相对较慢的速度输注，避免因过快水解和过度负载所致的不良反应。Kruimel 等比较STG与物理混合MCT/LCT对中等手术创伤病人氮平衡影响，发现STG的节氮作用要优于M CT/LCT，作者认为这与STG氧化快、产生酮体供能有关[46]。但是，由于目前尚无 足够的有关STG在各类病人中使用的临床资料，尚难对STG在临床各种病人中的优势作出全面 的评价。
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作者简介：吴国豪(1964-)，男，浙江台州人，副教授，医学博士，从事普通外科专业。
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收稿日期：1999-01-19
修订日期：1999-12-14, 百拇医药