卒中病房在脑卒中治疗中的作用
作者：关文标 罗祖明
单位：华西医科大学附属第一医院神经内科 成都 610041
关键词：
华西医学000387
[中图分类号]R741.05；R743.3 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)03-0382-02
卒中是中老年人的一种多发病，有很高的发病率、死亡率及致残率。据WHO统计的资料，全世界有死因统计的57个国家中，卒中死因占前三位的就有40个国家，与卒中相关的残废估计每1千人中就有6个以上〔1〕。卒中后的医疗费用亦很高：在英国，每年卒中病人的医疗费用大约是550百万英镑〔2〕，占总医疗服务费用的6%左右〔1〕；而在荷兰，卒中医疗费用占每年医疗保健预算费的3%以上〔1〕。卒中给病人、家庭及社会都带来了沉重的负担。多年来，卒中治疗的研究一直是全世界关注的热点问题之一。虽然在基础和临床研究方面有了许多进展，但并无令人满意的突破。近年来，卒中病房(stroke unit,SU)的发展为脑卒中的治疗带来了新的生机。美国、英国、瑞典、德国、挪威等国，已经进行了大规模的临床实验，其结果均显示：SU是治疗脑卒中的一种有效方法，不仅能有效降低死亡率，提高存活病人的生存质量，而且能明显减少住院时间和医疗费用〔1～10〕。而国内建立SU方面尚处于酝酿阶段。现将国外SU建立、运作和管理方面的有关问题介绍于下：
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1 SU的发展简史
早在60年代中期，美国匹兹堡圣弗朗西斯(st.Francis)总医院，首先建立了卒中监护病房(stroke intensive care unit,SICU),随后英国、瑞典、德国、挪威等国家也建立了类似机构，但经过临床实践发现，这种机构并不能有效地降低病人的死亡率。70年代中期SU的工作重点转向加强对存活者的护理与康复，建立了相应的卒中康复病房(stroke rehabilitation unit,SRU)。80年代，成立了功能更强的急性卒中病房(acute stroke unit,ASU)。90年代才成立了比较完善和规范的SU。经过一系列卒中临床实验〔1,3～7〕，SU的建立、运作、管理和作用评价才得完善：1990年对部分SU资料首先进行了系统回顾，发现SU治疗卒中可能有效，随后用随机对照临床试验方法证明SU对脑卒中的治疗有效；1993年，对10个随机对照临床试验进一步分析，结果表明SU可以降低死亡率；1995年欧洲国际卒中会议支持建立SU；1997年，对18个随机对照临床试验的系统回顾结果分析表明SU可以明显地降低死亡率，提高存活者的生存质量。
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2 SU的结构组成
2.1 SU的组成 通常SU包括两部分：一部分为卒中病人急性期的处理，另一部分为卒中病人的康复治疗。
2.2 SU的设备
2.2.1 床位 SU的规模大小受地区大小、卒中发病人数、纳入标准、住院时间、病死率及床位利用率等多种因素的影响。因此各个医院的SU的床位数量不一致，通常每25万人的社区人群，宜设置15张床，当然由于入院人数不稳定，床位设置也可根据情况适当调整。例如在冬春季节，由于脑卒中病人发病人数较多，SU的床位应当适量增加。
2.2.2 仪器设备 在SU中常用的急救设备如心电监护及报警系统、正压呼吸机、低温设备、除颤器和一般康复设备都应具备。
2.3 工作人员 卒中病人需要最基本的内科治疗、神经科专科治疗、护理、理疗、职业疗法、言语训练及社会工作经验交流。因此，跨学科的多科性合作治疗是十分必要的。通常SU中救治组织应当包括内科医师、神经内、外科医师、护理人员、理疗师、职业治疗师、言语治疗师及医学社会工作者，以使卒中病人能得到及时的最佳治疗。当然由于1人可兼多职，大多数SU不需要同时有如此众多的人员去处理每一个病人。但设置SU的主要负责人是必要的。在SU工作的人员要求有高度的热情与强烈的责任感并俱。对卒中知识的专业培训，其内容随各自的职责不同，各个工作人员的内容可以有所侧重。每周至少举行一次正式会议，讨论卒中救治的共同问题和个别特殊问题。评定疗效，制定进一步的治疗计划与目标。此外，必要时进行非正式的会议，解决临床工作出现的问题，这样有利于提高服务质量和救治效果。
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3 SU病人的纳入标准
大多数纳入SU的病人病情均较严重，通常包括脑出血、大脑半球浅部和深部较重的脑梗死、小脑和脑干的梗死及部分神功能缺损症状较重的大脑深部较少的梗死，但通常不包括蛛网膜下腔出血的病人。
4 SU病人的治疗原则
4.1 急性期处理〔7～11〕 病人进入SU后首先进行标准化的诊断、检查，以明确诊断，区分卒中的类型、卒中的危险因素和个体状况，入院后24小时内应行头颅CT检查、血常规、血液电解质、糖含量、肾功及心电图等检查。入院头几天内进行系统观察和神经病学功能缺损评分以及血压、心肺功能、体温、血糖水平、水、电解质平衡监测。对血氧饱和度降低、昏迷及伴心脏疾病者给予吸氧，或者气管插管、气管切开，进行人工或呼吸机辅助呼吸等处理。确诊为缺血性卒中病人，若无禁忌症，立即给予阿司匹林160mg口服，每日一次。入院后宜给予等渗 液体补液。若血糖水平≥12mmol/l，应给予胰岛素治疗，控制血糖在6～9mmol/l水平。T≥38℃，给予退热药物。通常在急性期，一般不采取降血压治疗，如果血压过高(BP≥200/120mmHg)应给予降血压治疗。对怀疑有心源性栓塞的病人或神经功能缺损呈进展性的卒中患者宜早期给予标准化的抗凝治疗。对瘫痪程度较重的缺血性卒中病人，使用低分子肝素5000IU，皮下注射，每日2次，以防治静脉血栓形成。有肺部或尿路感染者，宜早期使用抗菌素。
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4.2 早期康复训练〔2，7～15〕 只要生命体征平稳，卒中病人应尽早给予康复治疗，康复训练应遵循系统化、个体化、分阶段连续化的原则，由康复治疗师根据病人的具体情况制定相应的康复计划和实施原则。
5 SU治疗的优点
5.1 SU治疗把卒中病人的急性期治疗与康复治疗有机地结合在一起，既包含了卒中重症监护病房(SICU)的内容，又包括了卒中康复病房(SRU)的内容，克服了单纯SICU延缓病人的早期康复的缺点，单一SRU急救不足的缺点。SU则为二者有机的结合，发挥了重症监护和康复各自的优势，让病人得到比较理想的治疗。
5.2 SU监测系统完善，工作人员素质高，责任心强，常能够早期发现病情变化，采取比较系统的、标准的最佳治疗措施。
5.3 通过早期康复能够产生良好的心理作用，增强病人恢复疾病的信心，减少或避免悲观、抑郁、抵触治疗等不良情绪反应〔15〕，同时能防止“卧床相关”的并发症，降低死亡率〔1，3～8〕。分析卒中病人死因发现〔1，8，10〕：发病后1周内主要死因为神经功能损害，1～3周死因主要为卒中的并发症，数周至数年内的死亡主要与是否接受康复治疗有关。由于SU减少了心理障碍和“卧床相关”的肺炎、深静脉血栓形成、褥疮、关节挛缩、直立性低血压等并发症，使急性期后恢复期的卒中病人死亡率下降8%～25%〔3～11〕。
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5.4 SU工作人员经常举行正式或非正式的会议，既有相关科室专业医护人员的参与，开展协调一致的医疗和护理工作，又有家属或看护者的参与，并能发挥病人的积极性，使治疗中的各种问题能得到合理的解决。
6 SU的经济学分析
卒中病人给全社会带来了沉重的经济负担。对卒中病人的医疗费用分析发现〔1〕，急性期费用主要是住院治疗的直接花费以及护理费用和医院的管理费用，而恢复期的费用主要是由于生活不能自理所花的护理费。据统计，在瑞典，卒中病人住院和出院后护理费用以及社会服务费用占所有卒中花费的76%〔16〕。在SU中病人得到的是循征医学评
价的系统的最佳治疗和康复，减少了大量不必要和不该上的医疗和护理措施，又能降低死亡率，缩短住院天数25%～30%〔3〕，同时由于能提高存活者的生存质量，有效减少了病人出院后的护理费及社会服务费，给病人带来良好的经济和社会效益。
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7 SU的评价
Trgensen等〔3〕发现SU不仅能降低卒中病人住院期间的死亡率(OR，0.50)及病死率(OR，0.45)，还可降低病后6个月及1年的死亡率(OR分别为0.57，0.59)，减少病人出院后到护理机构护理的比率(OR，0.61)，增加重返家庭生活的比率(OR，1.90)，减少住院时间25%～30%。Ronning等〔8，9〕认为，SU能降低卒中病人最初10天的死亡率，提高1年及18个月的生存率。SU对卒中病人的远期预后同样具有良好的作用，可降低病后5年的死亡率达40%，增加回家生活的比率，其功能状态，认知能力运动功能，情感反应，社会独立及睡眠等方面的情况均优于普通病房组病人〔12～14，17〕。
8 结语
许多随机、盲法、临床对照研究结果表明：SU是治疗脑卒中的一种行之有效的方法，并且已经得到WHO的肯定和推荐。我国人口居世界之首，随着经济的发展，人民生活水平的不断提高，医疗条件的改善，老龄人口的不断增多，卒中发病率也在逐年上升。因此在我国建立SU十分必要，对降低我国卒中病人的死亡率、致残率、提高存活者的生活质量，缩短住院时间，降低医疗费用将发挥重要作用。
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参考文献
1，Langhorne P,Dennis M.Stroke units:an evidence based approach.London,UK:BMJ books;1998;1.
2，Patel M,Potter J,Perez I,et al.The process of rehabilitation and discharge planning in stroke:a controlled comparison between stroke units.Stroke,1998;29:2484～2487.
3，JΦrgensen HS,Nakayama H,Raaschou HO,et al.The ettect of a stroke unit:reductions in mortality,discharge rate to nursing home,length of hospital stay,and cost:a community-based study.Stroke,1995;26:1178～1182.
, http://www.100md.com
4，Langhome P,williams BO,Gilchrist W,et al.A formal overview of stroke unit trials.Rev Neurol.1995；23:394～398.
5，Langhorne p,willians BO,Gilchrist W,et al.Do stroke units save lives?Lancet.1993;342:395～398.
6，WHO Regional office for Europe.The Helsingborg declaration on stroke management.Paper presented at:Pan European consensus Meeting on stroke management;November 8～10，1995；Helsingborg,sweden.
, http://www.100md.com 7，Stroke unit Trialist's Collaboration.Collaborative systematic review of the randomised trials of organised impatient(stroke unit)care after stroke.BMJ,1997;314:1151～1159.
8，Ronning OM,Guldrog B.Stroke units versus general medical wards,I:twelue and eighteen month surrival:a randomized,controlled trial.Stroke,1998;29:58～62.
9，Ronning OM,Guldrog B.Stroke units versus general medical wards,Ⅱ:Neurological deficits and activities of daily living:a guasirandomized controlled trial.Stroke,1998;29:586～590.
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10，Indredavik B,Bakke F,Solberg R,et al.Benefit of a stroke unit:a randamized controlled trial.Stroke,1991;22:1026～1031.
11，Indredavik B,Bakke F,S1Φrdahl SA.Treat in a combined acuteand rehabilitation stroke unit:which aspects are most important?Stroke,1999;30:917～923.
12，Kalra L,Potter J,Patel M,et al.The role of standardised assessments in comparing stroke unit rehabilitation.Cerebrovasc dis.1997;7:77～84.
, http://www.100md.com
13，Indredarik B,SlΦrdahl SA,Bakke F,et al.Stroke unit treatment:long-term effects.Stroke,1997;28:1861～1866.
14，Indredavik B,Bakke F,SlΦrdahl SA.Stroke unit treatment improres long-term quality of life;a randomized controlled trial.Stroke,1998;29:895～899.
15，Tuby LC,Lincoln NB,Berman P.The effect of a stroke rehabilitation unit on functional and psychological outcome.a randomised controlled trial.Cerebrovasc dis.1996;6:106～110.
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16，Widen Holmgvist L,Vonkoch L,Kostulas V,et al.A randomized controlled trial of rehabilitation at home after stroke in southwest stockholm.Stroke,1998;29:591～597.
17，TΦrgensen HS,Kammersgaard LP,Nakayama H,et al.Treatment and rehabilitation on a stroke unit improves 5-year survival.Stroke,1999;30:930～933.
(收稿日期：1999-11-18), 百拇医药
单位：华西医科大学附属第一医院神经内科 成都 610041
关键词：
华西医学000387
[中图分类号]R741.05；R743.3 [文献标识码]D
[文章编号]1002-0179(2000)03-0382-02
卒中是中老年人的一种多发病，有很高的发病率、死亡率及致残率。据WHO统计的资料，全世界有死因统计的57个国家中，卒中死因占前三位的就有40个国家，与卒中相关的残废估计每1千人中就有6个以上〔1〕。卒中后的医疗费用亦很高：在英国，每年卒中病人的医疗费用大约是550百万英镑〔2〕，占总医疗服务费用的6%左右〔1〕；而在荷兰，卒中医疗费用占每年医疗保健预算费的3%以上〔1〕。卒中给病人、家庭及社会都带来了沉重的负担。多年来，卒中治疗的研究一直是全世界关注的热点问题之一。虽然在基础和临床研究方面有了许多进展，但并无令人满意的突破。近年来，卒中病房(stroke unit,SU)的发展为脑卒中的治疗带来了新的生机。美国、英国、瑞典、德国、挪威等国，已经进行了大规模的临床实验，其结果均显示：SU是治疗脑卒中的一种有效方法，不仅能有效降低死亡率，提高存活病人的生存质量，而且能明显减少住院时间和医疗费用〔1～10〕。而国内建立SU方面尚处于酝酿阶段。现将国外SU建立、运作和管理方面的有关问题介绍于下：
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1 SU的发展简史
早在60年代中期，美国匹兹堡圣弗朗西斯(st.Francis)总医院，首先建立了卒中监护病房(stroke intensive care unit,SICU),随后英国、瑞典、德国、挪威等国家也建立了类似机构，但经过临床实践发现，这种机构并不能有效地降低病人的死亡率。70年代中期SU的工作重点转向加强对存活者的护理与康复，建立了相应的卒中康复病房(stroke rehabilitation unit,SRU)。80年代，成立了功能更强的急性卒中病房(acute stroke unit,ASU)。90年代才成立了比较完善和规范的SU。经过一系列卒中临床实验〔1,3～7〕，SU的建立、运作、管理和作用评价才得完善：1990年对部分SU资料首先进行了系统回顾，发现SU治疗卒中可能有效，随后用随机对照临床试验方法证明SU对脑卒中的治疗有效；1993年，对10个随机对照临床试验进一步分析，结果表明SU可以降低死亡率；1995年欧洲国际卒中会议支持建立SU；1997年，对18个随机对照临床试验的系统回顾结果分析表明SU可以明显地降低死亡率，提高存活者的生存质量。
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2 SU的结构组成
2.1 SU的组成 通常SU包括两部分：一部分为卒中病人急性期的处理，另一部分为卒中病人的康复治疗。
2.2 SU的设备
2.2.1 床位 SU的规模大小受地区大小、卒中发病人数、纳入标准、住院时间、病死率及床位利用率等多种因素的影响。因此各个医院的SU的床位数量不一致，通常每25万人的社区人群，宜设置15张床，当然由于入院人数不稳定，床位设置也可根据情况适当调整。例如在冬春季节，由于脑卒中病人发病人数较多，SU的床位应当适量增加。
2.2.2 仪器设备 在SU中常用的急救设备如心电监护及报警系统、正压呼吸机、低温设备、除颤器和一般康复设备都应具备。
2.3 工作人员 卒中病人需要最基本的内科治疗、神经科专科治疗、护理、理疗、职业疗法、言语训练及社会工作经验交流。因此，跨学科的多科性合作治疗是十分必要的。通常SU中救治组织应当包括内科医师、神经内、外科医师、护理人员、理疗师、职业治疗师、言语治疗师及医学社会工作者，以使卒中病人能得到及时的最佳治疗。当然由于1人可兼多职，大多数SU不需要同时有如此众多的人员去处理每一个病人。但设置SU的主要负责人是必要的。在SU工作的人员要求有高度的热情与强烈的责任感并俱。对卒中知识的专业培训，其内容随各自的职责不同，各个工作人员的内容可以有所侧重。每周至少举行一次正式会议，讨论卒中救治的共同问题和个别特殊问题。评定疗效，制定进一步的治疗计划与目标。此外，必要时进行非正式的会议，解决临床工作出现的问题，这样有利于提高服务质量和救治效果。
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3 SU病人的纳入标准
大多数纳入SU的病人病情均较严重，通常包括脑出血、大脑半球浅部和深部较重的脑梗死、小脑和脑干的梗死及部分神功能缺损症状较重的大脑深部较少的梗死，但通常不包括蛛网膜下腔出血的病人。
4 SU病人的治疗原则
4.1 急性期处理〔7～11〕 病人进入SU后首先进行标准化的诊断、检查，以明确诊断，区分卒中的类型、卒中的危险因素和个体状况，入院后24小时内应行头颅CT检查、血常规、血液电解质、糖含量、肾功及心电图等检查。入院头几天内进行系统观察和神经病学功能缺损评分以及血压、心肺功能、体温、血糖水平、水、电解质平衡监测。对血氧饱和度降低、昏迷及伴心脏疾病者给予吸氧，或者气管插管、气管切开，进行人工或呼吸机辅助呼吸等处理。确诊为缺血性卒中病人，若无禁忌症，立即给予阿司匹林160mg口服，每日一次。入院后宜给予等渗 液体补液。若血糖水平≥12mmol/l，应给予胰岛素治疗，控制血糖在6～9mmol/l水平。T≥38℃，给予退热药物。通常在急性期，一般不采取降血压治疗，如果血压过高(BP≥200/120mmHg)应给予降血压治疗。对怀疑有心源性栓塞的病人或神经功能缺损呈进展性的卒中患者宜早期给予标准化的抗凝治疗。对瘫痪程度较重的缺血性卒中病人，使用低分子肝素5000IU，皮下注射，每日2次，以防治静脉血栓形成。有肺部或尿路感染者，宜早期使用抗菌素。
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4.2 早期康复训练〔2，7～15〕 只要生命体征平稳，卒中病人应尽早给予康复治疗，康复训练应遵循系统化、个体化、分阶段连续化的原则，由康复治疗师根据病人的具体情况制定相应的康复计划和实施原则。
5 SU治疗的优点
5.1 SU治疗把卒中病人的急性期治疗与康复治疗有机地结合在一起，既包含了卒中重症监护病房(SICU)的内容，又包括了卒中康复病房(SRU)的内容，克服了单纯SICU延缓病人的早期康复的缺点，单一SRU急救不足的缺点。SU则为二者有机的结合，发挥了重症监护和康复各自的优势，让病人得到比较理想的治疗。
5.2 SU监测系统完善，工作人员素质高，责任心强，常能够早期发现病情变化，采取比较系统的、标准的最佳治疗措施。
5.3 通过早期康复能够产生良好的心理作用，增强病人恢复疾病的信心，减少或避免悲观、抑郁、抵触治疗等不良情绪反应〔15〕，同时能防止“卧床相关”的并发症，降低死亡率〔1，3～8〕。分析卒中病人死因发现〔1，8，10〕：发病后1周内主要死因为神经功能损害，1～3周死因主要为卒中的并发症，数周至数年内的死亡主要与是否接受康复治疗有关。由于SU减少了心理障碍和“卧床相关”的肺炎、深静脉血栓形成、褥疮、关节挛缩、直立性低血压等并发症，使急性期后恢复期的卒中病人死亡率下降8%～25%〔3～11〕。
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5.4 SU工作人员经常举行正式或非正式的会议，既有相关科室专业医护人员的参与，开展协调一致的医疗和护理工作，又有家属或看护者的参与，并能发挥病人的积极性，使治疗中的各种问题能得到合理的解决。
6 SU的经济学分析
卒中病人给全社会带来了沉重的经济负担。对卒中病人的医疗费用分析发现〔1〕，急性期费用主要是住院治疗的直接花费以及护理费用和医院的管理费用，而恢复期的费用主要是由于生活不能自理所花的护理费。据统计，在瑞典，卒中病人住院和出院后护理费用以及社会服务费用占所有卒中花费的76%〔16〕。在SU中病人得到的是循征医学评
价的系统的最佳治疗和康复，减少了大量不必要和不该上的医疗和护理措施，又能降低死亡率，缩短住院天数25%～30%〔3〕，同时由于能提高存活者的生存质量，有效减少了病人出院后的护理费及社会服务费，给病人带来良好的经济和社会效益。
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7 SU的评价
Trgensen等〔3〕发现SU不仅能降低卒中病人住院期间的死亡率(OR，0.50)及病死率(OR，0.45)，还可降低病后6个月及1年的死亡率(OR分别为0.57，0.59)，减少病人出院后到护理机构护理的比率(OR，0.61)，增加重返家庭生活的比率(OR，1.90)，减少住院时间25%～30%。Ronning等〔8，9〕认为，SU能降低卒中病人最初10天的死亡率，提高1年及18个月的生存率。SU对卒中病人的远期预后同样具有良好的作用，可降低病后5年的死亡率达40%，增加回家生活的比率，其功能状态，认知能力运动功能，情感反应，社会独立及睡眠等方面的情况均优于普通病房组病人〔12～14，17〕。
8 结语
许多随机、盲法、临床对照研究结果表明：SU是治疗脑卒中的一种行之有效的方法，并且已经得到WHO的肯定和推荐。我国人口居世界之首，随着经济的发展，人民生活水平的不断提高，医疗条件的改善，老龄人口的不断增多，卒中发病率也在逐年上升。因此在我国建立SU十分必要，对降低我国卒中病人的死亡率、致残率、提高存活者的生活质量，缩短住院时间，降低医疗费用将发挥重要作用。
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参考文献
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9，Ronning OM,Guldrog B.Stroke units versus general medical wards,Ⅱ:Neurological deficits and activities of daily living:a guasirandomized controlled trial.Stroke,1998;29:586～590.
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10，Indredavik B,Bakke F,Solberg R,et al.Benefit of a stroke unit:a randamized controlled trial.Stroke,1991;22:1026～1031.
11，Indredavik B,Bakke F,S1Φrdahl SA.Treat in a combined acuteand rehabilitation stroke unit:which aspects are most important?Stroke,1999;30:917～923.
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14，Indredavik B,Bakke F,SlΦrdahl SA.Stroke unit treatment improres long-term quality of life;a randomized controlled trial.Stroke,1998;29:895～899.
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(收稿日期：1999-11-18), 百拇医药