心脏病人围手术期的评估和处理
作者：刘文秀
单位：华西医科大学附属第一医院 成都 610041
关键词：
华西医学000384[中图分类号]R540.4；R654.2 [文献标识码]E
[文章编号]1002-0179(2000)03-0376-04
内科医师拟定患者是否适合做非心脏手术，应权衡手术的危险性与可望的收益。
术前临床评估中，体格检查和心电图重点在判断有否潜在严重心脏疾病，包括冠状动脉病(CAD，如原有心肌梗塞、心绞痛)、充血性心衰(CHF)和电不稳定性(有症状的心律失常)〔1〕。如有，应明确其严重性、稳定性和治疗情况，还应考虑与计划手术无关的预后及其手术的附加效应，复习原始资料，查阅近期作的诊断性操作。
, 百拇医药
通常围手术危险期是指术后～30天，又分为早期(0～48小时)、中期(术后3～8天)和晚期，术前内科情况是决定后果的关键，但此时发生的疾病或死亡事件常被归因于手术〔2〕。围手术期的危险因素包括病人年龄和全身健康状况、外科手术和术后监护设施等。
表1.日常活动的耗能评估(Duke活动指数) 1 MET
4 METs
>10METs
能否生活自理?吃饭、穿衣、上厕所?
能做室内活动?
能以每小时3.2～4.8公里平地行走1或2个街区?
能做轻微家务劳动，如打扫房间或洗碗?
, 百拇医药
能登一段楼梯或爬坡?
能以每小时6.4公里平地行走?
能短程跑步?
能做较重体力活动如擦地板、提重物或搬家具?
能做中度的娱乐活动如打高乐夫球、保龄球、跳舞、网球(双打)、棒球、足球?
能做较强的户外活动如游泳、网球(单打)、足球、滑雪?
表2 心外手术心脏危险性的评估 1.高度危险(心脏性事件发生率>5%)
(1)紧急的大手术，特别是老年人
(2)主动脉及其他大血管手术
, 百拇医药 (3)周围血管疾患
(4)预计可能发生大出血及/或大量体液转移的手术
2.中度危险(心脏性事件发生率<5%)
(1)颈动脉内膜切除术
(2)胸腔或腹腔内手术
(3)较大的头颈部手术
(4)较大的矫形手术
(5)前列腺根治术
3.低度危险(心脏性事件发生率<1%)
(1)白内障摘除手术
(2)头颈部小手术
, 百拇医药
(3)内镜检查
(4)乳房及表浅手术
一般术前不需作进一步心脏特殊检查
表3 Goldman心脏危险指数(CRI)计算表
评分
病史
年龄>70岁
5
先前6月内有过心肌梗塞
10
体检
S3奔马律或颈静脉怒张
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11
主动脉瓣疾病
3
心电图
窦性心律以外的心律或房性早搏
7
术前曾有每分钟5个以上室性早搏
7
常规检查
氧分压<60mmHg或二氧化碳分压>50mmHg,3
血清钾<3.0mmol/L或碳酸氢<20.0mmol/L,尿素氮>18.0mmol/L或血清肌酐>270μmol/L，AST异常，肝病或因非心源性卧床病人
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手术
腹腔内、肠腔内手术或主动脉手术
3
急症手术
4
总 分
53
一、术前危险性的评估
(一)病人危险性的评估
根据病史、体检及X线、心电图、实验室检查等资料及附加诊断性试验结果，初步估计病人发生心脏并发症的可能性。
1.病史：应询问有无心绞痛、新近或既往心肌梗塞、充血性心衰和有症状的心律失常。此外应记录有无周围血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、肾脏和肺部疾病，对心脏病人还应注意近期用药的种类和剂量，新近症状和体力变化等。
, 百拇医药
病史中还需判断病人功能状态，因日常活动能力与活动平板试验的最大摄氧量密切相关(见表1)，可能耗氧量来估计，1MET相当于40岁男子，平均70kg，3.5ml/kg*min，并以此分为三级：极好(>7METs)、中等(4～7METs)、差(<4METs)，4METs相当于运动试验中心率达100次/分的运动量〔3，4〕。一个因年龄或冠状动脉病被定为高危组的病人如无症状并能每天跑步30分钟就不必作进一步评估，相反一个惯于久坐而无心血管病史，但有增加围手术期危险性因素的病人，常需进一步评估。
2.体格检查
全身情况：有无紫绀、苍白、水肿、营养状况、肥胖、骨骼畸形、震颤和焦虑状态。
心血管情况：有无颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、颈动脉搏动和周围血管征、心脏大小、有无S3奔马律、杂音和肺部罗音。
3.合并疾患
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(1)肺部疾患：应注意有无阻塞性或限制性肺部疾患，如有肺部疾患，应作肺功能检查及血气分析。功能减退的心肺系统围手术期可能进一步恶化。如有肺部感染，应给予抗生素治疗。如有指征，类固醇激素和支气管扩张剂仍可考虑应用，但应注意β受体激动剂可能诱发心肌缺血和心律失常。
表5.修正后心脏危险指数
评分
冠状动脉病
6个月内心肌梗塞
10
6个月以上心肌梗塞
5
加拿大血管学会心绞痛分级
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Ⅲ级
10
Ⅳ级
20
肺水肿
1周内
10
既往
5
疑有严重主动脉瓣狭窄
20
心律失常
非窦性心律或心电图显示窦性心律伴房性早搏
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5
心电图显示室性早搏>5次
5
全身健康情况较差(以下任何一项)
5
氧分压<60mmHg，二氧化碳分压>50mmHg
血清钾<3.0mmol/L，血尿素氮>18.0mmol/L
血清肌酐>270μmol/L
年龄>70岁
5
急症手术
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5
表6.增加围手术期心血管危险性的临床预测(心肌梗塞、充血性心衰、死亡) 1.高危组
(1)不稳定冠脉症群
①新近期心肌梗塞，临床症状或无创性检查仍显示有心肌缺血征象
②不稳定型或严重心绞痛(加拿大Ⅲ级或Ⅳ级)
(2)失代偿性充血性心衰
(3)严重的心律失常：高度房室传导阻滞，器质性心脏病患者出现有症状的室性心律失常、室上性心律失常心室率未得到控制
(4)严重的瓣膜病
2.中危组
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(1)轻度心绞痛(加拿大Ⅰ级或Ⅱ级)
(2)以往有过心肌梗塞病史或病理性Q波
(3)以往有过或代偿的充血性心衰
(4)未得到控制的糖尿病
3.低危组
(1)高龄(年龄>70岁)
(2)异常心电图改变(左室肥碍、左束支传导阻滞、ST—T改变)
(3)窦性心律以外的心律(如心房颤动)
(4)心功能减退(不能负重登楼)
(5)有过卒中史
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(6)未得到控制的高血压
新近期心肌梗塞一般指>7d，<1个月
加拿大心血管学会心绞痛分级表7.心电图运动试验缺血反应对预后的预测 疑有或证实有冠心病
1.高危组：低运动量(<4METs或心率<100/min或<按年龄预计心率*的70%)出现以下一项或一项以上改变；
(1)水平型或下垂型ST段压低>0.1mV
(2)在非梗塞导联ST段抬高>0.1mV
(3)5个或更多导联有异常
(4)运动后持续性缺血反应>3min
(5)典型心绞痛
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2.中危组：中度运动量(4～6METs或心率100～130/min或相当于年龄预计心率的70%～80%)出现以下一项或一项以上改变：
(1)水平型或下垂型ST段压低>0.1mV
(2)典型心绞痛
(3)运动后持续性缺血反应>1～3min
(4)3个或4个导联有异常
3.低危组：无缺血反应或高运动量(>7METs或心率>130/min或>按年龄预计心率的85%)出现一项或一项以上改变：
(1)水平型或下垂型ST段压低>0.1mV
(2)典型心绞痛
, 百拇医药
(3)1～2个导联有异常
(4)中度运动量不出现缺血反应也可归于低危组
按年龄预计最大心率：220-年龄
METs(metabolic eguivalents)相当于3.5ml/kg*min的氧消耗量
(2)糖尿病：糖尿病患者常可合并无症状性心肌缺血，应予注意。围手术期维持正常的血糖水平是困难的。对脆性糖尿病应采用短程胰岛素，根据血糖不断调整用量，对稳定型糖尿病，可采用长时间作用胰岛素或口服降糖药。围手术期应维持血糖在一个略高于正常水平，因为控制过严易致低血糖。
(3)肾脏疾患：心脏疾患病人常伴发氮质血症，有时也可能是治疗的并发症。充血性心衰进行利尿时应维持充分的肾灌注。服用ACE抑制剂者过度利尿时可引起血尿素氮和肌酐浓度升高。
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(4)血液疾患：贫血可诱发心肌缺血和加重充血性心衰。严重冠脉疾病或心衰伴严重贫血，术前应予输血以降低围手术期心脏性事件的发生率。红细胞、血小板增多增加了血液粘滞度，都可增加血栓并发症和出血的危险，术前应给予相应的处理。
(二)手术本身危险性：非心脏急症手术心脏并发症约是择期手术的2～5倍〔5〕，但大多数外科急症(内脏穿孔、严重外伤、重症主动脉瘤)也不允许对心脏作详尽评估，故手术愈紧急，特别是老年人，危险性愈大。可能发生大出血或大量体液转移的手术危险性也大。血管手术不论大动脉和周围血管手术均有较大的危险性，因为病人很可能并发冠心病，术前常需仔细检查有无心肌缺血。综合各种文献报道，对心外手术危险性(心源性死亡和非致命性心肌梗塞)分成三类(表2)〔1，6，7〕。
(三)围手术期的临床评估
关于心脏病人心外手术危险性的预测，学者们提出不同演算法。早先(1977)Goldman基于1001例病人的多因素判别分析，提出心脏危险指数(CRI)，此法未考虑心绞痛和远期心肌梗塞等因素；为此，Detsky(1986年)增添了一些因素，更注重不稳定病状，且简化演算，综合分析后将病人简单分成高、中、低三个危险组。
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1.Goldman心脏危险指数(1977年)〔6〕：它对病人和手术两者同时计分来判断心脏危险指数(表3)，共含9个要素，最重要的高危险因素是S3奔马律或颈静脉怒张，术前6个月内曾有有Q波或无Q波心肌梗塞，术前最后一次心电图有>5次/分室性早搏或非窦性心律和病人年龄在70岁以上。
表4 心脏危险指数(CRI) 级别
评分
心脏并发症(%)
Ⅰ
0～5
1
Ⅱ
6～12
, 百拇医药
7
Ⅲ
13～25
13
Ⅳ
>26
78
心律失常、心肌缺血、心肌梗塞、肺水肿、心脏猝死
如病人评分≤12分(表4Ⅰ和Ⅱ组)发生致命性心脏并发症<7%，属低危组，无需作进一步评估和处理；13～25分(Ⅲ级)为中危组，发病率和死亡率约7～13%，需另加其他检查，延迟手术，纠正或稳定并存疾患，只有极个别需放弃手术或作改良手术；>26分(Ⅳ级)为高危组，除了为挽救生命非作手术外，应尽量避免。
, 百拇医药
2.Detsky修正后心脏危险指数(1986年)〔7〕：对病人和手术按五级分制进行评分：0～15分(表5)为Ⅰ组；20～30分为Ⅱ组；>30分为Ⅲ组。
3.综合评估：1996年美国心脏病学学会和美国心脏协会(ACC/AHA)特别工作组综合分析近年文献报道，发展并修正了危险性的分层，在它制定的非心脏手术围手术期心血管评估指南中，根据病史、体检和心电图改变将病人分为高危、中危和低危三组(表6)〔1〕。
高危组病人进行高、中危手术时均有很大的危险，围手术期心脏性事件发生率高，除非手术紧急，否则应予延期或取消；如手术为紧急性，则应加强围手术期监护和处理。高危组病人多数无需采用无创性辅助检查。有的学者主张，此组病人应行冠脉造影(如果以往未做过)。如为左主干或三支病变，可考虑冠脉旁路移值术(CABG)，因为CABG不仅可显著降低手术危险性，且对病人长远有利。但弥漫性冠脉病变病人CABG并发症与手术死亡率较高，有时高于拟进行的心外手术，医生应权衡利弊，慎重考虑。
, 百拇医药
低危组或无临床危险指标者心外手术通常是安全的，术前不需作进一步检查。如果病人年龄>70岁或活动能力差，特别是拟行高危手术者，术前应作心电图运动试验或其他无创性检查，以协助判断心脏耐量及有无心肌缺血。
中危组病人如有确切能增加围手术期心脏并发症的危险性，应仔细分析评判，如病人活动能力尚好且拟行高危手术，则需进一步作无创性辅助检查；若进行中危手术危险性不大，无需作进一步检查。
二、围手术期处理
(一)危险性分层
冠心病和其他心血管病会增加危险性，术中或术后可能出现严重心脏并发症，故临床医师必须权衡病人作非心脏手术发生心脏事件的危险性和手术后益处(心脏事件可来自手术并发症或本身远期死亡)。尤其对非致命的择期手术应告诉病人和外科医师可能出现的后果；如手术是值得的，那危险性评估可指导外科医师和麻醉师有关麻醉、术中术后加强监护等决择以及药物使用。
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会诊心脏专家还必须在计划非心脏手术前确定是否有关键性治疗(通常是矫正性手术)可减少发生并发症的危险性；在推荐做附加无创性昂贵试验前，必须考虑延误手术时间和连续诊断性操作的危险性。要做心脏矫正手术的唯一理由是在施行非心脏手术时能保护病人，且两种手术合并的危险性必须小于在最佳监测和药物治疗下不做心脏矫正术只做非心脏手术的危险性。
(二)减少术前危险性的处理
1.缺血性心脏病
既往很强调AMI(急性心肌梗塞)的期限对手术死亡率的影响，认为AMI后3～6月内围手术期MI再发率高，应尽量延迟手术至6个月后。新近的观察表明，AMI恢复期如负荷试验表明残存的心肌无缺血表现，则围手术期再梗塞率较低〔8，9〕。尽管如此，一般(ACC/AHA指南)认为选择性手术应延迟至AMI后4～6周进行。
对疑诊或确诊冠心病者(中危组)手术前可作心电图负荷试验等确定有无心肌缺血及/或心脏耐量，以评估手术的危险性(表7)〔1〕。运动试验可靠、省钱，敏感性68%，平均特异性77%，多支病变时敏感性增至81%，三支病变时增至86%〔5〕。不能运动试验可作非运动负荷试验，灌注显像(perfusion imaging)或运动超声心动图(潘生丁—铊扫描和多巴酚丁胺UCG)。必要时作冠脉造影及介入性治疗(高危组应考虑冠脉造影，低危组不必进一步检查)。
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非心脏手术前作冠脉重建术可能减少围手术期心脏并发症。一系列回顾性研究显示，先前冠脉搭桥病人手术死亡率与无冠脉病变病人相同，推断冠脉搭桥有保护作用，但必须考虑重建术本身的发病率和病死率，65岁以上病人选择性冠脉搭桥死亡率因手术其他危险因素不同约为3%～18%。显然，有致命性急症手术者不予考虑。但无高危险性的多支病变，如病人无症状或药物能控制心绞痛就不必作预防性重建术，因为增加的危险性超过了手术减少的危险性。
在选择性非心脏手术前，对不稳定冠状动脉病应作临床评估和适当治疗，对有症状又非术前冠脉重建对象的冠心病病人，应采用最佳抗心绞痛治疗，特别要注意能引起术后恶化的因素，如心动过速、高血压、低血压和贫血。抗心绞痛治疗不可因手术而中断，不能口服者，可用硝酸盐、钙拮抗剂和β—阻滞剂的静脉制剂。确诊或疑诊为冠心病但无症状病人，预防性用药可减少术中缺血情况，但缺乏指导应用的资料。围手术期易发生缺血的高危病人最常用的是静滴硝酸甘油，虽无资料证明它能预防心肌梗塞或减少死亡率，但少数资料表明它能减少缺血情况。还有研究显示β—阻滞剂能预防术后缺血和围手术期心肌梗塞。
, 百拇医药
2.充血性心力衰竭
术前积极处理充血性心力衰竭仍能改善手术结果，用药包括地高辛、利尿剂和血管扩张剂，但要注意避免发生低钾血症和低血容量，慢性心衰长期服药者术前利尿剂应至少停用一周，避免发生电解质紊乱〔1，2〕。
扩张型心肌病合并肺毛细血管楔嵌压升高病人应进行监测和谨慎使用利尿剂和减轻后负荷药物，使升高的充盈压降至正常或接近正常，又能维持(或改善)心输出量。
3.心脏瓣膜病
有症状的狭窄病变容易发生围手术期严重心衰或休克，常需在非心脏手术前作经皮瓣膜成形术或置换术，而关闭不全病变只要术前加强治疗与监测，常能承受手术创伤，可在非心脏手术后作瓣膜整复术或置换术，但严重瓣膜关闭不全伴左心功能不全者例外〔1〕。
, 百拇医药 二尖瓣或主动脉瓣关闭不全或轻-中度二尖瓣狭窄的病人，一般术中需血液动力学监测和适当药物治疗，严重二尖瓣狭窄要做急症非心脏手术，若先作经皮二尖瓣成形术，可能获得成功，又可避免恢复期延长和因二尖瓣置换术需抗凝治疗的困境。
症状严重的主动脉瓣狭窄病人有高危险性，理应在择期非心脏手术前先作瓣膜置换术。先前认为低危的主动脉瓣成形术可替代瓣膜置换术，但长期追踪结果令人失望，仅在个别情况下它可作为安全进行大型手术的暂时过渡，将瓣膜置换术推迟至恢复后〔2〕。少数报道认为，不论主动脉瓣狭窄严重程度如何，只要无症状，左室功能正常的病人不主张作主动脉瓣置换术。
4.高血压
重度高血压术前尽可能予以控制，术前抗高血压治疗也应继续保持至围手术期，但术前过分积极控制高血压并不能改善手术结果，高血压术后恶化与术前控制程度不成比例，因多数麻醉剂诱导期可降低血压，故围手术期为调整血压用一系列药物静滴降压而延迟手术可能不值得，轻度高血压虽不是影响围手术期危险性的独立因素，但眼科和颅内手术轻微出血即可引起严重后果，故应予以控制〔1，2〕。
, 百拇医药
为降压(或心绞痛)术中使用大剂量β—阻滞剂可能有引起心肌抑制或应激反应迟钝的危险，但未证实；现有证据表明突然撤药十分有害，因长期服药β受体逐渐增加，突然撤药会引起肾上腺高应激状态，如心动过速和血压升高，诱发稳定的冠脉病变急性缺血。先前用心得安治疗的缺血性心脏病或严重高血压病人术后24小时内不能继续口服者，可静脉给心得安或用一种其他超短效的静脉制剂。
长期高血压病人术后高血压加重时，最好用短效血管扩张剂，如硝普钠并迅速恢复至术前药物治疗。
5.心律失常及传导系统病变
有心律失常或传导障碍病人应仔细分析其基础病变、心肺疾病、药物中毒或代谢异常，应对有症状或血液动力学明显异常的心律失常进行治疗，首先治疗原发病，其次是心律失常〔1〕。室上性或室性心律失常可能反映有基础病变如冠心病、心功能不全或电解质紊乱等，可能会增加围手术期心脏事件的发生率，对严重心律失常者，应寻找病因，尽力去除。对快速室上性心律失常重点是控制心室率，虽无洋地黄能预防普遍手术或血管手术后发生房颤或其他室上性心律失常的证据，但有资料支持可在心脏手术中使用。虽心脏病人常有室性早搏，但并不预示术后会发生心脏并发症，无心肌梗塞征象的室性早搏一般不需特殊处理。
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ECG显示有传导系统病变，但未达到安置起搏器标准的无症状病人，术中难得要预防性安置临时起搏器。束支阻滞(右束支+电轴左偏)即使P—R间期延长(提示三支阻滞)，术中发生完全性房室传导阻滞的危险性<1%〔2〕。术前一般不需特殊处理，除非病人发生过一过性完全房室传导阻滞及/或昏厥。高度房室导阻滞、莫氏Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、心动过缓发生昏厥者术前应安置临时人工心脏起搏器。
永久起搏器病人围手术期无需特殊处理，术前应测试起搏器功能，术中注意使用的电烙器和电刀不应靠近起搏器。因延长电烙器使用时间可能会抑制起搏器，电干扰会掩盖ECG监测中起搏脉冲信号，每次放电时间不超过1秒，两次放电中间应间隔10秒。
植入型自动复律除颤器(AICD)手术期间应关闭。
6.长期抗凝治疗
围手术期何时和如何停用抗凝治疗，完全依赖于基础病变的需要和术中、术后并发出血潜在的危险性。凡出血多、后果重的手术(神经外科和眼科)应在择期手术前停用
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一切抗凝物质，阿司匹林和抵克力特停10～14天，华法令5天以上，凝血参数恢复正常，术前还应核实凝血酶元时间正常。人工心脏瓣膜置换者易形成血栓(机械瓣或二尖瓣生物瓣)或曾有致命性或反复血栓栓塞史者应在术前3天停用华法令，改用肝素持续静滴直至术前6小时，若术后止血状态稳定，可同时静滴肝素及口服华法令。肝素静滴3天即可停止，因华法令已起作用。慢性房颤预防性使用华法令病人术前2～3天该停，术后出血危险性减低后重新开始服用〔2〕。
(三)减少术中和术后危险性的处理
1.麻醉剂选择及用法
麻醉剂选择应由麻醉师决定，但可咨询心脏专家选用全身麻醉还是局部(如腰麻、硬膜外)麻醉对有心脏病的病人更安全。局部麻醉可避免心肌抑制，对充血性心衰病人有利，但交感传出阻滞可致低血压，且病人因知道正在进行手术而焦虑。有研究显示围手术期并发症的发生率和选择的特殊全身麻醉剂之间几乎无关，而且多数全身麻醉剂有负性肌力作用。
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2.术中监测〔2〕
(1)连续ECG监测：大型外科手术或需全身麻醉的病人常规进行连续ECG监测，多导联能准确监测ST段，不论术前或术中和术后ECG监测到无症状心肌缺血均预示心脏并发症增加。术后不伴ST下移或上抬的T波改变很常见，但对诊断缺血的敏感性和特异性较差。
(2)血液动力学监测：预料病人在大手术中会发生不能耐受的容量、压力或体循环或肺血管阻力改变者应进行肺动脉导管连续心腔内压力监测，包括中度-重度二尖瓣狭窄，既要保持一定左房充盈压以维持适当心输出量，又要避免肺水肿；严重左室肥厚或流出道梗阻(主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病)对容量变化非常敏感；严重左室功能不全，特别是伴有功能性二尖瓣关闭不全，不大的容量负荷就会引起肺水肿。
(3)经食道超声心动图(TEE)监测：手术时经TEE发现新的室壁运动异常可能是缺血最敏感的指标，事实上因过于敏感也可能预示相反结果，当联合应用标准Ⅱ导联术中TEE监测是否更可靠还不清楚。TEE在普外手术中不常用，只在心脏手术时用的较多，特别在估计瓣膜整复和冠脉重建情况时很有用。
, 百拇医药
3.减少术后危险性
非心脏手术的心脏并发症大多发生在术后3～5天，即使术中未发生不幸事件，心脏会诊专家此时也应该继续随访高危病人，牢记以下多种情况，特别是术后会明显增加心肌氧耗：心动过速、疼痛、发热、交感张力增加、容量负荷增加；同时氧供因贫血、低氧和继发高凝状态增加血栓形成倾向等而受限。
大手术后心脏并发症处理(心肌梗塞、充血性心力衰竭、心绞痛和心律失常)几乎与常规处理一样，连续血液动力学监测和适当使用止痛剂、氧气、β—阻滞剂、阿司匹林、钙通道阻滞剂、减轻后负荷和硝酸盐制剂，以减轻心肌作功，增加氧供和冠脉血流，减轻肺充血〔2〕。
参考文献
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(收稿日期：2000-03-01), http://www.100md.com
单位：华西医科大学附属第一医院 成都 610041
关键词：
华西医学000384[中图分类号]R540.4；R654.2 [文献标识码]E
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内科医师拟定患者是否适合做非心脏手术，应权衡手术的危险性与可望的收益。
术前临床评估中，体格检查和心电图重点在判断有否潜在严重心脏疾病，包括冠状动脉病(CAD，如原有心肌梗塞、心绞痛)、充血性心衰(CHF)和电不稳定性(有症状的心律失常)〔1〕。如有，应明确其严重性、稳定性和治疗情况，还应考虑与计划手术无关的预后及其手术的附加效应，复习原始资料，查阅近期作的诊断性操作。
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通常围手术危险期是指术后～30天，又分为早期(0～48小时)、中期(术后3～8天)和晚期，术前内科情况是决定后果的关键，但此时发生的疾病或死亡事件常被归因于手术〔2〕。围手术期的危险因素包括病人年龄和全身健康状况、外科手术和术后监护设施等。
表1.日常活动的耗能评估(Duke活动指数) 1 MET
4 METs
>10METs
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能做室内活动?
能以每小时3.2～4.8公里平地行走1或2个街区?
能做轻微家务劳动，如打扫房间或洗碗?
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能登一段楼梯或爬坡?
能以每小时6.4公里平地行走?
能短程跑步?
能做较重体力活动如擦地板、提重物或搬家具?
能做中度的娱乐活动如打高乐夫球、保龄球、跳舞、网球(双打)、棒球、足球?
能做较强的户外活动如游泳、网球(单打)、足球、滑雪?
表2 心外手术心脏危险性的评估 1.高度危险(心脏性事件发生率>5%)
(1)紧急的大手术，特别是老年人
(2)主动脉及其他大血管手术
, 百拇医药 (3)周围血管疾患
(4)预计可能发生大出血及/或大量体液转移的手术
2.中度危险(心脏性事件发生率<5%)
(1)颈动脉内膜切除术
(2)胸腔或腹腔内手术
(3)较大的头颈部手术
(4)较大的矫形手术
(5)前列腺根治术
3.低度危险(心脏性事件发生率<1%)
(1)白内障摘除手术
(2)头颈部小手术
, 百拇医药
(3)内镜检查
(4)乳房及表浅手术
一般术前不需作进一步心脏特殊检查
表3 Goldman心脏危险指数(CRI)计算表
评分
病史
年龄>70岁
5
先前6月内有过心肌梗塞
10
体检
S3奔马律或颈静脉怒张
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11
主动脉瓣疾病
3
心电图
窦性心律以外的心律或房性早搏
7
术前曾有每分钟5个以上室性早搏
7
常规检查
氧分压<60mmHg或二氧化碳分压>50mmHg,3
血清钾<3.0mmol/L或碳酸氢<20.0mmol/L,尿素氮>18.0mmol/L或血清肌酐>270μmol/L，AST异常，肝病或因非心源性卧床病人
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手术
腹腔内、肠腔内手术或主动脉手术
3
急症手术
4
总 分
53
一、术前危险性的评估
(一)病人危险性的评估
根据病史、体检及X线、心电图、实验室检查等资料及附加诊断性试验结果，初步估计病人发生心脏并发症的可能性。
1.病史：应询问有无心绞痛、新近或既往心肌梗塞、充血性心衰和有症状的心律失常。此外应记录有无周围血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、肾脏和肺部疾病，对心脏病人还应注意近期用药的种类和剂量，新近症状和体力变化等。
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病史中还需判断病人功能状态，因日常活动能力与活动平板试验的最大摄氧量密切相关(见表1)，可能耗氧量来估计，1MET相当于40岁男子，平均70kg，3.5ml/kg*min，并以此分为三级：极好(>7METs)、中等(4～7METs)、差(<4METs)，4METs相当于运动试验中心率达100次/分的运动量〔3，4〕。一个因年龄或冠状动脉病被定为高危组的病人如无症状并能每天跑步30分钟就不必作进一步评估，相反一个惯于久坐而无心血管病史，但有增加围手术期危险性因素的病人，常需进一步评估。
2.体格检查
全身情况：有无紫绀、苍白、水肿、营养状况、肥胖、骨骼畸形、震颤和焦虑状态。
心血管情况：有无颈静脉充盈、肝颈静脉回流征、颈动脉搏动和周围血管征、心脏大小、有无S3奔马律、杂音和肺部罗音。
3.合并疾患
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(1)肺部疾患：应注意有无阻塞性或限制性肺部疾患，如有肺部疾患，应作肺功能检查及血气分析。功能减退的心肺系统围手术期可能进一步恶化。如有肺部感染，应给予抗生素治疗。如有指征，类固醇激素和支气管扩张剂仍可考虑应用，但应注意β受体激动剂可能诱发心肌缺血和心律失常。
表5.修正后心脏危险指数
评分
冠状动脉病
6个月内心肌梗塞
10
6个月以上心肌梗塞
5
加拿大血管学会心绞痛分级
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Ⅲ级
10
Ⅳ级
20
肺水肿
1周内
10
既往
5
疑有严重主动脉瓣狭窄
20
心律失常
非窦性心律或心电图显示窦性心律伴房性早搏
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5
心电图显示室性早搏>5次
5
全身健康情况较差(以下任何一项)
5
氧分压<60mmHg，二氧化碳分压>50mmHg
血清钾<3.0mmol/L，血尿素氮>18.0mmol/L
血清肌酐>270μmol/L
年龄>70岁
5
急症手术
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5
表6.增加围手术期心血管危险性的临床预测(心肌梗塞、充血性心衰、死亡) 1.高危组
(1)不稳定冠脉症群
①新近期心肌梗塞，临床症状或无创性检查仍显示有心肌缺血征象
②不稳定型或严重心绞痛(加拿大Ⅲ级或Ⅳ级)
(2)失代偿性充血性心衰
(3)严重的心律失常：高度房室传导阻滞，器质性心脏病患者出现有症状的室性心律失常、室上性心律失常心室率未得到控制
(4)严重的瓣膜病
2.中危组
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(1)轻度心绞痛(加拿大Ⅰ级或Ⅱ级)
(2)以往有过心肌梗塞病史或病理性Q波
(3)以往有过或代偿的充血性心衰
(4)未得到控制的糖尿病
3.低危组
(1)高龄(年龄>70岁)
(2)异常心电图改变(左室肥碍、左束支传导阻滞、ST—T改变)
(3)窦性心律以外的心律(如心房颤动)
(4)心功能减退(不能负重登楼)
(5)有过卒中史
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(6)未得到控制的高血压
新近期心肌梗塞一般指>7d，<1个月
加拿大心血管学会心绞痛分级表7.心电图运动试验缺血反应对预后的预测 疑有或证实有冠心病
1.高危组：低运动量(<4METs或心率<100/min或<按年龄预计心率*的70%)出现以下一项或一项以上改变；
(1)水平型或下垂型ST段压低>0.1mV
(2)在非梗塞导联ST段抬高>0.1mV
(3)5个或更多导联有异常
(4)运动后持续性缺血反应>3min
(5)典型心绞痛
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2.中危组：中度运动量(4～6METs或心率100～130/min或相当于年龄预计心率的70%～80%)出现以下一项或一项以上改变：
(1)水平型或下垂型ST段压低>0.1mV
(2)典型心绞痛
(3)运动后持续性缺血反应>1～3min
(4)3个或4个导联有异常
3.低危组：无缺血反应或高运动量(>7METs或心率>130/min或>按年龄预计心率的85%)出现一项或一项以上改变：
(1)水平型或下垂型ST段压低>0.1mV
(2)典型心绞痛
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(3)1～2个导联有异常
(4)中度运动量不出现缺血反应也可归于低危组
按年龄预计最大心率：220-年龄
METs(metabolic eguivalents)相当于3.5ml/kg*min的氧消耗量
(2)糖尿病：糖尿病患者常可合并无症状性心肌缺血，应予注意。围手术期维持正常的血糖水平是困难的。对脆性糖尿病应采用短程胰岛素，根据血糖不断调整用量，对稳定型糖尿病，可采用长时间作用胰岛素或口服降糖药。围手术期应维持血糖在一个略高于正常水平，因为控制过严易致低血糖。
(3)肾脏疾患：心脏疾患病人常伴发氮质血症，有时也可能是治疗的并发症。充血性心衰进行利尿时应维持充分的肾灌注。服用ACE抑制剂者过度利尿时可引起血尿素氮和肌酐浓度升高。
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(4)血液疾患：贫血可诱发心肌缺血和加重充血性心衰。严重冠脉疾病或心衰伴严重贫血，术前应予输血以降低围手术期心脏性事件的发生率。红细胞、血小板增多增加了血液粘滞度，都可增加血栓并发症和出血的危险，术前应给予相应的处理。
(二)手术本身危险性：非心脏急症手术心脏并发症约是择期手术的2～5倍〔5〕，但大多数外科急症(内脏穿孔、严重外伤、重症主动脉瘤)也不允许对心脏作详尽评估，故手术愈紧急，特别是老年人，危险性愈大。可能发生大出血或大量体液转移的手术危险性也大。血管手术不论大动脉和周围血管手术均有较大的危险性，因为病人很可能并发冠心病，术前常需仔细检查有无心肌缺血。综合各种文献报道，对心外手术危险性(心源性死亡和非致命性心肌梗塞)分成三类(表2)〔1，6，7〕。
(三)围手术期的临床评估
关于心脏病人心外手术危险性的预测，学者们提出不同演算法。早先(1977)Goldman基于1001例病人的多因素判别分析，提出心脏危险指数(CRI)，此法未考虑心绞痛和远期心肌梗塞等因素；为此，Detsky(1986年)增添了一些因素，更注重不稳定病状，且简化演算，综合分析后将病人简单分成高、中、低三个危险组。
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1.Goldman心脏危险指数(1977年)〔6〕：它对病人和手术两者同时计分来判断心脏危险指数(表3)，共含9个要素，最重要的高危险因素是S3奔马律或颈静脉怒张，术前6个月内曾有有Q波或无Q波心肌梗塞，术前最后一次心电图有>5次/分室性早搏或非窦性心律和病人年龄在70岁以上。
表4 心脏危险指数(CRI) 级别
评分
心脏并发症(%)
Ⅰ
0～5
1
Ⅱ
6～12
, 百拇医药
7
Ⅲ
13～25
13
Ⅳ
>26
78
心律失常、心肌缺血、心肌梗塞、肺水肿、心脏猝死
如病人评分≤12分(表4Ⅰ和Ⅱ组)发生致命性心脏并发症<7%，属低危组，无需作进一步评估和处理；13～25分(Ⅲ级)为中危组，发病率和死亡率约7～13%，需另加其他检查，延迟手术，纠正或稳定并存疾患，只有极个别需放弃手术或作改良手术；>26分(Ⅳ级)为高危组，除了为挽救生命非作手术外，应尽量避免。
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2.Detsky修正后心脏危险指数(1986年)〔7〕：对病人和手术按五级分制进行评分：0～15分(表5)为Ⅰ组；20～30分为Ⅱ组；>30分为Ⅲ组。
3.综合评估：1996年美国心脏病学学会和美国心脏协会(ACC/AHA)特别工作组综合分析近年文献报道，发展并修正了危险性的分层，在它制定的非心脏手术围手术期心血管评估指南中，根据病史、体检和心电图改变将病人分为高危、中危和低危三组(表6)〔1〕。
高危组病人进行高、中危手术时均有很大的危险，围手术期心脏性事件发生率高，除非手术紧急，否则应予延期或取消；如手术为紧急性，则应加强围手术期监护和处理。高危组病人多数无需采用无创性辅助检查。有的学者主张，此组病人应行冠脉造影(如果以往未做过)。如为左主干或三支病变，可考虑冠脉旁路移值术(CABG)，因为CABG不仅可显著降低手术危险性，且对病人长远有利。但弥漫性冠脉病变病人CABG并发症与手术死亡率较高，有时高于拟进行的心外手术，医生应权衡利弊，慎重考虑。
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低危组或无临床危险指标者心外手术通常是安全的，术前不需作进一步检查。如果病人年龄>70岁或活动能力差，特别是拟行高危手术者，术前应作心电图运动试验或其他无创性检查，以协助判断心脏耐量及有无心肌缺血。
中危组病人如有确切能增加围手术期心脏并发症的危险性，应仔细分析评判，如病人活动能力尚好且拟行高危手术，则需进一步作无创性辅助检查；若进行中危手术危险性不大，无需作进一步检查。
二、围手术期处理
(一)危险性分层
冠心病和其他心血管病会增加危险性，术中或术后可能出现严重心脏并发症，故临床医师必须权衡病人作非心脏手术发生心脏事件的危险性和手术后益处(心脏事件可来自手术并发症或本身远期死亡)。尤其对非致命的择期手术应告诉病人和外科医师可能出现的后果；如手术是值得的，那危险性评估可指导外科医师和麻醉师有关麻醉、术中术后加强监护等决择以及药物使用。
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会诊心脏专家还必须在计划非心脏手术前确定是否有关键性治疗(通常是矫正性手术)可减少发生并发症的危险性；在推荐做附加无创性昂贵试验前，必须考虑延误手术时间和连续诊断性操作的危险性。要做心脏矫正手术的唯一理由是在施行非心脏手术时能保护病人，且两种手术合并的危险性必须小于在最佳监测和药物治疗下不做心脏矫正术只做非心脏手术的危险性。
(二)减少术前危险性的处理
1.缺血性心脏病
既往很强调AMI(急性心肌梗塞)的期限对手术死亡率的影响，认为AMI后3～6月内围手术期MI再发率高，应尽量延迟手术至6个月后。新近的观察表明，AMI恢复期如负荷试验表明残存的心肌无缺血表现，则围手术期再梗塞率较低〔8，9〕。尽管如此，一般(ACC/AHA指南)认为选择性手术应延迟至AMI后4～6周进行。
对疑诊或确诊冠心病者(中危组)手术前可作心电图负荷试验等确定有无心肌缺血及/或心脏耐量，以评估手术的危险性(表7)〔1〕。运动试验可靠、省钱，敏感性68%，平均特异性77%，多支病变时敏感性增至81%，三支病变时增至86%〔5〕。不能运动试验可作非运动负荷试验，灌注显像(perfusion imaging)或运动超声心动图(潘生丁—铊扫描和多巴酚丁胺UCG)。必要时作冠脉造影及介入性治疗(高危组应考虑冠脉造影，低危组不必进一步检查)。
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非心脏手术前作冠脉重建术可能减少围手术期心脏并发症。一系列回顾性研究显示，先前冠脉搭桥病人手术死亡率与无冠脉病变病人相同，推断冠脉搭桥有保护作用，但必须考虑重建术本身的发病率和病死率，65岁以上病人选择性冠脉搭桥死亡率因手术其他危险因素不同约为3%～18%。显然，有致命性急症手术者不予考虑。但无高危险性的多支病变，如病人无症状或药物能控制心绞痛就不必作预防性重建术，因为增加的危险性超过了手术减少的危险性。
在选择性非心脏手术前，对不稳定冠状动脉病应作临床评估和适当治疗，对有症状又非术前冠脉重建对象的冠心病病人，应采用最佳抗心绞痛治疗，特别要注意能引起术后恶化的因素，如心动过速、高血压、低血压和贫血。抗心绞痛治疗不可因手术而中断，不能口服者，可用硝酸盐、钙拮抗剂和β—阻滞剂的静脉制剂。确诊或疑诊为冠心病但无症状病人，预防性用药可减少术中缺血情况，但缺乏指导应用的资料。围手术期易发生缺血的高危病人最常用的是静滴硝酸甘油，虽无资料证明它能预防心肌梗塞或减少死亡率，但少数资料表明它能减少缺血情况。还有研究显示β—阻滞剂能预防术后缺血和围手术期心肌梗塞。
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2.充血性心力衰竭
术前积极处理充血性心力衰竭仍能改善手术结果，用药包括地高辛、利尿剂和血管扩张剂，但要注意避免发生低钾血症和低血容量，慢性心衰长期服药者术前利尿剂应至少停用一周，避免发生电解质紊乱〔1，2〕。
扩张型心肌病合并肺毛细血管楔嵌压升高病人应进行监测和谨慎使用利尿剂和减轻后负荷药物，使升高的充盈压降至正常或接近正常，又能维持(或改善)心输出量。
3.心脏瓣膜病
有症状的狭窄病变容易发生围手术期严重心衰或休克，常需在非心脏手术前作经皮瓣膜成形术或置换术，而关闭不全病变只要术前加强治疗与监测，常能承受手术创伤，可在非心脏手术后作瓣膜整复术或置换术，但严重瓣膜关闭不全伴左心功能不全者例外〔1〕。
, 百拇医药 二尖瓣或主动脉瓣关闭不全或轻-中度二尖瓣狭窄的病人，一般术中需血液动力学监测和适当药物治疗，严重二尖瓣狭窄要做急症非心脏手术，若先作经皮二尖瓣成形术，可能获得成功，又可避免恢复期延长和因二尖瓣置换术需抗凝治疗的困境。
症状严重的主动脉瓣狭窄病人有高危险性，理应在择期非心脏手术前先作瓣膜置换术。先前认为低危的主动脉瓣成形术可替代瓣膜置换术，但长期追踪结果令人失望，仅在个别情况下它可作为安全进行大型手术的暂时过渡，将瓣膜置换术推迟至恢复后〔2〕。少数报道认为，不论主动脉瓣狭窄严重程度如何，只要无症状，左室功能正常的病人不主张作主动脉瓣置换术。
4.高血压
重度高血压术前尽可能予以控制，术前抗高血压治疗也应继续保持至围手术期，但术前过分积极控制高血压并不能改善手术结果，高血压术后恶化与术前控制程度不成比例，因多数麻醉剂诱导期可降低血压，故围手术期为调整血压用一系列药物静滴降压而延迟手术可能不值得，轻度高血压虽不是影响围手术期危险性的独立因素，但眼科和颅内手术轻微出血即可引起严重后果，故应予以控制〔1，2〕。
, 百拇医药
为降压(或心绞痛)术中使用大剂量β—阻滞剂可能有引起心肌抑制或应激反应迟钝的危险，但未证实；现有证据表明突然撤药十分有害，因长期服药β受体逐渐增加，突然撤药会引起肾上腺高应激状态，如心动过速和血压升高，诱发稳定的冠脉病变急性缺血。先前用心得安治疗的缺血性心脏病或严重高血压病人术后24小时内不能继续口服者，可静脉给心得安或用一种其他超短效的静脉制剂。
长期高血压病人术后高血压加重时，最好用短效血管扩张剂，如硝普钠并迅速恢复至术前药物治疗。
5.心律失常及传导系统病变
有心律失常或传导障碍病人应仔细分析其基础病变、心肺疾病、药物中毒或代谢异常，应对有症状或血液动力学明显异常的心律失常进行治疗，首先治疗原发病，其次是心律失常〔1〕。室上性或室性心律失常可能反映有基础病变如冠心病、心功能不全或电解质紊乱等，可能会增加围手术期心脏事件的发生率，对严重心律失常者，应寻找病因，尽力去除。对快速室上性心律失常重点是控制心室率，虽无洋地黄能预防普遍手术或血管手术后发生房颤或其他室上性心律失常的证据，但有资料支持可在心脏手术中使用。虽心脏病人常有室性早搏，但并不预示术后会发生心脏并发症，无心肌梗塞征象的室性早搏一般不需特殊处理。
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ECG显示有传导系统病变，但未达到安置起搏器标准的无症状病人，术中难得要预防性安置临时起搏器。束支阻滞(右束支+电轴左偏)即使P—R间期延长(提示三支阻滞)，术中发生完全性房室传导阻滞的危险性<1%〔2〕。术前一般不需特殊处理，除非病人发生过一过性完全房室传导阻滞及/或昏厥。高度房室导阻滞、莫氏Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞、心动过缓发生昏厥者术前应安置临时人工心脏起搏器。
永久起搏器病人围手术期无需特殊处理，术前应测试起搏器功能，术中注意使用的电烙器和电刀不应靠近起搏器。因延长电烙器使用时间可能会抑制起搏器，电干扰会掩盖ECG监测中起搏脉冲信号，每次放电时间不超过1秒，两次放电中间应间隔10秒。
植入型自动复律除颤器(AICD)手术期间应关闭。
6.长期抗凝治疗
围手术期何时和如何停用抗凝治疗，完全依赖于基础病变的需要和术中、术后并发出血潜在的危险性。凡出血多、后果重的手术(神经外科和眼科)应在择期手术前停用
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一切抗凝物质，阿司匹林和抵克力特停10～14天，华法令5天以上，凝血参数恢复正常，术前还应核实凝血酶元时间正常。人工心脏瓣膜置换者易形成血栓(机械瓣或二尖瓣生物瓣)或曾有致命性或反复血栓栓塞史者应在术前3天停用华法令，改用肝素持续静滴直至术前6小时，若术后止血状态稳定，可同时静滴肝素及口服华法令。肝素静滴3天即可停止，因华法令已起作用。慢性房颤预防性使用华法令病人术前2～3天该停，术后出血危险性减低后重新开始服用〔2〕。
(三)减少术中和术后危险性的处理
1.麻醉剂选择及用法
麻醉剂选择应由麻醉师决定，但可咨询心脏专家选用全身麻醉还是局部(如腰麻、硬膜外)麻醉对有心脏病的病人更安全。局部麻醉可避免心肌抑制，对充血性心衰病人有利，但交感传出阻滞可致低血压，且病人因知道正在进行手术而焦虑。有研究显示围手术期并发症的发生率和选择的特殊全身麻醉剂之间几乎无关，而且多数全身麻醉剂有负性肌力作用。
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2.术中监测〔2〕
(1)连续ECG监测：大型外科手术或需全身麻醉的病人常规进行连续ECG监测，多导联能准确监测ST段，不论术前或术中和术后ECG监测到无症状心肌缺血均预示心脏并发症增加。术后不伴ST下移或上抬的T波改变很常见，但对诊断缺血的敏感性和特异性较差。
(2)血液动力学监测：预料病人在大手术中会发生不能耐受的容量、压力或体循环或肺血管阻力改变者应进行肺动脉导管连续心腔内压力监测，包括中度-重度二尖瓣狭窄，既要保持一定左房充盈压以维持适当心输出量，又要避免肺水肿；严重左室肥厚或流出道梗阻(主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病)对容量变化非常敏感；严重左室功能不全，特别是伴有功能性二尖瓣关闭不全，不大的容量负荷就会引起肺水肿。
(3)经食道超声心动图(TEE)监测：手术时经TEE发现新的室壁运动异常可能是缺血最敏感的指标，事实上因过于敏感也可能预示相反结果，当联合应用标准Ⅱ导联术中TEE监测是否更可靠还不清楚。TEE在普外手术中不常用，只在心脏手术时用的较多，特别在估计瓣膜整复和冠脉重建情况时很有用。
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3.减少术后危险性
非心脏手术的心脏并发症大多发生在术后3～5天，即使术中未发生不幸事件，心脏会诊专家此时也应该继续随访高危病人，牢记以下多种情况，特别是术后会明显增加心肌氧耗：心动过速、疼痛、发热、交感张力增加、容量负荷增加；同时氧供因贫血、低氧和继发高凝状态增加血栓形成倾向等而受限。
大手术后心脏并发症处理(心肌梗塞、充血性心力衰竭、心绞痛和心律失常)几乎与常规处理一样，连续血液动力学监测和适当使用止痛剂、氧气、β—阻滞剂、阿司匹林、钙通道阻滞剂、减轻后负荷和硝酸盐制剂，以减轻心肌作功，增加氧供和冠脉血流，减轻肺充血〔2〕。
参考文献
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(收稿日期：2000-03-01), http://www.100md.com