机械通气患者下呼吸道感染和多器官功能衰竭与预后
作者：李景吾 陈潮钦 王少彬 李安庆
单位：汕头大学医学院第一附属医院 汕头 515041
关键词：机械通气；下呼吸道感染；多器官功能衰竭
华西医学000320
摘要：目的：探讨机械通气患者下呼吸道医院感染和器官功能衰竭(MSOD)与预后的关系。方法：将机械通气患者下呼吸道分泌物作细菌培养和耐药试验，并分析院内感染、MSOF和死亡病例。结果：本组有24例并发下呼吸道感染(80%)。分离出72株病原菌，其中G-杆菌54株(75%)，尤以铜绿假单孢菌为多(59%)。24例发生MSOF(80%)。16例患者死亡(53.3%)，混合菌感染组和单一菌感染组分别有11例和5例死亡(P＝0.0049)，未感染组无1例死亡。MSOF组有16例死亡，单器官功能衰竭组无1例死亡(P＝0.0723)。结论：下呼吸道感染和MSOF在机械通气患者中十分常见；而且这两者都是影响患者死亡的主要因素。此外，尚需注意机械通气在下呼吸道感染和MSOF发生中的作用。
, 百拇医药
[中图分类号]R459.7；R563.1 [文献标识码]A
[文章编号]1002-0179(2000)03-0309-03
Lower Respiratory Tract Infection，Multiple System Organ Failure and Prognosis of the Patients Receiving Mechanical Ventilation
LI Jing-wu，CHEN Chao-qin，WANG Shao-bin，et al.
(The First Affiliated Hospital，Medical College，Shantou University，Shantou，515041)
Abstract：Objective：To investigate the relationship of lower respiratory tract infection，multiple system organ failure(MSOF)and prognosis of the patients receiving mechanical ventilation.Method：The germ cultures of secretion samples were conducted that were obtained from lower respiratory tract of the patients and drug-resistance was tested by soeptor semi-autotest system.The numbers of dead patients，patients infected with multiple germs and patients with MSOF statistically were analyzed.Result：There were 24(80%)patients with lower respiratory tract infection，24(80%)patients with MSOF and 16(53.3%)dead patients.72 strains germs were separated and there were 54 strains G- bacilli(75%)，and 43 strains pseudomonas aeruginoea(59%).There were 11 and 5 dead patients in mixed-bacillus-infection group and one-germ-infection group，respectively(P＝0.0049)，and non dead patient in noninfection group，and 16 dead patients in MSOF group and non in one organ failure group(P＝0.0723).Conclusion：lower respiratory tract infection and MSOF were very common in the patients receiving mechanical ventilation and both of them might affect mortality of patient receiving mechanical ventilation and mechanical ventilation might play a role in the infection and MSOF.
, 百拇医药
Key words:Mechanical ventilation infection；lower respiratory tract；Multiple system organ failure(MSOF)
机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者生命的重要措施，但机械通气也大大增加患者发生院内感染和器官损害的危险。本文总结了我院近3年RICU机械通气患者的下呼吸道医院感染和多器官功能衰竭，并分析了它们与预后的关系。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组病例为1994年5月～1997年7月我院RICU机械通气的患者，共30例。其中男17例，女13例；平均年龄51.3(16～72)岁。患者的基础疾病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺性脑病(10例)、急性呼吸窘迫综合征(6例)、重症哮喘(4例)、脑血管意外(4例)、脑手术后(3例)和药物中毒(3例)。本组患者治愈5例(16.7%)，好转4例(13.3%)，自动出院5例(16.7%)，死亡16
, http://www.100md.com
表2.54株革兰阴性杆菌对15种抗生素的敏感性 抗生素
敏感率(%)
中度敏感率(%)
耐药率(%)
伊米配能
75.0
0.0
25.0
阿米卡星
48.8
9.7
41.5
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头孢噻甲羧肟
45.0
0.0
55.0
氨曲南
33.3
0.0
66.7
特美汀
28.6
4.3
67.1
环丙沙星
, http://www.100md.com
26.9
0.0
73.1
派拉西林
15.5
0.0
84.5
妥布霉素
14.3
4.3
81.4
头孢噻肟
10.5
, 百拇医药
5.3
84.2
头孢三嗪
10.3
3.3
86.4
优立新
10.0
0.0
90.0
头孢哌酮
9.1
0.0
, 百拇医药
90.9
庆大霉素
8.6
0.0
91.4
头孢肤肟
6.1
0.0
93.9
氨苄西林
0.0
0.0
100.0
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表3.不同基础疾病伴发感染和死亡病例的分布
COPD
ARDS
哮喘
脑血管意外
脑手术后
中毒
N＝10
N＝6
N＝4
N＝4
N＝3
N＝3
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(7)
(2)
(1)
(2)
(2)
(2)
未合并感染(N＝6)
0
1
2
1
1
1
, 百拇医药 单一菌感染(N＝11)
2
3
1(1)
2(1)
1(1)
2(2)
混合菌感染(N＝13)
8(7)
2(2)
1
1(1)
1(1)
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0
括号内数字为死亡例数。表4.不同基础疾病发生一个或多个器官功能衰竭和死亡病例的分布
COPD
ARDS
哮喘
脑血管意外
脑手术后
中毒
N＝10
N＝6
N＝4
N＝4
, 百拇医药
N＝3
N＝3
(7)
(2)
(1)
(2)
(2)
(2)
单器官衰竭(N＝6)
0
2
3
0
, 百拇医药
1
0
多器官衰竭(N＝24)
10(7)
4(2)
1(1)
4(2)
2(2)
3(2)
括号内数字为死亡例数。例(53.3%)。
1.2 下呼吸道分泌物培养结果 细菌培养的方法：采用无菌吸痰管从人工气道吸取下呼吸道分泌物，置灭菌容器内，立即送细菌室作细菌培养。连续2次以上培养出同一菌株被确定为致病菌。所有菌株均进行Soeptor半自动检测系统鉴定并作药物敏感试验。共分离出72株细菌，其中G-杆菌54株(75.0%)，G+球菌4株(5.6%)，霉菌14株(19.4%)。病原菌种类和分布见表1。54株G-杆菌对不同抗生素的敏感性见表2。表1.RICU机械通气患者下呼吸道病原菌分布 病原菌
, 百拇医药
株 数
百分比(%)
G-杆菌
54
75
铜绿假单孢菌
43
59.7
其他假单孢菌
5
6.9
不动杆菌
3
, 百拇医药
4.2
克雷伯杆菌
2
2.8
变形杆菌
1
1.4
G+球菌
4
5.6
金黄色葡萄球菌
2
2.8
, 百拇医药
表皮葡萄球菌
1
1.4
赛氏葡萄球菌
1
1.4
霉菌
14
19.4
白色念珠菌
8
11.1
酵母样菌
, http://www.100md.com
6
8.3
总 计
72
100
1.3 院内下呼吸道感染与预后 医院内获得性呼吸道感染按中华医学会呼吸病学会1990年公布的标准诊断〔1〕。本组患者中，有24例发生院内下呼吸道感染(80%)，单一细菌感染11例，混合感染13例，以铜绿假单孢菌合并霉菌最多。未合并感染者无1例死亡，单一细菌感染组有5例死亡，混合细菌感染组有11例死亡。不同基础疾病患者伴单一菌或混合菌感染例数和死亡例数分布见表3。采用精确四格表确切概率法比较单一菌感染组和混合菌感染组的死亡率，结果表明前组显著低于后组(P＝0.0049)。
1.4 器官功能衰竭与预后 器官功能衰竭的诊断标准参照有关文献〔2〕。本组患者发生4个和4个以上器官功能衰竭者5例，多损害肺、脑、肾和心，有2例还有肝损害。发生3个器官功能衰竭者7例，损害肺、脑和肾(3)或心(4)。发生2个器官功能衰竭者4例，损害肺和脑(1)或肾(2)或胃肠(1)。不同基础疾病患者发生一个或多个器官功能衰竭例数和死亡例数分布见表4。采用精确四格表确切概率法比较一个或多个器官功能衰竭组的死亡率，前组有显著低于后组的倾向(P＝0.0723)。
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2 讨论
本组患者的抢救成功率为36%。这虽然为机械通气在抢救严重呼吸衰竭患者的作用提供了佐证，但也不能不注意到有53.3%的患者未能抢救成功，死亡率之高值得认真探讨。本组患者死亡的主要原因之一是院内感染，尤其是混合感染。本组80%患者合并了院内感染。未合并感染者无一例死亡。混合菌感染组的死亡率显著高于单一菌感染组(P＝0.0049)。提示控制感染尤其是控制混合感染对于降低死亡率有十分重要的意义。死亡的另一个原因是器官功能衰竭，尤其是MSOF。本组患者中，仅发生单器官(肺)功能衰竭者6例，发生2个或2个以上器官功能衰竭者24例。MSOF组的死亡率较高，虽然未达到统计学差异，但有显著差异的倾向(P＝0.0723)。这提示防止机械通气患者发生MSOF对降低死亡率有重要意义。
机械通气患者容易发生感染，而且难以控制。其原因有三：一是患者本身的不利因素，如有严重基础疾病、营养不良和免疫功能低下。二是感染发生在院内，病原菌耐药率高，而且常常是混合感染。本组患者75%的病原菌为G-杆菌，其中铜绿假单孢菌占59.4%，而且又常合并霉菌感染。G-杆菌对10种常用抗生素耐药率高达70%以上。三是与机械通气有关，机械通气影响了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖。还有肺具有丰富的血液，储存骨髓以外的1/3中性白细胞，以及可以分泌多种活性强的细胞因子如TNFα和IL-1β等都有利于炎症的扩散。〔3〕因此要控制机械通气患者的感染，还需考虑这诸多因素。
, 百拇医药
机械通气患者发生MSOF与多种因素有关：首先，患者本身的基础疾病(如COPD)和严重的耐药菌感染都有助于MSOF的发生。其次是机械通气引起的肺损伤以及感染的加重和扩散进一步损害了器官的功能。有作者提出，当患者接受机械通气时，达70M2的肺表面受到每分钟10次或更高频率的“打击”，使肺发生一系列病理生理和生化改变。前者包括肺的切变、过度膨胀、周期性牵拉和胸内压升高，这些改变导致肺泡毛细血管渗透性增加、心输出量减少和器官灌流降低；后者包括释放细胞因子、补体、前列腺素、白细胞介素和蛋白酶，这些活性因子加重了组织损伤和炎症扩散。这两方的改变最后导致MSOF的发生〔3〕。为此，要改善机械通气患者的预后，除改变患者自身的营养和免疫功能状态，治疗基础疾病和控制感染外，也应该考虑机械通气对患者脏器的损害。有作者建议改良通气方法，如采用倾斜位和吸入NO〔4〕，或小潮气量低频率通气〔5〕。这些均有待于进一步研究。
参考文献
, http://www.100md.com
1，中华医学会呼吸系病学会：医院内获得性支气管肺感染诊断标准。中华结核和呼吸系统病杂志1990；13(5)∶372。
2，尹本义，陶立坚，夏斌赞：慢性肺心病与多脏器官损害。中华结核和呼吸系统病杂志1986；9(3)∶139。
3，Slutsky A S，Treamblay L N.Multiple System Organ Failure：is Mechanicl Ventilation a Contributing Factor？Am Rev Respir Dis，1998；157∶1721～1725.
4，Singh，S，Evans T W.Nitric oxide，the biologic mediator of the decade：fact of fiction？Eur.Respir.1997；10∶699～707.
5，Corbridge TC，Hall JB.The assessment and management of adults with status asthmatics Am J Respir Crit Care Med，1995：151∶1296.
(收稿日期：1999-03-01), http://www.100md.com
单位：汕头大学医学院第一附属医院 汕头 515041
关键词：机械通气；下呼吸道感染；多器官功能衰竭
华西医学000320
摘要：目的：探讨机械通气患者下呼吸道医院感染和器官功能衰竭(MSOD)与预后的关系。方法：将机械通气患者下呼吸道分泌物作细菌培养和耐药试验，并分析院内感染、MSOF和死亡病例。结果：本组有24例并发下呼吸道感染(80%)。分离出72株病原菌，其中G-杆菌54株(75%)，尤以铜绿假单孢菌为多(59%)。24例发生MSOF(80%)。16例患者死亡(53.3%)，混合菌感染组和单一菌感染组分别有11例和5例死亡(P＝0.0049)，未感染组无1例死亡。MSOF组有16例死亡，单器官功能衰竭组无1例死亡(P＝0.0723)。结论：下呼吸道感染和MSOF在机械通气患者中十分常见；而且这两者都是影响患者死亡的主要因素。此外，尚需注意机械通气在下呼吸道感染和MSOF发生中的作用。
, 百拇医药
[中图分类号]R459.7；R563.1 [文献标识码]A
[文章编号]1002-0179(2000)03-0309-03
Lower Respiratory Tract Infection，Multiple System Organ Failure and Prognosis of the Patients Receiving Mechanical Ventilation
LI Jing-wu，CHEN Chao-qin，WANG Shao-bin，et al.
(The First Affiliated Hospital，Medical College，Shantou University，Shantou，515041)
Abstract：Objective：To investigate the relationship of lower respiratory tract infection，multiple system organ failure(MSOF)and prognosis of the patients receiving mechanical ventilation.Method：The germ cultures of secretion samples were conducted that were obtained from lower respiratory tract of the patients and drug-resistance was tested by soeptor semi-autotest system.The numbers of dead patients，patients infected with multiple germs and patients with MSOF statistically were analyzed.Result：There were 24(80%)patients with lower respiratory tract infection，24(80%)patients with MSOF and 16(53.3%)dead patients.72 strains germs were separated and there were 54 strains G- bacilli(75%)，and 43 strains pseudomonas aeruginoea(59%).There were 11 and 5 dead patients in mixed-bacillus-infection group and one-germ-infection group，respectively(P＝0.0049)，and non dead patient in noninfection group，and 16 dead patients in MSOF group and non in one organ failure group(P＝0.0723).Conclusion：lower respiratory tract infection and MSOF were very common in the patients receiving mechanical ventilation and both of them might affect mortality of patient receiving mechanical ventilation and mechanical ventilation might play a role in the infection and MSOF.
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Key words:Mechanical ventilation infection；lower respiratory tract；Multiple system organ failure(MSOF)
机械通气是抢救严重呼吸衰竭患者生命的重要措施，但机械通气也大大增加患者发生院内感染和器官损害的危险。本文总结了我院近3年RICU机械通气患者的下呼吸道医院感染和多器官功能衰竭，并分析了它们与预后的关系。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组病例为1994年5月～1997年7月我院RICU机械通气的患者，共30例。其中男17例，女13例；平均年龄51.3(16～72)岁。患者的基础疾病包括慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并肺性脑病(10例)、急性呼吸窘迫综合征(6例)、重症哮喘(4例)、脑血管意外(4例)、脑手术后(3例)和药物中毒(3例)。本组患者治愈5例(16.7%)，好转4例(13.3%)，自动出院5例(16.7%)，死亡16
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表2.54株革兰阴性杆菌对15种抗生素的敏感性 抗生素
敏感率(%)
中度敏感率(%)
耐药率(%)
伊米配能
75.0
0.0
25.0
阿米卡星
48.8
9.7
41.5
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头孢噻甲羧肟
45.0
0.0
55.0
氨曲南
33.3
0.0
66.7
特美汀
28.6
4.3
67.1
环丙沙星
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26.9
0.0
73.1
派拉西林
15.5
0.0
84.5
妥布霉素
14.3
4.3
81.4
头孢噻肟
10.5
, 百拇医药
5.3
84.2
头孢三嗪
10.3
3.3
86.4
优立新
10.0
0.0
90.0
头孢哌酮
9.1
0.0
, 百拇医药
90.9
庆大霉素
8.6
0.0
91.4
头孢肤肟
6.1
0.0
93.9
氨苄西林
0.0
0.0
100.0
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表3.不同基础疾病伴发感染和死亡病例的分布
COPD
ARDS
哮喘
脑血管意外
脑手术后
中毒
N＝10
N＝6
N＝4
N＝4
N＝3
N＝3
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(7)
(2)
(1)
(2)
(2)
(2)
未合并感染(N＝6)
0
1
2
1
1
1
, 百拇医药 单一菌感染(N＝11)
2
3
1(1)
2(1)
1(1)
2(2)
混合菌感染(N＝13)
8(7)
2(2)
1
1(1)
1(1)
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0
括号内数字为死亡例数。表4.不同基础疾病发生一个或多个器官功能衰竭和死亡病例的分布
COPD
ARDS
哮喘
脑血管意外
脑手术后
中毒
N＝10
N＝6
N＝4
N＝4
, 百拇医药
N＝3
N＝3
(7)
(2)
(1)
(2)
(2)
(2)
单器官衰竭(N＝6)
0
2
3
0
, 百拇医药
1
0
多器官衰竭(N＝24)
10(7)
4(2)
1(1)
4(2)
2(2)
3(2)
括号内数字为死亡例数。例(53.3%)。
1.2 下呼吸道分泌物培养结果 细菌培养的方法：采用无菌吸痰管从人工气道吸取下呼吸道分泌物，置灭菌容器内，立即送细菌室作细菌培养。连续2次以上培养出同一菌株被确定为致病菌。所有菌株均进行Soeptor半自动检测系统鉴定并作药物敏感试验。共分离出72株细菌，其中G-杆菌54株(75.0%)，G+球菌4株(5.6%)，霉菌14株(19.4%)。病原菌种类和分布见表1。54株G-杆菌对不同抗生素的敏感性见表2。表1.RICU机械通气患者下呼吸道病原菌分布 病原菌
, 百拇医药
株 数
百分比(%)
G-杆菌
54
75
铜绿假单孢菌
43
59.7
其他假单孢菌
5
6.9
不动杆菌
3
, 百拇医药
4.2
克雷伯杆菌
2
2.8
变形杆菌
1
1.4
G+球菌
4
5.6
金黄色葡萄球菌
2
2.8
, 百拇医药
表皮葡萄球菌
1
1.4
赛氏葡萄球菌
1
1.4
霉菌
14
19.4
白色念珠菌
8
11.1
酵母样菌
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6
8.3
总 计
72
100
1.3 院内下呼吸道感染与预后 医院内获得性呼吸道感染按中华医学会呼吸病学会1990年公布的标准诊断〔1〕。本组患者中，有24例发生院内下呼吸道感染(80%)，单一细菌感染11例，混合感染13例，以铜绿假单孢菌合并霉菌最多。未合并感染者无1例死亡，单一细菌感染组有5例死亡，混合细菌感染组有11例死亡。不同基础疾病患者伴单一菌或混合菌感染例数和死亡例数分布见表3。采用精确四格表确切概率法比较单一菌感染组和混合菌感染组的死亡率，结果表明前组显著低于后组(P＝0.0049)。
1.4 器官功能衰竭与预后 器官功能衰竭的诊断标准参照有关文献〔2〕。本组患者发生4个和4个以上器官功能衰竭者5例，多损害肺、脑、肾和心，有2例还有肝损害。发生3个器官功能衰竭者7例，损害肺、脑和肾(3)或心(4)。发生2个器官功能衰竭者4例，损害肺和脑(1)或肾(2)或胃肠(1)。不同基础疾病患者发生一个或多个器官功能衰竭例数和死亡例数分布见表4。采用精确四格表确切概率法比较一个或多个器官功能衰竭组的死亡率，前组有显著低于后组的倾向(P＝0.0723)。
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2 讨论
本组患者的抢救成功率为36%。这虽然为机械通气在抢救严重呼吸衰竭患者的作用提供了佐证，但也不能不注意到有53.3%的患者未能抢救成功，死亡率之高值得认真探讨。本组患者死亡的主要原因之一是院内感染，尤其是混合感染。本组80%患者合并了院内感染。未合并感染者无一例死亡。混合菌感染组的死亡率显著高于单一菌感染组(P＝0.0049)。提示控制感染尤其是控制混合感染对于降低死亡率有十分重要的意义。死亡的另一个原因是器官功能衰竭，尤其是MSOF。本组患者中，仅发生单器官(肺)功能衰竭者6例，发生2个或2个以上器官功能衰竭者24例。MSOF组的死亡率较高，虽然未达到统计学差异，但有显著差异的倾向(P＝0.0723)。这提示防止机械通气患者发生MSOF对降低死亡率有重要意义。
机械通气患者容易发生感染，而且难以控制。其原因有三：一是患者本身的不利因素，如有严重基础疾病、营养不良和免疫功能低下。二是感染发生在院内，病原菌耐药率高，而且常常是混合感染。本组患者75%的病原菌为G-杆菌，其中铜绿假单孢菌占59.4%，而且又常合并霉菌感染。G-杆菌对10种常用抗生素耐药率高达70%以上。三是与机械通气有关，机械通气影响了上呼吸道的屏障功能，刺激上呼吸道产生的分泌物有利于细菌的生长繁殖。还有肺具有丰富的血液，储存骨髓以外的1/3中性白细胞，以及可以分泌多种活性强的细胞因子如TNFα和IL-1β等都有利于炎症的扩散。〔3〕因此要控制机械通气患者的感染，还需考虑这诸多因素。
, 百拇医药
机械通气患者发生MSOF与多种因素有关：首先，患者本身的基础疾病(如COPD)和严重的耐药菌感染都有助于MSOF的发生。其次是机械通气引起的肺损伤以及感染的加重和扩散进一步损害了器官的功能。有作者提出，当患者接受机械通气时，达70M2的肺表面受到每分钟10次或更高频率的“打击”，使肺发生一系列病理生理和生化改变。前者包括肺的切变、过度膨胀、周期性牵拉和胸内压升高，这些改变导致肺泡毛细血管渗透性增加、心输出量减少和器官灌流降低；后者包括释放细胞因子、补体、前列腺素、白细胞介素和蛋白酶，这些活性因子加重了组织损伤和炎症扩散。这两方的改变最后导致MSOF的发生〔3〕。为此，要改善机械通气患者的预后，除改变患者自身的营养和免疫功能状态，治疗基础疾病和控制感染外，也应该考虑机械通气对患者脏器的损害。有作者建议改良通气方法，如采用倾斜位和吸入NO〔4〕，或小潮气量低频率通气〔5〕。这些均有待于进一步研究。
参考文献
, http://www.100md.com
1，中华医学会呼吸系病学会：医院内获得性支气管肺感染诊断标准。中华结核和呼吸系统病杂志1990；13(5)∶372。
2，尹本义，陶立坚，夏斌赞：慢性肺心病与多脏器官损害。中华结核和呼吸系统病杂志1986；9(3)∶139。
3，Slutsky A S，Treamblay L N.Multiple System Organ Failure：is Mechanicl Ventilation a Contributing Factor？Am Rev Respir Dis，1998；157∶1721～1725.
4，Singh，S，Evans T W.Nitric oxide，the biologic mediator of the decade：fact of fiction？Eur.Respir.1997；10∶699～707.
5，Corbridge TC，Hall JB.The assessment and management of adults with status asthmatics Am J Respir Crit Care Med，1995：151∶1296.
(收稿日期：1999-03-01), http://www.100md.com