Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗
作者：李晓华 张维华
单位：(铁道部第二工程局中心医院 外科，四川 成都 610031)
关键词：肺癌；综合治疗；手术
铁道医学00012 [摘要]目的 总结Ⅲ期非小细胞肺癌的疗效，分析影响其预后的因素。方法 采用手术为主的综合疗法，治疗38例Ⅲ期非小细胞肺癌，其中Ⅲa期23例，Ⅲb期15例；切除全肺12例、肺叶26例；根治性切除25例，姑息性切除13例。术前化疗加术后放、化疗12例，术后放、化疗9例，术后化疗11例，单一手术6例。结果 Ⅲa及Ⅲb期肺癌患者三年生存率分别为35%和20%，五年生存率分别为22%和13%，单一手术病例三年生存率为0。结论 手术为主的综合治疗能明显改善Ⅲ期非小细胞肺癌病人的远期疗效和生存质量。
[中图分类号]R734.2 [文献标识码]B
, 百拇医药
[文章编号]1001-0912(2000)03-0170-02
1991～1994年，我们为38例Ⅲ期非小细胞肺癌病人施行了以手术为主的综合治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 38例中男31例，女7例；年龄35～76岁，平均54.5岁。病理类型：鳞癌22例，腺癌14例，鳞腺癌2例。左肺癌21例，右肺癌17例；中心型18例，周围型20例。按P.TNM方法分期:Ⅲa期23例，Ⅲb期15例；N012例，N113例，N28例，N35例。癌肿外侵(T3):侵及纵隔(肺动脉起始部或肺静脉根部、左心房、心包)8例、胸壁6例、横膈4例。
1.2 手术方法 本组切除全肺12例、肺叶26例。根治性切除25例，姑息性切除13例。术中常规广泛清扫肺门和纵隔淋巴结。施行胸膜肺切除并部分胸壁或部分横膈切除10例，在心包内处理肺血管8例，心房部分切除3例，心包部分切除8例。2例肺叶切除的患者在术中解剖分离肺门结构时大出血，采用条形缝合器将肺动脉、肺静脉及支气管一并缝闭，切除病肺，止住出血，无术后并发症。
, 百拇医药
1.3 其它治疗 术前化疗并术后放、化疗12例，术后放、化疗9例，术后化疗11例，单一手术6例。采用以顺铂为主的联合化疗方案，术前化疗1～2个疗程，术后化疗5个疗程；术后放疗20～35d，总剂量40Gy以上。
2 结 果
2.1 主要并发症 术中出血2例，术后应激性消化道出血3例，胸腔内感染脓胸形成2例，心律失常8例，肺不张5例 ,呼吸衰竭6例，无手术死亡病例。
2.2 随访 本组全部得到随访，随访时间4个月～5年。Ⅲa及Ⅲb期三年生存率分别为35%和20%，五年生存率分别为22%和13%，6例单一手术者三年生存率为0。
3 讨 论
肺癌早期大多没有症状，多数病人就诊时病变已属较晚期，手术切除的病例中Ⅲ期肺癌占30%～50%[1]。本组Ⅲ期病例占同期肺癌切除病例的40%，因此，改善Ⅲ期非小细胞肺癌疗效已成为肺癌治疗的关键。
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3.1 影响Ⅲ期非小细胞肺癌远期疗效的主要因素 (1)肺门及纵隔淋巴结转移。肺门及纵隔淋巴结有无转移对远期疗效影响很大。N1为肺门淋巴结转移，属局限性转移；N2纵隔淋巴结转移，提示肿瘤已广泛性转移；N3为远处淋巴结转移。本组综合治疗效果，N0优于N1,N1优于N2，Ⅲb中N2和N3的病例预后差，本组有肺门及纵隔淋巴结转移者无一例生存3年。因此，在施行肺癌根治性切除的同时重点应对肺门及纵隔淋巴结进行广泛清扫，术后辅以放疗，以减少局部复发，提高Ⅲ期肺癌术后五年生存率[2]。(2)肿瘤组织学类型。鳞癌优于腺癌，腺鳞癌类似于腺癌，高分化鳞癌远期疗效优良。因此，Ⅲa期非小细胞肺癌和Ⅲb期鳞癌应积极采取手术治疗；Ⅲb期腺癌或腺鳞癌病例多数存在亚临床肿瘤病灶和微小的血行转移病灶，容易出现脑转移，术前已经明确病理诊断者应先予化、放疗，2～3周以后手术。(3)肿瘤外侵。局限性外侵影响较小，而广泛性的外侵则影响很大。胸壁及横膈受
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侵影响较小,采用胸膜肺切除并胸壁或横膈部分切除能完整切除胸壁病变；纵隔受侵影响较大，多累及肺血管和支气管的主干甚至心房，或有肺静脉癌栓形成，后者是导致肺血管或支气管切端癌残留及癌栓脱落血行转移的常见原因；故纵隔受侵者难以根治性切除。
3.2 化、放疗的辅助作用 术前化疗能使肿瘤有不同程度的缩小，部分病例肿瘤体积缩小达50%[3]，提高了Ⅲ期肺癌的切除率，使术前检查认为难以切除的肿瘤得以顺利切除，同时也能明显降低由手术操作造成肿瘤远处转移的发生率。对于有条件的Ⅲ期肺癌尤其是Ⅲb期病人，术前常规给予1～2个疗程大剂量冲击化疗，以争取更多手术切除的机会。术后应及早进行化、放疗，术后10d开始口服平消胶囊，该药疗效可靠，副作用轻，适合术后早期服用。术后15～20d开始放疗或静脉化疗，有肺外转移病灶或支气管及肺血管残端癌残留者，应先予放疗以控制局部癌灶，然后再行静脉化疗；可采用以顺铂为主的综合化疗方案，共5个疗程。如病人身体状况允许，可同时进行放、化疗。手术能切除肿瘤的主体，化疗能消灭微小的癌转移病灶，而放疗能消灭局部的亚临床肿瘤病灶；合理安排综合治疗，能够减少局部复发，提高生存率。随着新型高效低毒化疗药物在临床上的广泛使用，综合治疗效果必将进一步得到改善。相比之下，单一手术的Ⅲa、Ⅲb期肺癌病例预后均不佳。
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3.3 手术并发症的防治 Ⅲ期肺癌病情重，病变广泛，手术难度大且并发症发生率高。我们在防治术中并发症方面的体会是：(1)剖胸探查一经发现肺门肿块大，较固定，即不应作过多的试探性分离，以免造成大出血。应在膈神经前纵形切开心包，探查心包内肺血管周围间隙，在心包内处理肺血管。本组有2例在术中解剖分离肺门结构时发生大出血，遂采用缝合器在肺叶根部将肺血管和支气管一并缝合，安全切除病肺，术后无并发症发生。此法不失为一种紧急处理术中肺门血管大出血的好方法。(2)行肺叶切除时，如果肺裂受侵使肺动脉分支处理困难，可先解剖并控制肺动脉主干，再解剖分离肺动脉分支; 当肿瘤侵及肺静脉根部时，肺静脉的显露和处理都很困难，应先离断缝闭支气管，最后在心包内处理肺静脉，以免发生难以控制的大出血。(3)左心房受侵时，可行心房部分切除，用心耳钳试行钳夹预定切除的心房壁，观察血压和心律无明显变化，即可切除，切除不超过心房的1/3，不会导致心功能障碍。
[作者简介]李晓华(1955-)，男，四川成都人，铁道部第二工程局中心医院外科主治医师。
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[参考文献]
[1]丁家安，周晓明，裘德懋,等.2048例原发性支气管肺癌的外科疗效分析[J].中华医学杂志，1988，68(1)：23-7.
[2]Naruke T,Tsuchiyar G.The importance of surgery to non.small cell carcinoma of lung with mediastinal lymph node metastasis[J].Ann Thorac Surg,1988,46(6):603-10.
[3]王寒冰，李士昌，刘顺寿，等.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1996，32：156.
[收稿日期]1999-10-08, http://www.100md.com
单位：(铁道部第二工程局中心医院 外科，四川 成都 610031)
关键词：肺癌；综合治疗；手术
铁道医学00012 [摘要]目的 总结Ⅲ期非小细胞肺癌的疗效，分析影响其预后的因素。方法 采用手术为主的综合疗法，治疗38例Ⅲ期非小细胞肺癌，其中Ⅲa期23例，Ⅲb期15例；切除全肺12例、肺叶26例；根治性切除25例，姑息性切除13例。术前化疗加术后放、化疗12例，术后放、化疗9例，术后化疗11例，单一手术6例。结果 Ⅲa及Ⅲb期肺癌患者三年生存率分别为35%和20%，五年生存率分别为22%和13%，单一手术病例三年生存率为0。结论 手术为主的综合治疗能明显改善Ⅲ期非小细胞肺癌病人的远期疗效和生存质量。
[中图分类号]R734.2 [文献标识码]B
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[文章编号]1001-0912(2000)03-0170-02
1991～1994年，我们为38例Ⅲ期非小细胞肺癌病人施行了以手术为主的综合治疗，取得满意疗效，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 38例中男31例，女7例；年龄35～76岁，平均54.5岁。病理类型：鳞癌22例，腺癌14例，鳞腺癌2例。左肺癌21例，右肺癌17例；中心型18例，周围型20例。按P.TNM方法分期:Ⅲa期23例，Ⅲb期15例；N012例，N113例，N28例，N35例。癌肿外侵(T3):侵及纵隔(肺动脉起始部或肺静脉根部、左心房、心包)8例、胸壁6例、横膈4例。
1.2 手术方法 本组切除全肺12例、肺叶26例。根治性切除25例，姑息性切除13例。术中常规广泛清扫肺门和纵隔淋巴结。施行胸膜肺切除并部分胸壁或部分横膈切除10例，在心包内处理肺血管8例，心房部分切除3例，心包部分切除8例。2例肺叶切除的患者在术中解剖分离肺门结构时大出血，采用条形缝合器将肺动脉、肺静脉及支气管一并缝闭，切除病肺，止住出血，无术后并发症。
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1.3 其它治疗 术前化疗并术后放、化疗12例，术后放、化疗9例，术后化疗11例，单一手术6例。采用以顺铂为主的联合化疗方案，术前化疗1～2个疗程，术后化疗5个疗程；术后放疗20～35d，总剂量40Gy以上。
2 结 果
2.1 主要并发症 术中出血2例，术后应激性消化道出血3例，胸腔内感染脓胸形成2例，心律失常8例，肺不张5例 ,呼吸衰竭6例，无手术死亡病例。
2.2 随访 本组全部得到随访，随访时间4个月～5年。Ⅲa及Ⅲb期三年生存率分别为35%和20%，五年生存率分别为22%和13%，6例单一手术者三年生存率为0。
3 讨 论
肺癌早期大多没有症状，多数病人就诊时病变已属较晚期，手术切除的病例中Ⅲ期肺癌占30%～50%[1]。本组Ⅲ期病例占同期肺癌切除病例的40%，因此，改善Ⅲ期非小细胞肺癌疗效已成为肺癌治疗的关键。
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3.1 影响Ⅲ期非小细胞肺癌远期疗效的主要因素 (1)肺门及纵隔淋巴结转移。肺门及纵隔淋巴结有无转移对远期疗效影响很大。N1为肺门淋巴结转移，属局限性转移；N2纵隔淋巴结转移，提示肿瘤已广泛性转移；N3为远处淋巴结转移。本组综合治疗效果，N0优于N1,N1优于N2，Ⅲb中N2和N3的病例预后差，本组有肺门及纵隔淋巴结转移者无一例生存3年。因此，在施行肺癌根治性切除的同时重点应对肺门及纵隔淋巴结进行广泛清扫，术后辅以放疗，以减少局部复发，提高Ⅲ期肺癌术后五年生存率[2]。(2)肿瘤组织学类型。鳞癌优于腺癌，腺鳞癌类似于腺癌，高分化鳞癌远期疗效优良。因此，Ⅲa期非小细胞肺癌和Ⅲb期鳞癌应积极采取手术治疗；Ⅲb期腺癌或腺鳞癌病例多数存在亚临床肿瘤病灶和微小的血行转移病灶，容易出现脑转移，术前已经明确病理诊断者应先予化、放疗，2～3周以后手术。(3)肿瘤外侵。局限性外侵影响较小，而广泛性的外侵则影响很大。胸壁及横膈受
, 百拇医药
侵影响较小,采用胸膜肺切除并胸壁或横膈部分切除能完整切除胸壁病变；纵隔受侵影响较大，多累及肺血管和支气管的主干甚至心房，或有肺静脉癌栓形成，后者是导致肺血管或支气管切端癌残留及癌栓脱落血行转移的常见原因；故纵隔受侵者难以根治性切除。
3.2 化、放疗的辅助作用 术前化疗能使肿瘤有不同程度的缩小，部分病例肿瘤体积缩小达50%[3]，提高了Ⅲ期肺癌的切除率，使术前检查认为难以切除的肿瘤得以顺利切除，同时也能明显降低由手术操作造成肿瘤远处转移的发生率。对于有条件的Ⅲ期肺癌尤其是Ⅲb期病人，术前常规给予1～2个疗程大剂量冲击化疗，以争取更多手术切除的机会。术后应及早进行化、放疗，术后10d开始口服平消胶囊，该药疗效可靠，副作用轻，适合术后早期服用。术后15～20d开始放疗或静脉化疗，有肺外转移病灶或支气管及肺血管残端癌残留者，应先予放疗以控制局部癌灶，然后再行静脉化疗；可采用以顺铂为主的综合化疗方案，共5个疗程。如病人身体状况允许，可同时进行放、化疗。手术能切除肿瘤的主体，化疗能消灭微小的癌转移病灶，而放疗能消灭局部的亚临床肿瘤病灶；合理安排综合治疗，能够减少局部复发，提高生存率。随着新型高效低毒化疗药物在临床上的广泛使用，综合治疗效果必将进一步得到改善。相比之下，单一手术的Ⅲa、Ⅲb期肺癌病例预后均不佳。
, 百拇医药
3.3 手术并发症的防治 Ⅲ期肺癌病情重，病变广泛，手术难度大且并发症发生率高。我们在防治术中并发症方面的体会是：(1)剖胸探查一经发现肺门肿块大，较固定，即不应作过多的试探性分离，以免造成大出血。应在膈神经前纵形切开心包，探查心包内肺血管周围间隙，在心包内处理肺血管。本组有2例在术中解剖分离肺门结构时发生大出血，遂采用缝合器在肺叶根部将肺血管和支气管一并缝合，安全切除病肺，术后无并发症发生。此法不失为一种紧急处理术中肺门血管大出血的好方法。(2)行肺叶切除时，如果肺裂受侵使肺动脉分支处理困难，可先解剖并控制肺动脉主干，再解剖分离肺动脉分支; 当肿瘤侵及肺静脉根部时，肺静脉的显露和处理都很困难，应先离断缝闭支气管，最后在心包内处理肺静脉，以免发生难以控制的大出血。(3)左心房受侵时，可行心房部分切除，用心耳钳试行钳夹预定切除的心房壁，观察血压和心律无明显变化，即可切除，切除不超过心房的1/3，不会导致心功能障碍。
[作者简介]李晓华(1955-)，男，四川成都人，铁道部第二工程局中心医院外科主治医师。
, http://www.100md.com
[参考文献]
[1]丁家安，周晓明，裘德懋,等.2048例原发性支气管肺癌的外科疗效分析[J].中华医学杂志，1988，68(1)：23-7.
[2]Naruke T,Tsuchiyar G.The importance of surgery to non.small cell carcinoma of lung with mediastinal lymph node metastasis[J].Ann Thorac Surg,1988,46(6):603-10.
[3]王寒冰，李士昌，刘顺寿，等.Ⅲ期非小细胞肺癌的综合治疗[J].中华胸心血管外科杂志，1996，32：156.
[收稿日期]1999-10-08, http://www.100md.com