桥本甲状腺炎52例临床分析
作者：马云起 杨枫
单位：马云起(天津铁路中心医院肿瘤科，天津 300140)；杨枫(天津铁路中心医院病理科，天津 300140)
关键词：甲状腺炎；淋巴细胞；自身免疫；手术
铁道医学000309 [摘要]目的 进一步探讨桥本甲状腺炎的临床表现、病理特征、诊断标准和治疗方法。方法 对我院1978～1998年间收治的桥本甲状腺炎52例的临床资料进行整理，按临床、大体和组织学表现分类研究总结。结果 本病多发于40岁以上女性(82.7%),常合并其他甲状腺疾病(30.8%)，如腺瘤(11.5%)、甲状腺癌(9.7%)、Graves病(5.8%)、淋巴肉瘤(3.8%)等。术前诊断主要靠实验室检查和穿刺细胞学检查。结论 本病为一自身免疫性疾病，甲状腺球蛋白抗体(TGA)及甲状腺微粒体抗体(TMA)测定对本病有诊断价值，术中病理检查结果是诊断本病的重要依据，手术切除是主要治疗手段。
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[中图分类号]R581.4 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)03-0163-03
桥本甲状腺炎于1912年由日本桥本策首先报道[1],以后又被命名为慢性淋巴性甲状腺炎，近年来根据其病因又命名为自体免疫性甲状腺炎。本病病理组织学表现复杂，又常合并其他甲状腺病，临床无特征性表现，诊断比较困难，如未得到及早治疗，有可能导致甲状腺功能低下或癌变。现结合我院1978～1998年收治手术治疗的52例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 年龄与性别
本组52例占本院同期甲状腺切除病例的1.9%。男4例，女48例，男∶女为1∶12。患者绝大多数为40岁以上女性(43例，占82.7%)，未见26岁以下青少年患者(可能与资料来源有关) 。年龄分布为26～30岁2例(3.8%),～40岁7例(13.5%)，～60岁35例(67.3%)，60岁以上8例(15.4%),合并恶性肿瘤者年龄偏低。
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1.2 症状与体征
本病起病缓慢，就诊时一般都有2～4年病史，也有10年以上者。早期症状为乏力及模糊的颈部压迫感，偶有局部疼痛并向下颌角放射。个别患者早期有甲亢表现，晚期可出现甲减症状，如乏力、纳差、消瘦、气短、心慌、水肿、怕冷等。全组病例均有甲状腺肿大，30例为双侧甲状腺肿大呈马蹄型(57.7%)，9例位于甲状腺左叶(17.3%)，8例位于右叶(15.4%)，5例位于峡部(9.6%)，偶见1例肿大变形移至对侧。肿大的甲状腺很少与周围组织粘连，界清，质较韧，可随吞咽动作上下移动，表面光滑或结节样，有颗粒感。如发现肿大腺叶某一部位结节与周围组织粘连者，恶性肿瘤可能性极大。
1.3 实验室检查
1.3.1 甲状腺功能测定 早期一般正常，但也有血清促甲状腺素(TSH) 升高，甲状腺素(T4)浓度基本正常。后期随甲状腺组织进一步破坏，明显出现甲减症状，三碘甲状腺原氨酸(T3)降低。
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1.3.2 排泄试验 本病因碘有机化障碍使腺上皮细胞内有较多剩余的无机碘存在并被排出，故131I曲线在服氯化钾(可阻滞甲状腺摄取碘及碘在腺体内与酪氨酸结合)2h后下降达50%以上时，即为阳性。
1.3.3 抗体测定 一般只需测定甲状腺球蛋白抗体(TGA)或甲状腺微粒体抗体(TMA)(均为血凝法)。两项同时进行，准确率可达98%～100%，但其中约有15%患者的抗体滴度较低。TGA滴度在1∶2500以上或TMA补体结合1∶32以上对本病诊断有重要意义。
1.4 病理学检查
肿大的甲状腺标本切面呈灰白色或灰褐色，硬韧如橡皮且均匀一致，分叶结构尚可辨认，未见胶质及出血坏死，包膜多完整。本组最重210g，最轻25g，平均40.5g。结合临床可分为3种类型：(1)青春期淋巴细胞型(淋巴性甲状腺炎)，常见于儿童及青春期；(2) 嗜氧变性型(常见型)，多见于30～60岁女性；(3)纤维增生型，少见，可见于本病后期，多为中老年。本病组织病理学表现复杂，以广泛的甲状腺滤泡萎缩和淋巴细胞弥漫性浸润(可见浆细胞和淋巴细胞形成)为主要表
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现，部分滤泡上皮嗜酸性变，严重病例小叶结构完全破坏，轻型病例滤泡不萎缩，仅间质中有广泛淋巴细胞浸润，不见淋巴滤泡和上皮细胞嗜酸性变(淋巴型甲状腺炎)。合并甲状腺其他疾病者出现相应表现。
1.5 结果
本组病例术前诊断此病24例(46.2%)，甲状腺瘤20例(38.5%)，结节性甲状腺肿3例(5.8%)，甲亢3例(5.8%)，甲状腺癌2例(3.7%)。行针吸活检10例，术中冰冻切片检查20例均证实本病。全部病例均行甲状腺部分切除，合并甲亢者行大部切除，位于峡部者行峡部切除，合并甲状腺癌者均行二次颈淋巴结清扫术(病理检查结果报告后)。
经病理学检查，本组合并其他疾病者16例(30.8%)，其中腺瘤6例(11.5%)，甲状腺癌5例(9.7%)，淋巴肉瘤2例(3.8%),Graves病3例(5.8%)。本组52例手术后有44例得到5～8年的随访，一般情况尚好，均未发现复发及甲减。
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2 讨 论
2.1 诊断标准
本病未见完美的诊断标准，Fisher(1975年)曾提出5项指标的诊断方案[2]：(1)甲状腺弥漫肿大，坚韧，有结节，表面不平(80%～90%);(2)TGA或TMA阳性(60%～70%);(3)血TSH升高20%～30%;(4)甲状腺扫描不规则浓集或稀疏(50%～60%);(5)过氯酸排泄试验阳性。他认为具有上述2项可以拟诊，4项可确诊， 结果假阳性及假阴性均高，不是理想诊断方法。根据我院资料及本组对术前针吸细胞学诊断的10例结果表明，以具有相对特异性的甲状腺抗体测定加临床表现及甲状腺针吸细胞学检查，确诊率可达80%～90%。本病针吸细胞学特征为[3]：(1)大量淋巴细胞(中等以上);(2)可见分化型细胞(小立方) 和少量动质细胞;(3)出现嗜酸性细胞;(4)也可出现休止细胞和变性坏死细胞。
本病为自身免疫性疾病,亦被称为自体免疫性甲状腺炎。已发现患者血清中有4种自身抗体: (1)TMA;(2)TGA;(3)CA1C甲状腺胶质第二成分抗体; (4)甲状腺细胞表面抗体。前3种抗体在甲状腺细胞破坏与致病上不起主要作用, 仅作为本病属于自体免疫性疾病的标志。测定血清抗体滴度对本病诊断有很大帮助。电子显微镜和免疫荧光法检查发现，本病甲状腺滤泡基底膜有沉着物,即为甲状腺细胞表面抗体与抗原结合形成的抗原抗体复合物,它可以激活K淋巴细胞而发挥其细胞毒作用,进而破坏了被此复合物包裹的甲状腺细胞,造成自身甲状腺细胞破坏，引起其组织病理学改变。同时释放自身抗原 (甲状腺球蛋白或胞浆微粒体抗原),使患者血清中产生TGA和TMA、抗核抗体等[4]。因此，甲状腺抗体的测定是诊断本病的主要手段之一。
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2.2 组织病理学表现
本病组织病理学表现复杂，常合并其他疾病。Pollock及Hirabagash等人认为本病与肿瘤关系密切, 应视为癌前病变而主张手术[4]。我们认为在病理诊断中不要把甲状腺肿瘤附近组织的慢性炎症误诊为此病；更不要漏诊伴发的重要病变， 特别是甲亢、肉瘤和癌。因为：(1)本病伴发Graves病较常见，由于两病发病机制相似，病变也有类同之处，特别是后者淋巴组织反应较广泛时，要特别注意其有滤泡上皮增生，可突入滤泡埋入的小乳头结构为其特性。(2)在本病组织学表现中如发现有淋巴组织成片弥漫性增生、细胞呈肉瘤样者，则合并淋巴肉瘤的可能性极大，因其肉瘤细胞即从增生的淋巴细胞恶变而来。另外，更不要放过任何微小癌的迹象。有报道本病伴发癌高达22.5%(Hlrabayshi)，一般在10%左右(本组为9.7%) 。(3)组织学上还应与亚急性甲状腺炎鉴别，该病临床上以疼痛为主，甲状腺质地相对较软，镜下可见由巨细胞、单核细胞、淋巴细胞构成的肉芽肿及纤维组织增生。
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2.3 治疗
本病部分病例对肾上腺皮质激素敏感， 治疗后可见肿块缩小，但因副作用大、疗效不肯定，不宜长期使用。小剂量X线照射可控制病变发展，但不能根治。因此，一般认为标准治疗为无限期甲状腺素替代治疗[5]，前提是必须明确诊断和除外恶性疾病。因为本病有并存甲状腺癌的可能，所以如果本病的甲状腺存在冷结节(甲状腺扫描)或口服甲状腺素制剂、TSH被抑制后结节仍不缩小者，应考虑恶性病变。我们认为，仅靠甲状腺细胞学穿刺诊断也是不确切的，因此，外科适量手术切除，术中冰冻切片诊断，术后予以甲状腺制剂口服，合并恶性肿瘤者行甲状腺颈淋巴结清扫术并辅以化疗，不失为本病重要治疗方法。本组病例术后随访未有复发及甲减症状，可见手术切除是防止漏诊恶性疾病的重要方法之一。
[作者简介]马云起(1945-)，男，山东昌邑人，天津铁路中心医院副主任医师。
[参考文献]
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[1]Lindsay S.Chroinic thyroiditits a clinical and pathologic study of 354 patitnts[J].J Clin Endocrinol,1952,12:1578.
[2]Fisher D A,Oddie T H,Johnson D F,et al.The diagnosis of Hashimoto’s thyroiditis[J].J Clin Endocrinol Metab,1975，40:795-6.
[3]唐素恩，杜文荣.甲状腺肿的针吸细胞学及其超微结构基础[J].中华病理学杂志，1990,19(1):49.
[4]戴蔼善.自体免疫性甲状腺炎[J].国外医学内科学分册,1981,8(3)：107-10.
[5]实用肿瘤学编委会.实用肿瘤学[M]. 北京：人民卫生出版社,1979.151-5.
[收稿日期]1999-11-29, 百拇医药
单位：马云起(天津铁路中心医院肿瘤科，天津 300140)；杨枫(天津铁路中心医院病理科，天津 300140)
关键词：甲状腺炎；淋巴细胞；自身免疫；手术
铁道医学000309 [摘要]目的 进一步探讨桥本甲状腺炎的临床表现、病理特征、诊断标准和治疗方法。方法 对我院1978～1998年间收治的桥本甲状腺炎52例的临床资料进行整理，按临床、大体和组织学表现分类研究总结。结果 本病多发于40岁以上女性(82.7%),常合并其他甲状腺疾病(30.8%)，如腺瘤(11.5%)、甲状腺癌(9.7%)、Graves病(5.8%)、淋巴肉瘤(3.8%)等。术前诊断主要靠实验室检查和穿刺细胞学检查。结论 本病为一自身免疫性疾病，甲状腺球蛋白抗体(TGA)及甲状腺微粒体抗体(TMA)测定对本病有诊断价值，术中病理检查结果是诊断本病的重要依据，手术切除是主要治疗手段。
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[中图分类号]R581.4 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)03-0163-03
桥本甲状腺炎于1912年由日本桥本策首先报道[1],以后又被命名为慢性淋巴性甲状腺炎，近年来根据其病因又命名为自体免疫性甲状腺炎。本病病理组织学表现复杂，又常合并其他甲状腺病，临床无特征性表现，诊断比较困难，如未得到及早治疗，有可能导致甲状腺功能低下或癌变。现结合我院1978～1998年收治手术治疗的52例分析报告如下。
1 临床资料
1.1 年龄与性别
本组52例占本院同期甲状腺切除病例的1.9%。男4例，女48例，男∶女为1∶12。患者绝大多数为40岁以上女性(43例，占82.7%)，未见26岁以下青少年患者(可能与资料来源有关) 。年龄分布为26～30岁2例(3.8%),～40岁7例(13.5%)，～60岁35例(67.3%)，60岁以上8例(15.4%),合并恶性肿瘤者年龄偏低。
, 百拇医药
1.2 症状与体征
本病起病缓慢，就诊时一般都有2～4年病史，也有10年以上者。早期症状为乏力及模糊的颈部压迫感，偶有局部疼痛并向下颌角放射。个别患者早期有甲亢表现，晚期可出现甲减症状，如乏力、纳差、消瘦、气短、心慌、水肿、怕冷等。全组病例均有甲状腺肿大，30例为双侧甲状腺肿大呈马蹄型(57.7%)，9例位于甲状腺左叶(17.3%)，8例位于右叶(15.4%)，5例位于峡部(9.6%)，偶见1例肿大变形移至对侧。肿大的甲状腺很少与周围组织粘连，界清，质较韧，可随吞咽动作上下移动，表面光滑或结节样，有颗粒感。如发现肿大腺叶某一部位结节与周围组织粘连者，恶性肿瘤可能性极大。
1.3 实验室检查
1.3.1 甲状腺功能测定 早期一般正常，但也有血清促甲状腺素(TSH) 升高，甲状腺素(T4)浓度基本正常。后期随甲状腺组织进一步破坏，明显出现甲减症状，三碘甲状腺原氨酸(T3)降低。
, 百拇医药
1.3.2 排泄试验 本病因碘有机化障碍使腺上皮细胞内有较多剩余的无机碘存在并被排出，故131I曲线在服氯化钾(可阻滞甲状腺摄取碘及碘在腺体内与酪氨酸结合)2h后下降达50%以上时，即为阳性。
1.3.3 抗体测定 一般只需测定甲状腺球蛋白抗体(TGA)或甲状腺微粒体抗体(TMA)(均为血凝法)。两项同时进行，准确率可达98%～100%，但其中约有15%患者的抗体滴度较低。TGA滴度在1∶2500以上或TMA补体结合1∶32以上对本病诊断有重要意义。
1.4 病理学检查
肿大的甲状腺标本切面呈灰白色或灰褐色，硬韧如橡皮且均匀一致，分叶结构尚可辨认，未见胶质及出血坏死，包膜多完整。本组最重210g，最轻25g，平均40.5g。结合临床可分为3种类型：(1)青春期淋巴细胞型(淋巴性甲状腺炎)，常见于儿童及青春期；(2) 嗜氧变性型(常见型)，多见于30～60岁女性；(3)纤维增生型，少见，可见于本病后期，多为中老年。本病组织病理学表现复杂，以广泛的甲状腺滤泡萎缩和淋巴细胞弥漫性浸润(可见浆细胞和淋巴细胞形成)为主要表
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现，部分滤泡上皮嗜酸性变，严重病例小叶结构完全破坏，轻型病例滤泡不萎缩，仅间质中有广泛淋巴细胞浸润，不见淋巴滤泡和上皮细胞嗜酸性变(淋巴型甲状腺炎)。合并甲状腺其他疾病者出现相应表现。
1.5 结果
本组病例术前诊断此病24例(46.2%)，甲状腺瘤20例(38.5%)，结节性甲状腺肿3例(5.8%)，甲亢3例(5.8%)，甲状腺癌2例(3.7%)。行针吸活检10例，术中冰冻切片检查20例均证实本病。全部病例均行甲状腺部分切除，合并甲亢者行大部切除，位于峡部者行峡部切除，合并甲状腺癌者均行二次颈淋巴结清扫术(病理检查结果报告后)。
经病理学检查，本组合并其他疾病者16例(30.8%)，其中腺瘤6例(11.5%)，甲状腺癌5例(9.7%)，淋巴肉瘤2例(3.8%),Graves病3例(5.8%)。本组52例手术后有44例得到5～8年的随访，一般情况尚好，均未发现复发及甲减。
, 百拇医药
2 讨 论
2.1 诊断标准
本病未见完美的诊断标准，Fisher(1975年)曾提出5项指标的诊断方案[2]：(1)甲状腺弥漫肿大，坚韧，有结节，表面不平(80%～90%);(2)TGA或TMA阳性(60%～70%);(3)血TSH升高20%～30%;(4)甲状腺扫描不规则浓集或稀疏(50%～60%);(5)过氯酸排泄试验阳性。他认为具有上述2项可以拟诊，4项可确诊， 结果假阳性及假阴性均高，不是理想诊断方法。根据我院资料及本组对术前针吸细胞学诊断的10例结果表明，以具有相对特异性的甲状腺抗体测定加临床表现及甲状腺针吸细胞学检查，确诊率可达80%～90%。本病针吸细胞学特征为[3]：(1)大量淋巴细胞(中等以上);(2)可见分化型细胞(小立方) 和少量动质细胞;(3)出现嗜酸性细胞;(4)也可出现休止细胞和变性坏死细胞。
本病为自身免疫性疾病,亦被称为自体免疫性甲状腺炎。已发现患者血清中有4种自身抗体: (1)TMA;(2)TGA;(3)CA1C甲状腺胶质第二成分抗体; (4)甲状腺细胞表面抗体。前3种抗体在甲状腺细胞破坏与致病上不起主要作用, 仅作为本病属于自体免疫性疾病的标志。测定血清抗体滴度对本病诊断有很大帮助。电子显微镜和免疫荧光法检查发现，本病甲状腺滤泡基底膜有沉着物,即为甲状腺细胞表面抗体与抗原结合形成的抗原抗体复合物,它可以激活K淋巴细胞而发挥其细胞毒作用,进而破坏了被此复合物包裹的甲状腺细胞,造成自身甲状腺细胞破坏，引起其组织病理学改变。同时释放自身抗原 (甲状腺球蛋白或胞浆微粒体抗原),使患者血清中产生TGA和TMA、抗核抗体等[4]。因此，甲状腺抗体的测定是诊断本病的主要手段之一。
, http://www.100md.com
2.2 组织病理学表现
本病组织病理学表现复杂，常合并其他疾病。Pollock及Hirabagash等人认为本病与肿瘤关系密切, 应视为癌前病变而主张手术[4]。我们认为在病理诊断中不要把甲状腺肿瘤附近组织的慢性炎症误诊为此病；更不要漏诊伴发的重要病变， 特别是甲亢、肉瘤和癌。因为：(1)本病伴发Graves病较常见，由于两病发病机制相似，病变也有类同之处，特别是后者淋巴组织反应较广泛时，要特别注意其有滤泡上皮增生，可突入滤泡埋入的小乳头结构为其特性。(2)在本病组织学表现中如发现有淋巴组织成片弥漫性增生、细胞呈肉瘤样者，则合并淋巴肉瘤的可能性极大，因其肉瘤细胞即从增生的淋巴细胞恶变而来。另外，更不要放过任何微小癌的迹象。有报道本病伴发癌高达22.5%(Hlrabayshi)，一般在10%左右(本组为9.7%) 。(3)组织学上还应与亚急性甲状腺炎鉴别，该病临床上以疼痛为主，甲状腺质地相对较软，镜下可见由巨细胞、单核细胞、淋巴细胞构成的肉芽肿及纤维组织增生。
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2.3 治疗
本病部分病例对肾上腺皮质激素敏感， 治疗后可见肿块缩小，但因副作用大、疗效不肯定，不宜长期使用。小剂量X线照射可控制病变发展，但不能根治。因此，一般认为标准治疗为无限期甲状腺素替代治疗[5]，前提是必须明确诊断和除外恶性疾病。因为本病有并存甲状腺癌的可能，所以如果本病的甲状腺存在冷结节(甲状腺扫描)或口服甲状腺素制剂、TSH被抑制后结节仍不缩小者，应考虑恶性病变。我们认为，仅靠甲状腺细胞学穿刺诊断也是不确切的，因此，外科适量手术切除，术中冰冻切片诊断，术后予以甲状腺制剂口服，合并恶性肿瘤者行甲状腺颈淋巴结清扫术并辅以化疗，不失为本病重要治疗方法。本组病例术后随访未有复发及甲减症状，可见手术切除是防止漏诊恶性疾病的重要方法之一。
[作者简介]马云起(1945-)，男，山东昌邑人，天津铁路中心医院副主任医师。
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]Lindsay S.Chroinic thyroiditits a clinical and pathologic study of 354 patitnts[J].J Clin Endocrinol,1952,12:1578.
[2]Fisher D A,Oddie T H,Johnson D F,et al.The diagnosis of Hashimoto’s thyroiditis[J].J Clin Endocrinol Metab,1975，40:795-6.
[3]唐素恩，杜文荣.甲状腺肿的针吸细胞学及其超微结构基础[J].中华病理学杂志，1990,19(1):49.
[4]戴蔼善.自体免疫性甲状腺炎[J].国外医学内科学分册,1981,8(3)：107-10.
[5]实用肿瘤学编委会.实用肿瘤学[M]. 北京：人民卫生出版社,1979.151-5.
[收稿日期]1999-11-29, 百拇医药