重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性心肌梗死31例
作者：梁雅 周北玲
单位：梁雅 周北玲(北京铁路总医院 心内科，北京 100038)
关键词：重组组织型纤溶酶原激活剂；心肌梗死；静脉溶栓
铁道医学000328 [摘要]目的 观察重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗急性心肌梗死的效果。方法 急性心肌梗死31例，21例在发病6 h内入院，10例在发病6～12 h入院，均接受了rt-PA治疗。结果 治疗后血管再通率为67%，有轻度出血者占6%。结论 急性心肌梗死用rt-PA治疗血管再通率较高，且较安全。
[中图分类号]R542.2+2 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)03-0189-02
, 百拇医药
1998年10月～1999年10月我院用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗急性心肌梗死31例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 符合急性心肌梗死(AMI)溶栓治疗的病人31例，男23例，女8例；最大年龄为75岁，平均(63.2±10.4)岁。发病在6h以内入院者21例，12h内入院者10例。梗死部位：前间壁、前壁14例，广泛前壁6例，下壁6例，高侧壁2例，右室3例。其中下壁并右室、正后壁2例，下壁并右室、广泛前壁4例。心功能按Killip分级Ⅰ级12例，Ⅱ级18例，Ⅲ级1例；心源性休克3例。
1.2 方法 入院后行全导联(18导联)心电图、心电血压监测，溶栓前查血常规、出凝血时间及血型，常规查心肌酶、活化部分凝血酶原时间(APTT)后立即开始溶栓。同时先咀嚼阿司匹林片0.5g，以后每日服0.3g，共7d后改为每日50mg。溶栓前静脉推注肝素钠5000IU，然后用rt-PA(由德国Boehringer Ingelheim公司提供)总量50mg中的8mg负荷量静脉推注，1～2min完成，剩余42mg用输液泵注入，90min内完成。在rt-PA输完后静脉给肝素钠800～1000IU。h-1，共维持48h，每6h测定APTT，使其维持在60～80s。以后改为皮下低分子肝素0.3～0.6ml。12h-1，持续5d。血管再通指标：(1)自溶栓开始2h内胸痛较溶栓前缓解程度超过70%；(2)自溶栓开始2～4h内ST段迅速回降幅度>50%；(3)血清CK-MB峰值前移(距发病14h以内)；(4)自溶栓开始2～4h内出现再灌注心律失常。其中(2)、(3)项为主要再通指标，只具备(1)、(4)者不判定再通[1]。
, 百拇医药
1.3 溶栓中观察及监测项目 (1)溶栓后每0.5h记录全导联心电图1次，发病6h起每2h取血检CK-MB及其它心肌酶谱直至20h；(2)观察胸痛的程度及缓解时间；(3)观察有无再灌注心律失常；(4)观察皮肤、粘膜、内脏有无出血现象。
2 结 果
胸痛缓解在溶栓后40min者26例，心电图ST段在溶栓后0.5h开始下降、至3h下降>50%者19例，且心肌酶峰值提前均<14h，再通率为67%(21/31)。出现非阵发性室速11例，其中合并室性早搏者10例，出现窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞者共5例；发生心室颤动者2例，心律失常18例(占58%)。溶栓后并发上消化道出血1例(占3%)，牙龈出血1例(3%)，1周内发生血管再闭塞者1例(占3%)。溶栓后并发症(4周内)为心源性休克者1例，室壁瘤1例。入院后3d死亡1例(占3%)，该患者因广泛前壁心梗发病9h入院，心源性休克，考虑病情仍在进展予溶栓治疗，但临床判定血管未再通。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 疗效 rt-PA与传统的溶栓药相比，对纤溶酶原有特异性激活作用，不影响正常凝血系统，且起效迅速。其半衰期为5min，注入1～2min开始作用，血管再通率高[2，3]。实验证明，溶栓疗效与用药距发病时间的长短成正比。溶栓距起病时间越短，心肌的存活率越高；也有实验证明，溶栓时间在发病后最长达24h者，晚期溶栓对死亡率的有益影响仍继续存在[4]。本组病人大多在发病6h内入院，溶栓疗效确切；有10例
在发病6～12h入院，但因考虑到病情尚在进展，ST段抬高和胸痛等症状仍存在，故也进行了溶栓。从最后临床判定来看，溶栓在所有病人缓解心前区疼痛及控制梗死面积的扩大方面均有不同程度改善，其中3例病人已达血管再通。
3.2 血管再闭塞率 目前对rt-PA采取的给药方式为先快速负荷给药，然后长时间小剂量维持，目的在于预防血管再闭塞[1]。配合溶栓前后阿司匹林及肝素钠治疗，大大减少了传统溶栓药物的1周内血管再闭塞率。本组有1例溶栓后6h再度出现与梗死相关的心电图(ST段下移后再次抬高)及胸痛等症状，考虑为再通血管的再闭塞，其发生率为3%。
, 百拇医药
3.3 溶栓后心律失常 一般认为对非阵发性室性自主节律无需特殊处理。本组病例中发生室速者11例，有2例因持续时间长而给利多卡因治疗后室速消失，其他病人均未作处理而室速自行消失。对于窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞应给654-2、异丙肾上腺素等药物以避免发生阿-斯综合征。
3.4 溶栓并发症 溶栓后的出血应予重视。rt-PA同传统的溶栓药相比，因具有较高的选择性，故出血的并发症无明显增加。本组有1例在溶栓后1h出现上消化道出血，经止血、输血等治疗后出血很快止住，未导致更严重的后果；1例在溶栓后3h出现牙龈出血，但量不大，在调整肝素的用量后出血即停止，其他病人均无出血现象。但在溶栓过程中，要牢牢掌握适应证，对有粘膜、皮肤和内脏的出血倾向者要密切注视，不断监测APTT指标，以防止发生更严重的出血。
[作者简介]梁雅(1954-)，女，福建福州人，北京铁路总医院内科主治医师。
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]邵耕.现代冠心病[M].北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1995.550-62.
[2]陈灏珠.急性心肌梗塞的药物溶栓治疗[J].中华心血管病杂志，1999，27(3)：234-5.
[3]Topol E J.Advances in thromboly thc therapy for acute myocardial in～farction[J].J Clin Pharmacol,1987，27(10)：735-45.
[4]Sadia P.How long after acute infarction does the myocardium remain viable in humans[J]? J Am Coll Cardiol，1991，17:45A.
[收稿日期]1999-12-10, 百拇医药
单位：梁雅 周北玲(北京铁路总医院 心内科，北京 100038)
关键词：重组组织型纤溶酶原激活剂；心肌梗死；静脉溶栓
铁道医学000328 [摘要]目的 观察重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)治疗急性心肌梗死的效果。方法 急性心肌梗死31例，21例在发病6 h内入院，10例在发病6～12 h入院，均接受了rt-PA治疗。结果 治疗后血管再通率为67%，有轻度出血者占6%。结论 急性心肌梗死用rt-PA治疗血管再通率较高，且较安全。
[中图分类号]R542.2+2 [文献标识码]B
[文章编号]1001-0912(2000)03-0189-02
, 百拇医药
1998年10月～1999年10月我院用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗急性心肌梗死31例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 病例选择 符合急性心肌梗死(AMI)溶栓治疗的病人31例，男23例，女8例；最大年龄为75岁，平均(63.2±10.4)岁。发病在6h以内入院者21例，12h内入院者10例。梗死部位：前间壁、前壁14例，广泛前壁6例，下壁6例，高侧壁2例，右室3例。其中下壁并右室、正后壁2例，下壁并右室、广泛前壁4例。心功能按Killip分级Ⅰ级12例，Ⅱ级18例，Ⅲ级1例；心源性休克3例。
1.2 方法 入院后行全导联(18导联)心电图、心电血压监测，溶栓前查血常规、出凝血时间及血型，常规查心肌酶、活化部分凝血酶原时间(APTT)后立即开始溶栓。同时先咀嚼阿司匹林片0.5g，以后每日服0.3g，共7d后改为每日50mg。溶栓前静脉推注肝素钠5000IU，然后用rt-PA(由德国Boehringer Ingelheim公司提供)总量50mg中的8mg负荷量静脉推注，1～2min完成，剩余42mg用输液泵注入，90min内完成。在rt-PA输完后静脉给肝素钠800～1000IU。h-1，共维持48h，每6h测定APTT，使其维持在60～80s。以后改为皮下低分子肝素0.3～0.6ml。12h-1，持续5d。血管再通指标：(1)自溶栓开始2h内胸痛较溶栓前缓解程度超过70%；(2)自溶栓开始2～4h内ST段迅速回降幅度>50%；(3)血清CK-MB峰值前移(距发病14h以内)；(4)自溶栓开始2～4h内出现再灌注心律失常。其中(2)、(3)项为主要再通指标，只具备(1)、(4)者不判定再通[1]。
, 百拇医药
1.3 溶栓中观察及监测项目 (1)溶栓后每0.5h记录全导联心电图1次，发病6h起每2h取血检CK-MB及其它心肌酶谱直至20h；(2)观察胸痛的程度及缓解时间；(3)观察有无再灌注心律失常；(4)观察皮肤、粘膜、内脏有无出血现象。
2 结 果
胸痛缓解在溶栓后40min者26例，心电图ST段在溶栓后0.5h开始下降、至3h下降>50%者19例，且心肌酶峰值提前均<14h，再通率为67%(21/31)。出现非阵发性室速11例，其中合并室性早搏者10例，出现窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、完全性右束支传导阻滞者共5例；发生心室颤动者2例，心律失常18例(占58%)。溶栓后并发上消化道出血1例(占3%)，牙龈出血1例(3%)，1周内发生血管再闭塞者1例(占3%)。溶栓后并发症(4周内)为心源性休克者1例，室壁瘤1例。入院后3d死亡1例(占3%)，该患者因广泛前壁心梗发病9h入院，心源性休克，考虑病情仍在进展予溶栓治疗，但临床判定血管未再通。
, 百拇医药
3 讨 论
3.1 疗效 rt-PA与传统的溶栓药相比，对纤溶酶原有特异性激活作用，不影响正常凝血系统，且起效迅速。其半衰期为5min，注入1～2min开始作用，血管再通率高[2，3]。实验证明，溶栓疗效与用药距发病时间的长短成正比。溶栓距起病时间越短，心肌的存活率越高；也有实验证明，溶栓时间在发病后最长达24h者，晚期溶栓对死亡率的有益影响仍继续存在[4]。本组病人大多在发病6h内入院，溶栓疗效确切；有10例
在发病6～12h入院，但因考虑到病情尚在进展，ST段抬高和胸痛等症状仍存在，故也进行了溶栓。从最后临床判定来看，溶栓在所有病人缓解心前区疼痛及控制梗死面积的扩大方面均有不同程度改善，其中3例病人已达血管再通。
3.2 血管再闭塞率 目前对rt-PA采取的给药方式为先快速负荷给药，然后长时间小剂量维持，目的在于预防血管再闭塞[1]。配合溶栓前后阿司匹林及肝素钠治疗，大大减少了传统溶栓药物的1周内血管再闭塞率。本组有1例溶栓后6h再度出现与梗死相关的心电图(ST段下移后再次抬高)及胸痛等症状，考虑为再通血管的再闭塞，其发生率为3%。
, 百拇医药
3.3 溶栓后心律失常 一般认为对非阵发性室性自主节律无需特殊处理。本组病例中发生室速者11例，有2例因持续时间长而给利多卡因治疗后室速消失，其他病人均未作处理而室速自行消失。对于窦性心动过缓、窦性停搏、Ⅲ度房室传导阻滞应给654-2、异丙肾上腺素等药物以避免发生阿-斯综合征。
3.4 溶栓并发症 溶栓后的出血应予重视。rt-PA同传统的溶栓药相比，因具有较高的选择性，故出血的并发症无明显增加。本组有1例在溶栓后1h出现上消化道出血，经止血、输血等治疗后出血很快止住，未导致更严重的后果；1例在溶栓后3h出现牙龈出血，但量不大，在调整肝素的用量后出血即停止，其他病人均无出血现象。但在溶栓过程中，要牢牢掌握适应证，对有粘膜、皮肤和内脏的出血倾向者要密切注视，不断监测APTT指标，以防止发生更严重的出血。
[作者简介]梁雅(1954-)，女，福建福州人，北京铁路总医院内科主治医师。
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]邵耕.现代冠心病[M].北京：北京医科大学 中国协和医科大学联合出版社，1995.550-62.
[2]陈灏珠.急性心肌梗塞的药物溶栓治疗[J].中华心血管病杂志，1999，27(3)：234-5.
[3]Topol E J.Advances in thromboly thc therapy for acute myocardial in～farction[J].J Clin Pharmacol,1987，27(10)：735-45.
[4]Sadia P.How long after acute infarction does the myocardium remain viable in humans[J]? J Am Coll Cardiol，1991，17:45A.
[收稿日期]1999-12-10, 百拇医药