股骨颈骨折治疗的困难与对策
作者：李佛保
单位：李佛保(中山医科大学附属第一医院骨科 510080 广州)
关键词：
中华创伤杂志000302 随着社会人口的老龄化和交通、建筑业的发展，股骨颈骨折的发病率逐年上升，既往较为少见的青壮年股骨颈骨折近年来也逐渐增多。因股骨颈解剖关系的特殊性，骨折发生后，股骨头的髓内血流灌注遭到损害，同时随着关节内压的增高，关节囊血供亦遭到不同程度的破坏，骨折不愈合和股骨头坏死依然是股骨颈骨折治疗中需要解决的主要难题。老年患者多存在感染、褥疮等诸多并发症甚至死亡的危险，有学者更将股骨颈骨折称为老年人的最后一次人生劫难。儿童和青壮年的股骨颈骨折虽不多见，但多由高能量损伤引起，股骨头血运破坏严重，股骨头坏死率高，多数患者的关节功能不能恢复到伤前水平。骨科工作者为了寻求较为理想的治疗方法，进行了大量的实验和临床研究。
准确复位、稳定内固定、减少局部血供破坏或改善血流灌注是确保骨折预后良好的重要因素。但股骨颈骨折后，股骨头侧短、硬、易于旋转，且常常伴有骨折端粉碎，使复位和内固定有一定困难，这也是导致股骨颈骨折预后不良的另一重要原因。GardenⅠ、Ⅱ型骨折移位少、稳定性好，不愈合和股骨头坏死率低，可行非手术治疗，但对护理要求高，也有发生再移位的可能，故Chiu等[1]认为对于GardenⅠ、Ⅱ型骨折宜行原位闭合穿钉内固定,既对股骨头残存血运干扰少，又维持了骨折端的稳定性，有利于适当的早期床上活动。对于GardenⅢ、Ⅳ型骨折，多需手术切开以达到解剖复位，并降低关节囊内压，改善关节囊内的血流灌注，如同时行带血运骨瓣植入，可促进骨折愈合。本期吴岳嵩等通过临床对比研究发现，切开复位加骨瓣植入的临床效果优于闭合复位。带血运骨瓣的植入虽可促进骨折的愈合，却并不能有效阻止股骨头坏死的发生。本期潘显明等通过对82例青壮年股骨颈骨折治疗结果的评价，认为股骨头坏死的发生除与骨折类型、患者年龄有关外，更与术后开始负重的时间密切相关，因此主张晚期负重(10个月以上)以减少股骨头坏死的发生，值得同道们借鉴，但康复期过长。
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股骨颈骨折内固定器材的选用应以稳定性好、血运干扰少为原则。传统的三翼钉因其血运干扰大已逐渐被淘汰。本期沈惠良、危杰等介绍使用的多根加压中空螺钉能为骨折端提供较好的稳定性，且对股骨头残存血运的干扰少，目前已被临床广泛采用，但多根钉的位置排列、进钉角度的控制等依然有较高的技术要求，反复多次穿钉是手术中应当避免的。更为理想易用的内固定器材有待进一步设计和开发，Vasenius等[2]通过生物力学研究认为一种可吸收螺钉可用于GardenⅠ、Ⅱ型骨折，国内赵文宽等[3]以记忆合金螺纹钉行骨折内固定，取得较好效果。吴岳嵩等根据流体力学中非匀阻变向的原理研制的“分叉钉”，具备多根钉在股骨头内应力分散和抗旋转的优点，且钉的三个叉来自同一个整体，故操作简便，稳定性也优于多根钉。但“分叉钉”依然未能避免既往三翼钉的锤击进钉法，对股骨头残存血运的干扰有多大，值得商榷。
随着人工关节技术的发展，愈来愈多的作者采用髋关节置换手术治疗老年患者股骨颈骨折，并取得了较好的临床效果，但手术创伤大、费用高，还存在假体松动及异位骨化等远期并发症。至今有作者不主张早期行人工关节手术。危杰等通过临床观察发现，高龄患者的股骨颈骨折经恰当治疗，其骨折愈合率高达90%以上，股骨头缺血坏死及股骨头塌陷发生率也较低。因此，主张即使是老年股骨颈骨折，也应首先考虑内固定治疗。选择内固定抑或人工关节置换，骨科医师不但要考虑患者年龄、骨折类型，同时还应考虑患者的全身健康状况、骨质疏松程度以及自身的医疗技术水平等因素。目前,随着手术器械的改进，髋关节置换的手术时间已明显缩短，假体的设计(如抛光假体柄、骨水泥预涂层假体柄等)以及骨水泥技术(如真空搅拌、脉冲冲洗、中置技术等)也已取得了长足进步，采用新型羟基磷灰石假体或新一代骨水泥技术，术后15年甚至20年翻修率将会进一步降低。因此，对于移位明显的高龄(65岁以上)股骨颈骨折，为了早日下床负重、减少卧床并发症、避免二次手术的风险和痛苦，在技术力量和患者全身情况许可的条件下，施行人工关节置换术取得优良的临床效果是不容置疑的。
, 百拇医药
当今，在国内外骨科同道们半个多世纪的共同努力下，股骨颈骨折的预后已有明显改善，但骨折后手术时机的选择、早期并发症的控制、理想的内固定器材和人工关节的研制、股骨头坏死发病机制的研究等尚有诸多问题未完全解决，值得长期的、进一步的研究。
参考文献：
[1]Chiu FY, Lo WH. Undisplaced femoral neck fracture in the elderly. Arch Orthop Trauma Surg， 1996， 115:90-93.
[2]Vasenius J, Pohjonen T, Tormala P, et al. Initial stability of femoral neck osteosynthesis with absorbable self-reinforced poly-L-lactide (SR-PLLA) and metallic screws: a comparative study on 21 cadavers. J Biomed Mater Res， 1998， 39:171-175.
[3]赵文宽，葛展时，周守理，等. 镍钛记忆合金螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折. 中华骨科杂志， 1995， 15：142-144.
收稿日期：1999-12-16, http://www.100md.com
单位：李佛保(中山医科大学附属第一医院骨科 510080 广州)
关键词：
中华创伤杂志000302 随着社会人口的老龄化和交通、建筑业的发展，股骨颈骨折的发病率逐年上升，既往较为少见的青壮年股骨颈骨折近年来也逐渐增多。因股骨颈解剖关系的特殊性，骨折发生后，股骨头的髓内血流灌注遭到损害，同时随着关节内压的增高，关节囊血供亦遭到不同程度的破坏，骨折不愈合和股骨头坏死依然是股骨颈骨折治疗中需要解决的主要难题。老年患者多存在感染、褥疮等诸多并发症甚至死亡的危险，有学者更将股骨颈骨折称为老年人的最后一次人生劫难。儿童和青壮年的股骨颈骨折虽不多见，但多由高能量损伤引起，股骨头血运破坏严重，股骨头坏死率高，多数患者的关节功能不能恢复到伤前水平。骨科工作者为了寻求较为理想的治疗方法，进行了大量的实验和临床研究。
准确复位、稳定内固定、减少局部血供破坏或改善血流灌注是确保骨折预后良好的重要因素。但股骨颈骨折后，股骨头侧短、硬、易于旋转，且常常伴有骨折端粉碎，使复位和内固定有一定困难，这也是导致股骨颈骨折预后不良的另一重要原因。GardenⅠ、Ⅱ型骨折移位少、稳定性好，不愈合和股骨头坏死率低，可行非手术治疗，但对护理要求高，也有发生再移位的可能，故Chiu等[1]认为对于GardenⅠ、Ⅱ型骨折宜行原位闭合穿钉内固定,既对股骨头残存血运干扰少，又维持了骨折端的稳定性，有利于适当的早期床上活动。对于GardenⅢ、Ⅳ型骨折，多需手术切开以达到解剖复位，并降低关节囊内压，改善关节囊内的血流灌注，如同时行带血运骨瓣植入，可促进骨折愈合。本期吴岳嵩等通过临床对比研究发现，切开复位加骨瓣植入的临床效果优于闭合复位。带血运骨瓣的植入虽可促进骨折的愈合，却并不能有效阻止股骨头坏死的发生。本期潘显明等通过对82例青壮年股骨颈骨折治疗结果的评价，认为股骨头坏死的发生除与骨折类型、患者年龄有关外，更与术后开始负重的时间密切相关，因此主张晚期负重(10个月以上)以减少股骨头坏死的发生，值得同道们借鉴，但康复期过长。
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股骨颈骨折内固定器材的选用应以稳定性好、血运干扰少为原则。传统的三翼钉因其血运干扰大已逐渐被淘汰。本期沈惠良、危杰等介绍使用的多根加压中空螺钉能为骨折端提供较好的稳定性，且对股骨头残存血运的干扰少，目前已被临床广泛采用，但多根钉的位置排列、进钉角度的控制等依然有较高的技术要求，反复多次穿钉是手术中应当避免的。更为理想易用的内固定器材有待进一步设计和开发，Vasenius等[2]通过生物力学研究认为一种可吸收螺钉可用于GardenⅠ、Ⅱ型骨折，国内赵文宽等[3]以记忆合金螺纹钉行骨折内固定，取得较好效果。吴岳嵩等根据流体力学中非匀阻变向的原理研制的“分叉钉”，具备多根钉在股骨头内应力分散和抗旋转的优点，且钉的三个叉来自同一个整体，故操作简便，稳定性也优于多根钉。但“分叉钉”依然未能避免既往三翼钉的锤击进钉法，对股骨头残存血运的干扰有多大，值得商榷。
随着人工关节技术的发展，愈来愈多的作者采用髋关节置换手术治疗老年患者股骨颈骨折，并取得了较好的临床效果，但手术创伤大、费用高，还存在假体松动及异位骨化等远期并发症。至今有作者不主张早期行人工关节手术。危杰等通过临床观察发现，高龄患者的股骨颈骨折经恰当治疗，其骨折愈合率高达90%以上，股骨头缺血坏死及股骨头塌陷发生率也较低。因此，主张即使是老年股骨颈骨折，也应首先考虑内固定治疗。选择内固定抑或人工关节置换，骨科医师不但要考虑患者年龄、骨折类型，同时还应考虑患者的全身健康状况、骨质疏松程度以及自身的医疗技术水平等因素。目前,随着手术器械的改进，髋关节置换的手术时间已明显缩短，假体的设计(如抛光假体柄、骨水泥预涂层假体柄等)以及骨水泥技术(如真空搅拌、脉冲冲洗、中置技术等)也已取得了长足进步，采用新型羟基磷灰石假体或新一代骨水泥技术，术后15年甚至20年翻修率将会进一步降低。因此，对于移位明显的高龄(65岁以上)股骨颈骨折，为了早日下床负重、减少卧床并发症、避免二次手术的风险和痛苦，在技术力量和患者全身情况许可的条件下，施行人工关节置换术取得优良的临床效果是不容置疑的。
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当今，在国内外骨科同道们半个多世纪的共同努力下，股骨颈骨折的预后已有明显改善，但骨折后手术时机的选择、早期并发症的控制、理想的内固定器材和人工关节的研制、股骨头坏死发病机制的研究等尚有诸多问题未完全解决，值得长期的、进一步的研究。
参考文献：
[1]Chiu FY, Lo WH. Undisplaced femoral neck fracture in the elderly. Arch Orthop Trauma Surg， 1996， 115:90-93.
[2]Vasenius J, Pohjonen T, Tormala P, et al. Initial stability of femoral neck osteosynthesis with absorbable self-reinforced poly-L-lactide (SR-PLLA) and metallic screws: a comparative study on 21 cadavers. J Biomed Mater Res， 1998， 39:171-175.
[3]赵文宽，葛展时，周守理，等. 镍钛记忆合金螺丝钉治疗新鲜股骨颈骨折. 中华骨科杂志， 1995， 15：142-144.
收稿日期：1999-12-16, http://www.100md.com