明胶纤维网止血效果的临床观察
作者：刘宿 牛金柱 葛衡江 刘怀琼
单位：刘宿 葛衡江 刘怀琼(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所麻醉科 400042 重庆)；牛金柱(解放军第二六四医院麻醉科)
关键词：止血药；止血，局部；明胶纤维网
中华创伤杂志000317摘 要：目的 探讨明胶纤维网在不同出血创面的止血效果。 方法 (1)临床观察350例急诊创伤和手术出血病人，根据出血性质分为浅表创面出血、深部创面出血和实质脏器出血3类。观察比较明胶纤维网(GF)、氧化纤维素(OC)和明胶海绵(GS)3种止血材料的止血时间，并与医用纱布进行对比。(2)扫描电镜观察3种止血材料的结构。 结果 (1)浅表创面各组止血时间无显著性差异(P> 0.05 )；在深部创面GF组，止血时间与GS和OC比较有显著性差异(P< 0.05)。但在内脏渗血创面，GF、OC和GS的有效率无显著性差异(P>0.05)。(2)扫描电镜显示，GF呈网络状致密结构，OC和GS的结构均有较大网眼。 结论 明胶纤维网结构致密，因而在深部出血创面止血效果较结构疏松的氧化纤维素和明胶海绵为佳。
, 百拇医药
Clinical hemostatic effects of gelatin fleece
LIU Su NIU Jinzhu GE Hengjiang, et al.
(Dept. of Anesthesia, Research Institute of Surgery, Daping Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400042, China)
Abstract：Objective To investigate the hemostatic effect of gelatin fleece (GF) on different traumatic bleeding. Methods In clinic, 350 patients who suffered bleeding from trauma and surgical operation were studied. There were three types of bleeding, i.e. bleeding of superficial trauma, of deep trauma and of parenchymatous organs according to bleeding character. Hemostatic time of GF, oxidized cellulose (OC) and gelatin sponge (GS) was recorded and compared with that of medical gauze. The structure of hemostatic agents was observed using scanning electron microscope (SEM). Results There was no significant difference in the time to stop bleeding of superficial trauma. But a significant difference in the time to stop bleeding of deep trauma appeared compared with that of GS and OC (P<0.05). In the bleeding trauma of internal organs, the effect of GF, OC and GS was similar. SEM showed that the reticular structure of GF was much denser than that of GS and OC. Conclusions For its dense structure, GF had a better hemostatic effect on bleeding of deep trauma than that of OC or GS.
, 百拇医药
Key words：Hemostatics； Hemostasis, topical； Gelatin fleece▲
出血是战、创伤救治和外科手术中威胁伤病员生命安全的难题。如何进行有效地止血对提高平战时伤员的救治水平具有重要的意义[1，2]。近年来，各种止血材料的研究和应用为创伤外科止血提供了一种新方法[3，4]。笔者对明胶纤维网在出血创面的止血效果进行了临床观察，并与国内常用的止血材料进行了对比试验。报告如下。
资料与方法
一、实验材料
1. 明胶海绵(GS)：南京制药厂生产。
2. 氧化纤维素(OC)：西安制药有限公司产品。
, http://www.100md.com 3. 明胶纤维网(GF)：山西省化学纤维研究所研制。
二、病例资料及分组
350例急诊创伤和择期手术出血病人。在伤前或术前1周内均无抗凝药及止血药用药史，其中急诊创伤止血235例，择期手术止血115例。男224例，女126例；年龄 18～54岁。根据出血性质分为浅表创面出血、深部创面出血及实质脏器出血3类。浅表和深部创面出血每类随机分为4组，按就诊及手术顺序，分别使用以下4种材料：医用纱布(对照组)、明胶海绵(GS组)、氧化纤维素(OC组)、明胶纤维网(GF组)。实质脏器出血42例(肝切除)，每组 14例，只用以上3种止血材料，未设纱布对照组。
三、观察方法
1. 止血材料外加纱布覆盖并用血压计袖带加压 4 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)，浅表创面每10 s观察一次，深部创面每30 s观察一次，直至解除压力后观察2 min不继续出血，记录止血时间。实质脏器止血效果分为3级：(1)显著：止血时间<2 min，效果明显，黏附牢；(2)有效：止血时间 3～6 min，效果明显，黏附牢；(3)不明显：止血时间>6 min，效果不明显，黏附不牢或改用其他止血方法。
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2. 材料结构观察：分别取GS、OC、GF各1 cm×1 cm作扫描电镜观察。
四、统计学方法
数据以
±s表示，计量资料均用方差分析及t检验。
结 果
一、止血效果
1. 浅表及深部创面止血时间：浅表创面各组之间无显著性差异(P>0.05)。深部创面3种止血材料止血时间明显短于纱布对照组，有显著性差异(P<0.05，表1)。其中GF组止血时间最短，与OC和GS两组比较有显著性差异(P<0.05 )。GF和OC与创面黏附牢固，止血效果好，GS与创面黏附不牢。纱布组有5例需300 s以上才能止血，除去压力即发生再出血。
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表1 四种材料浅表及深部创面止血时间比较(s,±s) 组别
浅表止血时间
深部止血时间
对照组(纱布)
25.00±6.32(16)
219.4±65.47(16)
明胶海绵(GS)
23.37±15.99(46)
149.0±65.67(60)▲
氧化纤维素(OC)
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20.67±9.44(46)
117.0±70.18(60)▲△
明胶纤维网(GF)
21.67±11.77(46)
83.0±43.64(60)▲△*
注：表中括号内数字为例数； 与对照组比较：▲P<0.05； 与GS组比较：△P<0.05； 与OC组比较：*P<0.05 2. 典型病例：断肢(指)止血：其中前臂绞榨离断及食、中、无名指不完全断裂各1例，用GF加压包扎均在90 s止血，30 min后在手术室解除绷带未见出血，且与创面黏附牢固。OC组2例食、中指不全离断，分别在90 s止血，但有1例发生再次出血。GS组1例大腿截肢结扎动/静脉后创面180 s止血，但黏附不牢固。
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3. 实质脏器止血：42例肝肿瘤切除出血创面，GS、OC、GF有效率分别为 71.4%， 85.7%， 85.7%，无显著性差异(P>0.05)，见表2。但其GF组在2 min内获得止血的比率高，且黏附牢固；GS组有4例止血时间>6 min，而且止血后血液很快渗透，与创面黏附不牢固。
表2 三种材料实质脏器止血效果 组别
例数
显著
有效
不明显
有效率(%)
GS
14
, http://www.100md.com 7
3
4
71.4
OC
14
8
4
2
85.7
GF
14
11
1
, http://www.100md.com
2
85.7
注：三组间无显著性差异
二、三种材料结构的扫描电镜观察
GF结构致密，纤维细长，直径0.75～1.2 μm，呈网络状结构。OC和GS的结构间均有较大网眼(50～150 μm)。见图1～3。
图1 明胶纤维网呈致密网络样结构 SEM×100
图2 氧化纤维素呈纱布样结构有较大网眼 SEM×100
, 百拇医药
图3 明胶海绵有较大网眼 SEM×100
讨 论
止血机制主要包括3方面，即小血管的收缩、血小板的激活和凝血系统的启动。其中小血管的收缩是创伤后止血的最早反应[5]，血管受损后血管平滑肌通过轴突反射使血管收缩、血流减慢，有利于血液凝固和止血。但这也必须在血小板和凝血因子的共同参与下才能使受损血管处形成止血血栓而使出血停止。
止血材料的临床应用显示，在浅部出血创面，局部止血材料与纱布对照组的止血时间无显著性差异，说明在浅表出血创面的止血过程中除了止血材料的作用外，局部加压使受损小血管闭塞起主要作用。但在深部出血创面，3种材料止血效果明显优于纱布组，其中明胶纤维网(GF)的止血时间明显短于氧化纤维素(OC)和明胶海绵(GS)。特别是在断肢出血创面和头部损伤创面，止血效果明显优于OC和GS。在这个止血过程中，除了局部的加压和止血材料的促凝作用外，还与止血材料的结构有重要关系[6]。
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Wagner等[7]预先用凝血酶(1 U/ml)浸透的止血材料，在相同的实验中能明显促进血小板的黏附、聚集。GF 材料中所含的枫叶提取物，有促进血小板黏附、聚集的作用，因此，对加快止血可能起到了促进作用。另外，GF是一种无纺布止血材料，扫描电镜显示，纤维细长呈致密网状结构，纤维内部存在不均匀的松散间隙，扩大了与血液接触面积，使血小板较易黏附、聚集在纤维上，有利于白色血栓的形成而达到迅速止血目的。由于纤维柔软、吸附性强，故能与创面紧密黏附。
OC是由棉纤维经二氧化氮氧化而成，止血机制是具有酸性的羧基与血红蛋白中Fe3+结合，形成棕色胶块，封闭毛细血管末端而止血[4]。其酸性作用亦可能引起局部毛细血管收缩而促进血栓形成[8]。OC由于其结构上网眼较大以及止血机制的不同，在深部出血创面止血过程中，有多例止血后减轻压力则从纱布网眼向外渗血，故在深部止血效果弱。
GS由于存在多孔结构而且与创面黏附不牢固，所以在深部止血效果较GF和OC弱。
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此外，笔者在临床应用过程中还发现，黏附能力强的止血材料在创面可能起到一定的压迫止血作用，增强止血效果。Kohno等[9]认为，黏附性强的止血材料可以减少创面血肿形成的机会。
参考文献：
[1]黎鳌，主编. 现代战伤外科学. 第1版. 北京: 人民军医出版社， 1998. 360-362.
[2]贺声华. 美军2010年前战伤救治的研究与发展计划. 人民军医, 1997，40:685.
[3]小野一郎. 各种止血剂. 手术, 1992， 45: 1-8.
[4]河野信博, 志贺元, 大盛芳路. 局所止血剂. 手术, 1990， 44:691-694.
[5]王振义，主编. 止血与血栓-基础与临床. 第2版. 上海: 上海科学技术出版社， 1996. 102-104.
, 百拇医药
[6]Silverstein ME, Chvapil M. Experimental and clinical experiences with collgen fleece as hemostatic agent. J Trauma, 1981，21:388-393.
[7]Wagner WR, Pachence JM, Ristichh J. Comparative in vitro analysis of topical hemostatic agents. J Surg Res, 1996， 66:100-108.
[8]Larson PO. Topical hemostatic agents for dermatologic surgery. J Dermatol Surg, 1988，14:623-632.
[9]Kohno H, Nagasue N, Yuchun Chang, et al. Comparison of topical hemostatic agents in elective hepatic resection: a clinical prospective randomized trial. World J Surg, 1992， 16:966-970.
收稿日期：1999-07-09, 百拇医药
单位：刘宿 葛衡江 刘怀琼(第三军医大学附属大坪医院野战外科研究所麻醉科 400042 重庆)；牛金柱(解放军第二六四医院麻醉科)
关键词：止血药；止血，局部；明胶纤维网
中华创伤杂志000317摘 要：目的 探讨明胶纤维网在不同出血创面的止血效果。 方法 (1)临床观察350例急诊创伤和手术出血病人，根据出血性质分为浅表创面出血、深部创面出血和实质脏器出血3类。观察比较明胶纤维网(GF)、氧化纤维素(OC)和明胶海绵(GS)3种止血材料的止血时间，并与医用纱布进行对比。(2)扫描电镜观察3种止血材料的结构。 结果 (1)浅表创面各组止血时间无显著性差异(P> 0.05 )；在深部创面GF组，止血时间与GS和OC比较有显著性差异(P< 0.05)。但在内脏渗血创面，GF、OC和GS的有效率无显著性差异(P>0.05)。(2)扫描电镜显示，GF呈网络状致密结构，OC和GS的结构均有较大网眼。 结论 明胶纤维网结构致密，因而在深部出血创面止血效果较结构疏松的氧化纤维素和明胶海绵为佳。
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Clinical hemostatic effects of gelatin fleece
LIU Su NIU Jinzhu GE Hengjiang, et al.
(Dept. of Anesthesia, Research Institute of Surgery, Daping Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400042, China)
Abstract：Objective To investigate the hemostatic effect of gelatin fleece (GF) on different traumatic bleeding. Methods In clinic, 350 patients who suffered bleeding from trauma and surgical operation were studied. There were three types of bleeding, i.e. bleeding of superficial trauma, of deep trauma and of parenchymatous organs according to bleeding character. Hemostatic time of GF, oxidized cellulose (OC) and gelatin sponge (GS) was recorded and compared with that of medical gauze. The structure of hemostatic agents was observed using scanning electron microscope (SEM). Results There was no significant difference in the time to stop bleeding of superficial trauma. But a significant difference in the time to stop bleeding of deep trauma appeared compared with that of GS and OC (P<0.05). In the bleeding trauma of internal organs, the effect of GF, OC and GS was similar. SEM showed that the reticular structure of GF was much denser than that of GS and OC. Conclusions For its dense structure, GF had a better hemostatic effect on bleeding of deep trauma than that of OC or GS.
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Key words：Hemostatics； Hemostasis, topical； Gelatin fleece▲
出血是战、创伤救治和外科手术中威胁伤病员生命安全的难题。如何进行有效地止血对提高平战时伤员的救治水平具有重要的意义[1，2]。近年来，各种止血材料的研究和应用为创伤外科止血提供了一种新方法[3，4]。笔者对明胶纤维网在出血创面的止血效果进行了临床观察，并与国内常用的止血材料进行了对比试验。报告如下。
资料与方法
一、实验材料
1. 明胶海绵(GS)：南京制药厂生产。
2. 氧化纤维素(OC)：西安制药有限公司产品。
, http://www.100md.com 3. 明胶纤维网(GF)：山西省化学纤维研究所研制。
二、病例资料及分组
350例急诊创伤和择期手术出血病人。在伤前或术前1周内均无抗凝药及止血药用药史，其中急诊创伤止血235例，择期手术止血115例。男224例，女126例；年龄 18～54岁。根据出血性质分为浅表创面出血、深部创面出血及实质脏器出血3类。浅表和深部创面出血每类随机分为4组，按就诊及手术顺序，分别使用以下4种材料：医用纱布(对照组)、明胶海绵(GS组)、氧化纤维素(OC组)、明胶纤维网(GF组)。实质脏器出血42例(肝切除)，每组 14例，只用以上3种止血材料，未设纱布对照组。
三、观察方法
1. 止血材料外加纱布覆盖并用血压计袖带加压 4 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)，浅表创面每10 s观察一次，深部创面每30 s观察一次，直至解除压力后观察2 min不继续出血，记录止血时间。实质脏器止血效果分为3级：(1)显著：止血时间<2 min，效果明显，黏附牢；(2)有效：止血时间 3～6 min，效果明显，黏附牢；(3)不明显：止血时间>6 min，效果不明显，黏附不牢或改用其他止血方法。
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2. 材料结构观察：分别取GS、OC、GF各1 cm×1 cm作扫描电镜观察。
四、统计学方法
数据以
±s表示，计量资料均用方差分析及t检验。结 果
一、止血效果
1. 浅表及深部创面止血时间：浅表创面各组之间无显著性差异(P>0.05)。深部创面3种止血材料止血时间明显短于纱布对照组，有显著性差异(P<0.05，表1)。其中GF组止血时间最短，与OC和GS两组比较有显著性差异(P<0.05 )。GF和OC与创面黏附牢固，止血效果好，GS与创面黏附不牢。纱布组有5例需300 s以上才能止血，除去压力即发生再出血。
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表1 四种材料浅表及深部创面止血时间比较(s,
±s) 组别浅表止血时间
深部止血时间
对照组(纱布)
25.00±6.32(16)
219.4±65.47(16)
明胶海绵(GS)
23.37±15.99(46)
149.0±65.67(60)▲
氧化纤维素(OC)
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20.67±9.44(46)
117.0±70.18(60)▲△
明胶纤维网(GF)
21.67±11.77(46)
83.0±43.64(60)▲△*
注：表中括号内数字为例数； 与对照组比较：▲P<0.05； 与GS组比较：△P<0.05； 与OC组比较：*P<0.05 2. 典型病例：断肢(指)止血：其中前臂绞榨离断及食、中、无名指不完全断裂各1例，用GF加压包扎均在90 s止血，30 min后在手术室解除绷带未见出血，且与创面黏附牢固。OC组2例食、中指不全离断，分别在90 s止血，但有1例发生再次出血。GS组1例大腿截肢结扎动/静脉后创面180 s止血，但黏附不牢固。
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3. 实质脏器止血：42例肝肿瘤切除出血创面，GS、OC、GF有效率分别为 71.4%， 85.7%， 85.7%，无显著性差异(P>0.05)，见表2。但其GF组在2 min内获得止血的比率高，且黏附牢固；GS组有4例止血时间>6 min，而且止血后血液很快渗透，与创面黏附不牢固。
表2 三种材料实质脏器止血效果 组别
例数
显著
有效
不明显
有效率(%)
GS
14
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3
4
71.4
OC
14
8
4
2
85.7
GF
14
11
1
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2
85.7
注：三组间无显著性差异
二、三种材料结构的扫描电镜观察
GF结构致密，纤维细长，直径0.75～1.2 μm，呈网络状结构。OC和GS的结构间均有较大网眼(50～150 μm)。见图1～3。
图1 明胶纤维网呈致密网络样结构 SEM×100
图2 氧化纤维素呈纱布样结构有较大网眼 SEM×100
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图3 明胶海绵有较大网眼 SEM×100
讨 论
止血机制主要包括3方面，即小血管的收缩、血小板的激活和凝血系统的启动。其中小血管的收缩是创伤后止血的最早反应[5]，血管受损后血管平滑肌通过轴突反射使血管收缩、血流减慢，有利于血液凝固和止血。但这也必须在血小板和凝血因子的共同参与下才能使受损血管处形成止血血栓而使出血停止。
止血材料的临床应用显示，在浅部出血创面，局部止血材料与纱布对照组的止血时间无显著性差异，说明在浅表出血创面的止血过程中除了止血材料的作用外，局部加压使受损小血管闭塞起主要作用。但在深部出血创面，3种材料止血效果明显优于纱布组，其中明胶纤维网(GF)的止血时间明显短于氧化纤维素(OC)和明胶海绵(GS)。特别是在断肢出血创面和头部损伤创面，止血效果明显优于OC和GS。在这个止血过程中，除了局部的加压和止血材料的促凝作用外，还与止血材料的结构有重要关系[6]。
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Wagner等[7]预先用凝血酶(1 U/ml)浸透的止血材料，在相同的实验中能明显促进血小板的黏附、聚集。GF 材料中所含的枫叶提取物，有促进血小板黏附、聚集的作用，因此，对加快止血可能起到了促进作用。另外，GF是一种无纺布止血材料，扫描电镜显示，纤维细长呈致密网状结构，纤维内部存在不均匀的松散间隙，扩大了与血液接触面积，使血小板较易黏附、聚集在纤维上，有利于白色血栓的形成而达到迅速止血目的。由于纤维柔软、吸附性强，故能与创面紧密黏附。
OC是由棉纤维经二氧化氮氧化而成，止血机制是具有酸性的羧基与血红蛋白中Fe3+结合，形成棕色胶块，封闭毛细血管末端而止血[4]。其酸性作用亦可能引起局部毛细血管收缩而促进血栓形成[8]。OC由于其结构上网眼较大以及止血机制的不同，在深部出血创面止血过程中，有多例止血后减轻压力则从纱布网眼向外渗血，故在深部止血效果弱。
GS由于存在多孔结构而且与创面黏附不牢固，所以在深部止血效果较GF和OC弱。
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此外，笔者在临床应用过程中还发现，黏附能力强的止血材料在创面可能起到一定的压迫止血作用，增强止血效果。Kohno等[9]认为，黏附性强的止血材料可以减少创面血肿形成的机会。
参考文献：
[1]黎鳌，主编. 现代战伤外科学. 第1版. 北京: 人民军医出版社， 1998. 360-362.
[2]贺声华. 美军2010年前战伤救治的研究与发展计划. 人民军医, 1997，40:685.
[3]小野一郎. 各种止血剂. 手术, 1992， 45: 1-8.
[4]河野信博, 志贺元, 大盛芳路. 局所止血剂. 手术, 1990， 44:691-694.
[5]王振义，主编. 止血与血栓-基础与临床. 第2版. 上海: 上海科学技术出版社， 1996. 102-104.
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[6]Silverstein ME, Chvapil M. Experimental and clinical experiences with collgen fleece as hemostatic agent. J Trauma, 1981，21:388-393.
[7]Wagner WR, Pachence JM, Ristichh J. Comparative in vitro analysis of topical hemostatic agents. J Surg Res, 1996， 66:100-108.
[8]Larson PO. Topical hemostatic agents for dermatologic surgery. J Dermatol Surg, 1988，14:623-632.
[9]Kohno H, Nagasue N, Yuchun Chang, et al. Comparison of topical hemostatic agents in elective hepatic resection: a clinical prospective randomized trial. World J Surg, 1992， 16:966-970.
收稿日期：1999-07-09, 百拇医药