多枚7.0 mm空心螺丝钉治疗股骨颈骨折23例
作者：沈惠良 王强 雍宜民
单位：首都医科大学附属宣武医院骨科 100053 北京
关键词：股骨颈骨折；骨折固定术，内；空心螺丝钉
中华创伤杂志000306摘 要：目的 总结多枚7.0 mm空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的效果，并分析其特点。 方法 治疗23例，其中男16例，女7例；平均年龄43.6(18～64)岁。闭合复位20例，切开复位3例，在“C”形臂X线机监视下，将3枚空心螺丝钉呈等腰三角形平行打入。 结果 平均随访23.1(5～56)个月，23例全部愈合，平均愈合时间3.8 (2～6)个月。2例发生缺血坏死，无其他严重并发症，优良率为87%。 结论 空心螺丝钉呈等腰三角形平行固定可获得良好的固定效果，有动力加压作用，创伤小，愈合率高，并发症少，是目前比较理想的股骨颈骨折治疗手段。
Treatment of 23 cases of femoral neck fracture with multiple 7.0 mm hollow screws
, http://www.100md.com
SHEN Huiliang WANG Qiang YONG Yimin.
(Dept. of Orthopedics, Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100053, China)
Abstract：Objective To evaluate the characteristics and summarize the effect of treatment of femoral neck fracture with multiple 7.0 mm hollow screws. Methods Among 23 cases, there were 16 males and 7 females with an average age of 43.6 years (18-64 years). Close reduction was done in 20 cases and open reduction was in 3 cases. The fractures were fixated by 3 parallel hollow screws in the form of isosceles triangle under monitoring of type C arm X-ray machine. Results The average follow up was 23.2 months (5-56 months). All of 23 cases were healed. The average healing period was 3.8 months (2-6 months). Two cases developed necrosis of femoral head, no other severe complications were observed. The excellence rate was 87%. Conclusions The treatment of femoral neck fracture with 3 parallel hollow screws in the form of isosceles triangle is a current ideal method which possesses the characteristics of excellent fixation, dynamic compression, high healing rate, less trauma and complications.
, 百拇医药
Key words：Femoral neck fracture; Fracture fixation, internal; Hollow screws▲
80年代以来，传统三翼钉固定治疗股骨颈骨折的方式已逐步被大多数骨科医师摈弃，多枚细钉(针)固定成为主要形式，并在临床实践中显示出其优点。我科自1995年1月以来采用多枚7.0 mm空心螺丝钉固定治疗股骨颈骨折，取得了较为满意的疗效，积累了初步的经验。
资料与方法
1. 一般资料: 本组获得随访23例，其中男16例，女7例；年龄18～64岁，平均43.6岁。骨折类型：新鲜骨折20例，陈旧骨折3例。骨折按部位分型：头下型5例，头颈型17例，基底型1例。按Garden分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，Ⅳ型11例。新鲜骨折全部在伤后12 d内手术(平均11.1 d)，3例陈旧骨折均在伤后40 d内获得手术。
, http://www.100md.com
2. 空心钉器械：为国产仿AO 7.0 mm内六角空心螺丝钉以及相配套的4.5 mm空心钻头、7.0 mm空心螺丝攻、平行导向器、导针等。
3. 手术方法: 除3例(1例陈旧、2例新鲜)骨折为切开复位加股方肌骨瓣植骨外，其余采用手术牵引床，以Mc Elvenny法闭合整复。复位质量以Garden复位指数表示, 正位X线片上骨小梁角度在150°～175°，侧位片在175°～185°之间,且移位小于1/5定为可以接受。除1例外，均达到此标准。术中用“C”形臂电视X线机或摄X线片监视，取髋外侧小切口长约6 cm，首先打入并确定股骨颈上方的导针位置(正位X像在骨皮质下5 mm，侧位X像在股骨颈正中)。然后利用平行导向器将下方2枚导针打入，3枚导针排列呈等腰三角形，平行、对称分布于股骨颈内，继而依次钻孔，攻丝，旋入适当长度的空心螺丝钉，使螺丝钉尖端位于关节面下1 cm，根据骨皮质的情况酌情使用螺丝钉垫圈。术后不需任何辅助外固定，3～4 d后扶拐离床活动，当有连续骨小梁通过骨折线后，开始部分负重(8～12周)。
, 百拇医药
结 果
术后随访时间为5～56个月，平均23.1个月。本组23例骨折术后全部获得愈合，愈合时间为2～6个月，平均3.8个月，无迟延愈合发生。2例发生股骨头缺血性坏死(8.7%)，均为早期，未出现股骨头塌陷和关节间隙变窄。全部病例在随访期内未发现有螺丝钉松动、断裂、弯曲等现象(图1～4)。
图1 男，33岁，交通伤致左股骨颈骨折(头下型，Garden Ⅳ)
图2 伤后5 d，行闭合复位空心螺丝钉内固定术，正位X线片示，骨折复位及螺丝钉位置良好
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图3 伤后5 d，行闭合复位空心螺丝钉内固定术，侧位X线片示，骨折复位及螺丝钉位置良好
图4 伤后14个月，螺丝钉取出术前，3枚螺丝钉钉尾均有不同程度退出(表明骨折愈合过程中有动力加压作用，引起骨折块间的嵌插)
临床结果采用优、良、中、差标准评定。优：行走无跛行、无疼痛，下蹲正常，基本恢复伤前状况，本组16例(69.6%)；良：长距离行走时局部轻度疼痛，下蹲正常，一般工作及生活自理无困难，本组4例(17.4%)；中：行走时伴有轻度疼痛和跛行，下蹲无困难，生活完全自理，本组3例(13.0%)；差：不活动时亦疼痛、跛行，下蹲受限，生活自理有困难，本组无。
讨 论
影响股骨颈骨折预后的医源性因素，主要是复位和内固定质量。早期良好的复位，可使因牵拉或扭曲而闭合的某些支持带内的血管得以开放，而牢固的内固定有利于股骨头血运重建。Mc Elvenny法闭合复位已应用多年，笔者体会，对于新鲜骨折如使用得当，绝大多数病例可得到满意的复位。而切开复位多作为闭合复位失败的补救措施。
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多钉(针)治疗股骨颈骨折的优点已被广泛认可[1-3]。在固定物本身具备适当强度的前提下，以等腰三角形打入的3钉固定方式可达到最佳固定效果，因3枚螺丝钉可与骨组织结构共同构成一立体的檩架构型，符合生物力学原则，有较高的抗剪、抗弯、抗扭转力[4]，承载能力可达3 400 N[5]。3枚钉固定对股骨颈的血运影响可相对较小，采取钻孔、攻丝的步骤对螺丝钉周围骨结构的影响可减少到最低程度。此外，先钻孔、后上钉，并且螺丝钉是空心结构，有利于避免骨内高压。
3枚螺丝钉平行打入的方式可产生动力加压作用，空心螺丝钉由于自身结构的特点，旋入时可产生静力加压作用，在离体标本的试验中曾显示两骨折块间可产生>3 000 N的压应力[6]。但笔者在手术操作过程中并未观察到两骨折块之间有显著的加压现象，即使将牵引肢体放松也难以使骨折线变窄，若进一步强力旋入螺丝钉，势必造成螺纹周围的骨结构破坏，出现螺丝钉打滑。然而，在术后1～2周内复查X线片，可发现骨折间隙逐渐变窄，骨折块嵌插，同时空心螺丝钉钉帽向外部分退出，与外侧骨皮质之间产生一定的间隙。表明加压作用主要来自髋部周围肌肉的作用，而3枚平行螺丝钉起到了导轨的作用，将剪力和弯曲应力转化为轴向压应力。由于有动力加压作用，两骨折块之间可维持持续的压应力，有利于骨折愈合[7]。本组病例骨折愈合时间较短,同这种动力加压作用有密切关系。
, 百拇医药
股骨颈骨折的预后同骨折类型、复位程度、内固定质量、年龄等因素有关，其中以骨折的类型对预后的影响最大[8]。在治疗过程中，骨科医师能够施加影响的只有复位程度和内固定质量两个因素，本组病例中除1例外，其余22例均获得了较高质量的复位和内固定并全部愈合，但仍有2例发生股骨头缺血性坏死，且均为骨折错位严重者(Garden Ⅳ型)。这表明，较高质量的复位、内固定有助于骨折愈合，但尚难以完全预防股骨头缺血性坏死。
笔者体会多枚空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的关键是：(1)良好的复位；(2)3枚钉呈等腰三角形平行打入；(3)螺丝完全通过骨折线，钉尖部达关节面下1 cm，并使下面2枚钉的螺纹恰好位于张、压力两组小梁交界处；(4)术后早期活动，通过髋关节周围肌肉运动产生动力加压作用。多枚空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的优点是操作简单，借助“C”形臂X线机，可在1 h内完成手术，损伤小，固定可靠，愈合时间短，愈合率高，并发症少，是目前比较理想的治疗股骨颈骨折的方法。
, 百拇医药
参考文献：
[1]刘富华，沈金根，郭强苏. 几种股骨颈骨折内固定器的力学实验比较研究. 骨与关节损伤杂志，1992， 7:4-6.
[2]Bray TJ. Femoral neck fracture fixation: clinical decision making. Clin Orthop, 1997, (339):20-31.
[3]Bout CA， Cannegieter DM, Juttmann JW. Percutaneous cannulated screw fixation of femoral neck fractures: the three point principle. Injury, 1997, 28:135-139.
[4]陈家禄, 吴秀枝, 彭昊，等. 股骨颈骨折四种内固定物的生物力学研究.中华实验外科杂志， 1998， 15: 333-334.
, 百拇医药
[5]Vasenius J, Pohjonen T, Penttil A, at al. Initial stability of femoral neck osteosynthesis with absorbable self-reinforced poly-L-lactide (SR-PLLA) and metallic screws: a comparative study on 21 adavers. J Biomed Mater Res, 1998, 39:171-175.
[6]危杰，翟桂华，荣国威，等. AO中空加压螺丝钉在股骨颈骨折治疗中的应用.中华创伤杂志, 1994, 10: 83-84.
[7]李建福，李起鸿，张信东. 压应力促进骨折愈合实验观察. 中国矫形外科杂志，1997, 6:217-218.
[8]陆维举，许斌，赵建宁，等. 股骨颈骨折内固定后骨不连、头坏死的因素分析.中华创伤杂志, 1998, 14: 108-109.
收稿日期：1999-11-15, 百拇医药
单位：首都医科大学附属宣武医院骨科 100053 北京
关键词：股骨颈骨折；骨折固定术，内；空心螺丝钉
中华创伤杂志000306摘 要：目的 总结多枚7.0 mm空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的效果，并分析其特点。 方法 治疗23例，其中男16例，女7例；平均年龄43.6(18～64)岁。闭合复位20例，切开复位3例，在“C”形臂X线机监视下，将3枚空心螺丝钉呈等腰三角形平行打入。 结果 平均随访23.1(5～56)个月，23例全部愈合，平均愈合时间3.8 (2～6)个月。2例发生缺血坏死，无其他严重并发症，优良率为87%。 结论 空心螺丝钉呈等腰三角形平行固定可获得良好的固定效果，有动力加压作用，创伤小，愈合率高，并发症少，是目前比较理想的股骨颈骨折治疗手段。
Treatment of 23 cases of femoral neck fracture with multiple 7.0 mm hollow screws
, http://www.100md.com
SHEN Huiliang WANG Qiang YONG Yimin.
(Dept. of Orthopedics, Xuanwu Hospital, Capital University of Medical Sciences, Beijing 100053, China)
Abstract：Objective To evaluate the characteristics and summarize the effect of treatment of femoral neck fracture with multiple 7.0 mm hollow screws. Methods Among 23 cases, there were 16 males and 7 females with an average age of 43.6 years (18-64 years). Close reduction was done in 20 cases and open reduction was in 3 cases. The fractures were fixated by 3 parallel hollow screws in the form of isosceles triangle under monitoring of type C arm X-ray machine. Results The average follow up was 23.2 months (5-56 months). All of 23 cases were healed. The average healing period was 3.8 months (2-6 months). Two cases developed necrosis of femoral head, no other severe complications were observed. The excellence rate was 87%. Conclusions The treatment of femoral neck fracture with 3 parallel hollow screws in the form of isosceles triangle is a current ideal method which possesses the characteristics of excellent fixation, dynamic compression, high healing rate, less trauma and complications.
, 百拇医药
Key words：Femoral neck fracture; Fracture fixation, internal; Hollow screws▲
80年代以来，传统三翼钉固定治疗股骨颈骨折的方式已逐步被大多数骨科医师摈弃，多枚细钉(针)固定成为主要形式，并在临床实践中显示出其优点。我科自1995年1月以来采用多枚7.0 mm空心螺丝钉固定治疗股骨颈骨折，取得了较为满意的疗效，积累了初步的经验。
资料与方法
1. 一般资料: 本组获得随访23例，其中男16例，女7例；年龄18～64岁，平均43.6岁。骨折类型：新鲜骨折20例，陈旧骨折3例。骨折按部位分型：头下型5例，头颈型17例，基底型1例。按Garden分型：Ⅱ型3例，Ⅲ型9例，Ⅳ型11例。新鲜骨折全部在伤后12 d内手术(平均11.1 d)，3例陈旧骨折均在伤后40 d内获得手术。
, http://www.100md.com
2. 空心钉器械：为国产仿AO 7.0 mm内六角空心螺丝钉以及相配套的4.5 mm空心钻头、7.0 mm空心螺丝攻、平行导向器、导针等。
3. 手术方法: 除3例(1例陈旧、2例新鲜)骨折为切开复位加股方肌骨瓣植骨外，其余采用手术牵引床，以Mc Elvenny法闭合整复。复位质量以Garden复位指数表示, 正位X线片上骨小梁角度在150°～175°，侧位片在175°～185°之间,且移位小于1/5定为可以接受。除1例外，均达到此标准。术中用“C”形臂电视X线机或摄X线片监视，取髋外侧小切口长约6 cm，首先打入并确定股骨颈上方的导针位置(正位X像在骨皮质下5 mm，侧位X像在股骨颈正中)。然后利用平行导向器将下方2枚导针打入，3枚导针排列呈等腰三角形，平行、对称分布于股骨颈内，继而依次钻孔，攻丝，旋入适当长度的空心螺丝钉，使螺丝钉尖端位于关节面下1 cm，根据骨皮质的情况酌情使用螺丝钉垫圈。术后不需任何辅助外固定，3～4 d后扶拐离床活动，当有连续骨小梁通过骨折线后，开始部分负重(8～12周)。
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结 果
术后随访时间为5～56个月，平均23.1个月。本组23例骨折术后全部获得愈合，愈合时间为2～6个月，平均3.8个月，无迟延愈合发生。2例发生股骨头缺血性坏死(8.7%)，均为早期，未出现股骨头塌陷和关节间隙变窄。全部病例在随访期内未发现有螺丝钉松动、断裂、弯曲等现象(图1～4)。
图1 男，33岁，交通伤致左股骨颈骨折(头下型，Garden Ⅳ)
图2 伤后5 d，行闭合复位空心螺丝钉内固定术，正位X线片示，骨折复位及螺丝钉位置良好
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图3 伤后5 d，行闭合复位空心螺丝钉内固定术，侧位X线片示，骨折复位及螺丝钉位置良好
图4 伤后14个月，螺丝钉取出术前，3枚螺丝钉钉尾均有不同程度退出(表明骨折愈合过程中有动力加压作用，引起骨折块间的嵌插)
临床结果采用优、良、中、差标准评定。优：行走无跛行、无疼痛，下蹲正常，基本恢复伤前状况，本组16例(69.6%)；良：长距离行走时局部轻度疼痛，下蹲正常，一般工作及生活自理无困难，本组4例(17.4%)；中：行走时伴有轻度疼痛和跛行，下蹲无困难，生活完全自理，本组3例(13.0%)；差：不活动时亦疼痛、跛行，下蹲受限，生活自理有困难，本组无。
讨 论
影响股骨颈骨折预后的医源性因素，主要是复位和内固定质量。早期良好的复位，可使因牵拉或扭曲而闭合的某些支持带内的血管得以开放，而牢固的内固定有利于股骨头血运重建。Mc Elvenny法闭合复位已应用多年，笔者体会，对于新鲜骨折如使用得当，绝大多数病例可得到满意的复位。而切开复位多作为闭合复位失败的补救措施。
, http://www.100md.com
多钉(针)治疗股骨颈骨折的优点已被广泛认可[1-3]。在固定物本身具备适当强度的前提下，以等腰三角形打入的3钉固定方式可达到最佳固定效果，因3枚螺丝钉可与骨组织结构共同构成一立体的檩架构型，符合生物力学原则，有较高的抗剪、抗弯、抗扭转力[4]，承载能力可达3 400 N[5]。3枚钉固定对股骨颈的血运影响可相对较小，采取钻孔、攻丝的步骤对螺丝钉周围骨结构的影响可减少到最低程度。此外，先钻孔、后上钉，并且螺丝钉是空心结构，有利于避免骨内高压。
3枚螺丝钉平行打入的方式可产生动力加压作用，空心螺丝钉由于自身结构的特点，旋入时可产生静力加压作用，在离体标本的试验中曾显示两骨折块间可产生>3 000 N的压应力[6]。但笔者在手术操作过程中并未观察到两骨折块之间有显著的加压现象，即使将牵引肢体放松也难以使骨折线变窄，若进一步强力旋入螺丝钉，势必造成螺纹周围的骨结构破坏，出现螺丝钉打滑。然而，在术后1～2周内复查X线片，可发现骨折间隙逐渐变窄，骨折块嵌插，同时空心螺丝钉钉帽向外部分退出，与外侧骨皮质之间产生一定的间隙。表明加压作用主要来自髋部周围肌肉的作用，而3枚平行螺丝钉起到了导轨的作用，将剪力和弯曲应力转化为轴向压应力。由于有动力加压作用，两骨折块之间可维持持续的压应力，有利于骨折愈合[7]。本组病例骨折愈合时间较短,同这种动力加压作用有密切关系。
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股骨颈骨折的预后同骨折类型、复位程度、内固定质量、年龄等因素有关，其中以骨折的类型对预后的影响最大[8]。在治疗过程中，骨科医师能够施加影响的只有复位程度和内固定质量两个因素，本组病例中除1例外，其余22例均获得了较高质量的复位和内固定并全部愈合，但仍有2例发生股骨头缺血性坏死，且均为骨折错位严重者(Garden Ⅳ型)。这表明，较高质量的复位、内固定有助于骨折愈合，但尚难以完全预防股骨头缺血性坏死。
笔者体会多枚空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的关键是：(1)良好的复位；(2)3枚钉呈等腰三角形平行打入；(3)螺丝完全通过骨折线，钉尖部达关节面下1 cm，并使下面2枚钉的螺纹恰好位于张、压力两组小梁交界处；(4)术后早期活动，通过髋关节周围肌肉运动产生动力加压作用。多枚空心螺丝钉治疗股骨颈骨折的优点是操作简单，借助“C”形臂X线机，可在1 h内完成手术，损伤小，固定可靠，愈合时间短，愈合率高，并发症少，是目前比较理想的治疗股骨颈骨折的方法。
, 百拇医药
参考文献：
[1]刘富华，沈金根，郭强苏. 几种股骨颈骨折内固定器的力学实验比较研究. 骨与关节损伤杂志，1992， 7:4-6.
[2]Bray TJ. Femoral neck fracture fixation: clinical decision making. Clin Orthop, 1997, (339):20-31.
[3]Bout CA， Cannegieter DM, Juttmann JW. Percutaneous cannulated screw fixation of femoral neck fractures: the three point principle. Injury, 1997, 28:135-139.
[4]陈家禄, 吴秀枝, 彭昊，等. 股骨颈骨折四种内固定物的生物力学研究.中华实验外科杂志， 1998， 15: 333-334.
, 百拇医药
[5]Vasenius J, Pohjonen T, Penttil A, at al. Initial stability of femoral neck osteosynthesis with absorbable self-reinforced poly-L-lactide (SR-PLLA) and metallic screws: a comparative study on 21 adavers. J Biomed Mater Res, 1998, 39:171-175.
[6]危杰，翟桂华，荣国威，等. AO中空加压螺丝钉在股骨颈骨折治疗中的应用.中华创伤杂志, 1994, 10: 83-84.
[7]李建福，李起鸿，张信东. 压应力促进骨折愈合实验观察. 中国矫形外科杂志，1997, 6:217-218.
[8]陆维举，许斌，赵建宁，等. 股骨颈骨折内固定后骨不连、头坏死的因素分析.中华创伤杂志, 1998, 14: 108-109.
收稿日期：1999-11-15, 百拇医药