82例青壮年股骨颈骨折治疗结果的评价
作者：潘显明 胡修德 谭映军 李延
单位：成都军区总医院骨科 610083 成都
关键词：股骨颈骨折；骨折固定术，内；股骨头坏死，缺血性
中华创伤杂志000305摘 要：目的 旨在探讨青壮年股骨颈骨折、股骨头缺血坏死与复位质量及开始负重时间之间的关系。 方法 本组 82 例，平均36.4(21～50)岁。其中头下型 25例，经颈型36例，基底型21例，均用单根加压螺纹钉固定。61例分别联合应用股方肌或缝匠肌肌骨瓣。术后制动 12周。平均随访 4年 2个月。 结果 5例复位不良，4例发生股骨头坏死；3～6个月开始负重的 10例中，5例发生股骨头坏死；10～12个月开始负重的67例中，3例股骨头坏死。 结论 良好的骨折复位、早活动晚负重,有利于降低青壮年股骨颈骨折股骨头缺血坏死的发生率。
Treatment evaluation of 82 cases of femoral neck fracture in youths and the middle-aged
, 百拇医药
PAN Xianming HU Xiude TAN Yinjun, et al.
(Dept. of Orthopedics,Chengdu Army General Hospital, Chengdu 610083, China)
Abstract：Objective To observe the relation between start time of weight carrying and ischemic necrosis of femoral head, femoral neck fracture and reduction quality in youths and the middle-aged. Methods Of 82 cases with an average age of 36.4 years (21-50 years), 25 cases were with fracture under the head, 36 cases were by the neck and 21 the bottom of head. All cases were treated by single compression screw. Sixty-one cases were treated by uniting musculus quadratus femoris or sartorius muscle-bone flap. Patients were immobilized for 12 weeks after operation and were followed up for average 4 years and 2 months. Results In 5 cases, 4 had bad reduction and femoral head necrosis. Femoral head necrosis occurred in 5 of 10 starting weight carrying after 3-6 months and in 3 of 67 starting weight carrying after 10-12 months. Conclusions Better fracture reduction ,earlier activities and late weight carrying would decrease the rate of the femoral head necosis in youths and the middle-aged.
, 百拇医药
Key words：Femoral neck fracture； Fracture fixation, internal; Femoral head necrosis, ischemic▲
股骨颈骨折多发于老年人，但青壮年股骨颈骨折并非少见。由于青壮年股骨颈骨质坚固，造成骨折的外力较强，骨折端错位程度较重，因而局部的血管损伤亦较重。因此，创伤性股骨头缺血坏死率比老年人高。多年来，人们虽为解决这一难题作出了不懈的努力，创造出各种各样的治疗方法，如三刃钉、Knowles钉、多根斯氏针、加压螺纹钉、肌骨瓣植入等[1]，但股骨头缺血坏死的发生率仍较高。我科自 1990 年开始应用加压螺纹钉联合肌骨瓣植入，取得了较好的效果。现报告如下。
临床资料
1. 一般资料：本组82例，男48例，女34例；年龄21～50岁，平均36.4岁。其中21～30岁21例，31～40岁32例，41～50岁29例。致伤原因：车祸伤42例，坠落伤28例，运动伤7例，其他5例。伤后至就诊时间：1周内58例，1～3周24例。骨折类型：头下型25例，经颈型36例，基底型21例。Garden分型:Ⅱ型12例,Ⅲ型46例,Ⅳ型24例。
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2. 手术方式及术后处理：对股骨颈基底型骨折(21例)行单根加压螺纹钉固定。为了确保加压螺纹钉沿股骨距拧入，在大转子顶点下3～3.5 cm处开一0.7～0.9 cm大小的骨窗，复位后将股骨颈前关节囊切开用手指探查，证实复位满意后，助手按照颈干角130°～135°的方向钻入1枚导针(用市售的医用量角器定角度)，另在大转子下平行于导针(相距1 cm)再钻入1枚临时固定的克氏针。沿导针攻丝后，拧入长度合适的加压螺纹钉。对于头下型及经颈型(合计61例)股骨颈骨折，行单根加压螺纹钉固定，联合股方肌骨瓣(28例)或缝匠肌骨瓣(33例)移植。股骨颈后方有碎骨块者用股方肌骨瓣，后方无碎骨块用缝匠肌骨瓣。并分别采用Moore或Smith-Petersen切口。在股骨颈纵轴的前方或后方刻1 cm×1.5 cm×2 cm大小的槽，深达股骨头下约0.5 cm，取稍大于骨槽的股方肌骨瓣或缝匠肌骨瓣，紧密嵌入其中。加压螺纹钉固定方法同前。术后所有病例均行皮牵引或骨牵引2周，2周后去除牵引，行单髋人字石膏固定10周，于术后12周拆除石膏，摄X线片了解骨折愈合情况，且在床上主动与被动锻炼髋关节功能。3个月后下地不负重行走，10～12个月弃拐行走。
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3. 复位质量:用Garden对线指数判断复位的质量,即根据正侧位X片,将复位结果分为4级，正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角。侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线成一直线(180°)。Ⅰ级复位，正位呈160°，侧位呈180°；Ⅱ级复位，正位155°，侧位180°；Ⅲ级复位，正位<150°，或侧位>180°；Ⅳ级复位，正位150°，侧位>180°[2]。术后X线片上测量结果，Ⅰ～Ⅱ级77例，Ⅲ～Ⅳ级5例。
结 果
82例均获随访。随访时间：1年9个月～7年2个月，平均4年2个月。骨折愈合时间：3～6个月愈合50例，6～12个月愈合28例。错位严重的4例，1年以上仍未见愈合。下床负重行走的时间与股骨头缺血坏死的分布：3个月拆石膏后即负重行走者1例，6个月时股骨头巳坏死；半年下地行走者9例，其中4例在1～2年内出现股骨头坏死；10～12个月下地者67例，其中3例出现股骨头坏死。5例复位不良的未计算在内。在不同骨折部位的股骨头缺血坏死的分布：本组共发生股骨头缺血坏死12例(包括5例复位不良者)，其中头下型7例，经颈型4例，基底型1例。坏死时间：1年内5例，1～2年6例，2～3年1例。
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讨 论
1. 骨折类型与术式选择：股骨颈骨折的分型方法较多，但从临床实用出发，笔者采用按骨折线部位的分类方法[2]。对于基底型股骨颈骨折，由于骨折两端的血液循环较好，骨折容易愈合，术中复位比较容易，故采用单纯的外侧切口及单根加压螺纹钉固定，术中不损伤关节囊，对股骨颈血液循环干扰较小。21例中术后仅有1例发生股骨头缺血坏死。对于头下型及经颈型股骨颈骨折的病例，由于供应股骨头的血供受到破坏，恢复股骨头的血供至关重要。后方有碎骨块的病例，采用后方Moore切口，一则可使碎骨块复位，二则便于切取股方肌骨瓣；后方无碎骨块的病例，采用前方Smith-Petersen切口，取缝匠肌骨瓣，便于术后护理。据报道，两种肌骨瓣疗效没有差异。为了能使头部较快恢复血供，刻槽应深达股骨头内0.5 cm以上，这样肌骨瓣所提供的血供可以横跨骨折线，以促进骨折愈合和股骨头的再血管化。
2. 与股骨头缺血坏死有关的因素:与股骨头缺血坏死有关的因素主要有以下几点。从年龄上看，青壮年股骨颈骨折致股骨头缺血坏死率较高，刘沂报告为41.7%，Protgman报告高达86%, 而老年人仅为10%～42%。这主要是由于青壮年股骨颈骨质坚固，造成骨折的外伤力较强所致。从骨折类型看，囊内型明显高于囊外型，骨折线越靠近股骨头，其坏死率也越高。从复位质量上看，错位越严重，坏死率越高，陈杰喜统计达到解剖复位者，坏死率为20%。一般认为旋转角度>20°者，大部分病例将发生股骨头坏死。由于操作技巧及设备条件等因素的影响，本组出现复位不良(Ⅲ～Ⅳ级)5例，其中4例发生了股骨头缺血坏死。由于肌骨瓣占股骨颈的截面积很小，即使肌骨瓣成活，对股骨头本身的血供也是很有限的，只有骨折端紧密接触，没有瘢痕组织的阻隔，骨折远端的血管有条件广泛地长入近端的股骨头内，才能有效地恢复股骨头的血供。从这个意义上讲，良好复位对股骨颈骨折是否发生坏死起着相当重要的作用。由于骨折处长期不愈合，股骨头长期缺血处于坏死状态而得不到爬行替代，发生股骨头缺血坏死是必然的。复位质量不仅包括骨折处的对线对位情况，还应包括加压螺纹钉的进钉角度。据报道，纯压缩应力可促进骨折的愈合，张应力可推迟骨折的愈合，剪应力可阻止骨折的愈合。因而增加压缩应力，在尽可能的情况下增大钉干角，具有相应的临床意义。从开始负重的时间看，一般都是在X线片检查证实有骨性愈合后再开始负重。更多的学者对此提出异议，如Garden(1968年)报告用三刃钉治疗112例，结果分成两组，早期负重组57例，术后2周开始负重；晚期负重组55例，于术后12周开始负重。随诊3年以上，比较两组结果无任何差异。为了观察负重时间与股骨头坏死之间的关系，笔者将复位不良的5例剔除，以77例计算。有1例病人尽管复位良好，术后3个月摄X线片也显示骨痂生长良好，即自行弃拐行走，但术后半年开始出现髋部疼痛及跛行，X线片示股骨头坏死巳至Marcus分期的Ⅳ期。半年内开始负重的10例中有5例(50%)在1～2年内发生股骨头缺血坏死，其中Marcus分期Ⅳ期3例，Ⅴ期2例。而10～12个月开始负重的67例中，仅有3例(4.5%)发生股骨头缺血坏死，Marcus分期均在Ⅳ期。以上结果表明，下地负重行走的时间越早，股骨头缺血坏死的概率也越大，坏死的程度也越重。同时，笔者也发现这些股骨头缺血坏死的病例，其坏死的发生是在股骨颈骨折愈合后才出现的，主要是由于股骨头颈的血供依靠骨内的血管网而无骨膜下血流供应，股骨颈部由支持带包裹而无骨膜之故。缺血或坏死的股骨头只能依靠再血管化而实现爬行替代。所以，骨折愈合较其他骨折愈合慢，这时如行走过早，常使脆弱的新生血管组织长入坏死区的过程受阻，不能与之重建血供，以致股骨头处于坏死状态，不能再行爬行再生。临床上，各家报道股骨头缺血坏死率有所不同，如Frangkis为38%，Colonel为30%，Meyers[3]为25%～30%。笔者统计的病例中，股骨头坏死率为14.8%。Catto 与Sevitt分别报告股骨颈骨折后组织学上的坏死率为66%～84%；狄勋元等[4]报告2例股骨颈骨折1个月的股骨头病理结果，其颈区的坏死占头的1/3。胥少汀等[5]用X线图像分析方法发现，股骨头在愈合过程中曾经处于坏死状态的发生率为87%。这就说明，股骨颈骨折愈合后，绝大多数的股骨头是缺血或无血的。股骨头的替代是从远端向近端进行的，而此过程的中止或变慢与早期负重明显相关。未替代的坏死骨其力学性能较活骨差，负重行走的应力可使坏死骨的骨小梁发生骨折，将使股骨头负重的外上方塌陷变形，出现X线的明显改变。因此，笔者强调晚期负重。
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参考文献：
[1]赵德伟.股骨头缺血坏死的修复与再造.第1版.北京：人民卫生出版社， 1998. 24-137.
[2]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学.第1版.北京：人民卫生出版社， 1991. 640-645.
[3]Meyers MH.Determination of the vascularity of the femoral head with technetium 99m sulphur-colloid. J Bone Joint Surg(Am), 1977,59:658-664.
[4]狄勋元，金明新.成人股骨头缺血坏死囊变区的组织学研究.中华外科杂志， 1990， 28：71-73.
[5]胥少汀,刘树清.股骨头坏死图像分析的类型和转归.中华骨科杂志, 1995, 3:165-167.
收稿日期：1998-12-29, http://www.100md.com
单位：成都军区总医院骨科 610083 成都
关键词：股骨颈骨折；骨折固定术，内；股骨头坏死，缺血性
中华创伤杂志000305摘 要：目的 旨在探讨青壮年股骨颈骨折、股骨头缺血坏死与复位质量及开始负重时间之间的关系。 方法 本组 82 例，平均36.4(21～50)岁。其中头下型 25例，经颈型36例，基底型21例，均用单根加压螺纹钉固定。61例分别联合应用股方肌或缝匠肌肌骨瓣。术后制动 12周。平均随访 4年 2个月。 结果 5例复位不良，4例发生股骨头坏死；3～6个月开始负重的 10例中，5例发生股骨头坏死；10～12个月开始负重的67例中，3例股骨头坏死。 结论 良好的骨折复位、早活动晚负重,有利于降低青壮年股骨颈骨折股骨头缺血坏死的发生率。
Treatment evaluation of 82 cases of femoral neck fracture in youths and the middle-aged
, 百拇医药
PAN Xianming HU Xiude TAN Yinjun, et al.
(Dept. of Orthopedics,Chengdu Army General Hospital, Chengdu 610083, China)
Abstract：Objective To observe the relation between start time of weight carrying and ischemic necrosis of femoral head, femoral neck fracture and reduction quality in youths and the middle-aged. Methods Of 82 cases with an average age of 36.4 years (21-50 years), 25 cases were with fracture under the head, 36 cases were by the neck and 21 the bottom of head. All cases were treated by single compression screw. Sixty-one cases were treated by uniting musculus quadratus femoris or sartorius muscle-bone flap. Patients were immobilized for 12 weeks after operation and were followed up for average 4 years and 2 months. Results In 5 cases, 4 had bad reduction and femoral head necrosis. Femoral head necrosis occurred in 5 of 10 starting weight carrying after 3-6 months and in 3 of 67 starting weight carrying after 10-12 months. Conclusions Better fracture reduction ,earlier activities and late weight carrying would decrease the rate of the femoral head necosis in youths and the middle-aged.
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Key words：Femoral neck fracture； Fracture fixation, internal; Femoral head necrosis, ischemic▲
股骨颈骨折多发于老年人，但青壮年股骨颈骨折并非少见。由于青壮年股骨颈骨质坚固，造成骨折的外力较强，骨折端错位程度较重，因而局部的血管损伤亦较重。因此，创伤性股骨头缺血坏死率比老年人高。多年来，人们虽为解决这一难题作出了不懈的努力，创造出各种各样的治疗方法，如三刃钉、Knowles钉、多根斯氏针、加压螺纹钉、肌骨瓣植入等[1]，但股骨头缺血坏死的发生率仍较高。我科自 1990 年开始应用加压螺纹钉联合肌骨瓣植入，取得了较好的效果。现报告如下。
临床资料
1. 一般资料：本组82例，男48例，女34例；年龄21～50岁，平均36.4岁。其中21～30岁21例，31～40岁32例，41～50岁29例。致伤原因：车祸伤42例，坠落伤28例，运动伤7例，其他5例。伤后至就诊时间：1周内58例，1～3周24例。骨折类型：头下型25例，经颈型36例，基底型21例。Garden分型:Ⅱ型12例,Ⅲ型46例,Ⅳ型24例。
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2. 手术方式及术后处理：对股骨颈基底型骨折(21例)行单根加压螺纹钉固定。为了确保加压螺纹钉沿股骨距拧入，在大转子顶点下3～3.5 cm处开一0.7～0.9 cm大小的骨窗，复位后将股骨颈前关节囊切开用手指探查，证实复位满意后，助手按照颈干角130°～135°的方向钻入1枚导针(用市售的医用量角器定角度)，另在大转子下平行于导针(相距1 cm)再钻入1枚临时固定的克氏针。沿导针攻丝后，拧入长度合适的加压螺纹钉。对于头下型及经颈型(合计61例)股骨颈骨折，行单根加压螺纹钉固定，联合股方肌骨瓣(28例)或缝匠肌骨瓣(33例)移植。股骨颈后方有碎骨块者用股方肌骨瓣，后方无碎骨块用缝匠肌骨瓣。并分别采用Moore或Smith-Petersen切口。在股骨颈纵轴的前方或后方刻1 cm×1.5 cm×2 cm大小的槽，深达股骨头下约0.5 cm，取稍大于骨槽的股方肌骨瓣或缝匠肌骨瓣，紧密嵌入其中。加压螺纹钉固定方法同前。术后所有病例均行皮牵引或骨牵引2周，2周后去除牵引，行单髋人字石膏固定10周，于术后12周拆除石膏，摄X线片了解骨折愈合情况，且在床上主动与被动锻炼髋关节功能。3个月后下地不负重行走，10～12个月弃拐行走。
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3. 复位质量:用Garden对线指数判断复位的质量,即根据正侧位X片,将复位结果分为4级，正常正位片上股骨干内缘与股骨头内侧压力骨小梁呈160°交角。侧位片上股骨头轴线与股骨颈轴线成一直线(180°)。Ⅰ级复位，正位呈160°，侧位呈180°；Ⅱ级复位，正位155°，侧位180°；Ⅲ级复位，正位<150°，或侧位>180°；Ⅳ级复位，正位150°，侧位>180°[2]。术后X线片上测量结果，Ⅰ～Ⅱ级77例，Ⅲ～Ⅳ级5例。
结 果
82例均获随访。随访时间：1年9个月～7年2个月，平均4年2个月。骨折愈合时间：3～6个月愈合50例，6～12个月愈合28例。错位严重的4例，1年以上仍未见愈合。下床负重行走的时间与股骨头缺血坏死的分布：3个月拆石膏后即负重行走者1例，6个月时股骨头巳坏死；半年下地行走者9例，其中4例在1～2年内出现股骨头坏死；10～12个月下地者67例，其中3例出现股骨头坏死。5例复位不良的未计算在内。在不同骨折部位的股骨头缺血坏死的分布：本组共发生股骨头缺血坏死12例(包括5例复位不良者)，其中头下型7例，经颈型4例，基底型1例。坏死时间：1年内5例，1～2年6例，2～3年1例。
, 百拇医药
讨 论
1. 骨折类型与术式选择：股骨颈骨折的分型方法较多，但从临床实用出发，笔者采用按骨折线部位的分类方法[2]。对于基底型股骨颈骨折，由于骨折两端的血液循环较好，骨折容易愈合，术中复位比较容易，故采用单纯的外侧切口及单根加压螺纹钉固定，术中不损伤关节囊，对股骨颈血液循环干扰较小。21例中术后仅有1例发生股骨头缺血坏死。对于头下型及经颈型股骨颈骨折的病例，由于供应股骨头的血供受到破坏，恢复股骨头的血供至关重要。后方有碎骨块的病例，采用后方Moore切口，一则可使碎骨块复位，二则便于切取股方肌骨瓣；后方无碎骨块的病例，采用前方Smith-Petersen切口，取缝匠肌骨瓣，便于术后护理。据报道，两种肌骨瓣疗效没有差异。为了能使头部较快恢复血供，刻槽应深达股骨头内0.5 cm以上，这样肌骨瓣所提供的血供可以横跨骨折线，以促进骨折愈合和股骨头的再血管化。
2. 与股骨头缺血坏死有关的因素:与股骨头缺血坏死有关的因素主要有以下几点。从年龄上看，青壮年股骨颈骨折致股骨头缺血坏死率较高，刘沂报告为41.7%，Protgman报告高达86%, 而老年人仅为10%～42%。这主要是由于青壮年股骨颈骨质坚固，造成骨折的外伤力较强所致。从骨折类型看，囊内型明显高于囊外型，骨折线越靠近股骨头，其坏死率也越高。从复位质量上看，错位越严重，坏死率越高，陈杰喜统计达到解剖复位者，坏死率为20%。一般认为旋转角度>20°者，大部分病例将发生股骨头坏死。由于操作技巧及设备条件等因素的影响，本组出现复位不良(Ⅲ～Ⅳ级)5例，其中4例发生了股骨头缺血坏死。由于肌骨瓣占股骨颈的截面积很小，即使肌骨瓣成活，对股骨头本身的血供也是很有限的，只有骨折端紧密接触，没有瘢痕组织的阻隔，骨折远端的血管有条件广泛地长入近端的股骨头内，才能有效地恢复股骨头的血供。从这个意义上讲，良好复位对股骨颈骨折是否发生坏死起着相当重要的作用。由于骨折处长期不愈合，股骨头长期缺血处于坏死状态而得不到爬行替代，发生股骨头缺血坏死是必然的。复位质量不仅包括骨折处的对线对位情况，还应包括加压螺纹钉的进钉角度。据报道，纯压缩应力可促进骨折的愈合，张应力可推迟骨折的愈合，剪应力可阻止骨折的愈合。因而增加压缩应力，在尽可能的情况下增大钉干角，具有相应的临床意义。从开始负重的时间看，一般都是在X线片检查证实有骨性愈合后再开始负重。更多的学者对此提出异议，如Garden(1968年)报告用三刃钉治疗112例，结果分成两组，早期负重组57例，术后2周开始负重；晚期负重组55例，于术后12周开始负重。随诊3年以上，比较两组结果无任何差异。为了观察负重时间与股骨头坏死之间的关系，笔者将复位不良的5例剔除，以77例计算。有1例病人尽管复位良好，术后3个月摄X线片也显示骨痂生长良好，即自行弃拐行走，但术后半年开始出现髋部疼痛及跛行，X线片示股骨头坏死巳至Marcus分期的Ⅳ期。半年内开始负重的10例中有5例(50%)在1～2年内发生股骨头缺血坏死，其中Marcus分期Ⅳ期3例，Ⅴ期2例。而10～12个月开始负重的67例中，仅有3例(4.5%)发生股骨头缺血坏死，Marcus分期均在Ⅳ期。以上结果表明，下地负重行走的时间越早，股骨头缺血坏死的概率也越大，坏死的程度也越重。同时，笔者也发现这些股骨头缺血坏死的病例，其坏死的发生是在股骨颈骨折愈合后才出现的，主要是由于股骨头颈的血供依靠骨内的血管网而无骨膜下血流供应，股骨颈部由支持带包裹而无骨膜之故。缺血或坏死的股骨头只能依靠再血管化而实现爬行替代。所以，骨折愈合较其他骨折愈合慢，这时如行走过早，常使脆弱的新生血管组织长入坏死区的过程受阻，不能与之重建血供，以致股骨头处于坏死状态，不能再行爬行再生。临床上，各家报道股骨头缺血坏死率有所不同，如Frangkis为38%，Colonel为30%，Meyers[3]为25%～30%。笔者统计的病例中，股骨头坏死率为14.8%。Catto 与Sevitt分别报告股骨颈骨折后组织学上的坏死率为66%～84%；狄勋元等[4]报告2例股骨颈骨折1个月的股骨头病理结果，其颈区的坏死占头的1/3。胥少汀等[5]用X线图像分析方法发现，股骨头在愈合过程中曾经处于坏死状态的发生率为87%。这就说明，股骨颈骨折愈合后，绝大多数的股骨头是缺血或无血的。股骨头的替代是从远端向近端进行的，而此过程的中止或变慢与早期负重明显相关。未替代的坏死骨其力学性能较活骨差，负重行走的应力可使坏死骨的骨小梁发生骨折，将使股骨头负重的外上方塌陷变形，出现X线的明显改变。因此，笔者强调晚期负重。
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参考文献：
[1]赵德伟.股骨头缺血坏死的修复与再造.第1版.北京：人民卫生出版社， 1998. 24-137.
[2]陆裕朴,胥少汀,葛宝丰,等.实用骨科学.第1版.北京：人民卫生出版社， 1991. 640-645.
[3]Meyers MH.Determination of the vascularity of the femoral head with technetium 99m sulphur-colloid. J Bone Joint Surg(Am), 1977,59:658-664.
[4]狄勋元，金明新.成人股骨头缺血坏死囊变区的组织学研究.中华外科杂志， 1990， 28：71-73.
[5]胥少汀,刘树清.股骨头坏死图像分析的类型和转归.中华骨科杂志, 1995, 3:165-167.
收稿日期：1998-12-29, http://www.100md.com