非匀阻变形分叉钉治疗股骨颈骨折155例
作者：吴岳嵩 徐卫东 王文良 蔡振东 陈舰 禹宝庆 王新伟 顾立煌
单位：吴岳嵩 徐卫东 王文良 蔡振东 陈舰 禹宝庆 王新伟(第二军医大学附属长海医院骨科 200433 上海)；顾立煌(上海建工医院骨科 200433 上海)
关键词：股骨颈骨折；骨折固定术，内；非匀阻变形分叉钉
中华创伤杂志000303摘 要：目的 探讨股骨颈骨折，尤其是囊内型股骨颈骨折的治疗方法。 方法 设计新型股骨颈骨折内固定器材非匀阻变形分叉钉(maldistributed-impedance furcal nail, MIF nail)(简称“分叉钉”)。自1982年2月～1997年12月在两所医院用分叉钉治疗股骨颈骨折155例，并与用三翼钉治疗的137例作比较。该两组中又各自分出开放复位内固定组和闭合复位组,共4组,计292例。结果 249例获得随访，随访时间18～184个月，平均77.6个月。应用SPLM软件包中列联表的对数线型拟合及Ridit统计分析方法，分叉开放组与其余3组之间均有非常显著性差异(P<0.01)，开放组与闭合组之间也有显著性差异(P<0.05)。 结论 分叉钉与三翼钉比较，前者疗效明显高于后者；开放复位组与闭合复位组比较，前者疗效也明显高于后者，而分叉开放组又明显高于其他3组。说明对股骨颈骨折的治疗以采用开放复位和股方肌肌骨瓣植骨术为好。
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Treatment of 155 cases of femoral neck fracture with maldistributed-impedance furcal nail
WU Yuesong XU Weidong WANG Wenliang, et al.
(Dept. of Orthopedics, Changhai Hospital, The Second Military Medical University, Shanghai 200433, China)
Abstract：Objective To explore a treatment of femoral neck fracture, especially intracapsular fracture. Methods A new internal fixation for femoral neck fracture, namely, a kind of maldistributed-impedance furcal nail (MIF nail) was produced. From February 1988 to December 1997, 155 cases of femoral neck fracture were treated with MIF nail and compared with 137 cases treated with tri-flange nail. Each group was subdivided into open reduction group and close reduction group. Altogether there were 4 groups including 292 cases. Results The average duration of follow-up for 249 cases was 77.6 months (18-184 months). SPLM and Ridit statistical software were used to analyze the data. The difference between MIF nail open reduction group and other three groups was significant (P<0.01). There was significant difference between open reduction group and close reduction group(P<0.05). Conclusions As for curative effect, the furcal nail is better than the tri-flange nail. The comparison between open reduction group and close reduction group proves that the former is better than the latter in treatment. Furthermore, the furcal open reduction group is better than other three groups. All these proves that open reductioin and bone grafting of musculus quadratus femoris are the choices for treatment of femoral neck fracture.
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Key words：Femoral neck fracture; Fracture fixation, internal; Maldistributed-impedance furcal nail▲
股骨颈骨折，尤其是囊内型股骨颈骨折的治疗，包括骨折复位、内固定、股骨头的血供等问题，仍然是创伤骨科的一个治疗难题。经多年的实验和临床研究，笔者设计了具有三翼钉和多根钉各自优点、又能克服各自缺点的新型股骨颈骨折内固定器材，称之为“非匀阻变形分叉钉”(maldistributed-impedance furcal nail， MIF nail)[1](简称“分叉钉”，下同)。自1988年2月～1997年12月在两所医院用分叉钉治疗股骨颈骨折155例，并与三翼钉治疗的137例作比较，共292例。现报告如下。
分叉钉设计原理
分叉钉外形与普通三翼钉相似(图1)。分叉钉由头部、尾部和中间连接部3部构成。头部由3支T型柱组成，T型柱剖面近似T型，矢状面为直角梯型，其底角为45°，高约4.5 mm，头部长约35～45 mm。3支T型柱顶端有向心45°的倾斜面。由于顶端的向心倾斜，分叉钉击入股骨头内时受到的阻力不均，其向心阻力远远大于离心阻力，结果就使3支T型柱在股骨头内离心分开，形成3个分叉(图2～4)。分叉钉的尾部与普通三翼钉不同的是增加了3条短小凸缘，目的是使钉子尾部可嵌入骨皮质内，增加稳定性。这样，分叉钉在股骨头和股骨大转子基底都形成了3点固定。这种固定方式在力学上为稳定结构，较好地解决了股骨颈骨折内固定的稳定性问题。
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图1 分叉钉外形示意图
图2 分叉钉头部分开的外形。①头部，②中间连接部，③尾部
图3 分叉钉打入股骨颈后的正位X线片
图4 分叉钉打入股骨颈后的侧位X线片
临床资料
一、 一般资料
两所医院自1982年2月～1997年12月手术治疗各种类型的股骨颈骨折292例，其中249例获得随访。男112例，女137例；年龄14～86岁，平均56.4 岁。分叉钉治疗155例，普通三翼钉治疗94例。
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二、手术方法
1. 器材：备长度分别为7，8，9，10 cm分叉钉各2支，空心钻头(直径为10～12 mm)各1支，三翼钉打拔器及嵌入器各1副，导针(直径为2～2.5 mm)各3支。
2. 术前准备：病人入院后，经摄X线片骨折端有明显移位者，给予胫骨结节骨牵引，牵引重量约为病人体重的1/7，争取1周内复位，摄床边X线片视复位满意即可手术。老年病人在术前作一次全面的体格检查，有糖尿病、冠心病等要在术前作适当的治疗。
3. 手术分类及方法：手术分闭合复位和开放复位两种方式进行。(1) 闭合复位内固定：病人麻醉成功后置下肢骨折复位牵引架上，患肢外展30°～45°，内旋45°～60°。以大转子基底下3 cm为中心，做大腿上部外侧切口，长约5 cm，达骨皮质后，在大转子基底下2～3 cm处用直径为10～12 mm钻头在骨皮质上钻孔，然后打入3枚导针，在X线片或电视X线机下选取1枚位置满意的留作后用，拔出另2枚后在其上方打入1枚导针作固定，以防止股骨头旋转。用直径为10～12 mm的空心钻沿导针向股骨头方向钻入约5 cm，形成1个空心隧道,并拔出空心钻，将分叉钉套入导针，插进随道内，直达股骨颈骨折线处。再在分叉钉尾部接上打拔器，用骨锤将分叉钉轻轻地向股骨头内击入，当不再容易击入时，即停止。根据笔者的经验，这时分叉钉已经达到近股骨头骨皮质，因骨皮质较坚硬，也因分叉钉头部已分得比较开，阻力越来越大，故而不易击入。这时可摄X线片或用电视X线机透视了解内固定的位置和骨折复位情况，如果满意，则再用嵌入器将骨折端嵌紧，手术即告完成。本组行该种手术68例。(2) 开放复位内固定：病人可用腰麻或硬膜外麻醉，取侧卧位，患侧在上，做后外侧切口，切口下达大转子基底下3～5 cm，切口上部与臀大肌肌纤维方向一致，全长为15～20 cm。切开皮肤和深筋膜并将臀大肌纵形分开后，即到达髋关节后部。所以，笔者认为这一手术入路比较方便。在转子间嵴做一股方肌肌蒂骨瓣，并翻向内侧以保护其下方的坐骨神经。打开关节囊，暴露骨折端，在其上下沿股骨颈纵轴开一骨槽，宽1～2 cm、长5～8 cm，直达股骨头内。用直径为10～12 mm 钻头在大转子下2 cm处骨皮质钻一圆孔，并向股骨头方向钻进约5 cm，钻头可在已开的骨槽内看到，这可保证钻头的方向正确。退出钻头后即可插入分叉钉，然后再将股方肌肌蒂骨瓣插入骨槽内并固定，内固定和植骨全部完成。本组行该手术87例。见表1。
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表1 股骨颈骨折的手术方式(例) 术式及组别
例数
年龄(岁)
部位
类型
≤50
>50
头下型
经颈型
基底型
GⅠ型
GⅡ型
GⅢ型
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GⅣ型
分叉钉
开放组
106
47
59
28
55
23
3
11
77
15
闭合组
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49
26
23
11
25
13
8
27
14
0
三翼钉
开放组
52
21
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31
24
19
9
0
7
39
6
闭合组
42
20
22
6
29
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7
22
13
7
0
4. 分叉钉取出方法：一旦股骨颈骨折愈合，可考虑将其取出，取出时间1～5年不等。取出方法与三翼钉方法相似，即将取出器头部有直径6 mm螺杆旋入分叉钉尾部的螺纹孔内，往远离股骨头的方向轻轻击出。本组所有病例在取出分叉钉时，均未感到困难。结 果
疗效评定：优6个月内骨折线消失，髋不痛、活动正常，股骨头无坏死。良6～9个月内骨折线消失，髋部有轻微酸痛、活动有轻微受限，股骨头无明显坏死。差骨不连或股骨头有坏死。本组292例中249例获得随访，时间18～184个月，平均77.6个月。见表2。
, http://www.100md.com 表2 股骨颈骨折手术的治疗结果(例) 组别
例数
年龄(岁)
部位
类型
≤50
>50
头下型
经颈型
基底型
GⅠ型
GⅡ型
GⅢ型
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GⅣ型
优
良
差
优
良
差
优
良
差
优
良
差
优
, 百拇医药
良
差
优
良
差
优
良
差
优
良
差
优
良
差
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分叉钉
开放组
106
32
7
8
38
14
7
14
8
6
40
9
, 百拇医药
6
16
4
3
3
0
0
7
1
3
55
13
9
5
, 百拇医药
7
3
闭合组
49
11
8
7
8
10
5
2
6
3
8
, 百拇医药
9
8
9
3
1
4
2
2
10
12
5
5
4
5
, 百拇医药
0
0
0
三翼钉
开放组
52
8
8
5
12
11
8
8
9
, 百拇医药
7
7
7
5
5
3
1
0
0
0
4
2
1
13
, 百拇医药
15
9
1
2
3
闭合组
42
7
7
6
8
7
7
2
, 百拇医药
2
2
9
11
9
4
1
2
9
7
6
4
4
5
, 百拇医药
3
3
2
0
0
0
应用SPLM软件包中列联表的对数线型拟合及Ridit统计分析方法，统计结果显示>50岁和≤50岁两组比较，疗效无显著性差异(P>0.05)；在骨折部位3组中相互比较均为P<0.05，疗效有显著性差异；按Garden分类，4种类型中相互之间比较疗效也有显著性差异(P<0.05)。说明年龄对股骨颈骨折的预后并无明显影响，但骨折类型、部位、骨折移位的程度对预后有明显影响。
上述分析结果还显示，分叉开放组与其余3组比较疗效均有非常显著性差异(P<0.01)，开放组与闭合组之间疗效也有显著性差异(P<0.05)。
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此外，在随访中发现断钉3例，均为早期病例，后经过改进未再发生。未发现分叉钉滑出病例。
讨 论
一、股骨颈骨折内固定的几种类型[2-4]
1. 三翼钉：Smith Peterson在1931年首创用于治疗股骨颈骨折，手术方法简单，具有较好的稳定性，但难以控制股骨头的旋转移位。有人认为三翼钉的时代已经过去。
2. 多根钉：1934年由Moore等提出用4根钉在股骨头的上下左右4个方向各打入1枚，可以增加骨折的稳定性。因其手术方法也比较简单，有些可经皮直接穿入股骨颈内，近年国内学者应用较多。
3. 加压钉：1938年Putti等提出用加压螺纹钉可将骨折端加压嵌紧，从而增加了骨折的稳定性。1959年Deyerle等又在加压螺纹钉的基础上加上1块侧板，以进一步加强骨折固定后的稳定性。
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二、分叉钉与三翼钉的差异及其生物力学基础
经测量，三翼钉的截面只占股骨头截面的1/8，固定股骨颈骨折后的稳定性还显得不够。多根钉的特点是在股骨头内呈多点分布，使应力较为分散，但手术操作要多次进钉，如果没有电视X线机，操作有一定困难。因此，两者各有优缺点。分叉钉的设计意图就是能像三翼钉一样操作较为简便，又能像多根钉一样能在股骨头内分开呈多点分布而增加其稳定性。笔者吸收了流体力学中非匀阻变向的原理，将三翼钉头部做成3支“T”型柱，其顶端有一个向心45°倾斜面，使其在进入股骨头的进程中，因“T”型柱离心侧的阻力远低于向心侧阻力而发生离心变形，使3支“T”型柱在股骨头内形成3个分叉。
三、分叉钉的优点
用分叉钉治疗股骨颈骨折的优点显而易见。其操作方法与普通三翼钉基本相同，能开展三翼钉手术的医院均能使用，因此它具有三翼钉的优点。同时，分叉钉在股骨头内分成3个叉支，因此也具备多根钉在股骨头内应力分散和抗旋转的优点。另外，它不仅没有多根钉多次进钉的复杂操作，还由于分叉钉的3个叉来自一个整体，因而比多根钉更加稳定，而且钉在股骨头内分叉后不易滑出，也不易打入关节，因为分叉以后无论进入还是退出，都有很大的阻力而显得相当稳定。从本文分叉钉和三翼钉两组对比中不难看出，前者的治疗优良率明显高于后者，其原因可能与分叉钉提高了股骨颈骨折内固定后的稳定性有关。
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四、对开放复位内固定的认识
从开放复位和闭合复位两组结果分析，无论采用分叉钉还是三翼钉，前者治疗优良率明显高于后者，说明对股骨颈骨折的治疗以采用开放复位和股方肌肌骨瓣植骨术为好。Gautam等[7]近年也认为,对年轻的股骨颈骨折病人，经前路入路行开放复位和内固定是首选方法。其原因可能是：(1)良好的骨折复位，开放复位可以达到解剖对位，有利骨折的稳定和愈合；(2)关节囊内的减压有利改善股骨头的血液供应；(3)带股方肌肌骨瓣的植骨增加了股骨头内血供并促进骨折愈合[5，6]。笔者体会只要手术熟练，1 h基本上可完成手术，除少数体质很差的老年病人外，一般均能耐受此种手术。因此，对股骨颈囊内型骨折的手术，笔者推荐这种手术方式。
参考文献：
[1]上海长海医院.实用新型专利-非匀阻变形分叉钉.发明人：吴岳嵩. 中国专利:90 2 07100.9,1991-01-09.
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[2]戴克戎.合理选择股骨颈骨折的治疗方法.中华骨科杂志， 1997， 17:407-408.
[3]David A, Richter J, Huffner T, et al. Medial femur neck fracture: femur head preserving therapeutic concepts. Zentralbl Chir， 1995, 120: 841-849.
[4]Dong QR, Wang JX, Dong TH, et al. Early diagnosis by scintigraphy of segmental collapse of the femur head following femur neck fracture. J Radiol, 1994, 75: 423-425.
[5]苏家庆, 尹忠祥, 徐宏森,等.股方肌肌骨瓣治疗中青年股骨颈骨折20例报告.安徽医学, 1997, 18:39-40.
[6]刘志功.股方肌肌骨瓣移植、加压螺丝钉内固定治疗老年股骨颈骨折.骨与关节损伤杂志, 1997, 12:189-191.
[7]Gautam VK, Anand S, Dhaon BK. Management of displaced femoral neck fractures in young adults (a group at risk). Injury， 1998, 29:215-218.
收稿日期：1999-06-18, 百拇医药
单位：吴岳嵩 徐卫东 王文良 蔡振东 陈舰 禹宝庆 王新伟(第二军医大学附属长海医院骨科 200433 上海)；顾立煌(上海建工医院骨科 200433 上海)
关键词：股骨颈骨折；骨折固定术，内；非匀阻变形分叉钉
中华创伤杂志000303摘 要：目的 探讨股骨颈骨折，尤其是囊内型股骨颈骨折的治疗方法。 方法 设计新型股骨颈骨折内固定器材非匀阻变形分叉钉(maldistributed-impedance furcal nail, MIF nail)(简称“分叉钉”)。自1982年2月～1997年12月在两所医院用分叉钉治疗股骨颈骨折155例，并与用三翼钉治疗的137例作比较。该两组中又各自分出开放复位内固定组和闭合复位组,共4组,计292例。结果 249例获得随访，随访时间18～184个月，平均77.6个月。应用SPLM软件包中列联表的对数线型拟合及Ridit统计分析方法，分叉开放组与其余3组之间均有非常显著性差异(P<0.01)，开放组与闭合组之间也有显著性差异(P<0.05)。 结论 分叉钉与三翼钉比较，前者疗效明显高于后者；开放复位组与闭合复位组比较，前者疗效也明显高于后者，而分叉开放组又明显高于其他3组。说明对股骨颈骨折的治疗以采用开放复位和股方肌肌骨瓣植骨术为好。
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WU Yuesong XU Weidong WANG Wenliang, et al.
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Abstract：Objective To explore a treatment of femoral neck fracture, especially intracapsular fracture. Methods A new internal fixation for femoral neck fracture, namely, a kind of maldistributed-impedance furcal nail (MIF nail) was produced. From February 1988 to December 1997, 155 cases of femoral neck fracture were treated with MIF nail and compared with 137 cases treated with tri-flange nail. Each group was subdivided into open reduction group and close reduction group. Altogether there were 4 groups including 292 cases. Results The average duration of follow-up for 249 cases was 77.6 months (18-184 months). SPLM and Ridit statistical software were used to analyze the data. The difference between MIF nail open reduction group and other three groups was significant (P<0.01). There was significant difference between open reduction group and close reduction group(P<0.05). Conclusions As for curative effect, the furcal nail is better than the tri-flange nail. The comparison between open reduction group and close reduction group proves that the former is better than the latter in treatment. Furthermore, the furcal open reduction group is better than other three groups. All these proves that open reductioin and bone grafting of musculus quadratus femoris are the choices for treatment of femoral neck fracture.
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股骨颈骨折，尤其是囊内型股骨颈骨折的治疗，包括骨折复位、内固定、股骨头的血供等问题，仍然是创伤骨科的一个治疗难题。经多年的实验和临床研究，笔者设计了具有三翼钉和多根钉各自优点、又能克服各自缺点的新型股骨颈骨折内固定器材，称之为“非匀阻变形分叉钉”(maldistributed-impedance furcal nail， MIF nail)[1](简称“分叉钉”，下同)。自1988年2月～1997年12月在两所医院用分叉钉治疗股骨颈骨折155例，并与三翼钉治疗的137例作比较，共292例。现报告如下。
分叉钉设计原理
分叉钉外形与普通三翼钉相似(图1)。分叉钉由头部、尾部和中间连接部3部构成。头部由3支T型柱组成，T型柱剖面近似T型，矢状面为直角梯型，其底角为45°，高约4.5 mm，头部长约35～45 mm。3支T型柱顶端有向心45°的倾斜面。由于顶端的向心倾斜，分叉钉击入股骨头内时受到的阻力不均，其向心阻力远远大于离心阻力，结果就使3支T型柱在股骨头内离心分开，形成3个分叉(图2～4)。分叉钉的尾部与普通三翼钉不同的是增加了3条短小凸缘，目的是使钉子尾部可嵌入骨皮质内，增加稳定性。这样，分叉钉在股骨头和股骨大转子基底都形成了3点固定。这种固定方式在力学上为稳定结构，较好地解决了股骨颈骨折内固定的稳定性问题。
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图1 分叉钉外形示意图
图2 分叉钉头部分开的外形。①头部，②中间连接部，③尾部
图3 分叉钉打入股骨颈后的正位X线片
图4 分叉钉打入股骨颈后的侧位X线片
临床资料
一、 一般资料
两所医院自1982年2月～1997年12月手术治疗各种类型的股骨颈骨折292例，其中249例获得随访。男112例，女137例；年龄14～86岁，平均56.4 岁。分叉钉治疗155例，普通三翼钉治疗94例。
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二、手术方法
1. 器材：备长度分别为7，8，9，10 cm分叉钉各2支，空心钻头(直径为10～12 mm)各1支，三翼钉打拔器及嵌入器各1副，导针(直径为2～2.5 mm)各3支。
2. 术前准备：病人入院后，经摄X线片骨折端有明显移位者，给予胫骨结节骨牵引，牵引重量约为病人体重的1/7，争取1周内复位，摄床边X线片视复位满意即可手术。老年病人在术前作一次全面的体格检查，有糖尿病、冠心病等要在术前作适当的治疗。
3. 手术分类及方法：手术分闭合复位和开放复位两种方式进行。(1) 闭合复位内固定：病人麻醉成功后置下肢骨折复位牵引架上，患肢外展30°～45°，内旋45°～60°。以大转子基底下3 cm为中心，做大腿上部外侧切口，长约5 cm，达骨皮质后，在大转子基底下2～3 cm处用直径为10～12 mm钻头在骨皮质上钻孔，然后打入3枚导针，在X线片或电视X线机下选取1枚位置满意的留作后用，拔出另2枚后在其上方打入1枚导针作固定，以防止股骨头旋转。用直径为10～12 mm的空心钻沿导针向股骨头方向钻入约5 cm，形成1个空心隧道,并拔出空心钻，将分叉钉套入导针，插进随道内，直达股骨颈骨折线处。再在分叉钉尾部接上打拔器，用骨锤将分叉钉轻轻地向股骨头内击入，当不再容易击入时，即停止。根据笔者的经验，这时分叉钉已经达到近股骨头骨皮质，因骨皮质较坚硬，也因分叉钉头部已分得比较开，阻力越来越大，故而不易击入。这时可摄X线片或用电视X线机透视了解内固定的位置和骨折复位情况，如果满意，则再用嵌入器将骨折端嵌紧，手术即告完成。本组行该种手术68例。(2) 开放复位内固定：病人可用腰麻或硬膜外麻醉，取侧卧位，患侧在上，做后外侧切口，切口下达大转子基底下3～5 cm，切口上部与臀大肌肌纤维方向一致，全长为15～20 cm。切开皮肤和深筋膜并将臀大肌纵形分开后，即到达髋关节后部。所以，笔者认为这一手术入路比较方便。在转子间嵴做一股方肌肌蒂骨瓣，并翻向内侧以保护其下方的坐骨神经。打开关节囊，暴露骨折端，在其上下沿股骨颈纵轴开一骨槽，宽1～2 cm、长5～8 cm，直达股骨头内。用直径为10～12 mm 钻头在大转子下2 cm处骨皮质钻一圆孔，并向股骨头方向钻进约5 cm，钻头可在已开的骨槽内看到，这可保证钻头的方向正确。退出钻头后即可插入分叉钉，然后再将股方肌肌蒂骨瓣插入骨槽内并固定，内固定和植骨全部完成。本组行该手术87例。见表1。
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表1 股骨颈骨折的手术方式(例) 术式及组别
例数
年龄(岁)
部位
类型
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头下型
经颈型
基底型
GⅠ型
GⅡ型
GⅢ型
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GⅣ型
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三翼钉
开放组
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4. 分叉钉取出方法：一旦股骨颈骨折愈合，可考虑将其取出，取出时间1～5年不等。取出方法与三翼钉方法相似，即将取出器头部有直径6 mm螺杆旋入分叉钉尾部的螺纹孔内，往远离股骨头的方向轻轻击出。本组所有病例在取出分叉钉时，均未感到困难。结 果
疗效评定：优6个月内骨折线消失，髋不痛、活动正常，股骨头无坏死。良6～9个月内骨折线消失，髋部有轻微酸痛、活动有轻微受限，股骨头无明显坏死。差骨不连或股骨头有坏死。本组292例中249例获得随访，时间18～184个月，平均77.6个月。见表2。
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例数
年龄(岁)
部位
类型
≤50
>50
头下型
经颈型
基底型
GⅠ型
GⅡ型
GⅢ型
, 百拇医药
GⅣ型
优
良
差
优
良
差
优
良
差
优
良
差
优
, 百拇医药
良
差
优
良
差
优
良
差
优
良
差
优
良
差
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分叉钉
开放组
106
32
7
8
38
14
7
14
8
6
40
9
, 百拇医药
6
16
4
3
3
0
0
7
1
3
55
13
9
5
, 百拇医药
7
3
闭合组
49
11
8
7
8
10
5
2
6
3
8
, 百拇医药
9
8
9
3
1
4
2
2
10
12
5
5
4
5
, 百拇医药
0
0
0
三翼钉
开放组
52
8
8
5
12
11
8
8
9
, 百拇医药
7
7
7
5
5
3
1
0
0
0
4
2
1
13
, 百拇医药
15
9
1
2
3
闭合组
42
7
7
6
8
7
7
2
, 百拇医药
2
2
9
11
9
4
1
2
9
7
6
4
4
5
, 百拇医药
3
3
2
0
0
0
应用SPLM软件包中列联表的对数线型拟合及Ridit统计分析方法，统计结果显示>50岁和≤50岁两组比较，疗效无显著性差异(P>0.05)；在骨折部位3组中相互比较均为P<0.05，疗效有显著性差异；按Garden分类，4种类型中相互之间比较疗效也有显著性差异(P<0.05)。说明年龄对股骨颈骨折的预后并无明显影响，但骨折类型、部位、骨折移位的程度对预后有明显影响。
上述分析结果还显示，分叉开放组与其余3组比较疗效均有非常显著性差异(P<0.01)，开放组与闭合组之间疗效也有显著性差异(P<0.05)。
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此外，在随访中发现断钉3例，均为早期病例，后经过改进未再发生。未发现分叉钉滑出病例。
讨 论
一、股骨颈骨折内固定的几种类型[2-4]
1. 三翼钉：Smith Peterson在1931年首创用于治疗股骨颈骨折，手术方法简单，具有较好的稳定性，但难以控制股骨头的旋转移位。有人认为三翼钉的时代已经过去。
2. 多根钉：1934年由Moore等提出用4根钉在股骨头的上下左右4个方向各打入1枚，可以增加骨折的稳定性。因其手术方法也比较简单，有些可经皮直接穿入股骨颈内，近年国内学者应用较多。
3. 加压钉：1938年Putti等提出用加压螺纹钉可将骨折端加压嵌紧，从而增加了骨折的稳定性。1959年Deyerle等又在加压螺纹钉的基础上加上1块侧板，以进一步加强骨折固定后的稳定性。
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二、分叉钉与三翼钉的差异及其生物力学基础
经测量，三翼钉的截面只占股骨头截面的1/8，固定股骨颈骨折后的稳定性还显得不够。多根钉的特点是在股骨头内呈多点分布，使应力较为分散，但手术操作要多次进钉，如果没有电视X线机，操作有一定困难。因此，两者各有优缺点。分叉钉的设计意图就是能像三翼钉一样操作较为简便，又能像多根钉一样能在股骨头内分开呈多点分布而增加其稳定性。笔者吸收了流体力学中非匀阻变向的原理，将三翼钉头部做成3支“T”型柱，其顶端有一个向心45°倾斜面，使其在进入股骨头的进程中，因“T”型柱离心侧的阻力远低于向心侧阻力而发生离心变形，使3支“T”型柱在股骨头内形成3个分叉。
三、分叉钉的优点
用分叉钉治疗股骨颈骨折的优点显而易见。其操作方法与普通三翼钉基本相同，能开展三翼钉手术的医院均能使用，因此它具有三翼钉的优点。同时，分叉钉在股骨头内分成3个叉支，因此也具备多根钉在股骨头内应力分散和抗旋转的优点。另外，它不仅没有多根钉多次进钉的复杂操作，还由于分叉钉的3个叉来自一个整体，因而比多根钉更加稳定，而且钉在股骨头内分叉后不易滑出，也不易打入关节，因为分叉以后无论进入还是退出，都有很大的阻力而显得相当稳定。从本文分叉钉和三翼钉两组对比中不难看出，前者的治疗优良率明显高于后者，其原因可能与分叉钉提高了股骨颈骨折内固定后的稳定性有关。
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四、对开放复位内固定的认识
从开放复位和闭合复位两组结果分析，无论采用分叉钉还是三翼钉，前者治疗优良率明显高于后者，说明对股骨颈骨折的治疗以采用开放复位和股方肌肌骨瓣植骨术为好。Gautam等[7]近年也认为,对年轻的股骨颈骨折病人，经前路入路行开放复位和内固定是首选方法。其原因可能是：(1)良好的骨折复位，开放复位可以达到解剖对位，有利骨折的稳定和愈合；(2)关节囊内的减压有利改善股骨头的血液供应；(3)带股方肌肌骨瓣的植骨增加了股骨头内血供并促进骨折愈合[5，6]。笔者体会只要手术熟练，1 h基本上可完成手术，除少数体质很差的老年病人外，一般均能耐受此种手术。因此，对股骨颈囊内型骨折的手术，笔者推荐这种手术方式。
参考文献：
[1]上海长海医院.实用新型专利-非匀阻变形分叉钉.发明人：吴岳嵩. 中国专利:90 2 07100.9,1991-01-09.
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[2]戴克戎.合理选择股骨颈骨折的治疗方法.中华骨科杂志， 1997， 17:407-408.
[3]David A, Richter J, Huffner T, et al. Medial femur neck fracture: femur head preserving therapeutic concepts. Zentralbl Chir， 1995, 120: 841-849.
[4]Dong QR, Wang JX, Dong TH, et al. Early diagnosis by scintigraphy of segmental collapse of the femur head following femur neck fracture. J Radiol, 1994, 75: 423-425.
[5]苏家庆, 尹忠祥, 徐宏森,等.股方肌肌骨瓣治疗中青年股骨颈骨折20例报告.安徽医学, 1997, 18:39-40.
[6]刘志功.股方肌肌骨瓣移植、加压螺丝钉内固定治疗老年股骨颈骨折.骨与关节损伤杂志, 1997, 12:189-191.
[7]Gautam VK, Anand S, Dhaon BK. Management of displaced femoral neck fractures in young adults (a group at risk). Injury， 1998, 29:215-218.
收稿日期：1999-06-18, 百拇医药