上颌骨中央性血管瘤2例并文献复习
作者：黄方
单位：福建省泉州市，福建医科大学附属第二医院耳鼻咽喉科 362000
关键词：血管瘤；上颌骨
实用医学杂志000326 摘 要 目的：探讨上颌骨中央性血管瘤的诊断和治疗方法及急症止血措施。方法：对1984～1999年收治的2例并结合文献予以临床分析。结果：2例均行上颌骨部分切除术，行双颈外动脉及同侧颈总动脉结扎术1例，行选择性颌内动脉栓塞、颈外动脉结扎1例，均治愈。结论：DSA及超选择性颌内动脉栓塞术有助于明确病灶的血供情况及减少术中出血；手术切除是本病唯一的根治方法；低温和控制性降压麻醉及自体血回输可减少出血量及输血并发症。
颌骨中央性血管瘤源于颌骨中央的海绵状骨组织内的血管内皮细胞，发病率较低，占颌面部软组织血管瘤的3%～4.1%，而发生于上颌骨者则更为少见。本科1984～1999年共收治各类颌骨良恶性肿瘤184例，其中仅2例为中央性血管瘤，现报道如下。
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1 临床资料
例1，男，31岁，以反复右上牙龈出血5年，拔牙后出血不止30 h于1993年9月15日入院。查体：神清，面色苍白，冷汗，脉搏102次/min，血压80/40 mmHg，
牙缺失，相应牙槽窝已填塞纱条，但仍有大量活动性出血。血常规：Hb 55 g/L，粒系、红系及血小板均正常，考虑右上颌骨中央性血管瘤并出血性休克。即刻局麻下行气管切开，右颈外动脉结扎术及右上牙槽填塞、钢丝绑扎术。并予输血、输液抗休克治疗。术后出血有所减少，但仍不断渗血。鼻窦平片及CT检查显示右上颌骨牙槽突泡沫状低密度影。于1993年9月21日，全麻下行右上颌骨部分切除术，术中见右上颌骨牙槽突，腭骨多量筛状小孔，皮质疏松，出血汹涌难以控制，切除腭骨、上牙槽骨后，骨创面予电凝、填塞骨蜡，但仍大量出血，遂予结扎左侧颈外动脉，术创仍无法止血，再予结扎右颈总动脉，骨创出血始得控制。术创填塞碘纺纱条，缝合腭瓣，术中出血量9 000 ml，予输全血9 400 ml，术后伤口Ⅱ/甲愈合。病理报告：右上颌骨中央性血管瘤(毛细血管型)。随访6年，无复发。
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例2，男，22岁，以左上牙龈间断出血12年，唇龈部膨隆半年于1999年3月2日入院。查体：左上唇、牙龈及颊部明显隆起畸形，呈紫红色，粘膜下可见聚集成团、扩张蟠曲的血管团块，可触及海绵状肿块，界限不清，
牙相应的硬腭及舌侧牙龈可触及粘骨膜下海绵状肿块及血管搏动。下颌骨全景片及上颌骨、鼻窦CT显示上唇龈颊软组织块影，明显增强，左上牙槽骨质呈蜂窝状低密度影，诊断为左上颌骨中央性血管瘤并上唇龈颊海绵状血管瘤。于1999年3月9日经鼻气管插管低温全麻，先颈侧切开高位显露左颈外动脉及其下段分支、颈总动脉，并穿套丝线、橡皮筋备用；然后，直视下行左颈外动脉插管，选择性左颌内动脉明胶海绵栓塞术，荧屏上显示左颌内动脉及各分支血管增粗、增多。注入栓塞剂后节段性结扎颈外动脉及面动脉。此时左硬腭粘骨膜下肿块张力减弱、搏动消失。继行左上颌牙槽骨、腭骨切除术，见上牙槽、硬腭骨皮质疏松，大量筛状小孔涌血不止，予骨蜡填塞；唇龈颊粘膜下、肌层内诸多畸形、曲折扩张的血管聚集成团，并与颌骨内血窦有交通，予一并切除，骨创面电凝后填塞骨蜡。术腔填塞碘仿纱条，硬腭粘骨膜瓣与颊部、唇龈粘膜缝合。术中出血约3 000 ml，输异体血1 600 ml，自体血1 200 ml。术后1周拆除纱条，无出血，但腭粘膜骨瓣出现一小瘘管，经换药伤口二期愈合，颌面无明显畸形。病理检查：见硬腭、上牙槽骨切面骨小梁内有大量血窦及扩张的毛细血管，壁内衬以单层内皮细胞，唇龈软组织内有大量海绵状血窦，并伸入肌内及颌骨内。病理诊断为左上颌骨中心性血管瘤(混合型)、左唇龈软组织海绵状血管瘤。随访半年，无复发。
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2 讨论
2.1 病理特点 本病多为先天性，源于血管内皮细胞的异常增生，实乃血管畸形或类瘤肿块，并非真性肿瘤。大体标本可见骨皮质疏松，表面有许多大小不等、密集的筛状小孔，切面见灰白或灰黄色骨小梁，其间有多量微小窦腔，衬以血管内皮。有时可见较大的静脉或动脉穿行于骨组织。据镜下所见可分为海绵状型、毛细血管瘤型、蔓状血管瘤3型。此外，尚可表现为前2型同时存在的混合型。
2.2 诊断要点 本病早期不易获得明确诊断。凡有下述情况：反复牙龈出血(夜间加重)，牙齿松动、拔牙或活检后大出血，同时存在的唇龈颊等软组织血管瘤，在排除其它良恶性肿瘤后应考虑本病的存在。有条件者应行数字减影颈外动脉造影术(DSA)，可显示病灶大小及其有关的血供情况与周围组织的关系，是本病确诊的重要手段之一，并有助治疗[1，2]。一旦考虑本病，切忌术前切除活检或拔牙，以免发生致命性大出血等不测。
2.3 治疗 本病呈渐进性发展，并有潜在致命性难控制大出血的危险，诸如药物治疗、局部注射硬化剂、冷冻、激光等保守治疗均无助于控制其发展，因此，手术切除为其唯一首选的治疗方法。近年来，随着介入放射学的发展，超选择性动脉栓塞疗法(TCAE)的临床应用，给本病治疗带来新的希望，可减少术中出血，但能否作为单独的根治性的治疗而取代外科治疗，仍有待进一步研究。根据病情，常有下述几种处理方法。
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2.3.1 紧急止血措施 对于突发的大出血，在同时输血纠正休克的前提下，即刻予局部填塞压迫止血。可用明胶海绵、骨蜡、止血纱布、碘仿纱条等填塞压迫牙槽腔，并可用细钢丝作病灶相邻的齿间绑扎固定。如仍难奏效，就作同侧颈外动脉结扎或颌内动脉结扎，前者因有诸多分支、交通支，止血效果不甚理想，而后者虽能较直接地切断病灶的供血血管，但操作难度较大。同时应注意保持气道通畅，必要时行气管切开术。
2.3.2 根治性手术 出血控制后或术前已确诊的选择性病例，应采取上颌骨部分切除术。术前备好足够量(应在3 000 ml以上)的血液以供术中之需；采用低温及控制性降压全麻，切除后的骨创面用骨蜡填塞、电凝、微波热凝等均有助于术中减少出血；此外，术中应采用自体血回输。凿骨范围应在病灶以外的正常骨面进行，切忌在病灶中进入，以免使出血增加。如病灶广泛，应行上颌骨全切除术，但应尽量保留硬腭粘骨膜瓣，以便修复硬腭创面，也可一期行鼻中隔翻转腭板成形，但以手术二期修复为宜，以免延长操作时间，增加出血量。切开分离硬腭粘骨膜瓣后，应尽可能保留腭大血管束，以免影响术后腭瓣的成活，例2因切除作为病灶供血血管之一的腭大血管，则形成小的腭瘘。
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2.3.3 超选择性颌内动脉栓塞术(TCAE) 作为术前的一项重要诊疗措施，有条件者应尽量实施，可明显减少术中出血，增加病灶切除率及安全性。近年渐有成功报告[1～5]。多在术前1周或术中同时进行，应在DSA检查或荧屏监控下进行，为减少经股动脉插管的损伤，作者主张采用颈侧切开高位多节段显露颈外动脉，直视下插管，在栓塞前应先注入造影剂，以显示导管位置及病灶大小。在插管前，应在颈外动脉主干多处预先穿套7号丝线，栓塞剂注入后即刻在近心端(插管下方)结扎颈外动脉，以免发生造影剂逆流颈内动脉误致脑栓塞。此法安全效佳，又可避免误栓重要血管等并发症。栓塞剂以明胶海绵颗粒为佳，一者栓塞效果好，二者不易发生邻近组织缺血坏死。但栓塞持续时间较短，1～2周即可发生血管再通或新生血管。TCAE对本病的治疗价值目前仍仅体现在术前的一种有效的重要辅助手段，尚无法取代手术治疗。但文献报道[3，4]TCAE后切除的颌骨标本，经电镜等检查，发现骨组织内血管、血窦发生不同程度血栓甚至闭塞，提示栓塞的效果良好，如能多次行TCAE，理论上应可完全阻断病灶的血供，最终使之消除。如此，当可取代根治性手术，使本病的治疗进入全新的境界。选择性手术尽管采用了血管结扎、栓塞，有效地减少了出血，但术中出血量仍然很大，因此术前应行Matas's试验，术中也应显露颈总动脉，并套橡皮筋备用，如术中出现实难控制的大出血，最后的措施除行颈总动脉结扎术外，别无选择，如例1。但属于这种情况并不多见，应力求避免。
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3 参考文献
1，陈国华，龚建民，李树新，等. 应用导管栓塞术治疗颌面部血管瘤. 中华口腔医学杂志，1989，24(5)：286.
2，Yih WY,Ma GS,Merrill RG,et al. Central hemangioma of the jaws. J
Oral Maxillofac Surg,1989,47(11):1154～1160.
3，王天舒，李伟忠，王 斌，等. 颌骨中心性血管瘤介入栓塞治疗后的临床病理观察. 临床口腔医学杂志，1998，14(3)：150～151.
4，李伟忠，吴乃强，马著林，等. 动脉介入栓塞术治疗下颌骨中心性血管瘤. 临床口腔医学杂志. 1997，14(2)：101～102.
5，Mody RN,Sathawane RS,Rai S. Central hemangima:review and a case report. Ann Dent,1995,54(1～2):22～24., 百拇医药
单位：福建省泉州市，福建医科大学附属第二医院耳鼻咽喉科 362000
关键词：血管瘤；上颌骨
实用医学杂志000326 摘 要 目的：探讨上颌骨中央性血管瘤的诊断和治疗方法及急症止血措施。方法：对1984～1999年收治的2例并结合文献予以临床分析。结果：2例均行上颌骨部分切除术，行双颈外动脉及同侧颈总动脉结扎术1例，行选择性颌内动脉栓塞、颈外动脉结扎1例，均治愈。结论：DSA及超选择性颌内动脉栓塞术有助于明确病灶的血供情况及减少术中出血；手术切除是本病唯一的根治方法；低温和控制性降压麻醉及自体血回输可减少出血量及输血并发症。
颌骨中央性血管瘤源于颌骨中央的海绵状骨组织内的血管内皮细胞，发病率较低，占颌面部软组织血管瘤的3%～4.1%，而发生于上颌骨者则更为少见。本科1984～1999年共收治各类颌骨良恶性肿瘤184例，其中仅2例为中央性血管瘤，现报道如下。
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1 临床资料
例1，男，31岁，以反复右上牙龈出血5年，拔牙后出血不止30 h于1993年9月15日入院。查体：神清，面色苍白，冷汗，脉搏102次/min，血压80/40 mmHg，
牙缺失，相应牙槽窝已填塞纱条，但仍有大量活动性出血。血常规：Hb 55 g/L，粒系、红系及血小板均正常，考虑右上颌骨中央性血管瘤并出血性休克。即刻局麻下行气管切开，右颈外动脉结扎术及右上牙槽填塞、钢丝绑扎术。并予输血、输液抗休克治疗。术后出血有所减少，但仍不断渗血。鼻窦平片及CT检查显示右上颌骨牙槽突泡沫状低密度影。于1993年9月21日，全麻下行右上颌骨部分切除术，术中见右上颌骨牙槽突，腭骨多量筛状小孔，皮质疏松，出血汹涌难以控制，切除腭骨、上牙槽骨后，骨创面予电凝、填塞骨蜡，但仍大量出血，遂予结扎左侧颈外动脉，术创仍无法止血，再予结扎右颈总动脉，骨创出血始得控制。术创填塞碘纺纱条，缝合腭瓣，术中出血量9 000 ml，予输全血9 400 ml，术后伤口Ⅱ/甲愈合。病理报告：右上颌骨中央性血管瘤(毛细血管型)。随访6年，无复发。, http://www.100md.com
例2，男，22岁，以左上牙龈间断出血12年，唇龈部膨隆半年于1999年3月2日入院。查体：左上唇、牙龈及颊部明显隆起畸形，呈紫红色，粘膜下可见聚集成团、扩张蟠曲的血管团块，可触及海绵状肿块，界限不清，
牙相应的硬腭及舌侧牙龈可触及粘骨膜下海绵状肿块及血管搏动。下颌骨全景片及上颌骨、鼻窦CT显示上唇龈颊软组织块影，明显增强，左上牙槽骨质呈蜂窝状低密度影，诊断为左上颌骨中央性血管瘤并上唇龈颊海绵状血管瘤。于1999年3月9日经鼻气管插管低温全麻，先颈侧切开高位显露左颈外动脉及其下段分支、颈总动脉，并穿套丝线、橡皮筋备用；然后，直视下行左颈外动脉插管，选择性左颌内动脉明胶海绵栓塞术，荧屏上显示左颌内动脉及各分支血管增粗、增多。注入栓塞剂后节段性结扎颈外动脉及面动脉。此时左硬腭粘骨膜下肿块张力减弱、搏动消失。继行左上颌牙槽骨、腭骨切除术，见上牙槽、硬腭骨皮质疏松，大量筛状小孔涌血不止，予骨蜡填塞；唇龈颊粘膜下、肌层内诸多畸形、曲折扩张的血管聚集成团，并与颌骨内血窦有交通，予一并切除，骨创面电凝后填塞骨蜡。术腔填塞碘仿纱条，硬腭粘骨膜瓣与颊部、唇龈粘膜缝合。术中出血约3 000 ml，输异体血1 600 ml，自体血1 200 ml。术后1周拆除纱条，无出血，但腭粘膜骨瓣出现一小瘘管，经换药伤口二期愈合，颌面无明显畸形。病理检查：见硬腭、上牙槽骨切面骨小梁内有大量血窦及扩张的毛细血管，壁内衬以单层内皮细胞，唇龈软组织内有大量海绵状血窦，并伸入肌内及颌骨内。病理诊断为左上颌骨中心性血管瘤(混合型)、左唇龈软组织海绵状血管瘤。随访半年，无复发。, 百拇医药
2 讨论
2.1 病理特点 本病多为先天性，源于血管内皮细胞的异常增生，实乃血管畸形或类瘤肿块，并非真性肿瘤。大体标本可见骨皮质疏松，表面有许多大小不等、密集的筛状小孔，切面见灰白或灰黄色骨小梁，其间有多量微小窦腔，衬以血管内皮。有时可见较大的静脉或动脉穿行于骨组织。据镜下所见可分为海绵状型、毛细血管瘤型、蔓状血管瘤3型。此外，尚可表现为前2型同时存在的混合型。
2.2 诊断要点 本病早期不易获得明确诊断。凡有下述情况：反复牙龈出血(夜间加重)，牙齿松动、拔牙或活检后大出血，同时存在的唇龈颊等软组织血管瘤，在排除其它良恶性肿瘤后应考虑本病的存在。有条件者应行数字减影颈外动脉造影术(DSA)，可显示病灶大小及其有关的血供情况与周围组织的关系，是本病确诊的重要手段之一，并有助治疗[1，2]。一旦考虑本病，切忌术前切除活检或拔牙，以免发生致命性大出血等不测。
2.3 治疗 本病呈渐进性发展，并有潜在致命性难控制大出血的危险，诸如药物治疗、局部注射硬化剂、冷冻、激光等保守治疗均无助于控制其发展，因此，手术切除为其唯一首选的治疗方法。近年来，随着介入放射学的发展，超选择性动脉栓塞疗法(TCAE)的临床应用，给本病治疗带来新的希望，可减少术中出血，但能否作为单独的根治性的治疗而取代外科治疗，仍有待进一步研究。根据病情，常有下述几种处理方法。
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2.3.1 紧急止血措施 对于突发的大出血，在同时输血纠正休克的前提下，即刻予局部填塞压迫止血。可用明胶海绵、骨蜡、止血纱布、碘仿纱条等填塞压迫牙槽腔，并可用细钢丝作病灶相邻的齿间绑扎固定。如仍难奏效，就作同侧颈外动脉结扎或颌内动脉结扎，前者因有诸多分支、交通支，止血效果不甚理想，而后者虽能较直接地切断病灶的供血血管，但操作难度较大。同时应注意保持气道通畅，必要时行气管切开术。
2.3.2 根治性手术 出血控制后或术前已确诊的选择性病例，应采取上颌骨部分切除术。术前备好足够量(应在3 000 ml以上)的血液以供术中之需；采用低温及控制性降压全麻，切除后的骨创面用骨蜡填塞、电凝、微波热凝等均有助于术中减少出血；此外，术中应采用自体血回输。凿骨范围应在病灶以外的正常骨面进行，切忌在病灶中进入，以免使出血增加。如病灶广泛，应行上颌骨全切除术，但应尽量保留硬腭粘骨膜瓣，以便修复硬腭创面，也可一期行鼻中隔翻转腭板成形，但以手术二期修复为宜，以免延长操作时间，增加出血量。切开分离硬腭粘骨膜瓣后，应尽可能保留腭大血管束，以免影响术后腭瓣的成活，例2因切除作为病灶供血血管之一的腭大血管，则形成小的腭瘘。
, 百拇医药
2.3.3 超选择性颌内动脉栓塞术(TCAE) 作为术前的一项重要诊疗措施，有条件者应尽量实施，可明显减少术中出血，增加病灶切除率及安全性。近年渐有成功报告[1～5]。多在术前1周或术中同时进行，应在DSA检查或荧屏监控下进行，为减少经股动脉插管的损伤，作者主张采用颈侧切开高位多节段显露颈外动脉，直视下插管，在栓塞前应先注入造影剂，以显示导管位置及病灶大小。在插管前，应在颈外动脉主干多处预先穿套7号丝线，栓塞剂注入后即刻在近心端(插管下方)结扎颈外动脉，以免发生造影剂逆流颈内动脉误致脑栓塞。此法安全效佳，又可避免误栓重要血管等并发症。栓塞剂以明胶海绵颗粒为佳，一者栓塞效果好，二者不易发生邻近组织缺血坏死。但栓塞持续时间较短，1～2周即可发生血管再通或新生血管。TCAE对本病的治疗价值目前仍仅体现在术前的一种有效的重要辅助手段，尚无法取代手术治疗。但文献报道[3，4]TCAE后切除的颌骨标本，经电镜等检查，发现骨组织内血管、血窦发生不同程度血栓甚至闭塞，提示栓塞的效果良好，如能多次行TCAE，理论上应可完全阻断病灶的血供，最终使之消除。如此，当可取代根治性手术，使本病的治疗进入全新的境界。选择性手术尽管采用了血管结扎、栓塞，有效地减少了出血，但术中出血量仍然很大，因此术前应行Matas's试验，术中也应显露颈总动脉，并套橡皮筋备用，如术中出现实难控制的大出血，最后的措施除行颈总动脉结扎术外，别无选择，如例1。但属于这种情况并不多见，应力求避免。
, 百拇医药
3 参考文献
1，陈国华，龚建民，李树新，等. 应用导管栓塞术治疗颌面部血管瘤. 中华口腔医学杂志，1989，24(5)：286.
2，Yih WY,Ma GS,Merrill RG,et al. Central hemangioma of the jaws. J
Oral Maxillofac Surg,1989,47(11):1154～1160.
3，王天舒，李伟忠，王 斌，等. 颌骨中心性血管瘤介入栓塞治疗后的临床病理观察. 临床口腔医学杂志，1998，14(3)：150～151.
4，李伟忠，吴乃强，马著林，等. 动脉介入栓塞术治疗下颌骨中心性血管瘤. 临床口腔医学杂志. 1997，14(2)：101～102.
5，Mody RN,Sathawane RS,Rai S. Central hemangima:review and a case report. Ann Dent,1995,54(1～2):22～24., 百拇医药