准分子激光屈光性角膜切削术矫正放射状角膜切开术后残留近视
作者：刘萍 张薇 胡咏霞 齐俐 田彦杰 杨春荣
单位：100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院眼科
关键词：准分子激光角膜切削术；残留近视；放射状角膜切开术
眼科研究000321 摘要 目的 探讨准分子激光角膜切削术(PRK)矫正放射状角膜切开术(PK)后残留近视的效果及影响因素。方法 29例30眼RK术后8个月以上接受PRK矫正残留近视，分为中低度近视组(第1组)和高度近视组(第2组)，平均随访6.4个月。结果 PRK术后第1组下降3.30D，第2组下降5.23D。第1组100%，第2组83%术后6个月裸眼视力0.5以上。角膜混浊术后1～3个月明显，6个月后渐消退。无明显并发症。结论 与二次RK相比，PRK是较为理想的手术选择。
分类号 R772
, http://www.100md.com
Correcting the remained myopia after radial keratotomy by photorefractive keratectomy
Liu Ping，Zhang Wei，Hu Yongxia
(Department of Ophthalmology，Beijing Friendship Hospital，Beijing 100050)
Abstract Objective To search the effect of photorefractive keratectomy (PRK) on the correction of the remained myopia after radial keratotomy (RK) and its influencing factors.Methods PRK was performed on the 29 cases (30 eyes) with remained myopia 8 months after RK.All the patients were divided into the lower-middle (group 1) and the high-myopia groups(group 2).The average following-up time was 6.4 months.Results The equal spherical myopia of the group 1 descended 3.30D，and that of the group 2 descended 5.23D.6 months after surgery the uncorrected vision acurity of 100% eyes of the group 1 and 83% eyes of the group 2 were better than 0.5.The corneal haze after surgery was obvious from 1 month to 3 months after surgery and disappeared gradually after 6 months.No distinct complications were found.Conclusion PRK is a better choice compared with the second RK for the remained myopia after the first RK.The post-surgery regression of the high-myopia group increased because the epithelium was stimulated to produce more outer-cell material.Glucocorticosteroid can reduce corneal haze and regression by minishing the hyaluronic acid output after surgery.
, 百拇医药
Key words photorefractive keratectomy remained myopia radial keratotomy
自1983年TROKEL等人首次描述波长193nm的远紫外线激光能量可以有效切断角膜分子的连接键以来，大量观察者进一步证实它的临床应用价值，并将其应用于治疗近视眼，即准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)，其原理是直接切削角膜中央刮除上皮后的实质浅层，使角膜中央改形，减少角膜中央的曲率。国内外已有大量报道此为预测性较好且安全的屈光性手术[1，2]。对于放射状角膜切开术(radial keratotomy，RK)术后矫正不足残留近视，亦可做第2次RK手术。但根据国内外文献报道，第2次RK手术所能矫正的近视度数明显低于首次RK术。本文报告我院从1993年6月至1994年6月，29例30眼RK术后的PRK手术效果。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
本文29例30眼，男16例16眼，女13例14眼。年龄21～42岁(平均31.7岁)。RK与PRK间隔时间最少8个月，最多48个月，平均17个月。随访时间最短3个月最长1年，平均随访时间为6.4个月。RK术后，PRK术前残留的等效球镜为-1.75D至-8.50D。将病人分为两组：第1组<-6.00D为23例24眼，平均等效球镜为-4.48D；第2组≥-6.00D，6例6眼，平均等效球镜为-7.40D。
1.2 病人选择标准
(1)初次RK术后至少6个月；(2)裸眼视力≤0.3；(3)睫状肌麻痹下电脑检影验光等效球镜屈光≥-1.50D；(4)角膜地形图显示RK术后无明显偏中心者；(5)无其他眼部及全身疾患。
1.3 PRK术前及术后检查与治疗
, 百拇医药
术前应用裂隙灯检查角膜放射状切口愈合良好。睫状肌麻痹下电脑验光，次日行小瞳孔验光、试镜，记录术前裸眼与矫正视力；记录角膜地形图。
术后1天，3天，1周，1，2，3，4，6个月及1年复诊。复诊时检查角膜上皮细胞恢复情况与角膜混浊度。标准按照美国食品与药物管理局(FDA)的规定：0＝透明角膜；1＝混浊痕迹裂隙灯下仔细检查可辨认；2＝裂隙灯下可见轻度混浊；3＝中度混浊；4＝明显混浊。每次复诊时要记录裸眼视力、电脑验光与试镜结果、矫正视力，并记录角膜地形图，术后1个月以后复查时要测眼压，术后常规糖皮质激素及抗生素滴眼液点眼至4个月停药。
1.4 手术方法
表面麻醉，刮除7mm直径的角膜上皮，刮除原放射状切口上皮时要与切口方向平行，清洁已刮除上皮的区域，维持适当湿度。调整光束对准角膜中央，进行角膜切削。
2 结果
, 百拇医药
2.1 PRK手术后的屈光变化
PRK术后6个月1组平均等效球镜屈光为-1.18D，2组为-1.67D，下降的屈光数：第1组为3.08D，第2组为5.73D，中低度近视组1至3个月过矫，3至6个月轻度回退，6个月后趋向稳定。高度近视组术后有明显过矫而且回退较快，6个月后亦趋向稳定。术后6个月，高度近视组拟矫正的度数与实际矫正度数之差为±2D者占83.8%，中低度近视组上述两者之差±1D者占81%。
2.2 PRK术后散光变化
PRK术后散光基本不变，第1组PRK术前散光平均为-0.86D，术后6个月平均为-0.75D，第2组PRK术前散光，平均为-1.00D，术后6个月散光为-0.78D，均略下降。其中1例术后3个月散光较前增加1D，地形图显示轻度偏中心。
2.3 PRK术后视力变化
, 百拇医药
第1组PRK术前裸眼视力<0.1者14眼，0.2者为7眼，0.3者为9眼。PRK术后6个月裸眼视力，第1组>0.5者为100%，>1.0者为40%，第2组术后6个月裸眼视力达到0.5以上者占83%。术后矫正视力除2例外余全部可以矫正到1.0以上。其中1例因角膜混浊2度，矫正视力为0.7，另1例因轻度偏中心，散光为-1.75D×180°，矫正视力为0.9。
2.4 角膜上皮恢复及角膜混浊度
本组所有病历刮除的角膜上皮全部恢复，恢复时间为3天～1周。无1例有严重问题，不影响患者再次接受该手术。本组无1例刮除上皮时出现放射切口微穿孔或裂伤，所有病例裸眼视力均达到0.5以上。矫正视力仅有2例低于1.0，轻度角膜上皮下混浊1～3月明显，3～6月逐渐恢复，仅1例因角膜混浊而影响矫正视力(矫正视力0.7)，而大多数混浊病人无主诉，只是在医生检查时发现。
3 讨论
, http://www.100md.com
PRK治疗RK术后的残余近视是安全有效的。本文30例中2例经过2次RK手术，又接受PRK治疗，术后裸眼视力分别为0.9与1.2，较二次RK术后明显提高。我院随访结果与国外文献报道结果相似，证明PRK手术效果稳定、可预测性强(见表1)。与其他国家RK术后的PRK相比以及与RK二次术后相比(见表2)可以看出，我们的结果与美国的Durrie及韩国的Hahn结果十分相似，均明显优于二次RK手术[3～7]。
对于高度近视(>6.00D以上)，本组病例当时因全部采用单区切削，回退的屈光度比较明显，原因是角膜切削较中低度近视要深，刺激角膜细胞产生的细胞外物质增加。目前我们已采用多区切削，较单区切削可使角膜中央切削深度减少25%，以达到治疗高度近视的目的[8]。
表1 本文病例与未经RK手术的PRK手术效果比较
Tab.1 Compared with the effect after PRK without per-PRK RK Writer
, http://www.100md.com
Eyes
Follow-up
(month)
Preoperation
(D)
Postoperative
acuity≥0.5(%)
Postoperative
diopter±1D(%)
Selier’s
26
12
, 百拇医药
-1.40～-9.25
96
92
McDonald
17
6
-2.30～-5.00
86
57
Salz
12
12
-1.25～-5.00
, http://www.100md.com
92
92
Piebenga
17
6
-1.00～-6.00
100
88
Group1
24
6
-1.75～-6.00
100
, 百拇医药
81
Group2
6
6
-6.00～-8.00
83
83.8
表2 本文病例与二次RK及其他国家RK术后PRK比较
Tab.2 Compared with second RK and post-RK PRK
effect in other countries Writer
Eyes
, 百拇医药
Follow-up(month)
Before PRK
(D)
Postoperative
acuity≥0.5(%)
Postoperative
diopter±1D(%)
Durrie
91
12
-1.50～-8.00
89.7
, 百拇医药
75.9
Hahn
10
9
-2.00～-6.00
100
80
2nd RK
59
13
-3.78
78
80
, 百拇医药
Group
24
6
1.75～-6.00
100
22
Group
6
6
-6.00～-8.00
83
84(±2D)
近来，有很多人注意到糖皮质激素的使用与角膜混浊及近视回退的关系。由于角膜实质细胞受刺激后产生胶原纤维，致使临床出现角膜混浊与近视回退，而糖皮质激素可以减少新生胶原。Tarala等人最近提出新的观点，认为糖皮质激素可以减少PRK术后纤维母细胞和上皮细胞产生透明质酸，而透明质酸可以改变角膜实质的含水量、厚度及曲率，进而影响屈光。据我们观察，在PRK术后1～4个月内，随角膜混浊的产生及近视的回退，调整用药，作用是明显的。
, 百拇医药
术后产生偏中心，常造成不规则散光，难以矫正，故在选择RK术后的近视病人行PRK，接受治疗前必须做地形图分析，以纠正RK手术造成的偏中心。其二，PRK术前需要向患者讲明术中注意事项，术中尽量保持眼睛不转动。同时应进一步改进激光机的性能，以提高激光治疗的质量。
1，Seiler T，Wollensak J.Myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser：one-year follow up.Ophthalmol，1991，98∶1156
2，Gimble HV，Westenbrugge JAV，Johnson WH，et al.Visual，refractive and patient satisfaction results following bilateral photorefractive keratectomy for myopia.J Refract Corneal Surg，1993，9(2)∶5
, 百拇医药
3，Kin JH，Hahn TW，Lee YC，et al.Photorefractive keratectomy in 202 myopic eyes：one year results.J Refract Corneal Surg，1993，9(2)∶11
4，Durrie DS，Schumer DJ，Cavanaugh TB.Photorefractive keratectomy for residual myopia after previous refactive keratotomy.J Refract Corneal Surg，1994，10∶235
5，Hahn TW，Kim JH，Lee YC.Excimer laser photorefractive keratectomy to correct residual myopia after radial keratotomy.J Refract Corneal Surg，1993，9(2)∶25
, 百拇医药
6，胡咏霞，刘萍，齐俐，等.二次放射状角膜切开术.中华眼科杂志，1995，31(3)∶192
7，Cho YS，Kim CG，Kim WB，et al.Multistep photorefractive keratectomy for high myopia.J Refract Corneal Surg，1993，9(2)∶37
8，Carones F，Brancato R，Venturi E，et al.Efficacy of corticosteroids in reversing regression after myopic photorefractive keratectomy.J Refract Corneal Surg，1993，9(2)∶52
(收稿：1999-04-07 修回：2000-02-15), 百拇医药
单位：100050 北京，首都医科大学附属北京友谊医院眼科
关键词：准分子激光角膜切削术；残留近视；放射状角膜切开术
眼科研究000321 摘要 目的 探讨准分子激光角膜切削术(PRK)矫正放射状角膜切开术(PK)后残留近视的效果及影响因素。方法 29例30眼RK术后8个月以上接受PRK矫正残留近视，分为中低度近视组(第1组)和高度近视组(第2组)，平均随访6.4个月。结果 PRK术后第1组下降3.30D，第2组下降5.23D。第1组100%，第2组83%术后6个月裸眼视力0.5以上。角膜混浊术后1～3个月明显，6个月后渐消退。无明显并发症。结论 与二次RK相比，PRK是较为理想的手术选择。
分类号 R772
, http://www.100md.com
Correcting the remained myopia after radial keratotomy by photorefractive keratectomy
Liu Ping，Zhang Wei，Hu Yongxia
(Department of Ophthalmology，Beijing Friendship Hospital，Beijing 100050)
Abstract Objective To search the effect of photorefractive keratectomy (PRK) on the correction of the remained myopia after radial keratotomy (RK) and its influencing factors.Methods PRK was performed on the 29 cases (30 eyes) with remained myopia 8 months after RK.All the patients were divided into the lower-middle (group 1) and the high-myopia groups(group 2).The average following-up time was 6.4 months.Results The equal spherical myopia of the group 1 descended 3.30D，and that of the group 2 descended 5.23D.6 months after surgery the uncorrected vision acurity of 100% eyes of the group 1 and 83% eyes of the group 2 were better than 0.5.The corneal haze after surgery was obvious from 1 month to 3 months after surgery and disappeared gradually after 6 months.No distinct complications were found.Conclusion PRK is a better choice compared with the second RK for the remained myopia after the first RK.The post-surgery regression of the high-myopia group increased because the epithelium was stimulated to produce more outer-cell material.Glucocorticosteroid can reduce corneal haze and regression by minishing the hyaluronic acid output after surgery.
, 百拇医药
Key words photorefractive keratectomy remained myopia radial keratotomy
自1983年TROKEL等人首次描述波长193nm的远紫外线激光能量可以有效切断角膜分子的连接键以来，大量观察者进一步证实它的临床应用价值，并将其应用于治疗近视眼，即准分子激光屈光性角膜切削术(photorefractive keratectomy，PRK)，其原理是直接切削角膜中央刮除上皮后的实质浅层，使角膜中央改形，减少角膜中央的曲率。国内外已有大量报道此为预测性较好且安全的屈光性手术[1，2]。对于放射状角膜切开术(radial keratotomy，RK)术后矫正不足残留近视，亦可做第2次RK手术。但根据国内外文献报道，第2次RK手术所能矫正的近视度数明显低于首次RK术。本文报告我院从1993年6月至1994年6月，29例30眼RK术后的PRK手术效果。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料
本文29例30眼，男16例16眼，女13例14眼。年龄21～42岁(平均31.7岁)。RK与PRK间隔时间最少8个月，最多48个月，平均17个月。随访时间最短3个月最长1年，平均随访时间为6.4个月。RK术后，PRK术前残留的等效球镜为-1.75D至-8.50D。将病人分为两组：第1组<-6.00D为23例24眼，平均等效球镜为-4.48D；第2组≥-6.00D，6例6眼，平均等效球镜为-7.40D。
1.2 病人选择标准
(1)初次RK术后至少6个月；(2)裸眼视力≤0.3；(3)睫状肌麻痹下电脑检影验光等效球镜屈光≥-1.50D；(4)角膜地形图显示RK术后无明显偏中心者；(5)无其他眼部及全身疾患。
1.3 PRK术前及术后检查与治疗
, 百拇医药
术前应用裂隙灯检查角膜放射状切口愈合良好。睫状肌麻痹下电脑验光，次日行小瞳孔验光、试镜，记录术前裸眼与矫正视力；记录角膜地形图。
术后1天，3天，1周，1，2，3，4，6个月及1年复诊。复诊时检查角膜上皮细胞恢复情况与角膜混浊度。标准按照美国食品与药物管理局(FDA)的规定：0＝透明角膜；1＝混浊痕迹裂隙灯下仔细检查可辨认；2＝裂隙灯下可见轻度混浊；3＝中度混浊；4＝明显混浊。每次复诊时要记录裸眼视力、电脑验光与试镜结果、矫正视力，并记录角膜地形图，术后1个月以后复查时要测眼压，术后常规糖皮质激素及抗生素滴眼液点眼至4个月停药。
1.4 手术方法
表面麻醉，刮除7mm直径的角膜上皮，刮除原放射状切口上皮时要与切口方向平行，清洁已刮除上皮的区域，维持适当湿度。调整光束对准角膜中央，进行角膜切削。
2 结果
, 百拇医药
2.1 PRK手术后的屈光变化
PRK术后6个月1组平均等效球镜屈光为-1.18D，2组为-1.67D，下降的屈光数：第1组为3.08D，第2组为5.73D，中低度近视组1至3个月过矫，3至6个月轻度回退，6个月后趋向稳定。高度近视组术后有明显过矫而且回退较快，6个月后亦趋向稳定。术后6个月，高度近视组拟矫正的度数与实际矫正度数之差为±2D者占83.8%，中低度近视组上述两者之差±1D者占81%。
2.2 PRK术后散光变化
PRK术后散光基本不变，第1组PRK术前散光平均为-0.86D，术后6个月平均为-0.75D，第2组PRK术前散光，平均为-1.00D，术后6个月散光为-0.78D，均略下降。其中1例术后3个月散光较前增加1D，地形图显示轻度偏中心。
2.3 PRK术后视力变化
, 百拇医药
第1组PRK术前裸眼视力<0.1者14眼，0.2者为7眼，0.3者为9眼。PRK术后6个月裸眼视力，第1组>0.5者为100%，>1.0者为40%，第2组术后6个月裸眼视力达到0.5以上者占83%。术后矫正视力除2例外余全部可以矫正到1.0以上。其中1例因角膜混浊2度，矫正视力为0.7，另1例因轻度偏中心，散光为-1.75D×180°，矫正视力为0.9。
2.4 角膜上皮恢复及角膜混浊度
本组所有病历刮除的角膜上皮全部恢复，恢复时间为3天～1周。无1例有严重问题，不影响患者再次接受该手术。本组无1例刮除上皮时出现放射切口微穿孔或裂伤，所有病例裸眼视力均达到0.5以上。矫正视力仅有2例低于1.0，轻度角膜上皮下混浊1～3月明显，3～6月逐渐恢复，仅1例因角膜混浊而影响矫正视力(矫正视力0.7)，而大多数混浊病人无主诉，只是在医生检查时发现。
3 讨论
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PRK治疗RK术后的残余近视是安全有效的。本文30例中2例经过2次RK手术，又接受PRK治疗，术后裸眼视力分别为0.9与1.2，较二次RK术后明显提高。我院随访结果与国外文献报道结果相似，证明PRK手术效果稳定、可预测性强(见表1)。与其他国家RK术后的PRK相比以及与RK二次术后相比(见表2)可以看出，我们的结果与美国的Durrie及韩国的Hahn结果十分相似，均明显优于二次RK手术[3～7]。
对于高度近视(>6.00D以上)，本组病例当时因全部采用单区切削，回退的屈光度比较明显，原因是角膜切削较中低度近视要深，刺激角膜细胞产生的细胞外物质增加。目前我们已采用多区切削，较单区切削可使角膜中央切削深度减少25%，以达到治疗高度近视的目的[8]。
表1 本文病例与未经RK手术的PRK手术效果比较
Tab.1 Compared with the effect after PRK without per-PRK RK Writer
, http://www.100md.com
Eyes
Follow-up
(month)
Preoperation
(D)
Postoperative
acuity≥0.5(%)
Postoperative
diopter±1D(%)
Selier’s
26
12
, 百拇医药
-1.40～-9.25
96
92
McDonald
17
6
-2.30～-5.00
86
57
Salz
12
12
-1.25～-5.00
, http://www.100md.com
92
92
Piebenga
17
6
-1.00～-6.00
100
88
Group1
24
6
-1.75～-6.00
100
, 百拇医药
81
Group2
6
6
-6.00～-8.00
83
83.8
表2 本文病例与二次RK及其他国家RK术后PRK比较
Tab.2 Compared with second RK and post-RK PRK
effect in other countries Writer
Eyes
, 百拇医药
Follow-up(month)
Before PRK
(D)
Postoperative
acuity≥0.5(%)
Postoperative
diopter±1D(%)
Durrie
91
12
-1.50～-8.00
89.7
, 百拇医药
75.9
Hahn
10
9
-2.00～-6.00
100
80
2nd RK
59
13
-3.78
78
80
, 百拇医药
Group
24
6
1.75～-6.00
100
22
Group
6
6
-6.00～-8.00
83
84(±2D)
近来，有很多人注意到糖皮质激素的使用与角膜混浊及近视回退的关系。由于角膜实质细胞受刺激后产生胶原纤维，致使临床出现角膜混浊与近视回退，而糖皮质激素可以减少新生胶原。Tarala等人最近提出新的观点，认为糖皮质激素可以减少PRK术后纤维母细胞和上皮细胞产生透明质酸，而透明质酸可以改变角膜实质的含水量、厚度及曲率，进而影响屈光。据我们观察，在PRK术后1～4个月内，随角膜混浊的产生及近视的回退，调整用药，作用是明显的。
, 百拇医药
术后产生偏中心，常造成不规则散光，难以矫正，故在选择RK术后的近视病人行PRK，接受治疗前必须做地形图分析，以纠正RK手术造成的偏中心。其二，PRK术前需要向患者讲明术中注意事项，术中尽量保持眼睛不转动。同时应进一步改进激光机的性能，以提高激光治疗的质量。
1，Seiler T，Wollensak J.Myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser：one-year follow up.Ophthalmol，1991，98∶1156
2，Gimble HV，Westenbrugge JAV，Johnson WH，et al.Visual，refractive and patient satisfaction results following bilateral photorefractive keratectomy for myopia.J Refract Corneal Surg，1993，9(2)∶5
, 百拇医药
3，Kin JH，Hahn TW，Lee YC，et al.Photorefractive keratectomy in 202 myopic eyes：one year results.J Refract Corneal Surg，1993，9(2)∶11
4，Durrie DS，Schumer DJ，Cavanaugh TB.Photorefractive keratectomy for residual myopia after previous refactive keratotomy.J Refract Corneal Surg，1994，10∶235
5，Hahn TW，Kim JH，Lee YC.Excimer laser photorefractive keratectomy to correct residual myopia after radial keratotomy.J Refract Corneal Surg，1993，9(2)∶25
, 百拇医药
6，胡咏霞，刘萍，齐俐，等.二次放射状角膜切开术.中华眼科杂志，1995，31(3)∶192
7，Cho YS，Kim CG，Kim WB，et al.Multistep photorefractive keratectomy for high myopia.J Refract Corneal Surg，1993，9(2)∶37
8，Carones F，Brancato R，Venturi E，et al.Efficacy of corticosteroids in reversing regression after myopic photorefractive keratectomy.J Refract Corneal Surg，1993，9(2)∶52
(收稿：1999-04-07 修回：2000-02-15), 百拇医药