肿瘤所致上腔静脉阻塞综合征的内支架治疗
作者：张福君 吴沛宏 黄金华 王群芳 陈林
单位：张福君(中山医科大学肿瘤防治中心影像介入科，广东广州510060)；吴沛宏(中山医科大学肿瘤防治中心影像介入科，广东广州510060)；黄金华(中山医科大学肿瘤防治中心影像介入科，广东广州510060)；王群芳(中山医科大学肿瘤防治中心影像介入科，广东广州510060)；陈林(中山医科大学肿瘤防治中心影像介入科，广东广州510060)
关键词：肿瘤；上腔静脉；内支架；
癌症000330
分类号：R65643 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)03-0284-03▲
上腔静脉狭窄及阻塞所致的上腔静脉综合征是一组常见的临床征侯群，多数为肿瘤压迫、侵犯上腔静脉所致。保守治疗方法(放、化疗)不能很好地解除症状，既往主要依赖外科手术再通，创伤大，适应证窄[1]。我们应用介入手段，用球囊扩张、支架置入治疗该征获得良好疗效。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 临床资料
本组12例病人，男8例，女4例，年龄42～68岁。阻塞原因：(1)肺癌伴纵隔淋巴结转移7例，其中鳞癌4例，腺癌3例；(2)非霍奇金氏淋巴瘤3例；(3)食道癌纵隔淋巴结转移1例；(4)纵隔肿瘤伴气管狭窄1例，均为化疗后复发。临床表现为双上肢、头颈部及颜面部肿胀，上胸壁可见程度不同的侧支静脉曲张，严重的可出现呼吸困难、头胀痛、视物模糊等颅高压症状。12例术前均行上纵隔增强CT检查，均提示上腔静脉明显狭窄或闭塞。
1.2 主要器械
所用器械包括珠头导丝，亲水超硬超滑型交换导丝，囊径分别为11mm、14mm、16mm球囊导管；支架为Angiomed9个，Wallstent4个，支架长6～8cm，直径为18～22mm。
, 百拇医药 1.3 方法及步骤
1.3.1 穿刺股静脉送入珠头导丝至右心房内，反复调整导丝头端位置，寻找上腔静脉狭窄段及潜在的缝隙，因肿瘤所致上腔静脉压迫绝大多数在上腔静脉上部，因此过了右心房仍有一段上腔静脉，利于从股静脉入路寻找潜在的缝隙，使导丝通过狭窄段。
1.3.2 导丝通过狭窄段后，沿导丝送入猪尾巴导管至狭窄段上端，测压后行DSA造影，确定狭窄位置、范围、有无瘤栓及血栓形成，若有血栓，注入尿激酶溶栓，以避免球囊扩张、置入支架时血栓脱落形成肺梗死。
1.3.3 沿导丝送入球囊导管，扩张狭窄段，球囊扩张应从小到大，避免血管破裂。
1.3.4 沿导丝送入支架推送器，将支架置入狭窄段。选用支架的直径应比所用最大球囊的直径大30%～40%，以保持有足够的支撑力，防止支架游走、移位。
, 百拇医药
1.3.5 重复造影，测静脉压。
1.4 术后辅助治疗与观察
术后用抗生素一周，以预防感染，抗凝治疗持续1～2个月以防止血栓形成。术后第一周经静脉途径给予肝素，随后改用口服潘生丁，术后1～2周复查胸片、超声，了解支架展开情况、有无移位及血流是否通畅。
2 结果
2.1 造影显示
12例中完全性阻塞8例(图1)，4例明显狭窄，狭窄程度均>85%(图3)，有2例有瘤栓(图3)，5例有血栓形成表现为充盈缺损，侧支血管较多。狭窄段长约4～10cm。
图1肺癌致上腔静脉闭塞，上腔静脉侧支循环形成。
, 百拇医药
图3肺癌致上腔静脉狭窄，上腔静脉内瘤栓形成，侧支循环开放。
2.2 开通情况
12例中11例开通成功，1例因上腔静脉完全闭塞导丝无法通过而失败，且病人开胸手术后一般状态差而无法再进行溶栓。有一病人狭窄段长12cm，导入2个支架，余10例均行一个支架导入，5例于扩张前曾行溶栓治疗。开通前后梗阻远侧测静脉压，从术前的2.84±0.23Kpa降到术后的0.67±0.12Kpa(患者均为卧位测压)，经统计学处理，结果为开通前后梗阻远侧静脉压力变化差异有显著意义(P<0. 01)
置入支架后造影示侧支静脉均不再显影，上腔静脉管径接近正常，轮廓光整(图2、4)，3例管径约为正常上腔静脉管径的80%～90%，原因为病变段上腔静脉周围组织(肿瘤、纤维等)韧性大，导入的支架不能展开至最大直径，但梗阻远侧静脉压力降至满意范围。有2例手术中出现咳嗽、呼吸困难，推测为小血栓脱落，栓塞肺动脉所致，经注入尿激酶30分钟后症状消失，术中扩张时病人有中等疼痛，余正常。
, 百拇医药
图2上腔静脉支架植入后，侧支循环消失，上腔静脉通畅，右心房、肺动脉显影。
图4上腔静脉支架植入后，侧支循环消失，上腔静脉通畅，右心房、肺动脉显影。上腔静脉内瘤栓未显影。
2.3 随访观察
11例置入内支架病人术后症状均有明显改善，表现为胸壁及颈区静脉曲张立即消失，3例伴有颅内压增高症状者手术后明显缓解，上肢及颜面区肿胀在手术后2～3天消失，复查胸片见支架展开良好，无移位，呼吸困难消失。随访3～16个月，3例手术后4、10、13个月死于多处转移，但上腔静脉阻塞症状未再复发。有1例手术后6个月再次出现上腔静脉压迫症状，造影示该例支架未完全展开，癌肿生长压迫再度狭窄，用球囊扩张后再放一内支架，症状好转。其余7例仍在随访中。螺旋CTA(CT-Angiography)超声提示上腔静脉血流通畅，未见静脉回流障碍症状。
, 百拇医药
3 讨论
上腔静脉位于上纵隔右前方，管壁薄，压力低，易被邻近肿块压迫而产生静脉回流障碍，右上肺癌、纵隔肿瘤、胸腺瘤、巨大甲状腺瘤等均可引起上腔静脉压迫综合征。本征发展迅速，严重者可出现呼吸困难甚至可产生致命的脑水肿。一般放射治疗及化疗对于缓解恶性肿瘤所致的不完全性上腔静脉梗阻有一定的疗效，但对于肿瘤复发及放疗后纤维化所致的阻塞则疗效不佳。随着介入放射学的进展，支架的出现为血管狭窄及闭塞性病变的治疗提供了一种全新的治疗方法。自张式血管支架放置在狭窄的腔静脉后，由于支架自身弹性产生持续的张力，使狭窄部位不断得到扩张，往往一周或数周后狭窄部位管径才能达到最佳状态。这种缓慢持续的张力，减少了血管因突然扩张而破裂的危险，也减少了附壁血栓、瘤栓脱落引起肺梗死的危险[2]。
关于上腔静脉压迫综合征应用支架血管成形术的适应证，目前尚无一致意见，一般认为下列情况应考虑行内支架置入术：
, 百拇医药
1)阻塞症状发展快，静脉回流障碍明显，特别是伴有呼吸困难及颅内压增高症状者，应及时解除梗阻症状，为其他治疗创造条件。
2)对放疗、化疗不敏感的恶性肿瘤及经正规治疗后肿瘤复发者，应考虑行内支架置入术；对于良性病变所致的阻塞，一般应首选外科治疗，因为目前对于内支架置入后的远期观察病例有限。
在禁忌证方面也无统一认识，原先认为有肿瘤侵入静脉腔内是内支架置入术的绝对禁忌证，因为在操作过程中可能使瘤栓脱落，导致转移。而现在认为也可应用介入治疗，因为可置入化疗药物膜内支架或基因膜内支架，作用为：(1)可以开通血管；(2)可以阻止肿瘤经支架缝隙向腔内生长；(3)可以杀灭或抑制肿瘤生长。发展较慢、临床症状轻、造影显示侧支建立较好及阻塞远侧静脉压≤1.96kPa(20cmH2O)者可不考虑行介入治疗。
关于开通途径，既往报道多主张上行经肘静脉造影了解阻塞部位，然后经股静脉进行扩张导入支架，另外也可经颈内静脉途径进行造影及内支架置入[3]。但因上腔静脉压迫综合征常常出现颈部及上臂肿胀，穿刺静脉较困难，另外因静脉压力较高，扩张置入支架后易出现出血现象，所以我们主张经股静脉入路，它的优点如下：(1)穿刺容易；(2)上腔静脉压迫征一般多在上腔静脉的上段，波及颈静脉及锁骨静脉，从上路进入不易通过狭窄段。而经股静脉的下路入路，导丝因有一段未狭窄的上腔静脉作支撑，可以较容易地通过狭窄段；(3)从下路入路较少使血栓脱落，而从上路进入，在操作过程中易使附壁血栓脱落，增加手术的风险。
, 百拇医药
肿瘤压迫侵蚀所致血管狭窄的支架治疗仅是一种姑息性手段，其目的是改善患者的一般状态，提高生存质量，为抗肿瘤治疗创造机会，若不对原发病进行有效的治疗，单纯支架治疗维持血管通畅的效果很有限。支架治疗肿瘤所致血管狭窄时，应充分估计到抗肿瘤治疗会影响管腔大小变化，选择合适大小的支架尤为重要，因为若支架口径较小，置入当时可能较稳定，不会移位，若抗肿瘤治疗后上腔静脉受压减轻，管径增大，支架便会滑动移位，甚至随血流漂移至肺动脉内。为了避免以上情况的出现，放置支架时应注意。由于肿瘤尤其在进行有效治疗后，可能出现较大的变化，受压、受侵蚀血管管径可有明显的扩大，因此应放置与正常上腔静脉管径相适宜的支架，即使上腔静脉完全展开，支架也不会移位[4]。
上腔静脉内支架置入术的主要并发症有血栓、瘤栓脱落导致肺栓塞、肺水肿和支架移位等，发生率20%左右。为避免发生肺梗死，于扩张前应常规进行导管溶栓治疗，一般用尿激酶10～30万u/30min，也可用其他溶栓酶。导管溶栓治疗可溶解新鲜易脱落之血栓，置入支架后对附壁陈旧血栓可起到加固作用。术后因回心血量突然增加，可能会引起肺水肿，一般主张用球囊从小到大逐级扩张会减少肺水肿的发生。
, http://www.100md.com
通讯作者：张福君：Tel：86-20-87765368-3306
参考文献：
[1]Kishi K, Sonomura T, Mitsuzane K, et al. Self expandable metallic stent therapy for superior vena cava syndrome： clinical observations [J]. Radiology,1993,189： 531～ 535.
[2]Ohya T, Joffre F, Rousseau H, et al. Metallic stent placement for treatment of malignant Venous stenosis and occlusions [J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 1994, 17[Supl];s24
[3]Zollikofer CL.Stents in the venous ve-ssel system [J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 1994, 17： 50
[4]常钢，郭启勇，刘兆玉，等.经皮血管内支架置入术治疗腔静脉狭窄[J].中华放射学杂志，1995，29(7)：457～459
收稿日期：1999-08-26
修稿日期：1999-11-06, 百拇医药
单位：张福君(中山医科大学肿瘤防治中心影像介入科，广东广州510060)；吴沛宏(中山医科大学肿瘤防治中心影像介入科，广东广州510060)；黄金华(中山医科大学肿瘤防治中心影像介入科，广东广州510060)；王群芳(中山医科大学肿瘤防治中心影像介入科，广东广州510060)；陈林(中山医科大学肿瘤防治中心影像介入科，广东广州510060)
关键词：肿瘤；上腔静脉；内支架；
癌症000330
分类号：R65643 文献标识码：A
文章编号：1000-467X(2000)03-0284-03▲
上腔静脉狭窄及阻塞所致的上腔静脉综合征是一组常见的临床征侯群，多数为肿瘤压迫、侵犯上腔静脉所致。保守治疗方法(放、化疗)不能很好地解除症状，既往主要依赖外科手术再通，创伤大，适应证窄[1]。我们应用介入手段，用球囊扩张、支架置入治疗该征获得良好疗效。
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1 材料和方法
1.1 临床资料
本组12例病人，男8例，女4例，年龄42～68岁。阻塞原因：(1)肺癌伴纵隔淋巴结转移7例，其中鳞癌4例，腺癌3例；(2)非霍奇金氏淋巴瘤3例；(3)食道癌纵隔淋巴结转移1例；(4)纵隔肿瘤伴气管狭窄1例，均为化疗后复发。临床表现为双上肢、头颈部及颜面部肿胀，上胸壁可见程度不同的侧支静脉曲张，严重的可出现呼吸困难、头胀痛、视物模糊等颅高压症状。12例术前均行上纵隔增强CT检查，均提示上腔静脉明显狭窄或闭塞。
1.2 主要器械
所用器械包括珠头导丝，亲水超硬超滑型交换导丝，囊径分别为11mm、14mm、16mm球囊导管；支架为Angiomed9个，Wallstent4个，支架长6～8cm，直径为18～22mm。
, 百拇医药 1.3 方法及步骤
1.3.1 穿刺股静脉送入珠头导丝至右心房内，反复调整导丝头端位置，寻找上腔静脉狭窄段及潜在的缝隙，因肿瘤所致上腔静脉压迫绝大多数在上腔静脉上部，因此过了右心房仍有一段上腔静脉，利于从股静脉入路寻找潜在的缝隙，使导丝通过狭窄段。
1.3.2 导丝通过狭窄段后，沿导丝送入猪尾巴导管至狭窄段上端，测压后行DSA造影，确定狭窄位置、范围、有无瘤栓及血栓形成，若有血栓，注入尿激酶溶栓，以避免球囊扩张、置入支架时血栓脱落形成肺梗死。
1.3.3 沿导丝送入球囊导管，扩张狭窄段，球囊扩张应从小到大，避免血管破裂。
1.3.4 沿导丝送入支架推送器，将支架置入狭窄段。选用支架的直径应比所用最大球囊的直径大30%～40%，以保持有足够的支撑力，防止支架游走、移位。
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1.3.5 重复造影，测静脉压。
1.4 术后辅助治疗与观察
术后用抗生素一周，以预防感染，抗凝治疗持续1～2个月以防止血栓形成。术后第一周经静脉途径给予肝素，随后改用口服潘生丁，术后1～2周复查胸片、超声，了解支架展开情况、有无移位及血流是否通畅。
2 结果
2.1 造影显示
12例中完全性阻塞8例(图1)，4例明显狭窄，狭窄程度均>85%(图3)，有2例有瘤栓(图3)，5例有血栓形成表现为充盈缺损，侧支血管较多。狭窄段长约4～10cm。
图1肺癌致上腔静脉闭塞，上腔静脉侧支循环形成。
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图3肺癌致上腔静脉狭窄，上腔静脉内瘤栓形成，侧支循环开放。
2.2 开通情况
12例中11例开通成功，1例因上腔静脉完全闭塞导丝无法通过而失败，且病人开胸手术后一般状态差而无法再进行溶栓。有一病人狭窄段长12cm，导入2个支架，余10例均行一个支架导入，5例于扩张前曾行溶栓治疗。开通前后梗阻远侧测静脉压，从术前的2.84±0.23Kpa降到术后的0.67±0.12Kpa(患者均为卧位测压)，经统计学处理，结果为开通前后梗阻远侧静脉压力变化差异有显著意义(P<0. 01)
置入支架后造影示侧支静脉均不再显影，上腔静脉管径接近正常，轮廓光整(图2、4)，3例管径约为正常上腔静脉管径的80%～90%，原因为病变段上腔静脉周围组织(肿瘤、纤维等)韧性大，导入的支架不能展开至最大直径，但梗阻远侧静脉压力降至满意范围。有2例手术中出现咳嗽、呼吸困难，推测为小血栓脱落，栓塞肺动脉所致，经注入尿激酶30分钟后症状消失，术中扩张时病人有中等疼痛，余正常。
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图2上腔静脉支架植入后，侧支循环消失，上腔静脉通畅，右心房、肺动脉显影。
图4上腔静脉支架植入后，侧支循环消失，上腔静脉通畅，右心房、肺动脉显影。上腔静脉内瘤栓未显影。
2.3 随访观察
11例置入内支架病人术后症状均有明显改善，表现为胸壁及颈区静脉曲张立即消失，3例伴有颅内压增高症状者手术后明显缓解，上肢及颜面区肿胀在手术后2～3天消失，复查胸片见支架展开良好，无移位，呼吸困难消失。随访3～16个月，3例手术后4、10、13个月死于多处转移，但上腔静脉阻塞症状未再复发。有1例手术后6个月再次出现上腔静脉压迫症状，造影示该例支架未完全展开，癌肿生长压迫再度狭窄，用球囊扩张后再放一内支架，症状好转。其余7例仍在随访中。螺旋CTA(CT-Angiography)超声提示上腔静脉血流通畅，未见静脉回流障碍症状。
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3 讨论
上腔静脉位于上纵隔右前方，管壁薄，压力低，易被邻近肿块压迫而产生静脉回流障碍，右上肺癌、纵隔肿瘤、胸腺瘤、巨大甲状腺瘤等均可引起上腔静脉压迫综合征。本征发展迅速，严重者可出现呼吸困难甚至可产生致命的脑水肿。一般放射治疗及化疗对于缓解恶性肿瘤所致的不完全性上腔静脉梗阻有一定的疗效，但对于肿瘤复发及放疗后纤维化所致的阻塞则疗效不佳。随着介入放射学的进展，支架的出现为血管狭窄及闭塞性病变的治疗提供了一种全新的治疗方法。自张式血管支架放置在狭窄的腔静脉后，由于支架自身弹性产生持续的张力，使狭窄部位不断得到扩张，往往一周或数周后狭窄部位管径才能达到最佳状态。这种缓慢持续的张力，减少了血管因突然扩张而破裂的危险，也减少了附壁血栓、瘤栓脱落引起肺梗死的危险[2]。
关于上腔静脉压迫综合征应用支架血管成形术的适应证，目前尚无一致意见，一般认为下列情况应考虑行内支架置入术：
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1)阻塞症状发展快，静脉回流障碍明显，特别是伴有呼吸困难及颅内压增高症状者，应及时解除梗阻症状，为其他治疗创造条件。
2)对放疗、化疗不敏感的恶性肿瘤及经正规治疗后肿瘤复发者，应考虑行内支架置入术；对于良性病变所致的阻塞，一般应首选外科治疗，因为目前对于内支架置入后的远期观察病例有限。
在禁忌证方面也无统一认识，原先认为有肿瘤侵入静脉腔内是内支架置入术的绝对禁忌证，因为在操作过程中可能使瘤栓脱落，导致转移。而现在认为也可应用介入治疗，因为可置入化疗药物膜内支架或基因膜内支架，作用为：(1)可以开通血管；(2)可以阻止肿瘤经支架缝隙向腔内生长；(3)可以杀灭或抑制肿瘤生长。发展较慢、临床症状轻、造影显示侧支建立较好及阻塞远侧静脉压≤1.96kPa(20cmH2O)者可不考虑行介入治疗。
关于开通途径，既往报道多主张上行经肘静脉造影了解阻塞部位，然后经股静脉进行扩张导入支架，另外也可经颈内静脉途径进行造影及内支架置入[3]。但因上腔静脉压迫综合征常常出现颈部及上臂肿胀，穿刺静脉较困难，另外因静脉压力较高，扩张置入支架后易出现出血现象，所以我们主张经股静脉入路，它的优点如下：(1)穿刺容易；(2)上腔静脉压迫征一般多在上腔静脉的上段，波及颈静脉及锁骨静脉，从上路进入不易通过狭窄段。而经股静脉的下路入路，导丝因有一段未狭窄的上腔静脉作支撑，可以较容易地通过狭窄段；(3)从下路入路较少使血栓脱落，而从上路进入，在操作过程中易使附壁血栓脱落，增加手术的风险。
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肿瘤压迫侵蚀所致血管狭窄的支架治疗仅是一种姑息性手段，其目的是改善患者的一般状态，提高生存质量，为抗肿瘤治疗创造机会，若不对原发病进行有效的治疗，单纯支架治疗维持血管通畅的效果很有限。支架治疗肿瘤所致血管狭窄时，应充分估计到抗肿瘤治疗会影响管腔大小变化，选择合适大小的支架尤为重要，因为若支架口径较小，置入当时可能较稳定，不会移位，若抗肿瘤治疗后上腔静脉受压减轻，管径增大，支架便会滑动移位，甚至随血流漂移至肺动脉内。为了避免以上情况的出现，放置支架时应注意。由于肿瘤尤其在进行有效治疗后，可能出现较大的变化，受压、受侵蚀血管管径可有明显的扩大，因此应放置与正常上腔静脉管径相适宜的支架，即使上腔静脉完全展开，支架也不会移位[4]。
上腔静脉内支架置入术的主要并发症有血栓、瘤栓脱落导致肺栓塞、肺水肿和支架移位等，发生率20%左右。为避免发生肺梗死，于扩张前应常规进行导管溶栓治疗，一般用尿激酶10～30万u/30min，也可用其他溶栓酶。导管溶栓治疗可溶解新鲜易脱落之血栓，置入支架后对附壁陈旧血栓可起到加固作用。术后因回心血量突然增加，可能会引起肺水肿，一般主张用球囊从小到大逐级扩张会减少肺水肿的发生。
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通讯作者：张福君：Tel：86-20-87765368-3306
参考文献：
[1]Kishi K, Sonomura T, Mitsuzane K, et al. Self expandable metallic stent therapy for superior vena cava syndrome： clinical observations [J]. Radiology,1993,189： 531～ 535.
[2]Ohya T, Joffre F, Rousseau H, et al. Metallic stent placement for treatment of malignant Venous stenosis and occlusions [J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 1994, 17[Supl];s24
[3]Zollikofer CL.Stents in the venous ve-ssel system [J]. Cardiovasc Intervent Radiol, 1994, 17： 50
[4]常钢，郭启勇，刘兆玉，等.经皮血管内支架置入术治疗腔静脉狭窄[J].中华放射学杂志，1995，29(7)：457～459
收稿日期：1999-08-26
修稿日期：1999-11-06, 百拇医药