输尿管镜与体外震波碎石术治疗输尿管远端结石的疗效及费用比较
作者：钟惟德 魏鸿蔼 李逊 吴开俊
单位：钟惟德 魏鸿蔼(广州医学院附属市一人民医院泌尿外科 广州 510180)；李逊 吴开俊(广州医学院附属一院腔镜中心 510120)
关键词：输尿管远端结石；治疗；费用
中国内镜杂志000317 目的：探讨ESWL术与输尿管治疗输尿管远端结石的疗效。方法：通过ESWL术与输尿管镜对输尿管远端结石治疗的排石情况、治愈率、并发症发生及费用的比较研究，总结两种方法的优势与缺点。结果：ESWL组病人386例，术后3个月结石排净率77%，并发症较少，输尿管镜组病人460例，3个月内排净结石93%，并发症相对较多，两者费用无明显差别。结论：输尿管镜治疗输尿管远端结石优于ESWL组。
分类号 R693+.4
, http://www.100md.com 自1997年8月～1999年6月，我院采用德国Donier Compars型体外冲击波碎石术(ESWL)治疗上尿路结石386例，与同期广州医学院附属一院使用Wolf 7.5～9.5F输尿管镜治疗输尿管远端结石病人460例疗效进行比较，总结其优势及并发症的发生率，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
ESWL组：男231例，女155例，年龄12～78岁，平均43岁。单侧输尿管下段结石332例，双侧52例，独肾2例，结石直径0.6～2cm。结石致急性梗阻肾功能衰竭75例，慢性肾功能不全80例，合并有同侧肾盂结石131例。输尿管镜组：男261例，女199例，年龄17～72岁，平均年龄51岁。单侧输尿管下段结石285例，双侧175例，结石直径0.5～2.3cm，结石梗阻急性肾功能衰竭90例，慢性肾功能不全132例，合并有同侧肾盂结石192例，独肾或对侧肾无功能输尿管结石5例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
ESWL组病人使用X线定位，经常规补液后以哌替啶(度冷丁)100mg静脉麻醉，无口服或肌注镇痛剂，治疗电压18.3～21.5kV，冲击次数1?500～4?000次，治疗体位采用大后斜位(50～85°)或侧卧位(90°)，结石被定位在双向X线中心射束的交叉点即监视器的十字标线上，这样才能有效地把冲击吸引入患者体内击碎结石[1]。
输尿管镜组病人经硬膜外麻醉后取截石卧位，采用德国Wolf输尿管镜(7.5～9.5F)，进入输尿管后上行发现输尿管远端结石，以APL122型气压弹道碎石机打碎结石，再用Wolf取石钳取出碎石，放置双“J”输尿管支架管。1～3个月后拔除。
1.3 随访检查项目
两组病人治疗后0～3个月均进行血压测定、B超及KuB检查，手术前与手术后0～3个月每月进行肾功能检查，了解肾功能损害情况，记录并发症。
, http://www.100md.com
2 结果
ESWL组病人根据时间先后分2个阶段进行观察结石排净情况。第1阶段为术后1个月内，第2阶段为3个月后。共观察病人386例，其中1个月内碎石排净为196例，占50.8%，3个月后结石排净295例，占76.7%，其中3个月内2次以上碎石147例，占36.93%，根据以上统计，本组病人于ESWL术后3个月内结石总排净率为77%。
输尿管镜组病人460例，经下尿路入镜一次性取净输尿管远端结石297例，占64.6%，术中碎石后放置双“J”管引流排净结石(3个月内)134例，占28.8%，本组病人3个月内结石总排净率为93%。
3 并发症
ESWL组术后血尿83例，占21.5%，多为一过性，一般3d内消失。石街形式20例，占5.1%，长度为2～5cm，发热7例，占1.8%，需口服抗生素治
, 百拇医药
疗，1周内痊愈，肾功能Bun升高69例，占17.8%，1月后恢复正常，未发现有脏器损伤等严重并发症。
输尿管镜组短期并发症23例，其中输尿管撕裂穿孔16例，占3.4%，经延长支架管放置时间(4～6周)后治愈，5例输尿管狭窄占1%，1例逆行感染，占0.2%，经1周抗感染治疗后痊愈，余病例未有长期并发症，无Bun升高。
4 费用比较
ESWL组病人196例一次性碎石排净，费用为(1?350～1?800元)，2次以上碎石病人，加用排石药物病人100例，费用2?300～2?800，未排净结石病人继续治疗(排石、手术输尿管镜)及有并发症病人共90人，费用为4?500～9?000元，平均费用为2?331～3?738元。
输尿镜组病人一次性取净输尿管远端结石431例，费用为2?840～4?350元，23例合并有并发症的病人费用为5?500～9?400元，平均费用为2?973～4?603元，两种方法治疗输尿管远端结石费用差别不大。
, http://www.100md.com
5 讨论
目前，使用ESWL或输尿管镜治疗输尿管远端结石取决于设备、技术和经验[1]。80年代以来，ESWL已被广泛应用于治疗输尿管远端结石[2]，随着治疗病例的增加，人们越来越关注ESWL可能对人体所造成的损害，本组ESWL治疗输尿管远端结石病人，3个月内排净结石77%。但其他病例均需要使用输尿管镜取石或开放手术治疗。ESWL优点是有效、非侵入性、不需放支架管，可在门诊进行。但并非是一种完全无创伤性的治疗，文献中ESWL术可导致早期肾脏功能和形态系的改变已有较多的报道，并且认为这些改变多数是可逆的，其中包括ESWL后血压高、肾萎缩、肾功能损害、血尿等并发症[3]，如何尽量避开这些并发症的发生。首先，我们应尽量减少碎石次数及能量控制，ESWL治疗不宜超过4次，每次需间隔1～2周，每次冲击结石不宜超过2?500～3?000次，能量控制在15kV以下。其次，在体位方面，应采用仰卧位碎石，这样冲击波能量避开肠，提高能量作用，降低治疗工作电压，减少冲击次数。一来提高冲击波对结石命中率；二来减少对耻骨联合损伤带来的疼痛，减少定位次数，患者体位舒适，提高碎石效果[4]。术后病人减少活动，避免血尿、感染等并发症发生。对于排石效果不佳的病人，应放置双“J”管引流，并配合输尿管镜技术，可明显提高结石排净率[5]。
, http://www.100md.com
输尿管镜治疗输尿管远端结石可免除患者开放手术的痛苦。其优点是成功率高，结石排净率高，达90%～95%，侵入性少。但由于输尿管的管径小、血管脆弱，硬性输尿管镜在输尿管内行套石、钳石、碎石等均可造成粘膜损伤。操作者技术不熟练尤其容易发生，本组病人16例输尿管撕裂、穿孔，5例狭窄，平均操作时间长达3h左右，导致损伤，以避免穿孔扩大或术后感染，输尿管镜操作后无论成功与否，都应放置“J”管引流，以免输尿管狭窄[6]。如遇结石较大或粘连嵌顿时，可采用气压弹道碎石器击碎结石，再将碎石取出，出镜时要轻柔大幅度地摆动输尿管镜，避免输尿管内膜损伤撕脱。
总之，ESWL与输尿管镜治疗输尿管远端结石各有其特点，也存在一定的并发症，以治疗效价研究角度来看，两组病人费用无明显差距，输尿管镜取石成功率高，远期并发症少，随着设备的改进和操作技术提高，并发症可减少以至避免。本组病例治疗结果提示治疗远端输尿管结石，输尿管镜操作优于ESWL组。
参 考 文 献
, http://www.100md.com
1，梁丽莉，郭应禄，汤慧娣，等.上尿路结石ESWL治疗后并发原因探讨.中华泌尿外科杂志，1993；14：460～462
2，Chaussy C,Breade LW,Schmiede E,Etallextracor poreally induced destruction of kidneystone by shock waves Lancet,1980;2:1265～1268
3，丁智仁.输尿管镜致输尿管损伤的原因分析.临床泌尿外科杂志，1999；6(14)：6253
4，郭应禄.腔内泌尿外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1995：396
5，Streem SB,Lammet G.Long-term efficacy of comsiuatiom therapy for strarite staghorn calculi. J Urol,1992;147:563～566
6，Lingeman JE,Woods JR,Nelson DR,et al.Commentary on ESWL and blood pressure. J Urol,1995;154:2～4
2000-04-20收稿, 百拇医药
单位：钟惟德 魏鸿蔼(广州医学院附属市一人民医院泌尿外科 广州 510180)；李逊 吴开俊(广州医学院附属一院腔镜中心 510120)
关键词：输尿管远端结石；治疗；费用
中国内镜杂志000317 目的：探讨ESWL术与输尿管治疗输尿管远端结石的疗效。方法：通过ESWL术与输尿管镜对输尿管远端结石治疗的排石情况、治愈率、并发症发生及费用的比较研究，总结两种方法的优势与缺点。结果：ESWL组病人386例，术后3个月结石排净率77%，并发症较少，输尿管镜组病人460例，3个月内排净结石93%，并发症相对较多，两者费用无明显差别。结论：输尿管镜治疗输尿管远端结石优于ESWL组。
分类号 R693+.4
, http://www.100md.com 自1997年8月～1999年6月，我院采用德国Donier Compars型体外冲击波碎石术(ESWL)治疗上尿路结石386例，与同期广州医学院附属一院使用Wolf 7.5～9.5F输尿管镜治疗输尿管远端结石病人460例疗效进行比较，总结其优势及并发症的发生率，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 临床资料
ESWL组：男231例，女155例，年龄12～78岁，平均43岁。单侧输尿管下段结石332例，双侧52例，独肾2例，结石直径0.6～2cm。结石致急性梗阻肾功能衰竭75例，慢性肾功能不全80例，合并有同侧肾盂结石131例。输尿管镜组：男261例，女199例，年龄17～72岁，平均年龄51岁。单侧输尿管下段结石285例，双侧175例，结石直径0.5～2.3cm，结石梗阻急性肾功能衰竭90例，慢性肾功能不全132例，合并有同侧肾盂结石192例，独肾或对侧肾无功能输尿管结石5例。
, 百拇医药
1.2 治疗方法
ESWL组病人使用X线定位，经常规补液后以哌替啶(度冷丁)100mg静脉麻醉，无口服或肌注镇痛剂，治疗电压18.3～21.5kV，冲击次数1?500～4?000次，治疗体位采用大后斜位(50～85°)或侧卧位(90°)，结石被定位在双向X线中心射束的交叉点即监视器的十字标线上，这样才能有效地把冲击吸引入患者体内击碎结石[1]。
输尿管镜组病人经硬膜外麻醉后取截石卧位，采用德国Wolf输尿管镜(7.5～9.5F)，进入输尿管后上行发现输尿管远端结石，以APL122型气压弹道碎石机打碎结石，再用Wolf取石钳取出碎石，放置双“J”输尿管支架管。1～3个月后拔除。
1.3 随访检查项目
两组病人治疗后0～3个月均进行血压测定、B超及KuB检查，手术前与手术后0～3个月每月进行肾功能检查，了解肾功能损害情况，记录并发症。
, http://www.100md.com
2 结果
ESWL组病人根据时间先后分2个阶段进行观察结石排净情况。第1阶段为术后1个月内，第2阶段为3个月后。共观察病人386例，其中1个月内碎石排净为196例，占50.8%，3个月后结石排净295例，占76.7%，其中3个月内2次以上碎石147例，占36.93%，根据以上统计，本组病人于ESWL术后3个月内结石总排净率为77%。
输尿管镜组病人460例，经下尿路入镜一次性取净输尿管远端结石297例，占64.6%，术中碎石后放置双“J”管引流排净结石(3个月内)134例，占28.8%，本组病人3个月内结石总排净率为93%。
3 并发症
ESWL组术后血尿83例，占21.5%，多为一过性，一般3d内消失。石街形式20例，占5.1%，长度为2～5cm，发热7例，占1.8%，需口服抗生素治
, 百拇医药
疗，1周内痊愈，肾功能Bun升高69例，占17.8%，1月后恢复正常，未发现有脏器损伤等严重并发症。
输尿管镜组短期并发症23例，其中输尿管撕裂穿孔16例，占3.4%，经延长支架管放置时间(4～6周)后治愈，5例输尿管狭窄占1%，1例逆行感染，占0.2%，经1周抗感染治疗后痊愈，余病例未有长期并发症，无Bun升高。
4 费用比较
ESWL组病人196例一次性碎石排净，费用为(1?350～1?800元)，2次以上碎石病人，加用排石药物病人100例，费用2?300～2?800，未排净结石病人继续治疗(排石、手术输尿管镜)及有并发症病人共90人，费用为4?500～9?000元，平均费用为2?331～3?738元。
输尿镜组病人一次性取净输尿管远端结石431例，费用为2?840～4?350元，23例合并有并发症的病人费用为5?500～9?400元，平均费用为2?973～4?603元，两种方法治疗输尿管远端结石费用差别不大。
, http://www.100md.com
5 讨论
目前，使用ESWL或输尿管镜治疗输尿管远端结石取决于设备、技术和经验[1]。80年代以来，ESWL已被广泛应用于治疗输尿管远端结石[2]，随着治疗病例的增加，人们越来越关注ESWL可能对人体所造成的损害，本组ESWL治疗输尿管远端结石病人，3个月内排净结石77%。但其他病例均需要使用输尿管镜取石或开放手术治疗。ESWL优点是有效、非侵入性、不需放支架管，可在门诊进行。但并非是一种完全无创伤性的治疗，文献中ESWL术可导致早期肾脏功能和形态系的改变已有较多的报道，并且认为这些改变多数是可逆的，其中包括ESWL后血压高、肾萎缩、肾功能损害、血尿等并发症[3]，如何尽量避开这些并发症的发生。首先，我们应尽量减少碎石次数及能量控制，ESWL治疗不宜超过4次，每次需间隔1～2周，每次冲击结石不宜超过2?500～3?000次，能量控制在15kV以下。其次，在体位方面，应采用仰卧位碎石，这样冲击波能量避开肠，提高能量作用，降低治疗工作电压，减少冲击次数。一来提高冲击波对结石命中率；二来减少对耻骨联合损伤带来的疼痛，减少定位次数，患者体位舒适，提高碎石效果[4]。术后病人减少活动，避免血尿、感染等并发症发生。对于排石效果不佳的病人，应放置双“J”管引流，并配合输尿管镜技术，可明显提高结石排净率[5]。
, http://www.100md.com
输尿管镜治疗输尿管远端结石可免除患者开放手术的痛苦。其优点是成功率高，结石排净率高，达90%～95%，侵入性少。但由于输尿管的管径小、血管脆弱，硬性输尿管镜在输尿管内行套石、钳石、碎石等均可造成粘膜损伤。操作者技术不熟练尤其容易发生，本组病人16例输尿管撕裂、穿孔，5例狭窄，平均操作时间长达3h左右，导致损伤，以避免穿孔扩大或术后感染，输尿管镜操作后无论成功与否，都应放置“J”管引流，以免输尿管狭窄[6]。如遇结石较大或粘连嵌顿时，可采用气压弹道碎石器击碎结石，再将碎石取出，出镜时要轻柔大幅度地摆动输尿管镜，避免输尿管内膜损伤撕脱。
总之，ESWL与输尿管镜治疗输尿管远端结石各有其特点，也存在一定的并发症，以治疗效价研究角度来看，两组病人费用无明显差距，输尿管镜取石成功率高，远期并发症少，随着设备的改进和操作技术提高，并发症可减少以至避免。本组病例治疗结果提示治疗远端输尿管结石，输尿管镜操作优于ESWL组。
参 考 文 献
, http://www.100md.com
1，梁丽莉，郭应禄，汤慧娣，等.上尿路结石ESWL治疗后并发原因探讨.中华泌尿外科杂志，1993；14：460～462
2，Chaussy C,Breade LW,Schmiede E,Etallextracor poreally induced destruction of kidneystone by shock waves Lancet,1980;2:1265～1268
3，丁智仁.输尿管镜致输尿管损伤的原因分析.临床泌尿外科杂志，1999；6(14)：6253
4，郭应禄.腔内泌尿外科学.第2版.北京：人民军医出版社，1995：396
5，Streem SB,Lammet G.Long-term efficacy of comsiuatiom therapy for strarite staghorn calculi. J Urol,1992;147:563～566
6，Lingeman JE,Woods JR,Nelson DR,et al.Commentary on ESWL and blood pressure. J Urol,1995;154:2～4
2000-04-20收稿, 百拇医药