经皮冠状动脉腔内成形术后血清肌钙蛋白Ⅰ变化对预后意义
作者：贾永平 杨志健 张寄南 马根山 徐晋丹 朱铁兵 曹克将 马文珠
单位：贾永平(山西医科大学第一医院心血管科 太原 030001)；杨志健(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)；张寄南(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)；马根山(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)；徐晋丹(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)；朱铁兵(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)；曹克将(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)；马文珠(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)
关键词：血管成形术，经皮，冠状动脉；肌钙蛋白Ⅰ
中国介入心脏病学杂志000304 【摘要】 目的 通过动态测定行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)患者的血清肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)及肌酸激酶同功酶CK-MB的变化，并随访观察心脏事件的发生率，以评价cTnI对预后的判断价值。方法 对73例行PTCA术的冠心病患者，分别测定其术前，术后6，12，24，48，72 h的血清cTnI及CK-MB水平，进行分组比较，其中62例患者进行随访观察。结果 20例患者术前cTnI正常，术后6 h升高，平均(18±6)h达峰值，48～72 h渐降至正常；33例术前和术后cTnI均正常；16例术前术后cTnI均高于正常值。仅5例CK-MB增高。cTnI升高与PTCA总时间及扩张次数有关。随访(196±100)d，发现心脏事件在cTnI增高组与未升高组之间差异无显著性(P>0.05)。结论 PTCA术可能会造成心肌微小损伤，cTnI为监测心肌损伤的可靠而灵敏指标。PTCA术后cTnI短暂升高似乎并不增加心脏事件的发生率。
, http://www.100md.com
Long-term prognostic value in changes of serum cardiac troponin Ⅰ levels after percutaneous transluminal coronary angioplasty
Jia Yongping, Yang Zhijian, Zhang Jianan, et al.
(Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210029)
【Abstract】 Objective Serum cardiac troponin Ⅰ (cTnI) and creatine kinase MB (CK-MB) levels were monitored before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), to evaluate prognostic value of cTnI level in patients with PTCA. Methods Serum cTnI and CK-MB were measured in 73 patients with coronary artery disease (CAD) undergoing PTCA Before and 6, 12, 24, 48, 72 hours after the procedure respectively, and follow-up observation was done. Results The serum cTnI levels of 20 cases began to increase at 6 hours (9.65±4.74 μg/L), reached the peak levels during 18±6 hours (21.43±9.58 μg/L) and returned to normal levels during 48～72 hours (5.51±3.13 μg/L) after PTCA. Ones of 33 cases remained normal range, but ones of 16 cases were over baseline levels before and after the procedure, while CK-MB levels of 5 cases were over normal range in those patients. Compared with normal cTnI group, elevated cTnI was related to total inflation time and dilatation times (P<0.05). Over a follow-up of 196±100 days, 8% of the patients experienced adverse events, and cTnI did not identify a population of worse long-term prognosis.Conclusion PTCA may cause some minor damage of myocardium, cTnI serum levels was more sensitive and specific for monitoring myocardial injury, but these elevated concentrations of cTnI in the short-term aftermath of angioplasty do not seem to be a marker of worse long-term prognosis.
, 百拇医药
【Key words】 Angioplasty, coronary artery, blood; Troponin Ⅰ
肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin I,cTnI)对于心肌的微小损伤比其他心肌酶类更具高敏感性和高特异性[1～3]。本研究用自己实验室建立的测定cTnI方法，结合测定血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)，动态观察经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)前后血清肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)及CK-MB的变化，并随访观察心脏事件的发生率，以评价cTnI变化对预后的判定价值。
资料与方法
一、对象
1.研究组：选择1997年8月～1998年10月期间，在我院接受PTCA手术的患者73例，男64例，女9例，年龄(59.4±9.2)岁(36～78岁)。其中不稳定性心绞痛(UAP)25例，病情已稳定一周以上，稳定性心绞痛(SAP)32例，急性心肌梗死(AMI)16例(4例为急性心梗行急诊PTCA术，在分析中排除在本研究之外。12例在行PTCA术时，已距发病3周以上，血清cTnI正常)。全部病例除外严重肝、肾、脑、肺等功能障碍。
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2.对照组：40例，男30例，女10例，平均年龄(55.4±11.8)岁(38～71岁)，冠状动脉造影阴性，除外心血管系统疾病。
二、研究方法
1.观察指标及常规治疗：对接受PTCA术的患者，术前及术后4 d内观察其症状、体征，心电图变化，以及手术操作过程中的各项指标。术后常规用药。PTCA术前及术后第6，12，24，48，72 h分别采取肘静脉血4 ml,对照组仅采取冠状动脉造影术前及术后6 h 2次血标本，立即离心血清，-25℃冻存，3 d内测定cTnI和CK-MB浓度。
2.cTnI及CK-MB测定方法：采用本实验室建立的测定血清cTnI双夹心ELISA法及CK-MB单克隆抗体免疫测定法[4，5]。正常参考值：cTnI为0～7 μg/L、CK-MB为0～12 U/L。
3.统计学分析：计量资料采用均数±标准差(
±s)表示，组间比较采用两样本均数非配对资料t检验，计数资料用卡方检验。
, 百拇医药
结 果
1.PTCA手术结果：69例患者球囊扩张血管78支，其中62例置入支架69个，无一例发生急性血管再闭塞征，心电图无损伤性改变。
2.cTnI及CK-MB测定结果：①cTnI：术前正常术后增高20例(血清cTnI增高组)，术前术后均正常者33例(血清cTnI未升高组)，术前术后均增高者16例(术前增高组)。②CK-MB：术前均正常，术后5例增高，均发生在cTnI增高组，平均达酶峰时间24 h，峰值(22±4)U/L，为一过性升高。对照组cTnI及CK-MB冠脉造影前后均在正常参考值范围以内。
3.血清cTnI浓度的动态变化：血清cTnI增高组在PTCA术后6 h血清cTnI开始升高(9.6±4.7)μg/L，达峰值平均时间(18±6)h(21.4±9.6)μg/L,48～72 h渐降至正常(5.5±3.1)μg/L。
, 百拇医药
4.血清cTnI增高组与未升高组各种可能影响因素的比较(见表1)：通过对两组间可能影响因素的比较，发现PTCA术中球囊平均总扩张时间，平均扩张次数及术中出现明显胸痛症状者，两组间有统计学意义(P<0.05)。
5.随访结果：69例患者中有5例(其中cTnI增高组和术前增高组各1例，未升高组3例)因PTCA术后不足3个月而剔除出随访，cTnI增高组和未升高组各有1例失访，最后有62例有随访结果，平均随访时间(196±100)d(90～450 d)。随访组中绝大多数患者都能维持正常的工作和生活，无1例死亡，有5例(8%)发生心脏事件，其中增高组有1例术后1个月发生AMI，该患者PTCA后CK-MB亦升高，1例2个月后胸痛复发，再次冠状动脉造影示另一支血管发生病变；未升高组有1例出院后1个月发生再狭窄，遂行冠状动脉旁路移植术，2例胸痛复发，给以药物治疗。二组间无统计学意义(P>0.05)。
表1 cTnI升高与可能影响因素分析 因 素
, http://www.100md.com
cTnI升高组
(n=20)
cTnI未升高组
(n=33)
平均总扩张时间(s)
298 ±161.1
178 ±98.9*
平均扩张次数
8.9± 2.3
5.6± 1.7*
平均扩张压力总和
, 百拇医药
56.1± 28.0
38.6±14.8
术中明显胸痛(n)
10
6*
心电图ST改变(n)
7
10
扩张病变血管
前降支
13
20
, http://www.100md.com 回旋支
3
7
右冠状动脉
7
14
UAP/MI
5/9
6/11
手术时间(分)
70.0±21.5
65.5±19.6
支架数/n
, 百拇医药
24/18
30/29
造影剂用量(ml)
264.5±90.4
243.7±78.2
注：与升高组比较，*P<0.05讨 论
PTCA术后一般不会引起心肌酶CK和CK-MB升高[6]，抑或少数患者有轻度升高，其预后往往较差[7]。以迄今对心肌微小损伤最敏感和高特异的cTnI来判断PTCA患者预后，国内尚少报道。
本研究发现在69例行PTCA术的患者中，术后仅5例(7%)CK-MB增高，而cTnI增高则见于36例(52%)患者。对照组CK-MB及cTnI均无升高，提示cTnI对心肌微小损伤的诊断比CK-MB具有更高的敏感性，且特异性高。
, 百拇医药
我们发现部分病例cTnI可于PTCA术后6 h开始升高，(18±6)h达高峰，48 h渐降至正常，且升高峰值是正常参考值的3倍左右，远较心梗患者升高20～30倍[4]为低，说明PTCA术即使对心肌有损伤也很微小。
PTCA术引起cTnI升高的可能机理是手术造成微小心肌细胞坏死或短暂的心肌缺血，微小心肌细胞坏死可能由于扩张处的微小血栓形成[8]或小的冠脉分支堵塞[9]，而短暂的心肌缺血可导致心肌标记物从心肌细胞中释放，有实验报道在培养的心肌细胞中如果氧缺乏可导致细胞中酶逐渐从可逆的损伤细胞中释出，而这种释出与能量储备相关。我们发现可能和PTCA时球囊扩张的总时间及扩张的次数有关，扩张时间越长，扩张次数越多，越容易造成心肌细胞的损伤(见表1)。
本研究通过随访观察62例PTCA术后患者，cTnI增高组发生心脏事件率并不比未升高组高(P>0.05)，提示PTCA术后cTnI短期升高或许并不影响患者的预后。由于随访日期较短，病例较少，有待今后进一步观察。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Liischer M, Thygesen K, Ravkilde J, et al. Applicability of cardiac troponin T and I for early risk stratification in unstable coronary artery disease. Circulation, 1997,96:2578-2585.
2，Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompaon B, et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med, 1996,335:1342-1349.
3，Hamm CW, Katus HA. New biochemical markers for myocardial cell injury. Current Opinion Cardiology, 1995,10:335-360.
, http://www.100md.com
4，张寄南，杨国平，苏恩本，等.血清肌钙蛋白Ⅰ诊断急性心肌梗塞的研究.中华心血管病杂志，1997，23：379-382.
5，苏恩本，张寄南，杨国平，等.急性心肌梗塞血清磷酸肌酸激酸同工酶及肌钙蛋白Ⅰ的比较研究.中华内科杂志，1998，37：336-337.
6，Karim HA, Shinn M, Oskarsson H, et al. Significance of cardiac troponin T release after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol, 1995,76:521-523.
7，Abdelmeguid AE, Topol EJ, Whitlow PL, et al. Signifcance of mild transient release of creatine kinase-MB fraction after percutaeous coronary interventions. Circulation, 1996,94:1528-1536.
, 百拇医药
8，Ravkild J, Nissen H, Mickley H, et al. Cardiac troponin T and CK-MB mass release after visually successful percutaneous transluminal coronary angioplasty in stable angina pectoris. Am Heart J, 1994,127:13-20.
9，Talasz H, Genser N, Mair J, et al. Side-brand occlusion during percutaneous transluminal coronary angioplasty. Lancet, 1992,339:1380-1382.
(收稿:1999-12-07), 百拇医药
单位：贾永平(山西医科大学第一医院心血管科 太原 030001)；杨志健(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)；张寄南(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)；马根山(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)；徐晋丹(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)；朱铁兵(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)；曹克将(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)；马文珠(南京医科大学第一附属医院心脏科 210029)
关键词：血管成形术，经皮，冠状动脉；肌钙蛋白Ⅰ
中国介入心脏病学杂志000304 【摘要】 目的 通过动态测定行经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)患者的血清肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)及肌酸激酶同功酶CK-MB的变化，并随访观察心脏事件的发生率，以评价cTnI对预后的判断价值。方法 对73例行PTCA术的冠心病患者，分别测定其术前，术后6，12，24，48，72 h的血清cTnI及CK-MB水平，进行分组比较，其中62例患者进行随访观察。结果 20例患者术前cTnI正常，术后6 h升高，平均(18±6)h达峰值，48～72 h渐降至正常；33例术前和术后cTnI均正常；16例术前术后cTnI均高于正常值。仅5例CK-MB增高。cTnI升高与PTCA总时间及扩张次数有关。随访(196±100)d，发现心脏事件在cTnI增高组与未升高组之间差异无显著性(P>0.05)。结论 PTCA术可能会造成心肌微小损伤，cTnI为监测心肌损伤的可靠而灵敏指标。PTCA术后cTnI短暂升高似乎并不增加心脏事件的发生率。
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Long-term prognostic value in changes of serum cardiac troponin Ⅰ levels after percutaneous transluminal coronary angioplasty
Jia Yongping, Yang Zhijian, Zhang Jianan, et al.
(Department of Cardiology, The First Affiliated Hospital, Nanjing Medical University, Nanjing 210029)
【Abstract】 Objective Serum cardiac troponin Ⅰ (cTnI) and creatine kinase MB (CK-MB) levels were monitored before and after percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA), to evaluate prognostic value of cTnI level in patients with PTCA. Methods Serum cTnI and CK-MB were measured in 73 patients with coronary artery disease (CAD) undergoing PTCA Before and 6, 12, 24, 48, 72 hours after the procedure respectively, and follow-up observation was done. Results The serum cTnI levels of 20 cases began to increase at 6 hours (9.65±4.74 μg/L), reached the peak levels during 18±6 hours (21.43±9.58 μg/L) and returned to normal levels during 48～72 hours (5.51±3.13 μg/L) after PTCA. Ones of 33 cases remained normal range, but ones of 16 cases were over baseline levels before and after the procedure, while CK-MB levels of 5 cases were over normal range in those patients. Compared with normal cTnI group, elevated cTnI was related to total inflation time and dilatation times (P<0.05). Over a follow-up of 196±100 days, 8% of the patients experienced adverse events, and cTnI did not identify a population of worse long-term prognosis.Conclusion PTCA may cause some minor damage of myocardium, cTnI serum levels was more sensitive and specific for monitoring myocardial injury, but these elevated concentrations of cTnI in the short-term aftermath of angioplasty do not seem to be a marker of worse long-term prognosis.
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【Key words】 Angioplasty, coronary artery, blood; Troponin Ⅰ
肌钙蛋白Ⅰ(cardiac troponin I,cTnI)对于心肌的微小损伤比其他心肌酶类更具高敏感性和高特异性[1～3]。本研究用自己实验室建立的测定cTnI方法，结合测定血清肌酸激酶同工酶(CK-MB)，动态观察经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)前后血清肌钙蛋白Ⅰ(cTnI)及CK-MB的变化，并随访观察心脏事件的发生率，以评价cTnI变化对预后的判定价值。
资料与方法
一、对象
1.研究组：选择1997年8月～1998年10月期间，在我院接受PTCA手术的患者73例，男64例，女9例，年龄(59.4±9.2)岁(36～78岁)。其中不稳定性心绞痛(UAP)25例，病情已稳定一周以上，稳定性心绞痛(SAP)32例，急性心肌梗死(AMI)16例(4例为急性心梗行急诊PTCA术，在分析中排除在本研究之外。12例在行PTCA术时，已距发病3周以上，血清cTnI正常)。全部病例除外严重肝、肾、脑、肺等功能障碍。
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2.对照组：40例，男30例，女10例，平均年龄(55.4±11.8)岁(38～71岁)，冠状动脉造影阴性，除外心血管系统疾病。
二、研究方法
1.观察指标及常规治疗：对接受PTCA术的患者，术前及术后4 d内观察其症状、体征，心电图变化，以及手术操作过程中的各项指标。术后常规用药。PTCA术前及术后第6，12，24，48，72 h分别采取肘静脉血4 ml,对照组仅采取冠状动脉造影术前及术后6 h 2次血标本，立即离心血清，-25℃冻存，3 d内测定cTnI和CK-MB浓度。
2.cTnI及CK-MB测定方法：采用本实验室建立的测定血清cTnI双夹心ELISA法及CK-MB单克隆抗体免疫测定法[4，5]。正常参考值：cTnI为0～7 μg/L、CK-MB为0～12 U/L。
3.统计学分析：计量资料采用均数±标准差(
±s)表示，组间比较采用两样本均数非配对资料t检验，计数资料用卡方检验。, 百拇医药
结 果
1.PTCA手术结果：69例患者球囊扩张血管78支，其中62例置入支架69个，无一例发生急性血管再闭塞征，心电图无损伤性改变。
2.cTnI及CK-MB测定结果：①cTnI：术前正常术后增高20例(血清cTnI增高组)，术前术后均正常者33例(血清cTnI未升高组)，术前术后均增高者16例(术前增高组)。②CK-MB：术前均正常，术后5例增高，均发生在cTnI增高组，平均达酶峰时间24 h，峰值(22±4)U/L，为一过性升高。对照组cTnI及CK-MB冠脉造影前后均在正常参考值范围以内。
3.血清cTnI浓度的动态变化：血清cTnI增高组在PTCA术后6 h血清cTnI开始升高(9.6±4.7)μg/L，达峰值平均时间(18±6)h(21.4±9.6)μg/L,48～72 h渐降至正常(5.5±3.1)μg/L。
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4.血清cTnI增高组与未升高组各种可能影响因素的比较(见表1)：通过对两组间可能影响因素的比较，发现PTCA术中球囊平均总扩张时间，平均扩张次数及术中出现明显胸痛症状者，两组间有统计学意义(P<0.05)。
5.随访结果：69例患者中有5例(其中cTnI增高组和术前增高组各1例，未升高组3例)因PTCA术后不足3个月而剔除出随访，cTnI增高组和未升高组各有1例失访，最后有62例有随访结果，平均随访时间(196±100)d(90～450 d)。随访组中绝大多数患者都能维持正常的工作和生活，无1例死亡，有5例(8%)发生心脏事件，其中增高组有1例术后1个月发生AMI，该患者PTCA后CK-MB亦升高，1例2个月后胸痛复发，再次冠状动脉造影示另一支血管发生病变；未升高组有1例出院后1个月发生再狭窄，遂行冠状动脉旁路移植术，2例胸痛复发，给以药物治疗。二组间无统计学意义(P>0.05)。
表1 cTnI升高与可能影响因素分析 因 素
, http://www.100md.com
cTnI升高组
(n=20)
cTnI未升高组
(n=33)
平均总扩张时间(s)
298 ±161.1
178 ±98.9*
平均扩张次数
8.9± 2.3
5.6± 1.7*
平均扩张压力总和
, 百拇医药
56.1± 28.0
38.6±14.8
术中明显胸痛(n)
10
6*
心电图ST改变(n)
7
10
扩张病变血管
前降支
13
20
, http://www.100md.com 回旋支
3
7
右冠状动脉
7
14
UAP/MI
5/9
6/11
手术时间(分)
70.0±21.5
65.5±19.6
支架数/n
, 百拇医药
24/18
30/29
造影剂用量(ml)
264.5±90.4
243.7±78.2
注：与升高组比较，*P<0.05讨 论
PTCA术后一般不会引起心肌酶CK和CK-MB升高[6]，抑或少数患者有轻度升高，其预后往往较差[7]。以迄今对心肌微小损伤最敏感和高特异的cTnI来判断PTCA患者预后，国内尚少报道。
本研究发现在69例行PTCA术的患者中，术后仅5例(7%)CK-MB增高，而cTnI增高则见于36例(52%)患者。对照组CK-MB及cTnI均无升高，提示cTnI对心肌微小损伤的诊断比CK-MB具有更高的敏感性，且特异性高。
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我们发现部分病例cTnI可于PTCA术后6 h开始升高，(18±6)h达高峰，48 h渐降至正常，且升高峰值是正常参考值的3倍左右，远较心梗患者升高20～30倍[4]为低，说明PTCA术即使对心肌有损伤也很微小。
PTCA术引起cTnI升高的可能机理是手术造成微小心肌细胞坏死或短暂的心肌缺血，微小心肌细胞坏死可能由于扩张处的微小血栓形成[8]或小的冠脉分支堵塞[9]，而短暂的心肌缺血可导致心肌标记物从心肌细胞中释放，有实验报道在培养的心肌细胞中如果氧缺乏可导致细胞中酶逐渐从可逆的损伤细胞中释出，而这种释出与能量储备相关。我们发现可能和PTCA时球囊扩张的总时间及扩张的次数有关，扩张时间越长，扩张次数越多，越容易造成心肌细胞的损伤(见表1)。
本研究通过随访观察62例PTCA术后患者，cTnI增高组发生心脏事件率并不比未升高组高(P>0.05)，提示PTCA术后cTnI短期升高或许并不影响患者的预后。由于随访日期较短，病例较少，有待今后进一步观察。
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参 考 文 献
1，Liischer M, Thygesen K, Ravkilde J, et al. Applicability of cardiac troponin T and I for early risk stratification in unstable coronary artery disease. Circulation, 1997,96:2578-2585.
2，Antman EM, Tanasijevic MJ, Thompaon B, et al. Cardiac-specific troponin I levels to predict the risk of mortality in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med, 1996,335:1342-1349.
3，Hamm CW, Katus HA. New biochemical markers for myocardial cell injury. Current Opinion Cardiology, 1995,10:335-360.
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4，张寄南，杨国平，苏恩本，等.血清肌钙蛋白Ⅰ诊断急性心肌梗塞的研究.中华心血管病杂志，1997，23：379-382.
5，苏恩本，张寄南，杨国平，等.急性心肌梗塞血清磷酸肌酸激酸同工酶及肌钙蛋白Ⅰ的比较研究.中华内科杂志，1998，37：336-337.
6，Karim HA, Shinn M, Oskarsson H, et al. Significance of cardiac troponin T release after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Am J Cardiol, 1995,76:521-523.
7，Abdelmeguid AE, Topol EJ, Whitlow PL, et al. Signifcance of mild transient release of creatine kinase-MB fraction after percutaeous coronary interventions. Circulation, 1996,94:1528-1536.
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8，Ravkild J, Nissen H, Mickley H, et al. Cardiac troponin T and CK-MB mass release after visually successful percutaneous transluminal coronary angioplasty in stable angina pectoris. Am Heart J, 1994,127:13-20.
9，Talasz H, Genser N, Mair J, et al. Side-brand occlusion during percutaneous transluminal coronary angioplasty. Lancet, 1992,339:1380-1382.
(收稿:1999-12-07), 百拇医药