延迟经皮冠状动脉腔内成形术对急性心肌梗死患者左室心功能的影响
作者：胡承恒 杜志民 李怡 伍贵富 唐安丽 马虹
单位：广州，中山医科大学附属第一医院心内科 510080
关键词：心肌梗塞；血管成形术；左心室功能
中国介入心脏病学杂志000303 【摘要】 目的 本研究评价延迟的经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)所产生的梗死区再灌注血流对急性心肌梗死(AMI)患者左心室功能恢复的影响。方法 33例初次Q波型AMI患者，于发病2～3周内分别进行PTCA治疗。全部病例梗塞相关血管均为完全或次全闭塞病变。经过左心室造影应用面积长轴法计算每例患者的左室射血分数(LVEF)，梗塞区室壁运动百分率，左心室舒张末容积指数(EDVI)及Cortina室壁运动不良积分。PTCA 6个月后所有患者重复进行左心室造影及重复以上指标的测量。结果 在PTCA 6个月后，本组病例表现出左室局部及整体收缩功能明显改善[LVEF(55.2±10.1)% vs (49.2±9.9)%,P<0.01]。梗塞区收缩百分率[(12.8±5.2)% vs (11.5±6.0)%,P<0.05]。Cortina室壁运动不良积分下降[(7.6±3.2) vs (9.2±2.8),P<0.01]。而EDVI则无明显变化，说明左心室的扩张受到了限制。结论 提示Q波型急性心肌梗死接受延迟的PTCA再血管化治疗有益于患者左心功能的恢复。
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Contribution of late successful reperfusion to the improvement of left ventricular function after myocardial infarction
Hu Chengheng, Du Zhimin, Li Yi, et al.
(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Sun yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080)
【Abstract】 Objective The Purpose of this study was to assess the effect of late revascularization by primary percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) on left ventricular function of myocardial infarction. Methods In 33 Patients with initial Q-wave myocardial infarction PTCA were performed within 2～3 weeks after myocardial infarction. The infarct-related artery is total or subtotal occlusion in every patient. Left ventricular ejection fraction (LVEF), percent regional wall motion of infarcted wall, cortina dysfunction score and end-diastolic volume index (EDVI) were calculated by left ventriculography. A second ventricular angiogram was performed 6 months later in all patients and the measurement was repeated. Results 6 months after PTCA, the patients showd a significant improvement of LVEF [(55.2±10.1)% vs (49.2±9.9)%, P<0.01] and percent regional wall motion of infarcted wall [(12.8±5.2)% vs (11.5±6.0)%, P<0.05]. The cortina dysfunction score was reduced significantly [(7.6±3.2) vs (9.2±2.8), P<0.01]. The EDVI remains unchanged, the ventricular dilation probably had been prevented. Conclusion In initial Q-wave myocardial infarction, we conclude that even with late reperfusion, PTCA had beneficial effects on left ventricular function.
, 百拇医药
【Key words】 Myocardial infarction; Angioplasty; Left ventricular function
心肌梗死患者接受延迟PTCA治疗对左心功能的保护及临床预后的影响备受关注。心肌梗死2周后进行延迟的PTCA治疗是目前国内心肌梗死患者梗塞相关动脉再血管化的主要方式之一，对这一治疗措施的裨益尚有不少争议。为此总结我院近年急性心肌梗死(AMI)患者2周后接受延迟PTCA治疗的资料及对左心功能的影响情况。
对象和方法
一、研究对象
本研究收集了我院1997年7月～1999年11月资料完整的连续病例。入选标准为：为初次Q波型梗死；冠状动脉造影显示梗塞相关动脉为完全闭塞或次全闭塞病变(TIMI血流0级或Ⅰ级)；PTCA术后获得TIMI血流Ⅲ级者。有下列情况为排除标准：年龄>80岁；先前有心肌病或心肌梗死病史；合并左主干病变或其他冠状动脉主干大于70%的狭窄。共入选33例，其中男24例，女9例，年龄(59.6±12.3)岁。前壁心肌梗死23例，下壁心肌梗死10例。
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二、研究方法
1.方法：AMI发病后2～3周入选者进行冠状动脉造影及左心室造影。符合条件者立即行梗塞相关动脉的PTCA术及必要时植入血管内支架。冠脉造影，左心室造影，PTCA及支架植入术均按标准方法进行。所有病人在左心室造影时测定左室射血分数(LVEF)和左室舒张末容积指数(EDVI)。方法是通过Phillips DCI BC-4000型X光机所配软件，在右前斜30°体位下左室造影图像按面积长轴法计算求得[2]。梗塞区局部室壁运动的收缩百分率(前壁梗塞测量左心室前侧段，下壁梗塞测量膈面段)通过中线腱法计算求得[3]。室壁运动不良积分按Cortina等的标准进行[4]。即将左心室分成5段：前基底段，前侧段，心尖段，隔面段和后基底段。对每一节段的室壁运动进行记分：正常1分，中等度降低2分，严重降低3分，无运动4分，矛盾运动5分。各节段分值相加为总分。
2.复查：于PTCA术后6个月(平均166±21天)所有病例均复查冠状动脉造影及左心室造影。按相同的方法复测LVEF，EDVI，局部室壁运动百分率及Cortina室壁运动不良积分。所有左室造影心功能指标的计算由有经验的独立的放射科医生进行。该医生对病人的治疗状况不知情。
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3.随访：在随访期间，病人除PTCA术后服用噻氯匹定0.25 g每日一次，2个月以上，其余还用阿斯匹林，血管紧张素转换酶抑制剂，部分病人服用β受体阻滞剂。所服药物及剂量在PTCA前后保持不变。入选后记录病人临床症状，临床体征的变化。并明确每一阶段的美国纽约心脏学会(NYHA)心功能分级状况。
4.统计方法：统计数据用均数±标准差(
±s表示。统计学处理采用配对t检验及χ2检验。检验水准为P<0.05差异有显著性。
结 果
33例PTCA术后6个月均复查冠脉造影显示全部病例梗塞相关动脉保持TIMI Ⅲ级血流。有6例(19%)病人存在PTCA术后管径明显再狭窄，但不影响血流。复查左心室造影显示大多数病人左心收缩功能改善。LVEF由(49.2±9.9)%提高至(55.2±10.1)%。有19例(58%)LVEF提高5%以上。局部室壁运动普通增强，Cortina室壁运动不良积分由9.2±2.8分下降到7.6±3.2分，梗塞区室壁运动百分率由(11.5±6.0)%上升到(12.8±5.2)%。左心室腔则无明显的扩大，EDVI稍有增大，但差异无显著性。
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随访中无一例心脏性事件发作而住院者。有4例患者出现心绞痛发作症状，应用硝酸酯类药物可缓解。临床心功能多数得到不同程度改善，无一例心功能恶化者。术前有11例(33%)存在明显心功能不全症状，术后随访中只有4例(12%)仍存在心衰的表现。PTCA术后临床心功能的变化见表1。
表1 PTCA术后临床心功能状况 NYHA心功能分级
术前(n=33例)
术后随访(n=33例)
Ⅰ级
10例(30%)
17例(51%)
Ⅱ级
14例(42%)
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12例(36%)
Ⅲ级
8例(24%)
4例(12%)
Ⅳ级
3例(9%)
0例(0%)
讨 论
本组病例在发病后2～3周接受血管成形术治疗，梗塞相关动脉恢复了有效的前向血流，使梗塞区的扩张受到了限制，左心室扩大也得到改善，因此术后6个月复查左心室造影时，左室舒张末容积指数较术前无明显增大。同时PTCA术后梗塞区局部室壁运动增强，室壁运动收缩更协调，有58%的患者LVEF提高达5%以上，这与其他作者的报导相近[4]。临床随访也显示心功能状况相应改善。多数患者心衰症状得到控制。术前有11例(33%)伴明显心衰症状，PTCA后只有4例(12%)仍存在心衰表现。
, 百拇医药
梗塞相关血管再通裨益的机制尚未明了。延迟PTCA改善左心功能的可能机制有：(1)存活心肌的功能恢复。在急性透壁心肌梗塞发生后，梗塞区内仍有岛灶样分布的残存心肌，在心外膜下也有残存心肌，这些心肌处于缺血状态下而丧失有效的收缩功能。当恢复前向血流后，残存的缺血心肌可恢复收缩功能，改善局部室壁运动及提高左室整体收缩功能。Bogaert[5]等应用PET的方法证实是心包膜下存活心肌功能的恢复，促使接受延迟PTCA治疗的Q波型心肌梗死患者术后左室局部及整体心功能的恢复，LVEF由44.2%提高到49.3%。(2)冬眠心肌的恢复。由于原有的严重心肌缺血或梗塞后严重缺血，导致梗塞相应区域产生部分冬眠心肌。当恢复梗塞区血流，缺血现象解除后冬眠心肌将逐渐苏醒，恢复收缩功能。(3)良好的血流有利于梗塞区瘢痕组织的修复。PTCA后患者心绞症状缓解，情绪更安定，也有利于心功能的恢复。
本研究有一定的局限性，因为它是PTCA前后对照研究，不能完全排除其它因素对心肌梗死患者心功能的影响。在条件许可下应进一步设立随机对照研究组。总之，从我们的研究可以提示，Q波型急性心肌梗死进行延迟的PTCA术使梗塞相关血管恢复有效的前向血流有益于左心功能的改善。
, 百拇医药
参 考 文 献
1，Kennedy JW, Trenholme SE, Kasser IS. Left ventricular Volume and mass from single-plane cineangiogram: a comparison of anteroposterior and right anterior obliqu methods. Am Heart J, 1970,80:343-352.
2，Sheehan FH, Bolson EL, Dodge HT, et al. Advantages and applications of the ceterline method for charcterizing regional ventricular function. Circulation, 1986,74:293-305.
3，Cortina A, Amborose JA, Prieto-Granada FJ, et al. Left Ventricular function after myocardial infarction, clinical and angiographic correlations. J Am Coll Cardiol, 1985,5:619-624.
, 百拇医药
4，Dzavik V, Beanlands DS, Davies RF, et al. Effects of late PTCA of an occluded infarct-related coronary artery on left ventricular function in patients with a recent Q-wave acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1994,73:856-861.
5，Bogaert J, Maes A, Van de werf F, et al. Functional recovery of subepicardial myocardial tissue in transmural myocardial infarction after succesful reperfusion. Circulation, 1999,99,36-43.
(收稿:1999-12-08), 百拇医药
单位：广州，中山医科大学附属第一医院心内科 510080
关键词：心肌梗塞；血管成形术；左心室功能
中国介入心脏病学杂志000303 【摘要】 目的 本研究评价延迟的经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)所产生的梗死区再灌注血流对急性心肌梗死(AMI)患者左心室功能恢复的影响。方法 33例初次Q波型AMI患者，于发病2～3周内分别进行PTCA治疗。全部病例梗塞相关血管均为完全或次全闭塞病变。经过左心室造影应用面积长轴法计算每例患者的左室射血分数(LVEF)，梗塞区室壁运动百分率，左心室舒张末容积指数(EDVI)及Cortina室壁运动不良积分。PTCA 6个月后所有患者重复进行左心室造影及重复以上指标的测量。结果 在PTCA 6个月后，本组病例表现出左室局部及整体收缩功能明显改善[LVEF(55.2±10.1)% vs (49.2±9.9)%,P<0.01]。梗塞区收缩百分率[(12.8±5.2)% vs (11.5±6.0)%,P<0.05]。Cortina室壁运动不良积分下降[(7.6±3.2) vs (9.2±2.8),P<0.01]。而EDVI则无明显变化，说明左心室的扩张受到了限制。结论 提示Q波型急性心肌梗死接受延迟的PTCA再血管化治疗有益于患者左心功能的恢复。
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Contribution of late successful reperfusion to the improvement of left ventricular function after myocardial infarction
Hu Chengheng, Du Zhimin, Li Yi, et al.
(Department of Cardiology, the First Affiliated Hospital of Sun yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080)
【Abstract】 Objective The Purpose of this study was to assess the effect of late revascularization by primary percutaneous transluminal coronary angioplasty (PTCA) on left ventricular function of myocardial infarction. Methods In 33 Patients with initial Q-wave myocardial infarction PTCA were performed within 2～3 weeks after myocardial infarction. The infarct-related artery is total or subtotal occlusion in every patient. Left ventricular ejection fraction (LVEF), percent regional wall motion of infarcted wall, cortina dysfunction score and end-diastolic volume index (EDVI) were calculated by left ventriculography. A second ventricular angiogram was performed 6 months later in all patients and the measurement was repeated. Results 6 months after PTCA, the patients showd a significant improvement of LVEF [(55.2±10.1)% vs (49.2±9.9)%, P<0.01] and percent regional wall motion of infarcted wall [(12.8±5.2)% vs (11.5±6.0)%, P<0.05]. The cortina dysfunction score was reduced significantly [(7.6±3.2) vs (9.2±2.8), P<0.01]. The EDVI remains unchanged, the ventricular dilation probably had been prevented. Conclusion In initial Q-wave myocardial infarction, we conclude that even with late reperfusion, PTCA had beneficial effects on left ventricular function.
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【Key words】 Myocardial infarction; Angioplasty; Left ventricular function
心肌梗死患者接受延迟PTCA治疗对左心功能的保护及临床预后的影响备受关注。心肌梗死2周后进行延迟的PTCA治疗是目前国内心肌梗死患者梗塞相关动脉再血管化的主要方式之一，对这一治疗措施的裨益尚有不少争议。为此总结我院近年急性心肌梗死(AMI)患者2周后接受延迟PTCA治疗的资料及对左心功能的影响情况。
对象和方法
一、研究对象
本研究收集了我院1997年7月～1999年11月资料完整的连续病例。入选标准为：为初次Q波型梗死；冠状动脉造影显示梗塞相关动脉为完全闭塞或次全闭塞病变(TIMI血流0级或Ⅰ级)；PTCA术后获得TIMI血流Ⅲ级者。有下列情况为排除标准：年龄>80岁；先前有心肌病或心肌梗死病史；合并左主干病变或其他冠状动脉主干大于70%的狭窄。共入选33例，其中男24例，女9例，年龄(59.6±12.3)岁。前壁心肌梗死23例，下壁心肌梗死10例。
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二、研究方法
1.方法：AMI发病后2～3周入选者进行冠状动脉造影及左心室造影。符合条件者立即行梗塞相关动脉的PTCA术及必要时植入血管内支架。冠脉造影，左心室造影，PTCA及支架植入术均按标准方法进行。所有病人在左心室造影时测定左室射血分数(LVEF)和左室舒张末容积指数(EDVI)。方法是通过Phillips DCI BC-4000型X光机所配软件，在右前斜30°体位下左室造影图像按面积长轴法计算求得[2]。梗塞区局部室壁运动的收缩百分率(前壁梗塞测量左心室前侧段，下壁梗塞测量膈面段)通过中线腱法计算求得[3]。室壁运动不良积分按Cortina等的标准进行[4]。即将左心室分成5段：前基底段，前侧段，心尖段，隔面段和后基底段。对每一节段的室壁运动进行记分：正常1分，中等度降低2分，严重降低3分，无运动4分，矛盾运动5分。各节段分值相加为总分。
2.复查：于PTCA术后6个月(平均166±21天)所有病例均复查冠状动脉造影及左心室造影。按相同的方法复测LVEF，EDVI，局部室壁运动百分率及Cortina室壁运动不良积分。所有左室造影心功能指标的计算由有经验的独立的放射科医生进行。该医生对病人的治疗状况不知情。
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3.随访：在随访期间，病人除PTCA术后服用噻氯匹定0.25 g每日一次，2个月以上，其余还用阿斯匹林，血管紧张素转换酶抑制剂，部分病人服用β受体阻滞剂。所服药物及剂量在PTCA前后保持不变。入选后记录病人临床症状，临床体征的变化。并明确每一阶段的美国纽约心脏学会(NYHA)心功能分级状况。
4.统计方法：统计数据用均数±标准差(
±s表示。统计学处理采用配对t检验及χ2检验。检验水准为P<0.05差异有显著性。结 果
33例PTCA术后6个月均复查冠脉造影显示全部病例梗塞相关动脉保持TIMI Ⅲ级血流。有6例(19%)病人存在PTCA术后管径明显再狭窄，但不影响血流。复查左心室造影显示大多数病人左心收缩功能改善。LVEF由(49.2±9.9)%提高至(55.2±10.1)%。有19例(58%)LVEF提高5%以上。局部室壁运动普通增强，Cortina室壁运动不良积分由9.2±2.8分下降到7.6±3.2分，梗塞区室壁运动百分率由(11.5±6.0)%上升到(12.8±5.2)%。左心室腔则无明显的扩大，EDVI稍有增大，但差异无显著性。
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随访中无一例心脏性事件发作而住院者。有4例患者出现心绞痛发作症状，应用硝酸酯类药物可缓解。临床心功能多数得到不同程度改善，无一例心功能恶化者。术前有11例(33%)存在明显心功能不全症状，术后随访中只有4例(12%)仍存在心衰的表现。PTCA术后临床心功能的变化见表1。
表1 PTCA术后临床心功能状况 NYHA心功能分级
术前(n=33例)
术后随访(n=33例)
Ⅰ级
10例(30%)
17例(51%)
Ⅱ级
14例(42%)
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12例(36%)
Ⅲ级
8例(24%)
4例(12%)
Ⅳ级
3例(9%)
0例(0%)
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本组病例在发病后2～3周接受血管成形术治疗，梗塞相关动脉恢复了有效的前向血流，使梗塞区的扩张受到了限制，左心室扩大也得到改善，因此术后6个月复查左心室造影时，左室舒张末容积指数较术前无明显增大。同时PTCA术后梗塞区局部室壁运动增强，室壁运动收缩更协调，有58%的患者LVEF提高达5%以上，这与其他作者的报导相近[4]。临床随访也显示心功能状况相应改善。多数患者心衰症状得到控制。术前有11例(33%)伴明显心衰症状，PTCA后只有4例(12%)仍存在心衰表现。
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梗塞相关血管再通裨益的机制尚未明了。延迟PTCA改善左心功能的可能机制有：(1)存活心肌的功能恢复。在急性透壁心肌梗塞发生后，梗塞区内仍有岛灶样分布的残存心肌，在心外膜下也有残存心肌，这些心肌处于缺血状态下而丧失有效的收缩功能。当恢复前向血流后，残存的缺血心肌可恢复收缩功能，改善局部室壁运动及提高左室整体收缩功能。Bogaert[5]等应用PET的方法证实是心包膜下存活心肌功能的恢复，促使接受延迟PTCA治疗的Q波型心肌梗死患者术后左室局部及整体心功能的恢复，LVEF由44.2%提高到49.3%。(2)冬眠心肌的恢复。由于原有的严重心肌缺血或梗塞后严重缺血，导致梗塞相应区域产生部分冬眠心肌。当恢复梗塞区血流，缺血现象解除后冬眠心肌将逐渐苏醒，恢复收缩功能。(3)良好的血流有利于梗塞区瘢痕组织的修复。PTCA后患者心绞症状缓解，情绪更安定，也有利于心功能的恢复。
本研究有一定的局限性，因为它是PTCA前后对照研究，不能完全排除其它因素对心肌梗死患者心功能的影响。在条件许可下应进一步设立随机对照研究组。总之，从我们的研究可以提示，Q波型急性心肌梗死进行延迟的PTCA术使梗塞相关血管恢复有效的前向血流有益于左心功能的改善。
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参 考 文 献
1，Kennedy JW, Trenholme SE, Kasser IS. Left ventricular Volume and mass from single-plane cineangiogram: a comparison of anteroposterior and right anterior obliqu methods. Am Heart J, 1970,80:343-352.
2，Sheehan FH, Bolson EL, Dodge HT, et al. Advantages and applications of the ceterline method for charcterizing regional ventricular function. Circulation, 1986,74:293-305.
3，Cortina A, Amborose JA, Prieto-Granada FJ, et al. Left Ventricular function after myocardial infarction, clinical and angiographic correlations. J Am Coll Cardiol, 1985,5:619-624.
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4，Dzavik V, Beanlands DS, Davies RF, et al. Effects of late PTCA of an occluded infarct-related coronary artery on left ventricular function in patients with a recent Q-wave acute myocardial infarction. Am J Cardiol, 1994,73:856-861.
5，Bogaert J, Maes A, Van de werf F, et al. Functional recovery of subepicardial myocardial tissue in transmural myocardial infarction after succesful reperfusion. Circulation, 1999,99,36-43.
(收稿:1999-12-08), 百拇医药