起搏器临床应用进展(1) 如何合理应用不同类型的心脏起搏器
作者：孙瑞龙
单位：孙瑞龙(100037 北京市,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 临床电生理研究室)
关键词：
中国循环杂志000303 中图分类号:R514.7 文献标识码:C
文章编号:1000-3614(2000)03-0135-02
起搏器主要用于治疗缓慢型心律失常，合理应用抗心动过缓起搏器应掌握下述要点。
1 要严格掌握埋置心脏起搏器的指征
其对象为“有症状的心动过缓”，包括：①直接因心搏缓慢所引起的脑供血不足而产生的症状，如头昏、眩晕、近似晕厥和完全晕厥等。②心动过缓引起的全身症状，如疲劳、活动耐量降低。③心动过缓引起的或加重的充血性心力衰竭。心动过缓可以是持续性或间歇性的，但不涉及病因可纠治的短暂性心动过缓，如某些药物作用、血电解质紊乱、内分泌失调、感染等。一定要搞清楚患者的症状确实是与心率缓慢密切相关的。埋藏永久性心脏起搏器的指征，根据对起搏器治疗实际需要程度，分为3类。Ⅰ类：针对患者的症状，一致认为起搏治疗对患者有益和有效。Ⅱ类：针对患者的症状，对起搏治疗可否给患者带来益处和效果存在分歧意见，进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa(倾向于支持)和Ⅱb(倾向于不支持)两个亚类。Ⅲ类：针对患者的症状，一致认为起搏治疗无效，特殊情况下甚至对患者有害。各种临床情况的起搏器适应证已有工作规范性专业文件，医师们应参照执行。
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2 要熟悉各类起搏器的结构与功能特征
一旦决定给患者埋藏永久性心脏起搏器，临床医师必需选择合适的脉冲发生器和电极导线。可供选择的脉冲发生器性能包括：单腔、双腔型、单电极、双电极型，频率适应及其感知器类型，自动模式转换，体积大小，电池容量，费用等。电极导线选择包括：极性、绝缘材料类型、固定方式(主动或被动)、有无激素释放功能以及起搏阻抗等。
起搏器埋藏后临床医师还应酌情进行必要的程控。高档的单腔起搏器具有较多的可程控参数，包括起搏方式、频率、脉宽和振幅、感知及不应期等。双腔起搏器具有与上述相同的程控性能，还可以进行最大跟踪频率、AV延迟及其它参数的调控、频率自适应型起搏器应具备调整感知输出与起搏频率关系的功能，并能限制感知器驱动的最大起搏频率。
起搏器的基本功能类型有：
心室按需型(VVI)：是最简单的起搏方式，虽然经济、可靠，但不符合心脏搏血生理，影响心功能，容易发生起搏器综合征，日后发生心房颤动及血栓/栓塞并发症的机会较大。只宜用于：①慢性心房颤动(房颤，不能施行心房起搏)；②为支持偶而发生的心搏间歇。
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心房按需型(AAI)：单腔起搏器中具有生理性者，适用于一般的病态窦房结综合征，但房室传导功能必须健全。据观察，AAI起搏后发生房颤及血栓/栓塞并发症的机会，低于VVI起搏方式。日后由于发生房室传导障碍而需要改换起搏方式者，机率不大。
房室全能型(DDD)：能保持心房和心室收缩的顺序协调，是较好的生理性起搏方式，适用于房室传导阻滞伴有或不伴有窦房结功能障碍的患者。不适用于慢性心房颤动、心房扑动、房性心动过速及心房不能应激者。如有阵发性快速性房性心律失常者，DDD方式仍是可用的，一方面要配合使用防治心律失常的药物，另一方面应选用伴有自动模式转换功能的DDD起搏器，当发生快速性房性心律失常时，心室起搏不予跟随，不会发生过速的心室起搏。
频率自适应功能 起搏器通过代谢感受器，能根据患者生理需要而自动调节其起搏频率，使患者进一步改善生活质量和活动耐量。适用于心脏变时功能不良而且需要作中等度以上的体力活动的患者。它分别与VVI、AAI、DDD配合成心室按需型伴有频率自适应(VVIR)、心房按需型伴有频率自适应(AAIR)、房室全能型伴有频率自适应(DDDR)方式。
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3 抗心动过缓起搏器的选用思路(附图)
近年来起搏器的技术和适用范围有了扩展，例如：①防治房颤的起搏技术：用于有房内/房间传导障碍而易患房性心动过速/房颤的患者，用双心房起搏形式的DDD起搏器(三心腔起搏)，由右心房电极(置于右心房耳部)和左心房电极(置于冠状静脉窦)组成心房双极起搏，两个心房电极的工作方式可用AAI方式或心房触发型(AAT)方式，使双心房的除极活动协调，复极活动的离散度减小，从而减少房性心律失常的发生机会。②纠正肥厚型梗阻性心肌病的血液动力学障碍：用AV间期较短(约100 ms)的DDD起搏器，使室间隔在心室收缩期发生矛盾运动，向右心室收缩，减轻左心室流出道狭窄、减轻收缩期二尖瓣前移、减轻二尖瓣反流。适用于有左心室流出道压差[静态流出道压差>30 mmHg、动态流出道压差>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，临床症状明显的患者。③改善扩张型心肌病的心功能：伴有左束支传导阻滞(LBBB)的扩张型心肌病、左右心室激动不协调，引起二尖瓣反流、加重心功能不全。对这类患者可应用双心室起搏的DDD起搏器(三心腔起搏)，由置于右心室心尖部和左心室(置于冠状静脉的后侧支)两处电极同步起搏，使心室内激动顺序协调，减少二尖瓣反流，改善心功能。这些新技术的应用，更需要严格掌握适应证。
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附图 抗心动过缓起搏器的选用思路 *最佳选择
以上阐述的是根据患者的需要而优化选用原则。但另一方面也需考虑患者的经济能力：起搏器的最基本要求是它的安全性、可靠性，至于其设置的种种功能，虽然有用，但对某个具体患者，不一定非有不可，而设置的功能越多，其价格就越高，故就实用价值来说，对具体患者，不是越“贵”越“好”。
起搏器设置的有些功能虽属非常有用的，但要求患者经常到起搏中心随诊，由有经验的医师和专用的仪器检测、调控，如果患者没有这样的条件，则这些功能就不能发挥作用。这也是选用起搏器时需要考虑到的具体问题。
孙瑞龙(1928-)男,研究员,硕士研究生导师,主要从事心脏起搏与心电生理学研究
(收稿：1999-11-17, http://www.100md.com
单位：孙瑞龙(100037 北京市,中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 临床电生理研究室)
关键词：
中国循环杂志000303 中图分类号:R514.7 文献标识码:C
文章编号:1000-3614(2000)03-0135-02
起搏器主要用于治疗缓慢型心律失常，合理应用抗心动过缓起搏器应掌握下述要点。
1 要严格掌握埋置心脏起搏器的指征
其对象为“有症状的心动过缓”，包括：①直接因心搏缓慢所引起的脑供血不足而产生的症状，如头昏、眩晕、近似晕厥和完全晕厥等。②心动过缓引起的全身症状，如疲劳、活动耐量降低。③心动过缓引起的或加重的充血性心力衰竭。心动过缓可以是持续性或间歇性的，但不涉及病因可纠治的短暂性心动过缓，如某些药物作用、血电解质紊乱、内分泌失调、感染等。一定要搞清楚患者的症状确实是与心率缓慢密切相关的。埋藏永久性心脏起搏器的指征，根据对起搏器治疗实际需要程度，分为3类。Ⅰ类：针对患者的症状，一致认为起搏治疗对患者有益和有效。Ⅱ类：针对患者的症状，对起搏治疗可否给患者带来益处和效果存在分歧意见，进一步根据证据/观点的倾向性分为Ⅱa(倾向于支持)和Ⅱb(倾向于不支持)两个亚类。Ⅲ类：针对患者的症状，一致认为起搏治疗无效，特殊情况下甚至对患者有害。各种临床情况的起搏器适应证已有工作规范性专业文件，医师们应参照执行。
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2 要熟悉各类起搏器的结构与功能特征
一旦决定给患者埋藏永久性心脏起搏器，临床医师必需选择合适的脉冲发生器和电极导线。可供选择的脉冲发生器性能包括：单腔、双腔型、单电极、双电极型，频率适应及其感知器类型，自动模式转换，体积大小，电池容量，费用等。电极导线选择包括：极性、绝缘材料类型、固定方式(主动或被动)、有无激素释放功能以及起搏阻抗等。
起搏器埋藏后临床医师还应酌情进行必要的程控。高档的单腔起搏器具有较多的可程控参数，包括起搏方式、频率、脉宽和振幅、感知及不应期等。双腔起搏器具有与上述相同的程控性能，还可以进行最大跟踪频率、AV延迟及其它参数的调控、频率自适应型起搏器应具备调整感知输出与起搏频率关系的功能，并能限制感知器驱动的最大起搏频率。
起搏器的基本功能类型有：
心室按需型(VVI)：是最简单的起搏方式，虽然经济、可靠，但不符合心脏搏血生理，影响心功能，容易发生起搏器综合征，日后发生心房颤动及血栓/栓塞并发症的机会较大。只宜用于：①慢性心房颤动(房颤，不能施行心房起搏)；②为支持偶而发生的心搏间歇。
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心房按需型(AAI)：单腔起搏器中具有生理性者，适用于一般的病态窦房结综合征，但房室传导功能必须健全。据观察，AAI起搏后发生房颤及血栓/栓塞并发症的机会，低于VVI起搏方式。日后由于发生房室传导障碍而需要改换起搏方式者，机率不大。
房室全能型(DDD)：能保持心房和心室收缩的顺序协调，是较好的生理性起搏方式，适用于房室传导阻滞伴有或不伴有窦房结功能障碍的患者。不适用于慢性心房颤动、心房扑动、房性心动过速及心房不能应激者。如有阵发性快速性房性心律失常者，DDD方式仍是可用的，一方面要配合使用防治心律失常的药物，另一方面应选用伴有自动模式转换功能的DDD起搏器，当发生快速性房性心律失常时，心室起搏不予跟随，不会发生过速的心室起搏。
频率自适应功能 起搏器通过代谢感受器，能根据患者生理需要而自动调节其起搏频率，使患者进一步改善生活质量和活动耐量。适用于心脏变时功能不良而且需要作中等度以上的体力活动的患者。它分别与VVI、AAI、DDD配合成心室按需型伴有频率自适应(VVIR)、心房按需型伴有频率自适应(AAIR)、房室全能型伴有频率自适应(DDDR)方式。
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3 抗心动过缓起搏器的选用思路(附图)
近年来起搏器的技术和适用范围有了扩展，例如：①防治房颤的起搏技术：用于有房内/房间传导障碍而易患房性心动过速/房颤的患者，用双心房起搏形式的DDD起搏器(三心腔起搏)，由右心房电极(置于右心房耳部)和左心房电极(置于冠状静脉窦)组成心房双极起搏，两个心房电极的工作方式可用AAI方式或心房触发型(AAT)方式，使双心房的除极活动协调，复极活动的离散度减小，从而减少房性心律失常的发生机会。②纠正肥厚型梗阻性心肌病的血液动力学障碍：用AV间期较短(约100 ms)的DDD起搏器，使室间隔在心室收缩期发生矛盾运动，向右心室收缩，减轻左心室流出道狭窄、减轻收缩期二尖瓣前移、减轻二尖瓣反流。适用于有左心室流出道压差[静态流出道压差>30 mmHg、动态流出道压差>50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)]，临床症状明显的患者。③改善扩张型心肌病的心功能：伴有左束支传导阻滞(LBBB)的扩张型心肌病、左右心室激动不协调，引起二尖瓣反流、加重心功能不全。对这类患者可应用双心室起搏的DDD起搏器(三心腔起搏)，由置于右心室心尖部和左心室(置于冠状静脉的后侧支)两处电极同步起搏，使心室内激动顺序协调，减少二尖瓣反流，改善心功能。这些新技术的应用，更需要严格掌握适应证。
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附图 抗心动过缓起搏器的选用思路 *最佳选择
以上阐述的是根据患者的需要而优化选用原则。但另一方面也需考虑患者的经济能力：起搏器的最基本要求是它的安全性、可靠性，至于其设置的种种功能，虽然有用，但对某个具体患者，不一定非有不可，而设置的功能越多，其价格就越高，故就实用价值来说，对具体患者，不是越“贵”越“好”。
起搏器设置的有些功能虽属非常有用的，但要求患者经常到起搏中心随诊，由有经验的医师和专用的仪器检测、调控，如果患者没有这样的条件，则这些功能就不能发挥作用。这也是选用起搏器时需要考虑到的具体问题。
孙瑞龙(1928-)男,研究员,硕士研究生导师,主要从事心脏起搏与心电生理学研究
(收稿：1999-11-17, http://www.100md.com