原发性膀胱恶性淋巴瘤
作者：张磊 王晓雄 许勇
单位：解放军总医院泌尿外科，北京 100853
关键词：膀胱肿瘤；恶性淋巴瘤
军医进修学院学报000304 [摘要] 目的：提高对原发性膀胱恶性淋巴瘤的早期诊断。方法：通过免疫组化方法对 4 例原发性膀胱恶性淋巴瘤进行病理分型，并对其临床表现、诊断、治疗及预后进行讨论。结果：临床主要表现：血尿、排尿困难、尿频。膀胱镜检查可见片状或半球形规则或不规则突起，表面粘膜常光滑。 4 例经免疫组化检查均为B细胞淋巴瘤，其中低度恶性粘膜相关淋巴瘤 3 例(CD20+/CD10-/CD5-)，滤泡中心细胞淋巴瘤 1 例(CD20+/CD10+)。4 例患者存活期为 3 ～ 7 年。结论：膀胱恶性淋巴瘤主要为B细胞型，且以低度恶性粘膜相关淋巴瘤多见。膀胱镜检查粘膜大多光滑，隆起不明显时容易漏诊。明确诊断依靠病理活检，治疗采用手术切除，辅以放化疗，大部分患者预后好。
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中图号：R733.4 文献标识码：B
文章编号：1005-1139(2000)03-0172-03
Primary malignant lymphoma of the bladder
ZHANG Lei , WANG Xiao-xiong，XU Yong
(Department of urology, PLA General Hospital,Beijing 100853， China)
Objective:To improve the early diagnosis of primary malignant lymphoma of the urinary bladder.Methods:4 cases of primary malignant lymphoma of the urinary bladder were immunohistochemically analysed for the phenotype and the clinical presentations、treatment and prognosis were also discussed. Results:The most common symptom is haematuria、dysuria and frequency. Cystoscopic examination showed the tumor as pachy or hemisphered protrudings but the mucosa was usually intact. Immunohistochemically the tumors all showed B cell phenotype, including three as low grade mucosa- associated lymphoid tissue lyphoma(CD20+/CD10-/CD5-) and one as follicular center cell lyphoma(CD20+/CD10+). The survival of patient rang from 3～7 years .Conclusion:malignant lymphoma of urinary bladder were predominantly B cell type and most of them were low grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Diagnosis was established by histological examination. The treatment of the patients include Surgical resection with or without radiotherapy and chemotherapy . The prognosis was thought to be favorable.
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Key words:bladder neoplasms; malignant lymphoma
膀胱原发恶性淋巴瘤极为罕见。自 1960 年Borski 首次报道后，文献中大约总共报道了 72 例[1]，大部分为个案报道，而且报道的病例没有进行免疫组化分型。1983 年有人首次诊断了胃粘膜的粘膜相关淋巴瘤，以后相继报道了其他粘膜部位包括膀胱在内的粘膜相关淋巴瘤。粘膜部位的淋巴瘤包括B细胞性和T细胞性，大部分为B细胞性。笔者首次对 4 例膀胱原发淋巴瘤进行详细的临床病理分析，并通过免疫组化对其病理分型做了进一步分析。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组共 4 例。其中男性 1 例，女性 3 例，年龄： 31 ～ 62 岁，平均 48 岁。病史0.5 ～ 3 年。临床特征：血尿 4 例，血尿伴尿频、尿急、尿痛 2 例，排尿困难、腹痛伴盆腔肿物 1 例，无发热及体重下降。B超及CT提示膀胱肿瘤病变，肿瘤位于膀胱颈部 1 例，三角区 2 例，位于前壁和颈部各 1 例。1 例MR提示膀胱壁增厚，颈部肿物。膀胱镜检查：粘膜半球形或片状突起，表面粘膜光滑 3 例，不光滑 1 例。所有 4 例均有完整的临床病理资料及详细的随访。随访最长为术后 7 年，最短术后 3 年。
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1.2 方法 免疫组化采用ABC法，CD20、CD5、CD10单克隆抗体为Sigma公司产品，工作浓度均为1∶50。
2 结 果
2.1 病理大体检查 4 例标本肉眼检查均未见溃疡或明确的肿块，粘膜面光滑并略显隆起。4 例中 2 例肿瘤位于膀胱三角区，1 例位于前壁， 1 例位于颈部。肿瘤累及的部分触之稍硬。肿瘤最大 5 cm × 4 cm × 2 cm，切面呈灰白色。
2.2 显微镜检查 4 例中 3 例由小淋巴细胞组成，瘤细胞体积较小并且大小一致，核染色质深染，胞浆少，瘤细胞较正常成熟淋巴细胞体积稍大，于固有膜及肌层内浸润性生长。病理分型为低度恶性粘膜相关淋巴瘤。4 例中 1 例为滤泡中心细胞性，肿瘤细胞类似滤泡生发中心细胞，核不规则并可见核裂及小的核仁。肿瘤内淋巴滤泡少见，4 例中仅 1 例可见个别滤泡结构。淋巴上皮病变可见于所有 4 例肿瘤中，淋巴细胞浸润于移行上皮内。1 例伴发腺性膀胱炎的病例腺体内也可见淋巴上皮病变。肿瘤旁移行上皮粘膜呈慢性炎改变，上皮轻度增生，固有膜内慢性炎细胞浸润，少数病例伴有腺性膀胱炎。4 例均有粘膜活检，其中 3 例通过活检确诊，1 例第一次活检诊断为粘膜慢性炎伴淋巴组织增生明显，建议随诊观察，并通过第二次活检确诊。活检材料与切除标本形态相似,表现为淋巴细胞弥漫性增生。
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2.3 免疫组化检查 4 例膀胱原发淋巴瘤免疫组化均弥漫表达B细胞标记，CD20 强阳性。3 例粘膜相关淋巴瘤免疫组化仅表达CD20，而CD5、CD10 均呈阴性。1 例滤泡中心细胞性淋巴瘤免疫组化表达CD20 及CD10，而CD5 阴性。
2.4 治疗及预后 1 例行全膀胱切除、输尿管乙状结肠吻合术，术后放疗。3 例部分切除伴化疗。随访时间 3～7 年。3 例低度恶性粘膜相关淋巴瘤中 1 例术后 6 年死亡，2 例于术后 4 年及 7 年死于其他疾病。滤泡中心细胞性淋巴瘤患者术后 3 年死亡。
3 讨 论
原发性膀胱恶性淋巴瘤非常罕见，文献报道发病率不到膀胱原发肿瘤的 1%[2]，国内仅见零星报道。我们收治 4 例，占同期收治膀胱肿瘤的 0.6%。该病多见于成年人，发病年龄 12～85 岁，平均 58 岁。女性多见，男女发病比例为 1∶6[1]，本组 4 例，男∶女为 1∶3。膀胱恶性淋巴瘤可单发、亦可多发，可发生于膀胱壁的任何部位，但好发于三角区和底部、侧壁[3，4]。本组颈部 1 例，前壁 1 例，三角区 2 例。
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目前，大部分结外恶性淋巴瘤被纳入粘膜相关淋巴组织起源的恶性淋巴瘤。粘膜相关淋巴瘤最多见于消化道，其他部位如膀胱、宫颈等部位也可见到，但均少见。有人认为粘膜相关淋巴瘤的发生与细菌感染引起的粘膜局部长期炎症刺激有关。约 40% 的原发性膀胱恶性淋巴瘤有慢性膀胱炎病史，女性患者中的这一比率达 64%[4]。粘膜相关淋巴瘤主要为B细胞性，很少数为T细胞性。B细胞性粘膜相关淋巴瘤多数情况下表现为小细胞性，根据表型不同又分为低度恶性粘膜相关淋巴瘤、套层细胞淋巴瘤、滤泡中心细胞性淋巴瘤。少数情况下上述肿瘤可发生大细胞转化。淋巴瘤各亚型之间的鉴别诊断依靠免疫组化，其中低度恶性粘膜相关淋巴瘤CD10、CD5 均阴性，套层细胞淋巴瘤CD5 阳性，而滤泡中心细胞淋巴瘤CD10 阳性。淋巴瘤进一步分型的意义在于不同类型的淋巴瘤预后不同，当肿瘤细胞无大细胞转化(表现为小细胞)时，套层细胞淋巴瘤预后最差，其次是滤泡中心细胞淋巴瘤，而低度恶性粘膜相关淋巴瘤预后最好。但如果上述小细胞肿瘤出现大细胞转化，则预后较差。本组中 1 例表现为滤泡中心细胞淋巴瘤伴有大细胞转化，患者术后 3 年死亡，而 3 例粘膜相关淋巴瘤免疫组化仅表达CD20 及CD10 者，其中 1 例存活 6 年，2 例手术后 4 年及 7 年死于其他疾病。
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原发性膀胱恶性淋巴瘤的临床表现无特异性，常见症状为间歇性无痛肉眼或镜下血尿，其次为排尿困难、尿频、夜尿增多和腹痛。本组血尿 4 例，其中 2 例伴膀胱刺激症状，1例伴排尿困难、腹痛及盆腔肿物。B超、CT、MR等检查无特殊性改变，螺旋CT和三维成像对提高诊断有帮助，尿细胞学检查无意义。确诊依靠病理学检查，但在术中冰冻标本检查时与肉瘤或癌肿的鉴别诊断存在一定困难。本组B超及CT均提示膀胱肿瘤，1 例MR显示膀胱壁增厚。膀胱镜检查多为粘膜正常的半球形或片状突起，本组表面光滑 3 例，不光滑 1 例。国外学者认为少数病例由于肿瘤过大或生长迅速，粘膜可能出现水肿,溃疡及出血，但多数粘膜光滑[4]。早期病变隆起程度不明显，诊断十分困难，容易漏诊。本组病史最长为 3 年，1 例最初诊断为粘膜慢性炎伴淋巴组织增生明显，经过再次活检确诊。原发性膀胱恶性淋巴瘤需与继发性膀胱淋巴瘤相鉴别，CT、骨髓穿刺、骨扫描等检查已用于除外身体其它部位存在的病灶。继发性膀胱恶性淋巴瘤下尿路症状少见，而以下腹和会阴疼痛及输尿管梗阻为主，且预后较差，平均存活 0.6年[5]。
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与身体其他部位的粘膜相关淋巴瘤相似，原发性膀胱恶性淋巴瘤多表现为局限性病变，出现转移的时间较晚。其治疗目的主要在于控制局部病变的发展，目前多采用手术切除[2~4]，包括电切、膀胱部分切除、全膀胱切除，术后辅以放疗或化疗，大部分患者可获得治愈。对于不能行膀胱部分切除或复发患者可行化疗或化疗+放疗。Heaney等指出：对于肿瘤较小、局限、低度恶性肿瘤行电切+盆腔外照射也可取得较好效果[6]。也有学者主张非手术治疗[4，7]，以单纯化疗或化疗+放疗也取得满意疗效，平均生存期为 9 年。
作者简介：张磊(1959-)，男，吉林长春市人，1982年白求恩医科大学毕业，解放军总医院泌尿外科副主任医师，发表论文4篇。电话：(010)66937232
[参考文献]
[1]Mourad WA, Khalil S, Radwi A, et al. Primary Tcell lymphoma of the urinary bladder[J]. Am J Sure Pathol， 1998，22(3)：373377.
, 百拇医药
[2]Arda K, Ozdemir G, Gunes Z, et al. Primary malignant lymphoma of the bladder. A case report and review of the literature[J]. Int Urol Nephrol， 1997, 29(3):319322.
[3]Kempton CL, Kurtin PJ, Inwards DJ, et al.Malignant lymphoma of the bladder: evidence from 36 cases that lowgrade lymphoma of the MALTType is the most common primary bladder lymphoma[J]. Am J Surg Pathol， 1997，21(11)：13241333.
[4]Guthman DA, Malek RS, Chapman WR, et al. Primary malignant lymphoma of the bladder[J]. J Urol， 1990，144(6)：13671369.
, 百拇医药
[5]Downs TM, Kibel AS, DeWolf WC. Primary lymphoma of the bladder: a unique cystoscopic appearance[J]. Urology，1997，49(2)：276278.
[6]Heaney JA, Delellis RA, Rudders RA. NonHodgkin′s lymphoma arising in lower urinary tract [J].Urology，1985，25：479484.
[7]Kashi SH, Murphy JK, Britton JP, et al. Primary lymphoma of the bladder: a clinicopathological study of 3 cases[J]. Eururol，1990， 17:186188.
收稿日期：2000-02-12； 修回日期：2000-03-23, 百拇医药
单位：解放军总医院泌尿外科，北京 100853
关键词：膀胱肿瘤；恶性淋巴瘤
军医进修学院学报000304 [摘要] 目的：提高对原发性膀胱恶性淋巴瘤的早期诊断。方法：通过免疫组化方法对 4 例原发性膀胱恶性淋巴瘤进行病理分型，并对其临床表现、诊断、治疗及预后进行讨论。结果：临床主要表现：血尿、排尿困难、尿频。膀胱镜检查可见片状或半球形规则或不规则突起，表面粘膜常光滑。 4 例经免疫组化检查均为B细胞淋巴瘤，其中低度恶性粘膜相关淋巴瘤 3 例(CD20+/CD10-/CD5-)，滤泡中心细胞淋巴瘤 1 例(CD20+/CD10+)。4 例患者存活期为 3 ～ 7 年。结论：膀胱恶性淋巴瘤主要为B细胞型，且以低度恶性粘膜相关淋巴瘤多见。膀胱镜检查粘膜大多光滑，隆起不明显时容易漏诊。明确诊断依靠病理活检，治疗采用手术切除，辅以放化疗，大部分患者预后好。
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中图号：R733.4 文献标识码：B
文章编号：1005-1139(2000)03-0172-03
Primary malignant lymphoma of the bladder
ZHANG Lei , WANG Xiao-xiong，XU Yong
(Department of urology, PLA General Hospital,Beijing 100853， China)
Objective:To improve the early diagnosis of primary malignant lymphoma of the urinary bladder.Methods:4 cases of primary malignant lymphoma of the urinary bladder were immunohistochemically analysed for the phenotype and the clinical presentations、treatment and prognosis were also discussed. Results:The most common symptom is haematuria、dysuria and frequency. Cystoscopic examination showed the tumor as pachy or hemisphered protrudings but the mucosa was usually intact. Immunohistochemically the tumors all showed B cell phenotype, including three as low grade mucosa- associated lymphoid tissue lyphoma(CD20+/CD10-/CD5-) and one as follicular center cell lyphoma(CD20+/CD10+). The survival of patient rang from 3～7 years .Conclusion:malignant lymphoma of urinary bladder were predominantly B cell type and most of them were low grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. Diagnosis was established by histological examination. The treatment of the patients include Surgical resection with or without radiotherapy and chemotherapy . The prognosis was thought to be favorable.
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Key words:bladder neoplasms; malignant lymphoma
膀胱原发恶性淋巴瘤极为罕见。自 1960 年Borski 首次报道后，文献中大约总共报道了 72 例[1]，大部分为个案报道，而且报道的病例没有进行免疫组化分型。1983 年有人首次诊断了胃粘膜的粘膜相关淋巴瘤，以后相继报道了其他粘膜部位包括膀胱在内的粘膜相关淋巴瘤。粘膜部位的淋巴瘤包括B细胞性和T细胞性，大部分为B细胞性。笔者首次对 4 例膀胱原发淋巴瘤进行详细的临床病理分析，并通过免疫组化对其病理分型做了进一步分析。
1 资料和方法
1.1 临床资料 本组共 4 例。其中男性 1 例，女性 3 例，年龄： 31 ～ 62 岁，平均 48 岁。病史0.5 ～ 3 年。临床特征：血尿 4 例，血尿伴尿频、尿急、尿痛 2 例，排尿困难、腹痛伴盆腔肿物 1 例，无发热及体重下降。B超及CT提示膀胱肿瘤病变，肿瘤位于膀胱颈部 1 例，三角区 2 例，位于前壁和颈部各 1 例。1 例MR提示膀胱壁增厚，颈部肿物。膀胱镜检查：粘膜半球形或片状突起，表面粘膜光滑 3 例，不光滑 1 例。所有 4 例均有完整的临床病理资料及详细的随访。随访最长为术后 7 年，最短术后 3 年。
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1.2 方法 免疫组化采用ABC法，CD20、CD5、CD10单克隆抗体为Sigma公司产品，工作浓度均为1∶50。
2 结 果
2.1 病理大体检查 4 例标本肉眼检查均未见溃疡或明确的肿块，粘膜面光滑并略显隆起。4 例中 2 例肿瘤位于膀胱三角区，1 例位于前壁， 1 例位于颈部。肿瘤累及的部分触之稍硬。肿瘤最大 5 cm × 4 cm × 2 cm，切面呈灰白色。
2.2 显微镜检查 4 例中 3 例由小淋巴细胞组成，瘤细胞体积较小并且大小一致，核染色质深染，胞浆少，瘤细胞较正常成熟淋巴细胞体积稍大，于固有膜及肌层内浸润性生长。病理分型为低度恶性粘膜相关淋巴瘤。4 例中 1 例为滤泡中心细胞性，肿瘤细胞类似滤泡生发中心细胞，核不规则并可见核裂及小的核仁。肿瘤内淋巴滤泡少见，4 例中仅 1 例可见个别滤泡结构。淋巴上皮病变可见于所有 4 例肿瘤中，淋巴细胞浸润于移行上皮内。1 例伴发腺性膀胱炎的病例腺体内也可见淋巴上皮病变。肿瘤旁移行上皮粘膜呈慢性炎改变，上皮轻度增生，固有膜内慢性炎细胞浸润，少数病例伴有腺性膀胱炎。4 例均有粘膜活检，其中 3 例通过活检确诊，1 例第一次活检诊断为粘膜慢性炎伴淋巴组织增生明显，建议随诊观察，并通过第二次活检确诊。活检材料与切除标本形态相似,表现为淋巴细胞弥漫性增生。
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2.3 免疫组化检查 4 例膀胱原发淋巴瘤免疫组化均弥漫表达B细胞标记，CD20 强阳性。3 例粘膜相关淋巴瘤免疫组化仅表达CD20，而CD5、CD10 均呈阴性。1 例滤泡中心细胞性淋巴瘤免疫组化表达CD20 及CD10，而CD5 阴性。
2.4 治疗及预后 1 例行全膀胱切除、输尿管乙状结肠吻合术，术后放疗。3 例部分切除伴化疗。随访时间 3～7 年。3 例低度恶性粘膜相关淋巴瘤中 1 例术后 6 年死亡，2 例于术后 4 年及 7 年死于其他疾病。滤泡中心细胞性淋巴瘤患者术后 3 年死亡。
3 讨 论
原发性膀胱恶性淋巴瘤非常罕见，文献报道发病率不到膀胱原发肿瘤的 1%[2]，国内仅见零星报道。我们收治 4 例，占同期收治膀胱肿瘤的 0.6%。该病多见于成年人，发病年龄 12～85 岁，平均 58 岁。女性多见，男女发病比例为 1∶6[1]，本组 4 例，男∶女为 1∶3。膀胱恶性淋巴瘤可单发、亦可多发，可发生于膀胱壁的任何部位，但好发于三角区和底部、侧壁[3，4]。本组颈部 1 例，前壁 1 例，三角区 2 例。
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目前，大部分结外恶性淋巴瘤被纳入粘膜相关淋巴组织起源的恶性淋巴瘤。粘膜相关淋巴瘤最多见于消化道，其他部位如膀胱、宫颈等部位也可见到，但均少见。有人认为粘膜相关淋巴瘤的发生与细菌感染引起的粘膜局部长期炎症刺激有关。约 40% 的原发性膀胱恶性淋巴瘤有慢性膀胱炎病史，女性患者中的这一比率达 64%[4]。粘膜相关淋巴瘤主要为B细胞性，很少数为T细胞性。B细胞性粘膜相关淋巴瘤多数情况下表现为小细胞性，根据表型不同又分为低度恶性粘膜相关淋巴瘤、套层细胞淋巴瘤、滤泡中心细胞性淋巴瘤。少数情况下上述肿瘤可发生大细胞转化。淋巴瘤各亚型之间的鉴别诊断依靠免疫组化，其中低度恶性粘膜相关淋巴瘤CD10、CD5 均阴性，套层细胞淋巴瘤CD5 阳性，而滤泡中心细胞淋巴瘤CD10 阳性。淋巴瘤进一步分型的意义在于不同类型的淋巴瘤预后不同，当肿瘤细胞无大细胞转化(表现为小细胞)时，套层细胞淋巴瘤预后最差，其次是滤泡中心细胞淋巴瘤，而低度恶性粘膜相关淋巴瘤预后最好。但如果上述小细胞肿瘤出现大细胞转化，则预后较差。本组中 1 例表现为滤泡中心细胞淋巴瘤伴有大细胞转化，患者术后 3 年死亡，而 3 例粘膜相关淋巴瘤免疫组化仅表达CD20 及CD10 者，其中 1 例存活 6 年，2 例手术后 4 年及 7 年死于其他疾病。
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原发性膀胱恶性淋巴瘤的临床表现无特异性，常见症状为间歇性无痛肉眼或镜下血尿，其次为排尿困难、尿频、夜尿增多和腹痛。本组血尿 4 例，其中 2 例伴膀胱刺激症状，1例伴排尿困难、腹痛及盆腔肿物。B超、CT、MR等检查无特殊性改变，螺旋CT和三维成像对提高诊断有帮助，尿细胞学检查无意义。确诊依靠病理学检查，但在术中冰冻标本检查时与肉瘤或癌肿的鉴别诊断存在一定困难。本组B超及CT均提示膀胱肿瘤，1 例MR显示膀胱壁增厚。膀胱镜检查多为粘膜正常的半球形或片状突起，本组表面光滑 3 例，不光滑 1 例。国外学者认为少数病例由于肿瘤过大或生长迅速，粘膜可能出现水肿,溃疡及出血，但多数粘膜光滑[4]。早期病变隆起程度不明显，诊断十分困难，容易漏诊。本组病史最长为 3 年，1 例最初诊断为粘膜慢性炎伴淋巴组织增生明显，经过再次活检确诊。原发性膀胱恶性淋巴瘤需与继发性膀胱淋巴瘤相鉴别，CT、骨髓穿刺、骨扫描等检查已用于除外身体其它部位存在的病灶。继发性膀胱恶性淋巴瘤下尿路症状少见，而以下腹和会阴疼痛及输尿管梗阻为主，且预后较差，平均存活 0.6年[5]。
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与身体其他部位的粘膜相关淋巴瘤相似，原发性膀胱恶性淋巴瘤多表现为局限性病变，出现转移的时间较晚。其治疗目的主要在于控制局部病变的发展，目前多采用手术切除[2~4]，包括电切、膀胱部分切除、全膀胱切除，术后辅以放疗或化疗，大部分患者可获得治愈。对于不能行膀胱部分切除或复发患者可行化疗或化疗+放疗。Heaney等指出：对于肿瘤较小、局限、低度恶性肿瘤行电切+盆腔外照射也可取得较好效果[6]。也有学者主张非手术治疗[4，7]，以单纯化疗或化疗+放疗也取得满意疗效，平均生存期为 9 年。
作者简介：张磊(1959-)，男，吉林长春市人，1982年白求恩医科大学毕业，解放军总医院泌尿外科副主任医师，发表论文4篇。电话：(010)66937232
[参考文献]
[1]Mourad WA, Khalil S, Radwi A, et al. Primary Tcell lymphoma of the urinary bladder[J]. Am J Sure Pathol， 1998，22(3)：373377.
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[2]Arda K, Ozdemir G, Gunes Z, et al. Primary malignant lymphoma of the bladder. A case report and review of the literature[J]. Int Urol Nephrol， 1997, 29(3):319322.
[3]Kempton CL, Kurtin PJ, Inwards DJ, et al.Malignant lymphoma of the bladder: evidence from 36 cases that lowgrade lymphoma of the MALTType is the most common primary bladder lymphoma[J]. Am J Surg Pathol， 1997，21(11)：13241333.
[4]Guthman DA, Malek RS, Chapman WR, et al. Primary malignant lymphoma of the bladder[J]. J Urol， 1990，144(6)：13671369.
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[5]Downs TM, Kibel AS, DeWolf WC. Primary lymphoma of the bladder: a unique cystoscopic appearance[J]. Urology，1997，49(2)：276278.
[6]Heaney JA, Delellis RA, Rudders RA. NonHodgkin′s lymphoma arising in lower urinary tract [J].Urology，1985，25：479484.
[7]Kashi SH, Murphy JK, Britton JP, et al. Primary lymphoma of the bladder: a clinicopathological study of 3 cases[J]. Eururol，1990， 17:186188.
收稿日期：2000-02-12； 修回日期：2000-03-23, 百拇医药